Заболевания желчного пузыря клинические рекомендации

Желчнокаменная болезнь

Холелитиаз — это наличие твердых камней в желчном пузыре. Желчные камни формируются в желчном пузыре, но могут выходить в желчные протоки (холедохолитиаз).

Симптомы возникают, если камень препятствует пузырному, желчному протоку или протоку поджелудочной железы. Большинство желчных камней пациентов в развитых странах (> 90%) состоят из холестерина. Образование холестеринового желчного камня начинается с секреции печенью пересыщенной холестерином желчи. Инициированные ядрообразующими факторами, такими как муцин, микроскопические кристаллы затем осаждаются в желчном пузыре, где гипокинезия обеспечивает время для роста камней.

Этиология

Девяносто процентов желчных камней состоят из холестерина; они формируются в желчном пузыре. Холестериновый холелитиаз развивается в результате 3 основных нарушений: перенасыщенная холестерином желчь, ускоренная нуклеация и гипокинезия желчного пузыря, при которой сохраняется данная атипичная желчь. Пересыщение пузырной желчи холестерином происходит прежде всего при секреции печенью чрезмерного количества холестерина по сравнению с расщепляющими его веществами, желчными солями и лецитином. Следующей стадией является осаждение микрокристаллов холестерина в желчном пузыре, инициированное наличием ядрообразующих агентов (в первую очередь желчных гликопротеинов, таких как муцин). Далее, нарушение сократительной способности желчного пузыря способствует застою, обеспечивая время для связывания микрокристаллов муцина в каркас и роста явных желчных камней.

Некоторые факторы риска развития желчных камней холестерина являются устранимыми, такие как ожирение, полное парентеральное питание, быстрая потеря веса после бариатрического хирургического вмешательства и прием лекарственных препаратов (например, эстрогена, октреотида, клофибрата, цефтриаксона). Другие, такие как возраст, генетические факторы, и женский пол являются неизменными. Данные холестериновые камни формируются в желчном пузыре, но затем могут перемещаться в общий желчный проток, как это происходит у 10-15% пациентов, которым назначается холецистэктомия.

Приблизительно 2% всех желчных камней являются черными пигментными камнями и также образуются в желчном пузыре. Пигментное вещество состоит из полимеризованного билирубината кальция. Пациенты с хронической гемолитической анемией, циррозом, кистозным фиброзом и заболеваниями подвздошной кишки подвергаются наибольшему риску развития черных пигментных камней.

Коричневые пигментные желчные камни формируются непосредственно в желчных протоках в результате застоя и инфекции. Они состоят из билирубината кальция, кальциевых солей жирных кислот длинной цепи, холестерина и муцина (в основном гликопротеинов бактериальных биопленок). Бактериальная инфекция, паразиты в желчном пузыре (Clonorchis sinensis (китайский сосальщик), виды Opisthorchis и Fasciola hepatica (печеночный сосальщик)) и застой (при частичной обструкции желчевыводящих путей) являются ключевыми факторами, особенно среди жителей Азии. В развитых странах такие камни в желчных протоках чаще образуются в результате застоя вследствие стриктур желчных путей как воспалительных, так и неопластических.

Патофизиология

Симптомы и осложнения холелитиаза возникают при обструкции пузырных и/или желчных протоков камнями. Транзиторная обструкция пузырного протока вызывает билиарную боль. Более постоянная обструкция приводит к острому холециститу. Редко (в 1% случаев холецистэктомии) большой желчный камень перемещается в пузырный канал или шейку желчного пузыря, сдавливает общий желчный проток и вызывает обструкцию и желтуху (синдром Мириззи).

Если желчные камни переходят в желчные протоки, вызывая обструкцию, результатом может стать билиарная боль и, что особенно важно, холангит. Прохождение камней через дистальный желчный проток может привести к обструкции в области ампулы. Следствием последующего повышения давления в панкреатическом протоке и панкреато-билиарного рефлюкса секретов в панкреатический проток является острый билиарный панкреатит. Факторами риска острого билиарного панкреатита является большое количество мелких камней (< 5 мм), расширенный пузырный проток и полное опорожнение желчного пузыря.

Если желчный камень эрозирует сквозь стенку желчного пузыря, может развиваться пузырно-двенадцатиперстный свищ, который приводит к обструкции двенадцатиперстной кишки (синдром Бувере) или обструкции самого узкого сегмента здорового кишечника, вызывая желчнокаменную непроходимость кишечника. Эрозия камня в общий желчный проток вызывает свищ желчного пузыря, другую форму синдрома Мириззи.

Диагностика

Билиарная боль, наиболее распространенный симптом холелитиаза, возникает либо вследствие обструкции пузырного протока, либо по причине обструкции и/или прохождения желчного камня через общий желчный проток. Осложнения холелитиаза, такие, как билиарная боль, холецистит, холангит или панкреатит, возникают ежегодно у 1-2% пациентов с бессимптомным холелитиазом. Характерные особенности холецистита, холангита или панкреатита могут клинически перекрываться, что подчеркивает важность точной диагностической визуализации. В дополнение к стандартному лабораторному исследованию проводится трансабдоминальное ультразвуковое исследование в качестве первоначального рентгенологического анализа выбора при симптоматическом холелитиазе. Выбор следующего метода визуализации зависит от индекса клинического подозрения осложнений желчнокаменной болезни, при этом часто необходимо проведение определенной формы холангиографии.

Анамнестические факторы

Типичная билиарная боль возникает в ПВК брюшной полости или в эпигастральной области, иногда после принятия пищи. Это постоянная боль длительностью несколько часов, интенсивность которой возрастает. Непродолжительная боль (< 30 минут) не является желчной коликой, а длительная боль (более 5 часов) предполагает наличие холецистита или другого серьезного осложнения. Она часто сопровождается тошнотой. Холедохолитиаз, вызывающий обструкцию желчных путей, обычно сопровождается желтухой и может осложняться угрожающим жизни сепсисом (острый холангит).

Необходимо определить факторы риска, такие как отягощённый семейный анамнез, ожирение и метаболический синдром, применение определенных лекарственных препаратов (например, экзогенных эстрогенов, октреотида, препаратов на основе инкретина,[35] клофибрата, цефтриаксона), заболевание терминального отдела подвздошной кишки, беременность, диабет, метаболический синдром, цирроз и гемолитическую анемию (серповидноклеточную анемию или талассемию).

Физикальное обследование

Чувствительность при пальпации в области ПВК / эпигастральной области является наиболее распространенным признаком при обследовании брюшной полости у пациентов с симптоматическим холелитиазом. При остром холецистите симптом Мерфи с остановкой дыхания при пальпации ямки желчного пузыря имеет высокую чувствительность (97%), но низкую специфичность (48%). Наличие лихорадки предполагает осложнение холелитиаза, такое, как холецистит, в то время как желтуха в большинстве случаев сопровождает холангит или панкреатит.

Лабораторные исследования

При эпизодах простой боли в желчном пузыре результаты обычных анализов крови в виде ОАК и биохимии печени, обычно являются нормальными. Повышенный уровень лейкоцитов предполагает наличие острого холецистита, холангита или панкреатита. Обструктивный холедохолитиаз чаще всего связан с повышением уровня щелочной фосфатазы и билирубина. Непродолжительная обструкция желчных путей, являющаяся результатом прохождения камней, вызывает раннее транзиторное повышение АЛТ до повышения щелочной фосфатазы.

Пациентам с жалобами на боль, локализованную преимущественно в эпигастральной области (с распространением на спину или без такового), необходимо сдать анализы на уровень амилазы и липазы для исключения панкреатита.

Визуализационные методы

Первоначальным исследованием выбора для всех пациентов с подозрением на билиарную боль является ультразвуковое исследование брюшной полости, результаты которого определяют необходимость дополнительной визуализации.

Ультразвуковое исследование брюшной полости без особенностей при наличии билиарной боли служит основанием для проведения компьютерной томографии органов брюшной полости для оценки альтернативных диагнозов и выявления потенциальных осложнений острого холецистита (например, эмфиземы стенки желчного пузыря, образования абсцессов, перфорации).

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) является отличным неинвазивным методом визуализации с чувствительностью 92% и специфичностью 97% при подозрении на холедохолитиаз.

Эндоскопия

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) и МРХПГ имеют аналогичную точность в обнаружении камней в желчных протоках. Однако, МРХГП имеет пониженную чувствительность (65%) в обнаружении небольших (< 5 мм) желчных камней. ЭндоУЗИ, проводимое опытным специалистом, более точно определяет пациентов с низким или средним риском возникновения камней в желчных протоках (отрицательный результат визуализации, но положительные симптомы и/или анализы крови), для которых будет полезно последующее проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

Факторы риска