Свищ желчного пузыря дренаж
Свищ желчного пузыря – сформировавшееся патологическое соустье между желчным пузырем и внутренними органами либо передней брюшной стенкой. В пользу наружного свища свидетельствует выделение желчи или слизи через отверстие на передней брюшной стенке. Симптомы внутреннего свища зависят от его локализации (в плевральной полости, бронхе, пищеварительном тракте и т. д.). Диагностика этой патологии заключается в проведении обзорной рентгенографии, фистулографии, РХПГ, УЗИ гепатобилиарного тракта. Лечение оперативное – производится иссечение свищевого хода, холецистэктомия и восстановление нормального оттока желчи.
Общие сведения
Свищ желчного пузыря является достаточно редким осложнением желчнокаменной болезни, развивающимся вследствие ее длительного бессимптомного течения, либо несвоевременно проведенного оперативного вмешательства. Данная патология диагностируется у 1,5% пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом; во время операции по поводу ЖКБ внутренние билиодигестивные свищи выявляют у 0,5-5% больных. Среди всех желчных свищей преобладают билиобилиарные (половина всех пациентов), реже встречаются желчно-кишечные (около 30%), торакобилиарные и бронхобилиарные, наружные свищи (не более 6%). Так как свищи желчного пузыря не имеют ярко выраженной клинической картины, заподозрить это осложнение до операции удается только у четырех больных из десяти, у остальных данная патология является интраоперационной находкой.
Свищ желчного пузыря
Причины
Наиболее частой причиной формирования свища желчного пузыря является желчнокаменная болезнь. Полная или частичная обтурация холедоха конкрементами приводит к нарушению оттока желчи, застою секрета в желчном пузыре. Застойные явления обычно сопровождаются сгущением желчи и активным размножением микроорганизмов; в результате персистирующее воспаление осложняется формированием конкрементов. Сочетание некротических процессов с давлением камня на стенку желчного пузыря приводит к перфорации и формированию свищевого хода. Если свищ открывается на переднюю брюшную стенку, его называют наружным; при соединении соустьем желчного пузыря и органов брюшной и грудной полости свищ считается внутренним.
Внутренние свищи подразделяются на билиодигестивные (открывающиеся в двенадцатиперстную или ободочную кишку, желудок), торакобилиарные (соединяющие желчный пузырь с плевральной полостью), бронхобилиарные (выходящие в бронхиальное дерево справа), билиобилиарные (синдром Мириззи – при обтурации пузырного протока свищ соединяет полость желчного пузыря с холедохом). Билиодигестивные свищи преимущественно образуются при наличии конкремента больших размеров, который по сформировавшемуся свищевому ходу мигрирует в кишечник. Камень желчного происхождения может вызвать полное перекрытие просвета кишки, механическую кишечную непроходимость, развитие синдрома Бувре (обтурация бульбарного отдела ДПК желчным камнем). Бесконтрольный отток желчи по билиодигестивному свищу желчного пузыря в полость тонкого или толстого кишечника приводит к раздражению слизистой оболочки кишки, нарушению пищеварения.
Механизм формирования наружного свища желчного пузыря во многом повторяет таковой при образовании внутренних свищей. Однако большое значение в патогенезе наружных свищей имеет также повреждение желчевыводящих путей при травмах живота, во время операций. Наружный свищ желчного пузыря может быть полным (вся секретирующаяся желчь теряется через свищевой ход, минуя кишечник) и неполным (желчь частично поступает в ДПК, частично – наружу). Полные наружные свищи протекают тяжело, так как приводят к большим потерям жидкости, прекращению переваривания жиров в кишечнике, нарушению синтеза витамина К и остеопорозу.
Если к образованию наружного свища привела полная обтурация пузырного протока конкрементом, то через свищевой ход будет выделяться не желчь, а слизь, в большом количестве продуцируемая отключенным желчным пузырем. Клиническое течение такого свища более благоприятное, хотя и доставляет пациенту массу неудобств.
К более редким этиологическим факторам, провоцирующим образование свищей желчного пузыря, относят пенетрацию язвы двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли кишечника и желчевыводящих путей, метастазы в лимфатические пакеты ворот печени.
Симптомы свища желчного пузыря
Сложность дооперационного выявления свищей желчного пузыря заключается в том, что эта патология не имеет ярко выраженной, специфической клинической картины. Появлению свищей обычно длительное время предшествует симптоматика желчнокаменной болезни: боли в правом подреберье, тошнота, диспепсические явления, иногда желтуха. В редких случаях первым признаком внутреннего свища желчного пузыря может быть выявление крупных конкрементов в рвотных массах либо в кале. Чаще попадание желчного камня в пищеварительную трубку оканчивается развитием кишечной непроходимости.
Миграция кишечной флоры по свищевому соустью в желчные пути может приводить к ухудшению состояния за счет развития холангита. Клинически эта патология проявляется нарастанием интоксикации, ознобом, высокой лихорадкой, усилением болей в правом подреберье и холеретическими поносами. В отдаленном периоде существования билиодигестивного свища желчного пузыря отмечается значительное похудение, диспепсические явления, обильные жидкие испражнения. Билиобилиарные свищи проявляются симптомами токсического холангита, желтухой.
Наружный свищ желчного пузыря имеет более яркую клиническую картину. Обычно пациент предъявляет жалобы на появление отверстия на передней брюшной стенке, по которому отходит желчь либо слизь, могут выделяться мелкие конкременты. Полный наружный свищ сопровождается обильным истечением желчи, возможно с примесью гноя, постепенным исхуданием, диспепсическими явлениями, стеатореей. При неполном свище желчного пузыря клиническая картина может быть более стертой, отделяемого из свищевого хода меньше. При образовании наружного соустья с полостью отключенного желчного пузыря (на фоне водянки) общее состояние практически не страдает, так как отделяемое представлено большим количеством слизи, не содержащей желчь. Основная жалоба – раздражение кожи вокруг устья свищевого хода, необходимость частой замены повязок.
Торакобилиарные и бронхобилиарные свищи встречаются редко, проявляются острой болью, явлениями шока, дыхательными нарушениями, упорным кашлем с отделением большого количества крови, гноя и желчи. Если такому пациенту не оказать срочную хирургическую помощь, исход может быть неблагоприятным.
Диагностика
Диагностика наружного свища желчного пузыря обычно не представляет трудностей: гастроэнтеролог может осмотреть устье на передней брюшной стенке, произвести его пальцевое исследование, после чего обычно назначается фистулография (введение контрастного вещества в свищевой ход с последующей рентгенографией). Перед фистулографией рекомендуется провести обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Для выявления билиобилиарных свищей требуется участие врача-эндоскописта, который проводит холедохоскопию. Данное исследование позволяет определить проходимость желчевыводящих путей, наличие конкрементов в общем желчном протоке – все эти данные влияют на выбор оперативного вмешательства. Визуализировать билиобилиарный свищ желчного пузыря поможет эндоскопическая РХПГ с введением контраста в устье свищевого хода.
Обзорная рентгенография при наличии билиодигестивного свища выявляет газ в желчевыводящих путях, а пероральное введение контраста приводит к его постепенному накоплению в холедохе и желчном пузыре (ретроградно через свищевой ход). При наличии клиники обтурационной кишечной непроходимости в первую очередь осуществляется контрастное рентгенологическое исследование тонкого кишечника, при локализации конкремента в проксимальных отделах кишки — ЭГДС. В комплекс обследования перед оперативным вмешательством обязательно включают биохимические анализы, печеночные пробы (возможна умеренная гипербилирубинемия, гипопротеинемия, гипокоагуляция).
Лечение свища желчного пузыря
Лечение свищей желчного пузыря только оперативное. Исследования в области гастроэнтерологии и хирургии гепатобилиарного тракта, направленные на поиск наиболее оптимальных оперативных вмешательств для устранения патологических свищей желчного пузыря, ведутся разрозненно и только в крупных хирургических центрах. Однако хирургами выработаны общие рекомендации, касающиеся лечения свищей желчного пузыря.
Перед операцией необходимо провести полное исследование проходимости желчевыводящих путей, оценить наличие и количество конкрементов. Задачей хирурга является устранение соустья между желчным пузырем и другими органами, внешней средой; также нужно восстановить адекватный отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Во время операции обязательно производится холецистэктомия для устранения очага воспаления и источника образования свищевых ходов. Обтурационная кишечная непроходимость требует проведения лапаротомии, энтеротомии и удаления конкремента.
Прогноз и профилактика
Прогноз при свищах желчного пузыря зависит от многих факторов, однако в основном неблагоприятный. Связано это со старческим возрастом большинства пациентов, поздним обращением за медицинской помощью, часто на фоне развития осложнений (холеретическая энтеропатия, обтурационная кишечная непроходимость и др.). Наиболее благоприятный прогноз при формировании наружного свища на нефункционирующем желчном пузыре.
Единственный метод профилактики образования свища желчного пузыря – своевременное проведение оперативного вмешательства по поводу желчнокаменной болезни, желательно в период ближайшей ремиссии, с использованием малоинвазивных методик. Основной фактор риска формирования свищей – откладывание операции у пожилых пациентов, имеющих высокий анестезиологический риск.
ЖЁЛЧНЫЕ СВИЩИ — патологические или искусственно созданные длительно существующие ходы (каналы), через которые желчь из желчевыводящих путей выделяется наружу или поступает в соседние полые органы или полости.
В зависимости от того, куда вытекает желчь, Ж. с. делят на наружные, внутренние и комбинированные.
Наружные желчные свищи
Наружные желчные свищи наиболее важны в практическом отношении. Среди них по механизму образования различают: 1) самопроизвольно возникшие (спонтанные); 2) посттравматические (огнестрельного и неогнестрельного происхождения); 3) послеоперационные (связанные с перенесенным оперативным вмешательством на желчных путях и соседних с ними органах); 4) наложенные с леч. целями. Наружные Ж. с. могут быть полными— вся желчь поступает через свищ наружу, и неполными — часть желчи попадает в кишечник. Если к желчи, поступающей через свищ, примешивается кишечное содержимое, то такой свищ наз. смешанным. В зависимости от конфигурации свищевого хода наружные Ж. с. бывают прямые, извилистые или четкообразные. Наличие воспалительных процессов в печени, в брюшной полости или в тканях брюшной стенки свидетельствует о развитии осложненного наружного Ж. с. Периодически закрывающиеся и вновь открывающиеся наружные Ж. с. получили название рецидивирующих.
Чаще всего встречаются послеоперационные наружные Ж. с., главной причиной образования которых является незамеченное хирургом нарушение целости желчных протоков или, реже, желчного пузыря при оперативных вмешательствах, особенно если сохраняется препятствие оттоку желчи по внепеченочным желчным протокам.
Наружные Ж. с., возникшие в результате повреждения общего желчного или печеночного протоков во время операций на печени и желчных путях или других органах брюшной полости, как правило, являются наиболее опасными для больных и бывают полными и постоянными, т. е. функционирующими до момента их ликвидации путем оперативного вмешательства.
Наружный Ж. с. может возникнуть и самостоятельно в результате воспалительного процесса, напр, как осложнение острого холецистита перфорацией через брюшную стенку. Обычно наружные Ж. с. открываются на переднюю брюшную стенку.
Наружный Ж. с. может быть создан и искусственно как паллиативное хирургическое пособие при механической желтухе в связи с неоперабельным раком желчевыводящих путей или головки поджелудочной железы со сдавлением общего желчного протока; при атрезии желчных путей у детей и в некоторых других случаях этот свищ является первым этапом радикальной операции для ликвидации обтурационной желтухи и ее последствий.
С леч. целью наружный Ж. с. в зависимости от показаний может быть наложен на желчный пузырь — холецистостомия (см.), на общий желчный проток — холедохостомия (см.), на общий, правый или левый печеночные протоки — гепатикостомия (см. Желчные протоки) или на один из внутрипеченочных желчных протоков — гепатохолангиостомия (см. Печень, операции). Наиболее часто холецистостомия показана при остром холецистите— в тех случаях, когда холецистэктомия (см.) опасна из-за тяжелого общего состояния больного или значительных технических трудностей. Для временной декомпрессии при радикальной операции на желчных путях используется холедохостомия.
Клиническая картина у больных с наружными Ж. с. зависит от характера свища (полный или неполный и др.) и длительности его существования. Особенно опасны полные свищи, когда вся желчь изливается наружу. Длительное излияние желчи наружу вызывает значительные потери жидкости и электролитов (калия, кальция, фосфора, хлора, магния) и приводит к серьезным нарушениям водно-солевого баланса и процесса пищеварения. Этот симптомокомплекс получил название ахолии. Ахолия характеризуется потерей веса, снижением аппетита, рвотой, повышенной кровоточивостью, гипохромной анемией, остеопорозом, выпадением волос, трофическими кожными расстройствами, авитаминозом А, В, D, Е, К.
Общее состояние больных с самопроизвольно возникшим неполным наружным Ж. с. обычно не бывает тяжелым; в таких случаях через свищ вместе с желчью часто выделяется гной, а иногда и конкременты. При посттравматических (огнестрельных) наружных Ж. с. количество выделяемой желчи обычно невелико, нередко наблюдается превращение Ж. с. в гнойно-желчный, а затем в гнойный. Если при этом не развивается гнойных осложнений в печени или в поддиафрагмальном пространстве, то такие раненые быстро поправляются.
Рис. 1. Фистулограмма неполного наружного желчного свища: 1 — свищевой канал (остаток пузырного протока), контрастированный через дренажную трубку (на рисунке трубка слева); 2 — камень в общем желчном протоке.
Диагноз наружного Ж. с. обычно устанавливается без труда на основании истечения из свища желчи (см.), однако определить с достоверностью, откуда исходит свищ, удается после рентгенол, исследования (рис. 1). Одним из самых простых и информативных методов является фистулография (см.), позволяющая получить ценные данные.
Консервативное лечение Ж. с. может обеспечить лишь временный эффект. Длительное существование наружного Ж. с. всегда свидетельствует о наличии серьезных патол, изменений в желчевыводящей системе,— чаще всего непроходимости печеночного или общего желчных протоков, поэтому подавляющее число больных с Ж. с. подлежит оперативному лечению. Характер операции по поводу наружного Ж. с. зависит от вида препятствия нормальному оттоку желчи (стриктура, камни, опухоль и пр.). Целью операции является создание или восстановление пути для свободного поступления желчи в кишечник с помощью различного типа внутренних билиодигестивных анастомозов, иссечения стриктуры или опухоли с анастомозированием желчного протока конец в конец, пластики на погружном дренаже и других приемов. Выбор оперативного вмешательства при наружных Ж. с. зависит от состояния желчных протоков у больного. Если случайные повреждения желчных ходов во время предыдущей операции не вызвали большого дефекта общего желчного протока, то следует стремиться к восстановлению его целости на скрытом дренаже. Восстановление проходимости общего желчного протока путем сшивания конец в конец признается многими хирургами лучшим методом лечения наружных Ж. с. (см. Желчные протоки, повреждения, операции).
Если наружный Ж. с. образовался в результате повреждения общего желчного протока во время резекции желудка и восстановление его целости затруднено, то технически самой простой операцией ликвидации наружного Ж. с. будет создание соустья между желчным пузырем и петлей тонкой кишки. В ряде случаев при удаленном желчном пузыре и при облитерации дистального отрезка общего желчного протока приходится прибегать к наложению анастомозов между печеночными протоками и различными отделами жел.-киш. тракта. Среди подобных операций наиболее распространенными являются гепатикодуоденостомия (см.) и гепатикоэнтеростомия (см. Желчные протоки, операции).
Рис. 2. Схематическое изображение некоторых этапов операции подкожной холефистулоэнтеростомии: а — мобилизация участка «свободного» сегмента тощей кишки с сохраненными питающими сосудами после наложения анастомоза конец в бок между проксимальным отделом тощей кишки и ее свободным участком; справа вверху — первый этап операции; б — мобилизованный участок тощей кишки подготовлен для введения в подкожный туннель к наружному желчному свищу; слева внизу — наложение швов между отсепарованным устьем свищевого хода и свободным участком тощей кишки; справа вверху — операция завершена; 1 — линия разреза, окаймляющего наружный желчный свищ; 2 — линия верхнесрединного разреза; 3 — наружное отверстие свища; 4 — мобилизованный участок тощей кишки; 5 — проксимальный участок тощей кишки; 6 — межкишечный анастомоз; 7 — брыжейка с сохраненными кровеносными сосудами; 8 — желудок; 9 —анастомоз между мобилизованным участком тощей кишки и желчным свищевым ходом.
В ряде случаев наложение внутрибрюшинных анастомозов желчных протоков с пищеварительным каналом с целью ликвидации наружных Ж. с. становится абсолютно невыполнимым, и тогда у больных со стойкими полными наружными Ж. с. производят подкожную холефистулоэнтеростомию по методу Смирнова (рис. 2).
Техника операции. Из верхней срединной лапаротомии производится мобилизация участка тощей кишки длиной в 35—40 см с сохранением питающих сосудов. Мобилизованная петля пересекается и проводится через подготовленный подкожный туннель по направлению к Ж. с. Накладывается подкожный анастомоз по типу конец в бок между отсепарованным свищевым ходом и свободным участком тонкой кишки. Непрерывность кишечника восстанавливается анастомозом конец в бок между оральным отделом тощей кишки и свободным участком ее.
Внутренние желчные свищи
Внутренние желчные свищи могут сообщать между собой желчные пути (билио-билиарные), желчные пути с желудком или близлежащими участками кишечника (билиодигестивные), с бронхами (желчно-бронхиальные). Спонтанные внутренние Ж. с. обычно образуются вследствие разрушения патол, процессом стенок полых органов, спаявшихся с желчными протоками или желчным пузырем. Это осложнение может развиться при желчнокаменной болезни, эхинококкозе, злокачественных опухолях, актиномикозе толстой кишки и других заболеваниях. Они могут образоваться при язвенной болезни в результате пенетрации и перфорации язвы в желчные пути. Наиболее часто внутренние Ж. с. возникают между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой (холецистодуоденальные Ж. с.), общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденальные Ж. с.), между желчным пузырем и поперечной ободочной кишкой.
С леч. целью внутренние Ж. с. накладываются, как правило, для создания обходного пути оттока желчи при наличии неустранимых препятствий: рубцового сужения дистального отдела общего желчного протока, рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), при индуративном панкреатите, раке головки поджелудочной железы и т. п.
Чаще всего накладывают соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой — холецистодуоденостомия (см.), желчным пузырем и желудком — холецистогастростомия (см.), а также между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой — холедоходуоденостомия (см.) или общим желчным протоком и тощей кишкой — холедохоеюностомия.
Клинические проявления внутренних Ж. с. обычно маскируются у больных симптомами основного заболевания. Как осложнение внутреннего Ж. с. в связи с забросом содержимого кишечника или желудка в печеночные протоки часто возникает холангит (см.), реже абсцессы печени (см. Печень, заболевания). В результате патол, сообщения желчного пузыря с кишечником в кишки могут попадать крупные камни желчного пузыря, что в свою очередь может быть причиной развития обтурационной кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника).
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма области желчного пузыря при внутреннем желчном свище: 1 — воздух в желчных ходах; 2 — газовый пузырь в двенадцатиперстной кишке.
Внутренние Ж. с. легко диагностируются при появлении примеси желчи там, где она в норме не бывает, напр, примесь желчи к мокроте при образовании желчно-бронхиальных свищей. Но основным методом, позволяющим установить наличие внутреннего Ж. с. и его локализацию, является рентгенол, исследование — обзорная рентгеноскопия и рентгенография области печени и желчных путей (рис. 3), при которых может определяться газ в желчных путях, дуоденография в состоянии искусственной гипотонии (см. Дуоденография релаксационная); при желчно-бронхиальных свищах диагноз облегчает бронхография (см.). Внутривенная холангиография не всегда выявляет внутренний Ж. с., т. к. сброс контрастного вещества через широкое свищевое отверстие препятствует концентрации его в желчных протоках (см. Холеграфия). Позволяет уточнить характер и локализацию
Ж. с. холангиография на операционном столе (см. Холангиография).
Оперативное лечение внутренних Ж. с. необходимо только тогда, когда они осложняются развитием холангита, гепатита, абсцесса печени и при желчно-бронхиальных свищах. В тех случаях, когда обеспечен адекватный сброс желчи в кишечник, при отсутствии восходящей инфекции желчных путей их ликвидация нецелесообразна. Операция по поводу внутреннего Ж. с. заключается в разобщении органов, образующих Ж. с., ушивании их стенок, если по характеру заболевания не требуется удаления или резекции этих органов.
См. также Желчнокаменная болезнь, Желчные протоки, Печень.
Библиография: Брегадзе И. Л. и Иванов П. А. Наружные желчные свищи, М., 1965, библиогр.; 3едгенидзе Г. А. и Линдeнбратeн Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, с. 295, Л., 1957; Кочиашвили В. И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях, М., 1971; Напалков П. Н., У ч в а т к и н В. Г. и Артемьева H. Н. Свищи желчных путей, Л., 1976, библиогр.; П e т р о в Б. А. и Гальперин Э. И. Хирургия внепеченочных желчных протоков, М., 1971, библиогр.; Ч а л г а н о в А. И. Наружные желчные свищи, Сов. мед., №10, с. 113, 1976; Шалимов А. А. и д р. Хирургия печени и желчных протоков, Киев, 1975, библиогр.
А. Б. Галицкий, А. И. Чалганов.