Желчный пузырь пальпация перкуссия

Похожие главы из других книг

Перкуссия печени и желчного пузыря используется только в случае, если для этого имеются диагностические показания. В отличие от этого приема, пальпация печени является обязательным диагностическим приемом при любом обращении пациента за медицинской помощью к врачу терапевту. Ухудшение состояния печени типично для многих заболеваний.

Перкуссия печени как физикальный метод исследования

Границы печени и ее размеры определяют перкуторно по границе перехода легочного звука (по верхней границе), тимпанического (по нижней границе) в тупой печеночный звук. Нижний край легкого частично прикрывает печень, поэтому определяют две верхние границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. В клинической практике обычно определяют границы абсолютной тупости (верхнюю и нижнюю).

Для определения верхней границы перкуссию печени начинают сверху вниз по срединной, окологрудинной, среднеключичной, передне- и среднеподмышечной линиям. Нижняя граница правого легкого обычно соответствует верхней границе печени, которую отмечают по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку.

Для определения нижней границы перкутируют по тем же топографическим линиям, что и верхнюю границу, предварительно отступив вниз от места предполагаемой нижней границы таким образом, чтобы определялся тим- панический звук. Перкутируют снизу вверх до появления тупого звука.

При физикальном методе исследования определяют три перкуторных размера печени по Курлову:

• Первый размер соответствует размеру печени, от верхнего до нижнего края по правой среднеключичной линии. В норме составляет 9-11 см.
• Второй определяется размером печени, от верхнего до нижнего края по срединной линии. Он составляет 7-9 см.
• Третий размер соответствует расстоянию, определяемому по линии от верхнего края печени, соответствующего срединной линии, до левой границы печени. В норме не более 6-8 см.

Пальпация печени

Как правило, для пальпации печени используют метод глубокого погружения Образцова-Стражеско.

Пациент лежит на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами, руки лежат на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц брюшного пресса). Врач садится справа от больного и ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот. В области правого подреберья, на 3-5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, а левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца располагает сзади, а большой палец — на реберной дуге. Это ограничивает расширение грудной клетки на вдохе и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе врач оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит пациента глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпация нижнего края печени производится обычно на уровне правой среднеключичной линии. При выраженном асците применяют толчкообразную баллотирующую пальпацию. Сомкнутыми II, II
I, IV пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги до ощущения плотного тела — печени. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т.е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»). Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Если размеры печени не изменены, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы вниз, говорит об опущении печени. При увеличении печени вниз смещается только нижняя ее граница. Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) встречается довольно редко, например, при эхинококкозе, метеоризме, беременности.

Помимо размеров оценивают характеристики края печени: гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации.

В норме край печени мягкий, ровный, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

Повышение плотности печени возникает при циррозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени. Болезненность наблюдается при воспалительном процессе или растяжении капсулы (например, застойная печень).

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь в норме не пальпируется, он определяется при его увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т.д.) или утолщении его стенок.

Пальпация желчного пузыря производится в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже при увеличении печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.

Симптомы патологии желчного пузыря

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде округлого образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого. Существуют симптомы патологии желчного пузыря, которые определяются физикальными методами исследования.

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом продолжительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок, которые становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии конкрементов.

Пальпация желчного пузыря в виде гладкого эластичного грушевидной формы образования возможна при обтурации желчного протока (например, камнем или при эмпиеме, водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы — симптом Курвуазье-Терье). Патологические симптомы, возникающие при заболеваниях желчного пузыря:

• симптом Ортнера (появление боли при легком поколачивании ребром ладони по реберной дуге в области проекции желчного пузыря);
• симптом Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря);
• симптом Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха);
• симптом Образцова-Мерфи (возникновение или усиление боли на вдохе после медленного и глубокого погружения кисти в брюшную полость в области правого подреберья на выдохе).

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках. Нередко она отмечается при надавливании справа от X-XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром ладони или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX- XI грудных позвонков. Определяется также положительный френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Перкуторно желчный пузырь, как правило, не определяется.

Желчный пузырь – грушевидное образование, располагающееся справа в нижней части доли печени. Его дно (более толстый край) прилежит к передней стенке брюшины занимая угол между правым и нижним краем ребер. Мышечный слой желчного пузыря состоит из гладких волокон, лежит под серозной оболочкой. Слизистая оболочка образует многочисленные складки, содержащие слизистые железы. Форма пузыря помимо грушевидной бывает яйцевидной или цилиндрической. Это зависит от степени заполнения его желчью. Положение пузыря определяется размерами печени, колеблется между XI и XII позвонками.

Основная функция органа- место для хранения желчи, выработанной печенью.

Таблица размеров желчного пузыря взрослого человека.

Показания для пальпации желчного пузыря

Одним из методов диагностики при обследовании больных является ощупывание пациента. Этот действие называется пальпация. Доктор непосредственно контактирует с телом пациента, проводит ощупывание органа и реагирует на отзывы. Диагностирование болезни сопровождается субъективной оценкой и осязательными ощущениями врача. Для специалиста, обладающего большим опытом, не составит труда определить габариты  внутреннего органа, форму, расположение, подвижность. Выявить первые признаки патологии.

Здоровый желчный пузырь не пальпируется. Плотное или эластичное новообразование, с правой стороны, занимающее область между нижним краем печени и наружным краем прямой мышцы живота, дает основание для ручного обследования.

Увеличение размеров связывают с гнойным воспалением, водянкой, хроническим (острым) холециститом, раком. Другие показания для проведения пальпации:

• тупые боли в правом подреберье;
• плохая переносимость жирной пищи («билиарная диспенсия»);
• «желчный» понос;
• метеоризм;
• горечь во рту;
• приступообразные острые боли в области печени;
• желтушный покров кожи;
• ригидность мышц правого подреберья.

Больные испытывают слабость, повышенную раздражимость, плохой сон, нарушение аппетита. Наблюдается субфебрильная температура.

Поверхностную пальпацию следует проводить удаленно от зоны локализации боли. Если она безболезненная, ригидность мышц не обнаруживается, пальпация повторяется более глубоко и интенсивно, перемещаясь к болевому центру.

Техника проведения

Процедура пальпации проводится через три часа после еды или на голодный желудок. Так как исследуемый орган близко расположен к печени, пальпация производится по единой методике.

Классический метод пальпации

Больной принимает позицию сидя, наклонившись вперед. Правая рука обследующего помещается в исходное положение для пальпации: 4 пальца с указательного по мизинец смыкаются вместе, слегка согнув их так, чтобы указательный, средний и безымянный пальцы располагались на одной линии. Руку кладут плоско на правую сторону живота, 2 см ниже печени. Врач указывает: «Сделайте вдох». Рука поднимается вверх вместе с брюшиной. Следующее указание: «Сделайте выдох». Рука проходит вглубь под ребра. После слов: «Сделайте глубокий вдох» пальцы полностью входят в брюшную полость до самого конца вдоха.

При увеличенном желчном пузыре, во время вдоха он опустится вниз, станет прощупываться пальпирующими пальцами. Доктор определяет размер, плотность, болезненность.

Пальпация в положении лежа

Больной расположен на кушетке животом вверх. Специалист старается прощупать желчный пузырь большим пальцем во время вдоха. Печень и желчный пузырь приподнимаются, и палец врача проникает как можно глубже в подреберье.

Очень сложно говорить об эффективности данной диагностики, когда пальпация проводится у больного с мощным мышечным каркасом брюшной полости или толстым жировым слоем.

Болевые точки

Гораздо продуктивнее при пальпации найти болевые точки, чем прощупывать желчный пузырь. Такие точки обнаруживаются на проекции органа, желчных протоков, других местах тела больного:

• При симптоме Захарьина обследуемый лежит на спине. Специалист наносит перкуторные удары по животу средним пальцем точно над желчным пузырем. При ощущении боли, закрепляется положительный результат.
• Симптом Василенко отличается от предыдущего тем, что простукивание происходит  на вдохе. Больной способен чувствовать боль на пике вдоха.

Болезненные ощущения сопровождающие заболевание наблюдаются по всему телу. Давление на X-XII  грудные позвонки с правой стороны или простукивание позвоночника на уровне IX-XI позвонков (болевая точка Боаса), сопровождающиеся  болезненными ощущениями, говорят о наличии воспалительных процессов правосторонней части брюшной полости.

При коротких ударах ребром руки ниже правой лопатки обследуемый  чувствует болезненные ощущения вглубь пространства желчного пузыря (симптом Айзенберга 1).

Болевые симптомы при пальпации проявляются посреди внутреннего края правого бедра (точка Лапинского), на середине горизонтальной линии, проходящей по центру края правой лопатки (точка Харитонова), точка размещенная у правой  подколенной ямки, точка на тыле правой стопы. Давление в этих местах производят указательным пальцем.

Болевые приемы

Болевой симптом Кера

Обследуемый лежит на спине. Пальпация проводится большим пальцем правой руки. Вдох. Кожа поверх желчного пузыря перемещается вниз. На выдохе палец смещается к подреберью. На следующем глубоком вдохе палец, сопротивляясь выталкиванию, надавливает на желчный пузырь. При повышенной болезненности симптом Керри положительный.

Врачи рекомендуют немедленную госпитализацию таких больных, так как данный симптом диагностирует острую форму холецистита и дифференцируется с острой формой патологии брюшной полости (язва двенадцатиперстной кишки, аппендицит, почечная колика).

Схожая клиническая картина способна обмануть даже опытных специалистов.

Болевой симптом Образцова-Мерфи

Пальпацию проводят в положении сидя. Врач стоит позади больного. Четыре пальца правой руки при выдохе занимают позицию над проекцией желчного пузыря. Пациент прерывает вдох при достижении пальцами до пузыря. С нарастанием боли на вдохе констатируют положительный симптом.

Болевой симптом Грекова-Ортнера

Пациент лежит. Болезненность при легком поколачивании по краю правой реберной дуги. При этом симптоме обычно сравнивают ощущения от постукивания с обеих сторон тела. Данный симптом диагностирует преимущественно желчекаменную болезнь. Перекрытие камнем желчных протоков вызывает воспалительный процесс. Постукивание по реберной дуге раздражает нервные окончания, расположенные на воспаленных участках протоков, вызывая боль.

Определение болевого симптома Мюсси

Симптом Мюсси- Георгиевского (френикус-симптом) обозначается болезненностью при нажимании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы с правой стороны. Пальпацию проводят вторыми пальцами обеих рук надавливая одновременно с правой и левой стороны. Симптом возникает при прогрессивном периоде воспаления. В области ключицы переплетаются нервные волокна сосцевидного типа не только органов области шеи, но и органов, расположенных в области брюшины. При пальпации нервные сплетения начинают раздражаться, локализуясь болью в том месте, где проходит воспалительный процесс.

Положительный френикус-симптом говорит о серьезных патологических изменениях в организме больного.

Все рассмотренные выше симптомы свидетельствуют о наличие холецистита (острого или хронического).

При хроническом течении болезни данные осмотра и пальпации непродуктивны: френикус- симптом, симптомы Ортнера, Мерфи и другие в большинстве случаев совершенно невыражены. За исключением небольших периодов болевых приступов при гипертонической дискинезии. Иногда отмечается умеренная болезненность с правой стороны подреберья.

Выявленные нарушения

Перечень отклонений, обнаруживаемых при пальпации:

1. Жидкостные образования внутри органа (гной, экссудат).
2. Острая боль при надавливании.
3. Нестандартная форма пузыря.
4. Увеличение размера.
5. Наличие конкрементов.

При прогрессирующих воспалительных процессах печень несколько увеличена. Ее края становятся плотными и болезненными. Желчный пузырь может не пальпироваться, потому что под действием болезни он сморщивается, развивая рубцово-склерозирующий процесс тканей.

К образованию воспалительного процесса желчевыводящей системы приводят следующие факторы:

• изменение рН пузырной желчи;
• повышение концентрации Ca в желчи;
• повышенная абсорбция желчнокислых солей;
• заброс панкреатического сока в желчный пузырь;
• выделение перенасыщенной холестерином желчи самой печенью.

Немаловажную роль играет рацион питания (жирная, высококалорийная пища), малоподвижный образ жизни.

Пальпация желчного пузыря не ставит окончательный диагноз. С ее помощь констатируют лишь факт наличия некоего воспалительного процесса. Для уточнения диагноза необходимо сделать УЗИ, сдать ряд анализов.

Видео