Рак желудка клиника диагностика принципы лечения

Клиника.

Рак
желудка на ранних стадиях, как правило,
имеет невыраженные клинические проявления
и неспецифические симптомы (диспепсия,
снижение аппетита). Другие симптомы
рака желудка (так называемый синдром
«малых признаков»)—астения,
отвращение к мясной пище, анемия,
потеря веса, «желудочный дискомфорт»
чаще наблюдаются при распространённых
формах процесса. Раннее насыщение,
чувство переполнения желудка после
принятия малого количества пищи наиболее
характерно для эндофитного рака, при
котором желудок становится ригидным,
не растяжимым пищей.. Для рака кардии
характерна дисфагия;
рак пилорического отдела может нарушать
эвакуацию содержимого желудка, приводя
к рвоте.

На
поздних стадиях присоединяются боли в
эпигастрии, рвота, кровотечения при
изъязвлении и распаде опухоли (изменение
кала — мелена, рвота «кофейной гущей»
или кровью). Характер болей может
свидетельствовать о прорастании в
соседние органы: опоясывающие боли
характерны для прорастания опухоли в
поджелудочную железу, схожие со
стенокардией — при прорастании опухоли
в диафрагму, вздутие живота, урчание в
животе, задержка стула — при прорастании
в поперечную ободочную кишку.

Диагностика.

Методами
диагностики рака желудка являются:

• гастроскопия
  —
  диагностический метод выбора (благодаря
  возможности не только визуализировать
  изменённые участки слизистой желудка,
  но и осуществлять биопсиюткани
  для последующей оценки)

• рентгеноскопия
  желудка
  с пероральным введением контрастного
  препарата
  (сульфат
  бария). Один из основных методов
  определения локализации и протяжённости
  поражения стенки желудка. Наиболее
  важными рентгенологическими признаками
  рака желудка являются:

1. наличие
   дефекта наполнения или ниши в пределах
   тени желудка

2. потеря
   эластичности и растяжимости желудочной
   стенки

3. локальное
   отсутствие или уменьшение перистальтики
   в районе опухоли

4. изменение
   рельефа слизистой оболочки в месте
   расположения опухоли

5. изменение
   формы и размеров желудка

• ультразвуковое
  исследование
  —
  УЗИ органов брюшной
  полости,забрюшинного
  пространстваилимфатических
  коллекторов
  шейно-надключичной
  области — обязательный метод обследования
  больных раком желудка, применяемый для
  выявления метастазов.

• компьютерная
  томография
  позволяет
  выявить рак желудка, однако основной
  целью исследования является оценка
  распространённости злокачественного
  процесса, наличия метастазов.

• лапароскопия
  не
  столько помогает в диагностике рака
  (что возможно лишь в поздних стадиях),
  сколько используется для определения
  стадии заболевания и выявления мелких
  субкапсулярных метастазов в печени
  и
  на париетальной брюшине,
  не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым
  лапароскопия сводит до минимума число
  эксплоративныхлапаротомий.

• онкомаркеры
  высокоспецифичны
  (95 %), но малочувствительны.

Лечение.

Лечение
рака желудка как правило оперативное.
Резекция желудка также обеспечивает и
лучшее паллиативное лечение: устраняется
причина болей, дисфагии и кровотечений,
уменьшается количество опухолевых
клеток в организме, что способствует
увеличению продолжительности жизни и
значительному облегчению состояния
больного. Лучевое воздействие и
химиотерапия имеют вспомогательное
значение.

В
некоторых странах для лечения рака
желудка изучается и используется
виротерапия. Виротерапияэто применение онколитических вирусов
для лечения онкологических заболеваний.

Клинические формы
рака желудка:

1) гастралгическая

2) стенотическая

3) энтероколитическая

4) диспепсическая

5) анемическая

6) асцитная

7) фебрильная

8) кардиальная

9) легочная

Локализация рака
желудка (по частоте убывания):

1. Выходной отдел
(антральный и пилорический) – 60-65%

2. Тело желудка –
10%

3. Кардиальный отдел
– 10-15%

4. Большая кривизна
– 5%

5. Дно желудка – 5%

8.7. Методы диагностики рака желудка:

а) первичная
(устанавливающая) диагностика
– для выявления опухоли, обязательно:

— пальпация,общие
анализы,анализ желудочного сока

— рентгенография
(2 проекции)

— эзофагогастродуоденоскопия
с биопсией опухоли и мазками для цитологии

— УЗИ брюшной полости
и забрюшинного пространства;

— пальцевое
исследование прямой кишки.

б) уточняющая
диагностика
– для оценки степени распространения
опухоли:

— компьютерная
(ЯМР) томография

— ректоскопия и
колоноскопия

— ирригоскопия;

— гинекологический
осмотр

— рентгенография
органов грудной клетки.

8.9. Рак желудка — принципы лечения рака желудка:

а) методом выбора
считается хирургический – золотой
стандарт при радикальном лечении рака
желудка, позволяющий у ряда больных
надеяться на выздоровление

б) лучевая и
химиотерапия при раке желудка не имеет
самостоятельного значения и используются
только в качестве дополнительных
воздействий

Виды хирургических
вмешательств:

1) радикальные
операции:

— дистальная
субтотальная резекция желудка;

— проксимальная
субтотальная резекция желудка;

— гастрэктомия

+ моноблочное
удаление регионарных л.у. с окружающей
клетчаткой

2) паллиативные
операции:

— гастростомия;

— еюностомия;

— гастроэнтероанастомоз.

Также выделяют
комбинированные
операции –
моноблочное удаление желудка или его
части с регионарными л.у. и органом или
его частью, куда врастает опухоль желудка
и расширенные
операции –
одновременно с желудком удаляют л.у.
всех этапов лимфогенного метастазирования.

Лучевая терапия
при раке желудка может быть:

а) предоперационной
– при местно-распространенном процессе
с целью вызвать частичное повреждение
и гибель наиболее злокачественных
анаплазированных клеток и уменьшить
их имплантационные возможности

б) интраоперационной
(выполняется однократно во время
операции)

в) послеоперационной

— при наличии
подтвержденных метастазов в близлежащих
(региональных) лимфатических узлах
обязательно использование профилактической
(адьювантной) химиотерапии.

— при выявлении
метастазов в других органах (печени,
легких, брюшине и так далее) при
компенсированном состоянии больного
возможно использование химиотерапии,
призванной уменьшить размеры метастазов
и улучшить качество жизни пациента.
Химиотерапию в чистом виде применяют
только при неоперабельных формах рака.

8.10. Заболеваемость раком пищевода. Факторы риска, предопухолевые заболевания.

Стандартизованный
показатель заболеваемости раком пищевода
в Беларуси составляет 5 на 100.000 населения.
Соотношение мужчин и женщин – 3:1. Наиболее
высокая заболеваемость раком пищевода
зарегистрирована в возратном интервале
от 50 до 60 лет

Факторы риска:

— хроническое
воздействие на слизистую пищевода:

— алкоголь — 95%
больных раком пищевода – ежедневно
употребляют алкоголь

— табак – более 70%
больных – курильщики; курение увеличивает
риск рака пищевода в 2-4 раза

— горячая пища

— грубая (твердая)
пища

— нитрозамины и
анилиновые красители

— наследственная
предрасположенность

— тилоз (гиперкератоз
ладоней и подошвенных поверхностей
стопы)

Предопухолевые
заболевания:

— синдром
Пламмера-Винсона
(синдром Патерсона-Келли, сидеропенический
синдром):

дисфагия, ахилия,
хронический глоссит, хейлит, выпадение
волос и раннее (до 40 лет) поседение,
изменение ногтей (блюдцеообразные,
ломкие), гипохромная анемия

• Жалобы:

  • Длительное
    расстройство глотания, обычно
    непостоянное, обусловленное грубой
    пищей

• Внешний вид:

  • Кожа сухая, тонкая,
    блестящая

  • Шелушащиеся губы,
    красные, с трещинами

  • Рот сужен

  • Язык гладкий,
    лишен сосочков (м.б.тонким и заостренным
    как у птиц)

  • На слизистой
    полости рта часто образуются трещины

  • Больные рано
    теряют зубы

• Данные обследования

  • Рентгенологически
    выявляется сужение пищевода в месте
    верхнего или среднего физиологического
    сужения

  • При эзофагоскопии
    слизистая пищевода атрофична, легко

• Причина синдрома
  Пламмера-Винсона – дефицит железа и
  нарушение метаболизма витаминов C
  и B2

• Чаще бывает у
  женщин
  (90%)

• Рак обычно возникает
  в верхней трети грудного отдела пищевода
  или в шейном отделе

• Гистологически –
  плоскоклеточный рак

— пищевод
Баррета

• Является результатом
  хронического гастроэзофагеального
  рефлюкса, обычно при грыжах пищеводного
  отверстия диафрагмы

• Происходит
  железистая метаплазия плоского эпителия
  нижней трети пищевода

• Основным
  гистологический тип рака при пищеводе
  Баррета — аденокарцинома

— ахалазия

• Характеризуется
  отсутствием перистальтики стенки
  пищевода и неспособностью нижнего
  пищеводного сфинктера к расслаблению

• Т.е. происходит
  нарушение моторной функции пищевода.

• Стенка пищевода
  гипертрофируется и просвет его
  расширяется

• Причина ахалазии
  – нарушение иннервации

• Описаны дегенеративные
  изменения в моторных дорзальных ядрах
  блуждающего нерва

• Возможно ахалазия
  вызвана инфекцией

• В Южной Америке
  ахалазию вызывает trypanosoma
  cruzi

• Основные клинические
  проявления – дисфагия, болевые ощущения
  во время глотания

— дивертикулы
пищевода

• Истинные дивертикулы
  представляют собой выпячивания стенки
  пищевода (все слои)

• Если слизистая
  оболочка отсутствует – это ложный
  дивертикул

• Самая частая
  локализация – нижний отдел глотки
  несколько выше первого физиологического
  сужения, реже — в среднем и нижнем отделах

Дивертикул Ценкера:

• Возникает на задней
  стенке глотки как результат слабого
  развития m.cricopharyngeus.
  Типичный ПУЛЬСИОННЫЙ дивертикул

• Может накапливать
  большие количества пищи

• Типичный клинический
  признак – регургитация пищи при
  отсутствии дисфагии

• Может осложняться
  аспирационной пневмонией

Тракционные
дивертикулы:

• Формируются как
  выпячивания стенки пищевода на фоне
  туберкулезного бронхоаденита

• Основная локализация
  – средне-грудной отдел пищевода

• Обычно тракционные
  дивертикулы имеют широкое устье,
  неглубокие. В связи с этим пища в них
  не застаивается.

• В большинстве
  случаев тракционные дивертикулы
  протекают бессимптомно

Наддиафрагмальные
дивертикулы:

• Располагаются
  непосредственно над диафрагмой

• В 2/3
  сочетается с ахалазией

• В отличие от других
  дивертикулов может встречаться у
  молодых людей

• Характерный симптом
  – регургитация по ночам

— грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы

— лейкоплакия
(очаговый дискератоз)

— рубцовые
стриктуры
пищевода ожогового происхождения

— доброкачественные
опухоли
(лейомиома)