Удаленный желчный пузырь и изжог
Удаление желчного пузыря – серьезная операция, после которой в общем состоянии и работе пищеварительной системы могут происходить существенные изменения. Часто развивается постхолецистэктомический синдром. Его признаки многочисленны, и один из них – ощущение жжения в пищеводе.
Изжога при удаленном желчном пузыре – что делать и как избавиться
Оперативное решение проблемной ситуации с органом билиарной системы показано только в случае крайней необходимости, когда это единственный способ сохранить достойное качество жизни. Одно из побочных явлений вмешательства – появление изжоги после удаления желчного пузыря. Важно заранее изучить вопрос, чтобы понимать, что делать для улучшения состояния и как избежать рецидивов.
Почему возникает изжога – причины возникновения
Признак считается одним из ярких последствий операции. Механизмы появления дискомфорта развиваются как следствие серьезных внутренних изменений.
Заболеваниям билиарной системы нередко предшествует формирование опухолевых структур, свищей, кистозных включений, очагов рубцовой ткани.
Неблагоприятные условия создают также конкременты, которые остались после холецистэктомии. В ряде случаев ухудшение состояния происходит на фоне гастрита или язвенного поражения начальных отделов ЖКТ, цирроза печени, гепатита, панкреатического воспаления слизистой, ишемии сердечной мышцы, смещения почки или развития в ней патологического процесса.
Если билиарная система лишается желчного пузыря, хранение желчи оказывается невозможным и сразу после продуцирования в печени секрет попадает в кишечник. Результат такого воздействия – постепенное ослабление мышц и обратный заброс желчи в желудок, что и приводит к изжоге. Ситуация усугубляется тем, что в результате неправильного функционирования пищеварительной системы изменяется состав желчи, она становится литогенной. Наблюдается снижение концентрации лецитина, полезных кислот при одновременном росте уровня плохого холестерина.
Провоцирующий нарушение фактор – наличие или развитие после удаления пузыря патологии желчевыводящих путей. Негативный механизм запускается, если еда поступает редко и в малом объеме, практикуется регулярное переедание, употребление тяжелой пищи. Отрицательно сказывается и длительная терапия с приемом лекарств противовоспалительного действия. Группу риска составляют молодые женщины.
Отсутствие своевременного лечения данной патологии опасно развитием у взрослого человека симптома пищевода Барретта и других неприятных болезней ЖКТ.
Симптомы
Изжога, связанная с удалением желчного, сопровождается рядом дополнительных признаков:
- болезненностью справа в области подреберья;
- вздутием кишечника с появлением острых спазмов;
- горьким или кислым привкусом во рту;
- резями в эпигастрии;
- тошнотой и рвотными позывами. Иногда результатом спазмов становится выход зеленоватых желчных масс.
Как избавиться от изжоги
Неприятное ощущение в пищеводе можно устранить в достаточно короткие сроки и сохранить достигнутый результат, если после операции учтено несколько моментов.
Прежде всего, соблюдают график плановых посещений гастроэнтеролога, который назначит УЗИ для контроля за состоянием протоков и медикаментозную терапию.
Кроме того, практикуется соответствующая диета с ограничением вредных продуктов, частыми приемами пищи небольшими разовыми порциями. Пациентам после холецистэктомии подходит стол №5.
Не менее важно и соблюдать мероприятия по адаптации пищеварительной системы путем приема лекарственных средств. Их пьют курсами. Из медикаментов назначают спазмолитики (Дуспаталин, Но-шпа), пробиотики, синтетические ферменты в виде Фестала, Креона. Если повышается давление в двенадцатиперстной кишке, нужны антибиотики – Метронидазол, Бисептол, Тетрациклин.
Дополнить перечисленные пункты необходимо комплексным обследованием и планомерным устранением хронических патологий внутренних органов.
Питание и диета
Удаление желчного пузыря – показание для постоянного соблюдения диетического меню, благодаря которому удастся исключить скопление и застой физиологического секрета, образование конкрементов, развитие в ЖКТ воспалительного процесса. Недостаточно насыщенная ферментами жидкость не способна обеспечить эффективное переваривание тяжелой пищи, поэтому выбираются щадящие режимы – запекание, на пару, отваривание.
Принципы питания просты и легки для запоминания. В первую очередь, важно обеспечить максимальное сохранение в продуктах необходимых организму витаминов. Идеальный вариант – паровой режим приготовления. Категорически запрещена жирная еда, блюда, приготовленные путем жарки. Они вызывают раздражение нежной слизистой и усиленную секрецию желчи, что только усугубляет ситуацию.
Выбирается особенный режим питания с дробными и частыми приемами пищи строго по спланированному графику. В сутки можно есть до 7 раз. Однократный объем порций не превышает 350 грамм.
Список разрешенных блюд составляют, выбирая из приведенного ниже перечня:
- овощные, крупяные бульоны слабой концентрации;
- кисломолочные продукты с минимальным процентом жирности;
- постная морская рыба;
- насыщающие организм кальцием блюда из творога. Выбирают между пудингами, запеканкой, творожниками;
- сваренные всмятку яйца или паровые омлеты;
- растительное или сливочное масло. Продукт добавляют понемногу в готовые блюда. В чистом виде практически не употребляют;
- мясо нежирных сортов. Оптимальное решение – курица, говядина;
- сваренные на воде каши из гречневой, рисовой, овсяной, перловой крупы;
- фрукты сладких сортов;
- дыни, арбузы, обеспечивающие мочегонный, детоксикационный эффект;
- свежие сезонные овощи;
- морковь и тыква как добавка ко вторым блюдам или самостоятельная еда;
- сладости в ограниченном количестве. Допускается употребление мармелада, повидла, меда, зефира.
В запрещенный список попадают:
- наваристые рыбные, мясные, грибные бульоны;
- усиливающие вкус соусы, специи, травяные приправы;
- овощи, фрукты, ягоды с кислым вкусом;
- копченые продукты;
- маринады, соления и консервация в любом виде;
- редька, редис, лук, чеснок;
- мясо, рыба и птица жирных сортов;
- сдобная выпечка, сладости;
- приготовленный из муки грубого помола хлеб;
- бобовые, включая фасоль, горох;
- пища с плотными растительными волокнами;
- газированные, алкогольные напитки;
- холодная пища. Особенно нежелательны мороженое, заливное и другие закуски, которые подаются без подогрева.
Сразу после операции начинается реабилитационный период, на протяжении которого не допускается наличие в меню мясных, в том числе и куриных блюд. Их вводят только через 2 недели. Строгую диету планируют на 2 месяца, ограничивая присутствие в меню сладких продуктов во избежание развития патогенной флоры. Одновременно сокращают суточную норму соли. В день ее количество составляет не более столовой ложки.
Расширение рациона происходит в течение года. Постепенно вводят отварную пищу.
Профилактика
Правильно организованный рацион помогает эффективно предупредить приступы изжоги после холецистэктомии. Одновременно осваивают комплекс специальных гимнастических упражнений. Их прорабатывает и назначает врач.
Отсутствие желчного – не повод для отказа от привычного ритма жизни. Соблюдая все перечисленные рекомендации, можно свести дискомфорт к минимуму, исключить необходимость повторных операций.
Видео
Желчный пузырь удаляется только по чрезвычайной необходимости и с целью улучшения качества жизни. Но облегчение наступает не сразу, так как может развиться постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), из-за которого человека мучает длительная, сильная изжога. Справиться с неприятной симптоматикой можно самостоятельно, придерживаясь постоянной щадящей диеты.
После резекции желчного пузыря человека может мучить длительное жжение в желудке.
Причины ПХЭС
Изжога после удаления желчного пузыря является самым ярким симптомом послеоперационного синдрома, развившегося на фоне проведенного оперативного вмешательства. Обычно ПХЭС развивается при возникновении до или после операции патологий желчевыводящих путей и других внутренних органов. Риск появления синдрома — 5—46%. Чаще проблема фиксируется в категории молодых женщин. Основные факторы, вызывающие ПХЭС:
- Болезни желчных путей, которые провоцируют оставшиеся после операции конкременты, кистозные образования, свищи, стриктуры, рубцовая ткань, опухолевые новообразования.
- Патологии других органов, такие как:
- гастрит или язвенное поражение слизистой желудка и/или 12-перстного отростка;
- грыжи;
- циррозное поражения печени, любой вид гепатита;
- панкреатическое воспаление поджелудочной;
- смещение почки за пределы ее физиологической нормы или ее воспаление;
- ишемические болезни сердца (стенокардия).
Вернуться к оглавлению
Причины изжоги после удаления желчного пузыря
Изменение состава желчи может вызвать язвенную болезнь желудка
После иссечения пузыря (холецистэктомии) синтезируемой в печени желчи больше негде храниться. Поэтому она сразу попадает в кишечник для расщепления продуктов с высоким содержанием белка и жира. После скопления определенного объема агрессивной жидкости в 12-перстной кишке она начинает раздражать слизистую стенок органа, сфинктер (запорный клапан) между кишечником и желудком. В результате такого воздействия мышцы постепенно ослабляются, что приводит к забросу избыточной желчи обратно в желудок. Поэтому начинает мучить эпигастральная изжога.
Другой причиной появления изжоги после резекции пузыря является изменение состава желчи, когда снижается концентрация полезных веществ (лецитина, желчных кислот) с одновременным повышением содержания «плохого» холестерина. В результате после поступления в кишечник, желчь раздражает его стенки, а человека мучает изжога. Такое состояние чревато развитием язвы желудка и 12-перстной кишки, а также желчнокаменной болезни в желчных протоках. Провоцирующими факторами появления изжоги являются:
- редкие приемы пищи в малом объеме;
- переедания с переполнением желудка;
- употребление тяжелой пищи;
- долгое лечение противовоспалительными лекарствами.
Вернуться к оглавлению
Изменения в процессе пищеварения
После иссечения желчного пузыря тот же объем желчи продолжает вырабатываться в печени, но функцию резервуара для ее хранения выполняют желчные протоки. Так как они не могут длительное время удерживать желчь, она постоянно изливается в дуоденальный отросток. Одновременно происходит изменение ее концентрации из-за сокращения времени выдержки и насыщения. В результате усложняется процесс переваривания жиров, белков, жирорастворимых микроэлементов и витаминов.
После удаления желчного пузыря прием пищи должен быть частым
Поэтому после иссечения желчного пузыря нужно питаться часто и только легкими продуктами. Таким способом вырабатываемая желчь будет постоянно расходоваться без возникновения проблем с пищеварением и рефлюксного гастрита.
Вернуться к оглавлению
Как появляется изжога?
Существует два механизма развития изжоги после резекции пузыря:
- Заброс желчных кислот в тонкий отдел кишечника без поступления пищи для переработки. Это происходит из-за отсутствия резервуара для ее хранения. Поступившая в кишечник агрессивная среда начинает раздражать стенки кишечника и сфинктерную мышцу. Происходит расслабление тонуса мышечной ткани между 12-перстным отростком и желудком. Клапан начинает неплотно закрываться и пропускать желчь в желудок. При избыточном ее скоплении в органе происходит не только раздражение стенок, но и заброс в пищевод через ослабленный нижний пищеводный клапан. В результате появляется сильная изжога и боль.
- Изменение состава желчи. Постепенно желчь приобретает литогенность. В ней повышается холестерин, но падает содержание желчных кислот с лецитином. В таком составе она отрицательно воздействует на стенки кишечника, вызывая воспаление стенок, сопровождающееся сильной изжогой.
Вернуться к оглавлению
Дополнительные симптомы
Наряду с чувством сильного жжения, после операции на желчном пузыре возникают другие симптомы, такие как:
- болезненность справа под ребрами;
- вздутие с острыми кишечными болями;
- горький или кислый привкус во рту;
- режущие боли в желудке;
- подташнивание со рвотой желчью.
Вернуться к оглавлению
Способы предупреждения изжоги
В большинстве случаев ПХЭС развивается на фоне имеющихся или новых патологий ЖКТ, которые в основной массе купируются хирургическим путем. Но есть способы, которые позволяют избежать появления изжоги и прочих патологий после операции на желчном пузыре:
- Постоянное наблюдение у врача. Если вовремя делать профилактическое УЗИ, это позволит выявить патологию на ранней стадии и устранить ее медикаментозно.
- Постоянное соблюдение диеты и режима питания. Следует ограничить вредные продукты (жирное, консервы, маринады, острое). Питаться дробно и часто, не переедая.
- Соблюдение в точности рекомендаций врача относительно лечения.
- Прием всех назначенных препаратов, способствующих адаптации пищеварительной системы без желчного пузыря. Необходимо пройти полный курс и его повтор (даже после достижения улучшения).
- Лечение фоновых хронических патологий.
Вернуться к оглавлению
Как избавиться от изжоги после резекции при помощи диеты?
Диетическое питание у людей при удаленном желчном пузыре должно соблюдаться всегда. Это позволит избежать скопления и застоя желчи, следовательно, не допустит образования конкрементов и воспаления в органах ЖКТ. При этом не будет мучить изжога.
Чтобы избавиться от трудностей с пищеварением по причине снижения концентрации полезных ферментов в желчи, следует избегать употребления тяжелой пищи, готовить пищу только на пару, запеканием или отвариванием.
Принципы питания, позволяющие избавиться от изжоги:
- Блюда готовятся на пару, тушатся или варятся, что необходимо для Для диетического питания лучше всего подойдут блюда, приготовленные на пару
сохранения максимального набора витаминов в продуктах.
- Полное исключение жирной еды, особенно, жареных блюд, которые раздражают ЖКТ и провоцируют секрецию желчи, что недопустимо для главного резервуара хранения желчи.
- Режим питания должен быть дробным и частым (до 7 раз в сутки), но в одинаковое время ежедневно.
- Порции для разового приема следует делать небольшие — до 350 г.
Разрешенное питание после проведения холецистэктомии:
- слабые бульоны из овощей с крупами;
- молочнокислые продукты;
- морская рыба нежирного сорта;
- мясо нежирного сорта, например, говяжье, куриное;
- блюда, содержащие творог, например, творожники, запеканка, пудинги;
- омлеты;
- яйца, сваренные всмятку;
- нежирная сметана;
- сливочные и растительные масла в минимально возможных количествах;
- каши и крупы (гречка, рис, перловка, овсянка);
- свежие овощи и некислые фрукты;
- морковь с тыквой, как самостоятельные блюда или добавка к кашам;
- арбузы с дынями, которые наделены мочегонным эффектом, что позволяет вывести токсины;
- небольшие порции сладостей — варенье, повидло, мармелад, зефир, мед.
Запрещены к употреблению следующие продукты и блюда:
- наваристые бульоны на мясе, рыбе или грибах;
- специи, приправы, соусы;
- грибы в любом виде;
- чеснок, лук;
- кислые ягоды, фрукты, овощи;
- копчености;
- маринованные, засоленные, консервированные продукты;
- редиска, редька;
- жирные сорта мяса, птицы, рыбы;
- бобовые культуры (горох, фасоль, бобы);
- холодные закуски (холодец) и сладости (мороженое);
- сладости и сдоба;
- хлеб из муки грубого помола;
- другие продукты, состоящие из грубых растительных волокон.
Необходимость удаления желчного пузыря (операция называется холецистэктомией), как правило, наступает либо в чрезвычайной ситуации, либо при высоком риске возможных серьезных осложнений существующей патологии этого органа. Этот орган удаляется при некоторых патологиях этого органа (например, при камнях в желчном пузыре или при хроническом калькулезном холецистите), которые невозможно вылечить консервативными методами. Скажем сразу – холецистэктомия устраняет лишь последствия развития болезни, при этом никак не влияя на первопричину её появления.
В отсутствии желчного пузыря организму необходимо время для адаптации к новым условиям своего существования, поэтому возврат к полноценной жизни приходит постепенно.
Во многих случаем после операции у пациентов возникает ПХЭС – постхолецистэктомический синдром, одним из неприятных симптомов которого является постоянная мучительная изжога после удаления желчного пузыря.
Как облегчить состояние в этот период – тема нашей статьи.
Причины появления ПХЭС-синдрома
Этот синдром развивается вследствие возникновения до- или послеоперационных патологий желчных протоков и прочих органов системы пищеварения.
ПХЭС различной интенсивности возникает примерно у 46-ти процентов перенесших холецистэктомию пациентов, причем молодые женщины наиболее уязвимы к этой патологии.
Главными провоцирующими ПХЭС-синдром факторами являются:
- патологии желчевыводящих протоков, вызываемые оставшимися после хирургического вмешательства конкрементами (камнями), появлением кист или свищей, стриктурами (сужениями желчных путей), появлением рубцов или опухолевых новообразований;
- заболевания других внутренних органов, а именно:
- гастриты;
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и/или желудка;
- послеоперационные грыжи;
- цирроз печени;
- разные виды гепатита;
- панкреатит;
- воспаление почек или их смещение;
- ишемические сердечные патологии (к примеру, стенокардия).
Причины возникновения изжоги
После резекции желчного пузыря продуцируемой печенью желчи накапливаться становится негде, и она попадает через желчные протоки непосредственно в кишечник, вне зависимости от того, есть там пища или нет. Поскольку этот печеночный секрет является весьма агрессивной жидкостью, после накопления некоторого объема она вызывает раздражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и сфинктера, соединяющего кишечник и желудок. В результате эти органы стремятся любыми путями избавиться от негативно воздействующего на них избытка желчи, и происходит её заброс в желудок, который в медицине называется рефлюкс.
После удаления желчного пузыря это – достаточно частое явление, которое и вызывает так называемую эпигастральную изжогу. Постоянное присутствие печеночного секрета в органах пищеварения провоцирует такой заброс желчи в желудок после удаления желчного пузыря, лечение которого возможно с применением лекарственных средств и рецептов народной медицины.
Кроме этого фактора, если после холецистэктомии появилась изжога – это может быть следствием изменения химического состава желчи. Ранее этот фермент, накапливаясь в желчном пузыре, достигал там необходимой консистенции. После резекции этого резервуара концентрация в желчи полезных желчных кислот и лецитина снижается, а количество так называемого «плохого» холестерина в ней возрастает. Такая желчь также вызывает раздражение слизистых оболочек органов пищеварительной системы, результатом чего и становится появление изжоги. Такая ситуация чревата развитием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, а также способна спровоцировать развитие в желчевыводящих путях желчнокаменной болезни.
Что же касается усугубляющих изжогу факторов, то к ним относятся:
- большие перерывы между приемом пищи и её малое количество (голодание);
- переедания, вызывающие переполнение желудка;
- частое употребление вредной и тяжелой еды;
- длительный прием противовоспалительных лекарственных препаратов.
После того, как будет удален жёлчный пузырь, объем вырабатываемой печенью желчи не меняется, однако теперь она скапливается непосредственно в желчевыводящих путях. Долго она там задерживаться не может, и происходят её постоянные излияния в дуоденальный отросток. Кроме этого, её концентрация далека от оптимальной, поскольку значительно сокращается время её выдержки и, следовательно, полного её насыщения не происходит. Как результат – расщепляющие свойства этого печеночного секрета ухудшаются, и тяжелые жиры, белки, жирорастворимые микроэлементы и витамины перевариваются значительно хуже.
Вследствие этого после холецистэктомии пациенту необходимо пересмотреть свой режим и рацион питания. Есть нужно будет понемногу, но часто, по пять-шесть раз в день через равные временные интервалы. Исключив при этом из своего рациона вредные жирные, острые и жареные продукты, можно добиться того, что расходование желчи будет постоянным, она не станет скапливаться в раздражающих слизистую количествах, а изжога после операции по удалению желчного пузыря останется лишь неприятным воспоминанием.
Механизм возникновения
Таких механизмов, приводящих к появлению этого неприятного симптома, медицине известно два:
| № | Полезная информация |
|---|---|
| 1 | поступление желчи в тонкий кишечник при отсутствии в нем пищи, поскольку резервуара для её хранения и порционной выдачи в организме больше нет. Агрессивный фермент раздражает кишечные стенки и мышцы сфинктера, в результате чего мышечная ткань между двенадцатиперстной кишкой и желудком расслабляется. Клапан приоткрывается и пропускает желчь в желудок. При избытке этого печеночного секрета также происходит выброс его в пищевод вследствие ослабления нижнего пищеводного клапана. В результате могут появиться сильные боли и мучительная изжога |
| 2 | изменение химического жёлчного состава, связанное с возникновением её литогенности и увеличения уровня холестерина при одновременном снижении концентрации лецитина и желчных кислот. Желчь такого состава также негативно воздействует на слизистую оболочку кишечника, провоцирует воспаление его стенок и приводит к сильной изжоге |
Кроме изжоги, ПХЭС-синдром сопровождается следующими симптомами:
- болевой синдром в области правого подреберья;
- вздутие живота;
- острые кишечные боли;
- горечь или кислота в ротовой полости;
- режущие болевые ощущения в области желудка;
- тошнота и рвота, в массах которых присутствует желчь.
После удаления желчного пузыря изжога. Что делать?
Итак, удален желчный пузырь – изжога – чем лечить? Некоторые вызывающие изжогу патологии лечатся с помощью повторного хирургического вмешательства, но в большинстве случаев можно обойтись консервативной терапией. Как избавиться от постхолецистэктомической изжоги? Для этого необходимо соблюдать следующие нехитрые правила:
- необходимо постоянно наблюдаться у своего лечащего врача, поскольку своевременно сделанное УЗИ и выявление причины возникновения этого неприятного симптома позволяет вовремя назначить эффективную медикаментозную терапию;
- соблюдайте диету и правильный режим питания; такая диета называется «Лечебный стол №5» и предусматривает дробное (частое и маленькими порциями) питание с исключением жирной, жареной, острой, консервированной и маринованной пищи;
- все врачебные рекомендации необходимо соблюдать в точности, не делая перерывов в лечении;
- следует в точности соблюдать схему приема и полноту медикаментозного лечения, не производя без консультации с врачом самостоятельной отмены или замены того или иного препарата;
- необходимо также вылечить все сопутствующие хронические заболевания.
Если говорить о диете более подробно, то соблюдать её необходимо постоянно, не делая себе никаких поблажек, и тогда про изжогу можно будет забыть. Вся еда должна быть приготовлена либо отвариванием, либо запеканием, либо на пару. Пища должна быть теплой (не сильно холодной и, тем более, не горячей).
Запрещено употребление жареных, острых и жирных блюд, а также консервированных и маринованных продуктов. Под запрет попадают также алкоголь, газированные напитки и табак.
Питание должно быть основано на принципе дробности, подразумевающем частые (пять-шесть раз в день) приемы пищи маленькими порциями через равные промежутки времени. Размер разовой порции – от 200 до 350 грамм.
Диета №5 разрешает употребление следующих продуктов:
- супы с крупами на овощных бульонах;
- кисломолочная нежирная продукция;
- морская или речная рыба нежирных сортов;
- нежирные виды мяса (курица, телятина, кролик, индейки);
- творог и блюда на его основе (запеканки, пудинги, творожники и т.п.);
- паровые омлеты;
- одно яйцо всмятку в неделю;
- нежирные виды сметаны;
- растительные масла (в ограниченном количестве);
- минимальное количество сливочного масла (на кончике ножа);
- каши из гречневой, рисовой, перловой и овсяной крупы;
- свежие и отварные овощи;
- сладкие фрукты и ягоды, а также компоты и свежевыжатые соки на их основе;
- морковь;
- тыква;
- арбуз;
- дыня;
- из сладкого – повидло, мед, мармелад, пастила, джем.
Запрещено употреблять:
- мясные, рыбные и грибные бульоны и супы на их основе;
- все виды приправ, пряностей, соусов и специй;
- любые виды грибов;
- лук;
- чеснок;
- кислые овощи, фрукты и ягоды;
- копченые продукты;
- маринованные продукты;
- засолки;
- консервы и полуфабрикаты;
- редис;
- жирное мясо, рыбу и птицу (гусь или утка);
- бобовые (фасоль, чечевица. горох);
- холодные блюда и продукты (холодец, мороженое и т.п.);
- все виды сладостей (кроме разрешенных);
- сдобу и выпечку;
- свежий хлеб;
- хлеб на основе муки грубого помола;
- иные виды продуктов с грубыми растительными волокнами;
- газированные напитки;
- алкоголь.
Соблюдая все врачебные рекомендации относительно приема лекарств и правильного питания, можно постепенно избавиться не только от изжоги, но и от прочих неприятных симптомов ПХЭС-синдрома. Удаление желчного пузыря – не приговор, и даже без этого органа можно вести полноценную комфортную жизнь.
YouTube responded with an error: Daily Limit Exceeded. The quota will be reset at midnight Pacific Time (PT). You may monitor your quota usage and adjust limits in the API Console: https://console.developers.google.com/apis/api/youtube.googleapis.com/quotas?project=726317716695
