Желчные поносы после удаления желчного пузыря
После удаления желчного пузыря у 50% пациентов развиваются неприятные симптомы. Каждый пятый страдает от жидкого стула. Ускоренное прохождение пищи по кишечному тракту – осложнение операции или не диагностированная до холецистэктомии патология. Стул восстанавливается в течение 1-2 недель, но диарея может сохраняться годами.
Причины удаления желчного пузыря
Желчный пузырь – орган, в котором из желчи всасываются минеральные вещества и жидкость. Как правило, воспаление возникает из-за нарушения оттока желчи. У 94-96% пациентов, госпитализированных в хирургическое отделение, выявляется желчнокаменная болезнь. Лечение начинают медикаментами. При отсутствии эффекта проводится операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия). Основные причины:
- Желчнокаменная болезнь.
- Острое или хроническое воспаление желчного пузыря.
- Новообразования.
- Травматическое повреждение.
- Гнойное поражение органа.
Желчный пузырь человека
Желчный пузырь может быть удалён лапароскопически и открытым путём. В первом случае инструменты вводятся в брюшную полость через микро разрезы. Операция малоинвазивная, уменьшается количество осложнений и дней лечения в стационаре. Восстановление занимает меньше времени. Рубцы практически не заметны. Косметический эффект особенно важен, так как наиболее часто патология встречается у женщин. Во многих клиниках мира 95-97% пациентов оперируются лапароскопически.
Открытая операция по удалению желчного пузыря с разрезом по передней брюшной стенке выполняется при выявлении заболеваний, не распознанных до холецистэктомии (злокачественные или доброкачественные опухоли в желчном пузыре, желудке или в ободочной кишке) или осложнений (массивное кровотечение, которое невозможно остановить лапароскопически, повреждение внепеченочных желчных протоков).
Восстановление после операции
Послеоперационный период часто проходит без осложнений, но у половины пациентов развиваются расстройства пищеварительной системы. Вся их совокупность, включая и хологенную диарею, объединена в понятие постхолецистэктомический синдром (ПХЭС.) Выделяемые варианты ПХЭС:
- Диспепсический (чувство горечи во рту, особенно на голодный желудок, тошнота, понос или запор).
- Болевой (постоянные боли в правом подреберье различной интенсивности).
- Желтушный (периодическая желтушность кожных покровов и склер, сочетающаяся с болью в правом подреберье или без неё).
- Бессимптомный клинически (пациент жалоб не предъявляет, но по данным УЗИ и биохимическим анализам крови определяются патологические изменения).
Результаты исследования Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва) показали, что наиболее часто встречается именно первый вариант.
В норме желчь образуется непрерывно и накапливается. Выделение порциями в зависимости от объёма пищи зависит от желчного пузыря. Организм человека производит приблизительно 1-1,8 литров желчи, которая, концентрируясь, поступает в кишечник после еды для расщепления и всасывания жиров и активизации ферментов поджелудочной железы. С желчью связано расщепление белков и углеводов, всасывание жирорастворимых витаминов, неорганических солей. Под действием желчи инактивируется кислота и ферменты желудочного сока.
После хирургического удаления органа исчезают механизмы, регулирующие выброс печёночной желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Независимо от того, есть пища в кишечнике или нет, поступление происходит постоянно. Желчные кислоты действуют как слабительное, усиливают секрецию жидкости, стимулируют перистальтику. Тонкая кишка сокращается чаще, прохождение пищи по кишечной трубке ускоряется. Изменяется консистенция каловых масс и цвет. Стул однородный зелёно-жёлтый или с зеленью и примесями непереваренных частиц пищи из-за желчного содержимого.
Помочь организму переваривать пищу в новых условиях можно несколькими способами:
- Уменьшить количество еды.
- Принимать пищу чаще в течение дня.
- Изменить рацион (сократить количество жиров и продуктов, влияющих на перистальтику).
Выраженность диареи обуславливает концентрация желчи, поступающей из печени, особенность вегетативной нервной системы и кишечника.
Диарея после холецистэктомии
Хологенная диарея – понос три и более раза в день после холецистэктомии. Хроническое нарушение стула продолжается больше четырёх недель. У большинства пациентов дефекация нормализуется, но на это требуется время. Неприятный симптом замедляет возвращение к исходному уровню активности.
Частый жидкий стул – дискомфортное состояние, но не опасное для здоровья. При массивной потере жидкости может возникать дегидратация и нарушение электролитного баланса. При появлении «симптомов тревоги» нужна консультация хирурга и терапевта:
- Кровь в стуле.
- Лихорадка.
- Боль в животе.
- Потеря веса.
- Постоянная жажда.
- Судороги икроножных мышц.
- Понос более четырёх недель.
Несколько эпизодов диареи после операции не требует дополнительных анализов и обследований. При появлении других симптомов диагностика проводится по показаниям.
Лечение хологенной диареи
Основные цели терапии – восстановить нормальный биохимический состав желчи, функцию желчевыводящих путей и минимизировать непрерывное воздействие желчных кислот на тонкий кишечник. В большинстве случаев соблюдение рекомендованного режима и диеты приводит к выздоровлению. Необходимость назначения препаратов определяется врачом в каждом конкретном случае.
Послеоперационный режим
После лапароскопической операции на первые-вторые сутки разрешается делать прогулки по 30-40 минут ежедневно, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. Поднимать тяжести более 5 кг в первые 7-10 дней противопоказано. Через 4-6 месяцев расширяется диапазон физических нагрузок, добавляется бег и проработка мышц живота. Сроки восстановления определяются наличием или отсутствием осложнений, исходным уровнем физической подготовки, сопутствующей патологией.
Особенности питания при удалённом желчном пузыре
Чтобы желчь не накапливалась в протоках, еда должна поступать часто и небольшими порциями. Оптимальное количество приёмов пищи 5-7 в сутки. Объем основной порции – 200-250 мл. Обязательно 2-4 перекуса. Жиры ограничивают до 60-70г в сутки.
При хологенной диарее в раннем послеоперационном периоде американские терапевты рекомендуют диету «BRATTY». Она включает бананы, рис, яблоки (предпочтительно запечённые), чай некрепкий, сухой вчерашний хлеб и галетное печенье, йогурт натуральный. Важно пить достаточно жидкости, чтобы не допустить противоположной проблемы – запора.
Соблюдение ряда рекомендаций поможет улучшить качество жизни после операции:
- Уменьшить количество жирной и жареной еды. Пищу готовить на пару, тушить или отваривать. Совсем исключать жиры из рациона не нужно. За один приём пищи переваривается 3 грамма жиров. Большее количество вызывает нарушение моторики и вздутие.
- Увеличить количество клетчатки в течение 2-4 недель. В рацион включить крупяные каши, продукты из цельнозерновой муки, добавлять сливочное и растительное масло. Резкое увеличение клетчатки приводит к газообразованию.
- Из белковых продуктов рекомендуется рыба нежирных сортов (хек, минтай) и нежирное мясо (курица, перепёлка, кролик, говядина) 1-2 раза в неделю. На перекус и ужин предлагаются молочные продукты со сниженным содержанием жира (творог, кефир, йогурт).
- В рационе должны присутствовать овощи, свежие тушёные и запечённые. Квашеные и соления не рекомендуются, чтобы предотвратить вздутие.
- Кофе ухудшает проявления диареи, поэтому от него лучше отказаться. Сладости заменить на не кислые фрукты и мёд.
Медикаментозная коррекция поноса
Лечить диарейный синдром нужно в зависимости от выраженности и сопутствующих жалоб. Для предотвращения электролитных нарушений в остром периоде назначают регидратационные растворы (Регидрон, Ионика, Био Гая ОРС). Нормализовать микрофлору кишечника помогают пробиотики (Энтерожермина, Энтерол, Линекс). Для лечения болезненных спазмов назначают спазмолитики (Мебеверина гидрохлорид) и желчегонные препараты. Нормализуют функцию печени растительные препараты, содержащие силимарин (Гепабене, Эссенциале, Карсил, Дарсил).
При выявлении признаков воспаления требуются антибиотики (Эритромицин, Кларитромицин, Ципрофлоксацин). Для ослабления моторики применятся лоперамид (Имодиум, Лопедиум). Ферментная недостаточность может вызывать диарею, метеоризм и тяжесть в желудке. Восполнить дефицит ферментов и облегчить переваривание пищи помогают Креон (Пангрол, Панзинорм, Эрмиталь). При диарее всасывание полезных веществ ограничено, поэтому назначаются витаминно-минеральные комплексы, содержащие омега 3-жирные кислоты, магний, витамины группы В, С.
Без пожизненного соблюдения диеты и режима лекарственная терапия малоэффективна.
Раздражение от диареи
Хологенная диарея вызывает повреждение кожи заднего прохода желчью и кислотами с раздражающим действием. Несколько правил помогут облегчить болезненное состояние.
- После опорожнения кишечника не тереть, а промачивать. Использовать вместо туалетной бумаги детские влажные салфетки.
- Нанести тонким слоем детский защитный крем от пелёночного дерматита на область заднего прохода. Барьер оградит раздражённую кожу от действия желчных кислот.
- Избегать жгучих специй и пряностей. Стимуляция выделения желчи приведёт к большему раздражению.
- Вести пищевой дневник. Так можно отметить блюда, провоцирующие неприятный симптом.
Прогноз для пациента
Проблема диареи после удаления желчного пузыря распространённая и неприятная. Жалобы могут повторяться через годы после операции. Плановые консультации терапевта и гастроэнтеролога нужны для своевременной коррекции лечения. У взрослого пациента важен самоконтроль. Изменение образа жизни и режима питания – залог успешного лечения.
С помощью лекарств устранять диарею, возникающую после холецистэктомии, не обязательно. Иногда больным достаточно придерживаться правильного режима питания. Понос появляется у всех пациентов после удаления желчного пузыря. Такое состояние может быть вариантом нормы, но все равно требует контроля врача.
Причины поноса после удаления желчного пузыря
Нормально функционирующий желчный пузырь удерживает в себе желчь, поступающую из печени. Постепенно желчь концентрируется, «доходит» до нужного состояния и выделяется в небольшом количестве лишь при поступлении в ЖКТ пищи. После удаления желчного пузыря выработка желчи не прекращается. Печеночный секрет может выделяться в том же объеме, что и до операции. Но поступает секрет в пищеварительную систему не периодически, как раньше, а постоянно.
Поэтому, после того, как удален желчный пузырь, у пациента появляется жидкий стул. Нарушение дефекации считается вариантом нормы: печеночный секрет активно воздействует на содержимое кишечника, провоцируя излишнее разжижение кала. Также возможен понос при удаленном желчном пузыре из-за недостаточной концентрации желчи, так как из-за недостатка количества ферментов ухудшается нейтрализация соляной кислоты, выделяемой желудком.
Удаление желчного пузыря проводится при нарушении оттока желчи, которое провоцируется следующими недомоганиями:
- Закупоркой желчных протоков из-за камней в желчном пузыре.
- Появлением спаек в протоках.
- Механическим повреждением желчного пузыря при травмах, ушибах, ударах.
- Раковой опухолью.
- Гнойным воспалением желчного пузыря.
- Ростом полипов в полости желчного пузыря.
Диарея после холецистэктомии появляется часто, практически у всех пациентов. Разжижение стула не свидетельствует об отклонении от нормы. Скорее, понос указывает на то, что после хирургического вмешательства организм еще не адаптировался к новым условиям функционирования – без удаленного органа.
Особенности диареи после холецистэкомии
Печеночный секрет после холецистэкомии небольшими дозами постоянно поступает в двенадцатиперстную кишку. За сутки печень может выработать от одного до двух литров желчи. Поэтому развитие диареи после удаления желчного пузыря вполне закономерно.
Для холагенного поноса характерны следующие симптомы:
- Повышается газообразование.
- Позывы к дефекации возникают 4-6 раз за день.
- В фекалиях можно увидеть сгустки крови, зеленые слизистые вкрапления.
- Консистенция стула вязкая, кашицеобразная.
- Время от времени появляется тупая ноющая боль под ребрами.
- Кал имеет резкий запах.
Важно! Длительный понос после холецистэктомии нельзя оставлять без внимания. Недостаточность выработки желчи может привести к возникновению язвенного дефекта, воспалительным заболеваниям ЖКТ. Поэтому при сохранении неприятных симптомов в течение длительного времени (более 10 дней), необходимо обращаться к врачу.
Как долго сохраняются проблемы со стулом
На стабилизацию пищеварения и восстановление нормального стула может уйти от трех до пяти дней. Кратность походов в туалет постепенно сокращается, кал становится не таким разжиженным, исчезают следы крови. Если же жидкий стул после холецистэктомии продолжается дольше недели, это указывает на отклонение от нормы, пациенту следует обратиться к врачу.
Диарея сохраняется долгое время при наличии таких провоцирующих факторов:
- Употребление продуктов, провоцирующих повышенную выработку соляной кислоты.
- Несоблюдение щадящей диеты, употребление специй, острой пищи.
- Подъем тяжестей.
- Выполнение активных физических упражнений.
- Употребление алкоголя.
- Курение.
Зачастую особенно сложно восстановить нормальное пищеварение у пожилых пациентов, так как процессы регенерации с возрастом замедляются, ухудшается и привыкание организма к новым условиям переваривания пищи.
Некоторые больные страдают от диареи много лет, по разным причинам откладывая визит к врачу. Хотя специалист может порекомендовать действенные препараты, достаточно быстро стабилизирующие работу кишечника. С учетом индивидуальных особенностей врач составляет схему лечения, помогает подобрать диету. Если терапия не дает положительного результата, проводится тщательное обследование пациента помощью с МРТ, КТ, УЗИ, колоноскопии для исключения других заболеваний.
Как избежать диареи после удаления желчного
Длительный понос приводит к потере значительного количества жидкости, вместе с которой вымываются витамины, соли, минералы. Для быстрого восстановления пациенту нужно полностью пересмотреть свой рацион и придерживаться щадящей диеты. Прием противодиарейных лекарств также может потребоваться, но решение об их назначении принимает врач.
Особенности диеты
Правильно питаясь можно значительно сократить длительность поноса при удаленном желчном пузыре. Первое время больной должен соблюдать строгую диету, отказавшись от жирной и тяжелой пищи.
Пациентам можно есть:
- Кефир, нежирные йогурты, творог с низкой жирностью.
- Каши на воде (овсянку, гречку).
- Бананы, запеченные яблоки.
- Овощные супы.
- Нежирное мясо: телятина, куриная грудка.
Позже можно употреблять и другие продукты, которые вводят постепенно, ориентируясь на реакцию организма. Отдельно регулируется режим питания. Принимать еду нужно небольшими порциями, их объем не должен превышать 200 грамм. Между приемами пищи сохраняется небольшой интервал – около 2-3 часов, не более. Преимущество отдается блюдам, приготовленным на пару, но и отварные продукты также можно есть.
Нарушение режима питания приведет к обострению диареи, поэтому исключите из рациона следующие блюда:
- Острые, перченые продукты.
- Сладкие газировки
- Шоколад, сладости, выпечку.
- Жирное мясо, рыбу.
- Сырые овощи, фрукты.
- Маринованные, жареные, копченые продукты.
Важно! Категорически запрещено употреблять спиртосодержащие напитки. Алкоголь негативно воздействует на пищеварительный тракт, печень, и даже в малых количествах может спровоцировать отравление.
Прием медикаментов
Иногда пациентам после холецистэктомии достаточно соблюдать диету для восстановления нормального пищеварения. Но бывают ситуации, когда послеоперационная диарея требует обязательного лечения. Особенно, если понос спровоцирован нарушением режима питания.
При лечении диареи, возникшей после холецистэктомии, пациентам необходимо:
- Принимать детоксикационные средства, которые очищают организм от токсинов, микробов, вирусов. Подходит для лечения Смекта, Полисорб, Энтеросгель.
- Пить больше жидкости для сохранения баланса электролитов.
- Обязательно принимать поливитаминные комплексы.
- При нарушении выработки желчи после удаления желчного пузыря пить Алохол, Лиобил.
Также больным рекомендуется использовать для стабилизации процесса пищеварения пробиотики и пребиотики: Хилак Форте, Креон, Бактистатин, Бифиформ, Линекс.
Особенности физических нагрузок после холецистэктомии
Послабление стула после удаления желчного пузыря усиливается при физической нагрузке. Поэтому в послеоперационные дни следует отказаться от активных физических упражнений. Чтобы снова не появилась диарея после холецистэктомии, пациенту в течение месяца нельзя поднимать тяжести (предметы более 3 кг весом). Также не рекомендуется выполнять упражнения, которые провоцируют напряжение брюшной стенки.
Пациентам можно гулять. Пешие прогулки разрешены в течение 30-60 минут. Обычно людям после хирургического вмешательства достаточно соблюдать диету, уменьшить физическую активность для того, чтобы быстро восстановить нормальное пищеварение.
После холецистэктомии у многих людей может начаться понос. Происходит это в первые несколько месяцев после удаления пузыря, пока организм привыкает к отсутствующему органу. Устранить диарею можно с помощью правильного питания.
Жизнь без желчного пузыря
Желчный пузырь имеет свою собственную роль при переваривании пищи. В нем накапливается и периодически впрыскивается в двенадцатиперстную кишку желчь, как только туда поступает пища, и тем самым помогает перевариванию.
Желчь выполняет роль стимулятора перистальтики — она усиливает продвижение пищи по кишечнику. Так это происходит у обычного человека. В случае застоев желчи или образования закупорок, появляется такое заболевание как холецистит. И весьма часто это решением данной проблемы будет холецистэктомия. Это название операции – удаление хирургом желчного пузыря.
После того как данный орган вырезан из организма, желчи просто негде набираться и задерживаться, и она постоянным, но слабым потоком поступает в 12-перстную кишку. И к тому же она совершенно не концентрированна. Вследствие этого желчь не оказывает должной помощи пищеварительному процессу, особенно при расщеплении жиров, а потому без облегченного питания у человека может возникнуть соответствующее расстройство — диарея.
Конечно, на возникновение диареи влияют и другие факторы, например, состояния кишечника и нервной системы. Но они по большей степени играют второстепенную роль.
Симптомы
К признакам диареи после удаления желчного пузыря относят:
- боль в правой части живота;
- ощущение тяжести в правом боку, в местонахождении печени;
- запах стула становится слишком резким, наличие в нем сгустков зеленых оттенков;
- неприятная боль при прощупывании подвздошной области.
Лечение
Теоретически организм сам вполне может подстроится под изменения, и диарея прекратиться. Но надеяться на это и ничего не предпринимать явно не стоит. Помимо неприятных ощущений частый понос может принести немало вреда организму, так как способствует потери большого количества жидкости, питательных элементов, витаминов и минералов. Ждать самостоятельного исцеления не стоит, и лучше незамедлительно принять хоть какие-то меры.
Диета после холецистэктомии
Главное, что необходимо – облегчить работу, выполняемую желудочно-кишечным трактом. А сделать это можно при помощи сбалансированного питания. В целом, принципы диеты должны быть следующими:
- В первую очередь необходимо уменьшить обьем поступаемой в кишечник еды за один раз. То бишь уменьшить порции.
- Параллельно с уменьшением обьема порций важно сделать приемы пищи более частыми. Это важно и тем, что желчь после операции по удалению пузыря беспрерывно поступает в кишечник небольшими порциями.
- Необходимо ограничить прием жирной пищи, так как желчь стимулируется именно ею.
- Также нужно уменьшить количество пищи, которая влияет на активность кишечника.
Количество приемов пищи должно быть не меньше пяти, а лучше больше. Это позволит желчи полностью протекать, и не застаиваться в кишечнике, вызывая раздражения стенок.
Ослабленный кишечник может быть поврежден острыми продуктами. Поэтому помимо жирной пищи следует исключить любую острую, например, редиску, чеснок, перец, лук, хрен и прочие специи.
В первое время (примерно 3-4 месяца) пока организм почти не адаптирован, диета максимально строгая. В пищу должны употребляться в основном вареные продукты, желательно мелко протертые. Допускается тушеная пища, но жареная полностью исключается.
Есть мясо и рыбу можно, но только вареными и в очень ограниченных количествах. Грибы, как тяжелый для ЖКТ продукт употреблять не желательно. Из мяса полезными будут птица, говядина и кролик. Морская рыба может быть полезна для усвоения жиров.
Растительные и молочные жиры окажут помощь в выведении лишней желчи из кишечника. Кисломолочные продукты и яйца употреблять стоит только в начале и/или в конце дня.
Обязательно следует включить в рацион каши из круп. При их употреблении нельзя использовать сахар — его нужно полностью исключить или заменить медом. Чай, кофе,а также молоко употреблять не стоит.
Коричневый рис поможет предотвратить понос. Полезными будут арбуз и дыня — их мочегонный эффект поможет вывести из организма все токсины. Но не следует забывать о постоянном поступлении воды в организм. После удаления пузыря человек нуждается как минимум в трех-четырех литрах в сутки.
Диету придется в той или иной форме соблюдать до конца жизни. Иначе при возвращении к повседневной жирной пище диарея может вернуться даже спустя нескольких лет успешного лечения.
Медикаментозная терапия
Первым делом врачи назначают пациенту прием сорбентов и желчегонных средств, чтобы уменьшить вред для кишечника и улучшить работу желчных проток. Для более качественного переваривания пищи необходима более сильная концентрация желчи — назначаются желчесодержащие препараты.
Дополнительно могут быть выписаны антибиотики и пробиотики.
Существуют препараты, которые помогут пациенту наладить выработку собственных ферментов. Например, Урсосан, Гепатосан или Энтеросан. А такое средство как Лоперамид позволит замедлить перистальтику. И чтобы восстановить слизистую кишечника, врачи назначают препараты от дисбактериоза.
Если понос не только не проходит за некоторое время, но и усиливается, несмотря на принятые меры, то это прямой повод обращения за скорой медицинской помощью. В таком случае остановить диарею помогут только медикаменты. В таких случаях обычно применяют Регидрон, чтобы восстановить баланс электролитов.
Диета и диарея могут снизить эффективность и работоспособность организма целиком. Поэтому важно принимать витаминосодержащие препараты, чтобы не допустить упадка сил. Но их назначением должен заниматься только лечащий врач, так как самолечение может привести к куда более нежелательным и губительным последствиям, например, приступу аллергии.
Народные методы
В народе было придумано немало средств, помогающих бороться против поноса. Хоть хологенная диарея нуждается именно в профессиональных медицинских препаратах, на первых порах можно попробовать народные средства. Тем более что некоторые из них действительно могут помочь в данной ситуации.
Из народных средств самой большой распространенностью пользуются следующие:
- активированный уголь — превосходный сорбент;
- водка и соль;
- гранатовые корочки;
- рисовый отвар;
- настой из коры дуба.
Настой из коры дуба большинству людей помогает очень быстро. Для его приготовления достаточно одну столовую ложку дубовой коры (предварительно высушенной и измельченной) залить стаканом кипящей воды. Настаивать в течение часа, после чего настой необходимо процедить через фильтр, и он будет готов к употреблению.
Перед его применением желательно проконсультироваться с врачом. Если же диарея не проходит в течение двух суток, то это означает что настой из коры дуба уже не поможет, и можно пробовать другие средства.
Активированный уголь, который наш народ употребляет практически при любых желудочно-кишечных расстройствах будет полезен и здесь. Употреблять его стоит вместе с большим количеством воды для избежания обезвоживания.
Не стоит забывать, что больному с удаленным желчным пузырем и так необходимо пить не менее 3-4 литров воды. Дозировку приема активированного угля лучше всего подскажет лечащий врач исходя из ситуации.
Отвар из риса также способен принести быстрые результаты в борьбе с жидким стулом. Чтобы его приготовить, нужно заварить полторы столовые ложки риса в полулитре кипящей воды. Далее отвар ставят на медленный огонь и оставляют как минимум на 40 минут. Далее отвар остается только остудить и процедить. Пить его необходимо несколько раз в день и только небольшими порциями.
Физические нагрузки
Сильные нагрузки на организм после перенесенной холецистэктомии могут поспособствовать возникновению диареи. Обычно это касается спортсменов и домохозяек, которые по возвращению из больницы или стационара сразу же возвращаются к прежним делам.
Такая чрезмерная активность, особенно после медикаментозного лечения ослабит и без того ослабленный организм. Напряжение мышц пресса, поднятие хотя бы 5-10 килограммов веса (которое вызовет давление в области живота) усилит продвижение пищи по кишечнику и спровоцирует учащенный понос.
Но некоторые физнагрузки пойдут больному только на пользу. Например — пешие прогулки. Врачи рекомендуют гулять на свежем воздухе не менее получаса каждый день. Спустя какое-то время можно переходить к легкой гимнастике, однако какие-либо нагрузки на пресс, беги прыжки полностью исключаются.
Полностью на обычный режим активности разрешено переходить не менее чем через полгода-год, и только на условиях лечащего врача.
© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.
