Протокол лечения язвы желудка
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и 12-перстной кишки (12ПК) относится к наиболее
распространенным заболеваниям пищеварительной системы. Ее диагностика и лечение
проводятся в соответствии с приказом №613 от 3.09.2014 г.
Доказано, что основным фактором развития пептических язв является инфекция
H.рylori (приблизительно 80% случаев язвы желудка и приблизительно
95% случаев язвы двенадцатиперстной кишки), а также использование
нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (приблизительно
20% случаев язвы желудка и приблизительно 5% случаев язвы двенадцатиперстной
кишки).
Клиника. Ведущими в клинике пептической язвы желудка и 12-перстной кишки
являются болевой синдром, часто позволяющий определить локализацию язвы,
а также диспептический (изжога, отрыжка, тошнота и рвота), дискинетический
и астено-вегетативный синдромы.
Критерии диагностики: эндоскопически подтвержденный язвенный дефект
в 12-перстной кишке или желудке. ФиброэЭофагоГастроДуоденоСкопия (ФЭГДС) —
«золотой стандарт» диагностики, проведение ФЭГДС необходимо для верификации
диагноза, а также для контроля за лечением больных с пептической язвой
желудка. При невозможности проведения ФЭГДС проводится рентген-исследование
желудка и 12ПК.
Для диагностики инфекции H. рylori прежде всего подходят прямые
методы, которые выявляют бактерию (гистология, микробиологический метод
разведения), репрезентативный антиген (фекальный антиген-тест) или
специфический продукт обмена веществ (аммиак при проведении быстрого
уреазного теста, двуокись углерода при дыхательном тесте на мочевину).
Чувствительность этих методов анализа составляет более 90%.
Проводятся также УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – общий анализ
крови и биохимическое исследование крови.
Лечение. К получению результатов биопсии для облегчения симптомов
пептической язвы при необходимости могут быть назначены антагонисты
Н2-рецепторов, антациды, альгинаты, спазмолитики (дротаверин, мебеверин и др.).
Модифицирующими факторами эффективности терапии против H. рylori
являются комплаентность к лечению, курение и степень угнетения кислотности.
При язвенной болезни (пептических язвах), связанной с Нр-инфекцией,
основной стратегией лечения является проведение антихеликобактерной
терапии на протяжении 7-10 дней в соответствии с Маастрихтским консенсусом-4
по одной из схем первой линии: стандартная трехкомпонентная терапия или
последовательная терапия. Первая линия терапии в большинстве случаев —
ингибитор протонной помпы (ИПП: омепразол и др.) + кларитромицин + амоксициллин
(в странах, где уровень метронидазол-резистентности превышает 40%)
или метронидазол (в странах с низкой метронидазол-резистентностью).
Тройная терапия в течение 10-14 сут. По сравнению с семидневной
тройной терапией позволяет повысить уровень эрадикации на 12% (табл 1).
Таблица 1. Стандартная эрадикационная терапия при инфицировании НР
* — Стандартная доза ИПП: омепразол (2 х 20 мг), ланзопразол (2 х 30 мг),
пантопразол (2 х 40 мг), рабепразол (2 х 20 мг), эзомепразол (2 х 20 мг) и др.
Схема последовательной терапии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в
сут + амоксицилин 1000 мг 2 раза/сут. 5 дней с дальнейшим переходом
на ИПП + кларитромицин 500 мг 2 раза/сут. + метронидазол (или тинидазол)
500 мг 2 раза в сут. 5 дней.
Целесообразно назначить пробиотики во время проведения антихеликобактерной
терапии, они повышают эффективность эрадикации и предотвращают развитие
дисбиотических нарушений кишечника.
Выбор ИПП в качестве ведущего антисекреторного средства обусловлен их силой
и продолжительностью действия и наличием у них антихеликобактерного
эффекта (табл.2).
| Группа | Международное название | Торговое название |
|---|---|---|
| Ингибиторы протонной помпы (ИПП) | Омепразол | Омез**, Омепразол, Гасек, Диапразол, Лосепразол и др. Комби: + домперидон (Омез Д, Омез ДСР, Лимзер) |
| Ланзопразол | Ланцерол, Лансопрол | |
| Пантопразол | Зованта, Золопент, Контролок**, Нольпаза, ПанГастро, Пантасан**, Проксиум**, Текта контрол и др. | |
| Рабепразол | Париет**, Барол, Рабимак и др. | |
| Эзомепразол | Нексиум**, Пемозар, Эзолонг, Эзомеалокс | |
| Дексланзопразол | Дексилант |
** — есть парентеральные лекарственные формы.
В соответствии с приказом №613, после эрадикации при язве желудка
в дальнейшем назначают ИПП в стандартной дозе 2 р/день в течение 4-6 ед.
При неосложненной пептической язве двенадцатиперстной кишки дальнейшее
назначение ИПП не нужно.
В отношении НПВС-гастропатий отмечается, что эрадикации НР недостаточно
для их предотвращения, однако все пациенты, получающие аспирин, НПВС
и ЦОГ-2-ингибиторы, должны проходит тестирование на НР.
1. При H.pylori-положительной пептической язве, ассоциированной с приемом
НПВС, и при отсутствии осложнений после проведения антихеликобактерной
терапии назначается ИПП в стандартной дозе или антагонисты Н2-рецепторов
в двойной дозе в течение 14-28 дней в зависимости от локализации пептической
язвы; дополнительно могут быть назначены сукральфат, висмута субцитрат.
При необходимости продолжительного приема НПВС препаратами выбора являются
селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Между завершением лечения антибиотиками и контролем эффективности лечения
должны пройти минимум 4 недели. Между окончанием ИПП-терапии и достоверным
контролем эффективности эрадикации должно пройти минимум 2 недели.
При неэффективности трехкомпонентной или последовательной терапии, непереносимости
или резистентности к кларитромицину назначают терапию второй линии
(квадро-терапию). Наиболее зффективной второй линией лечения по-прежнему
остается классическая квадротерапия с применением висмута субцитрата
(Де-нол, Гастро-норм, Вис-нол) (табл. 1).
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (Н2-ГБ) ингибируют секрецию
HCL за счет блокады гистаминовых Н2-рецепторов париетальных клеток
слизистой оболочки желудка. Они снижают базальную и стимулированную
секрецию, уменьшают объем желудочного сока, содержание в нем НСL
и пепсина. В настоящее время в Украине чаще используется препарат
3 поколения Н2-гистаминоблокаторов фамотидин (Квамател и др.).
Имеются комбинированные препараты для лечения язвенной
болезни, делающие проведение эрадикационной терапии более удобным,
например Клатинол (Ланзопразол, Кларитромицин,
Тинидазол).
В случаях неудачной эрадикации и при второй линии лечения
рассматривают следующие варианты «терапии спасения»: ИПП в стандартной
дозе 2 раза в день + амоксицилин 1000 мг 2 раза в день + левофлоксацин 500 мг
1 раз в день, или рифабутин 300 мг 1 раз в день сроком на 10-14 дней.
При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать,
что их назначение нивелирует проявления рака желудка и затрудняет
постановку диагноза, поэтому к началу терапии необходимо исключить
злокачественное новообразование. Кроме того, уменьшая кислотность,
препараты устраняют бактерицидный эффект соляной кислоты, в связи
с чем повышают риск возникновения инфекций ЖКТ. При использовании ИПП
без сопутствующей антихеликобактерной терапии при наличии HP повышается
риск атрофического гастрита.
Успешная антихеликобактерная терапия язвы способствует полному
выздоровлению в 80-85% случаев, как правило, частота рецидивов язвы
не превышает 6%, частота осложнений — 2-4%.
Прогноз ухудшается при неудачных попытках повторной эрадикации НР,
наличии осложнений, особенно — при подозрении на малигнизацию. В случае,
если эрадикации НР не наступило, несмотря на заживление, то при отсутствии
дальнейшего лечения рецидив дуоденальной язвы на протяжении ближайших
месяцев, как правило, возникает в 50-70% больных. Рецидивы связаны
или с неполно проведенной эрадикацией (чаще всего), или с реинфекцией,
или с действием второго этиологического фактора (чаще всего —
применение НПВС), или имеет место комбинированная этиология пептической язвы.
Уже в Мастрихте-1 были сформулированы строгие показание к эрадикации
НР-инфекции: это ЯБ в активной и неактивной фазах, язвенное кровотечение,
МALT-Лимфома (уровень А), гастрит с серьезными морфологическими
изменениями, состояние после эндоскопической резекции по поводу
рака желудка.
Рекомендуемыми показаниями являются также функциональная
диспепсия (уровень В), семейные случаи рака желудка, длительное
лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни антисекреторными
препаратами, планируемая или проводимая терапия нестероидными
противовоспалительными препаратами.
Показаниями к эрадикации являются профилактика рака желудка
при отсутствии факторов риска и отсутствии симптомов,
негастроэнтерологические заболевания. Сейчас рекомендуют проводит
эрадикацию НР при иммунной тромбоцитопении (уровень В) и необъяснимой
железо-дефицитной анемии (уровень В). Кроме того, Маастрихт-4
рекомендует (уровень А) проводить эрадикацию НР при неисследованной
диспепсии.
Подчеркивается, что сам по себе НР не вызывает ГЭРБ,
однако все случаи сочетания НР-инфицирования и осложненной ГЭРБ
должны специально рассматриваться.
2. При H.pylori-негативных пептических язвах основной стратегией
лечения является назначение антисекреторных препаратов:
При H.pylori-«-» пептической язве и при отсутствии осложнений
назначают ИПП в стандартных дозах в течение 3-4 недель при дуоденальной
локализации язвы, 4-8 недель – при язвах желудка (дополнительная терапия –
висмута субцитрат или сукральфат).
Висмута субцитрат, как указывалось выше, обладает выраженной
антихеликобактерной активностью. Гастропротективное действие
препаратов висмута субцитрата (Де-нол, Гастро-норм,
Вис-нол)
связано со способностью через простагландины усиливать микроциркуляцию,
активировать митотическую активность (репарацию), нормализовать
синтез соляной кислоты и бикарбонатов.
После заживления доброкачественных язв желудка целесообразно
провести контрольную ФЭГДС через 6 мес. При наличии атрофии слизистой
оболочки желудка повторные ФЭГДС с биопсией для мониторирования
возможного появления предраковых изменений проводят 1 раз в 2-3 года.
Реабилитация. Рекомендуется санаторно-курортное лечение
на курортах Закарпатья. В соответствии с Клиническим протоколом
санаторно-курортного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки в стадии ремиссии и неустойчивой ремиссии (приказ МОЗ Украины
№56 от 06.02.08), минеральные воды назначают с учетом состояния
секреторной функции желудка.
При повышенной кислотности применяют средне- и высокоминерализованные
воды хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые (Шаянская), хлоридно-гидрокарбонатные,
гидрокарбонатные магниево-кальциевые (Сойми,
Рай-Оленевская,
Березовские минводы и др.), гидрокар-бонатно натриевые
(Лужанская, Поляна Квасова,
Поляна Купель, Свалявская).
Воду назначают за 1 час перед употреблением пищи в теплом
виде по 150-200 мл, трижды в день.
При нормальной кислотности назначают те же самые воды за 40 мин перед употреблением пищи.
При снижении кислотообразующей секреторной функции желудка показаны
мало- и среднеминерализованные гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые,
хлоридно-натриевые воды (Миргородская, Куяльницкая,
Бердянская, Одесская №2,
Бронничанка, Мелитопольская,
Новомосковская, Сойми и др.).
Выпуск №13 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк
Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й А Р С Е Н А Л
Диагностический Центр медицинской академии
предлагает обширный спектр лабораторных исследований,
позволяющих точно и быстро, на современном оборудовании
провести обследование пациентов любого возраста
с гастроэнтерологическими заболеваниями.
| № | Определяемые показатели | Метод исследования | Биологический субстрат |
|---|---|---|---|
| 1 | Общий анализ крови | Общеклинический | венозная кровь |
| 2 | Общий анализ мочи | Общеклинический | моча |
| 3 | Копрограмма | Общеклинический | кал |
| 4 | Анализ кала на «скрытую» кровь | CITO TEST | кал |
| 5 | Антитела IgG, IgА к H.pylori | ИФА | венозная кровь |
| 6 | Антигены H.pylori (копроантиген) | CITO TEST | кал |
| 7 | Общий белок и фракции, АлАТ, АсАТ, глюкоза, натрий, калий, хлориды, холестерин, мочевина, креатинин, альфа-амилаза, железо) | Биохимические тесты | венозная кровь |
| 8 | Гастроцитология слизистой оболочки желудка | Патоморфологический | Биоптат слизистой желудка |
| 9 | Анализ кала на наличие кишечных паразитов (гельминты, простейшие) автоматизированным методом | Общеклинический | кал |
Язва желудка — одна из самых широко распространенных патологий желудочно-кишечного тракта. В некоторых странах она отмечается у 10% населения, а это уже эпидемический масштаб. Язва желудка диагностируется как у мужчин, так и у женщин, причем проявляется это заболевание чаще всего в самые активные годы жизни, с 30 до 50 лет.
Цели и протоколы лечения язвенной болезни желудка
Язва желудка — это изменение слизистой оболочки желудка, при котором защитный покров разрушается, начинается эрозия и возникает незаживающее трофическое нарушение. Болезнь сложно не заметить: к симптомам язвы относится сильная боль в верхней части живота, изжога, нарушения пищеварения, запоры, чувство вздутия и переполненности желудка, в некоторых случаях — желудочные кровотечения.
Причиной заболевания чаще всего становится деятельность бактерии Helicobacter pylori. Заражение этими микроорганизмами происходит через слюну, загрязненную посуду, иногда они передаются еще до рождения от матери к плоду. Впрочем, человек, инфицированный Helicobacter pylori, может и не иметь никаких признаков язвы желудка, если иммунная система успешно отражает атаки бактерий. Однако при хронических инфекционных заболеваниях, постоянных стрессах, алкоголизме защита организма перестает справляться со своими задачами и язвенная болезнь желудка начинает прогрессировать. Именно поэтому в народе бытует мнение, что язва — от нервов.
Язва желудка может быть последствием приема медикаментов, в частности, нестероидных противовоспалительных средств, поскольку такие препараты раздражают слизистую оболочку желудка и приводят к ее постепенному разрушению.
Возникновению язвенной болезни желудка способствуют и тяжелые хронические заболевания, такие как панкреатит, сахарный диабет и т.д., а также почечная и печеночная недостаточность.
Существуют утвержденные схемы лечения язвы желудка (о них мы поговорим ниже). Цель терапии — полное уничтожение бактерий, вызвавших заболевание, нормализация кислотности и (в качестве поддерживающей меры) защита слизистой оболочки желудка от воздействия пищеварительного сока.
Диагностика как ключевой этап лечения
Поскольку симптомы, сопутствующие язве желудка, характерны для многих других заболеваний ЖКТ, лечение должно начинаться с консультации гастроэнтеролога, который направит на необходимые обследования и поставит точный диагноз.
Диагностика язвы желудка включает в себя:
- Общий и биохимический анализ крови. При язве желудка наблюдается повышенная СОЭ и пониженное содержание эритроцитов и гемоглобина.
- ПЦР-анализ на выявление ДНК Helicobacter pylori в слюне или кале. Один из самых точных тестов на сегодняшний день, позволяющий выявить бактерии даже на ранних стадиях развития заболевания. ПЦР-анализ также проводят для контроля эффективности лечения.
- Анализ желудочного сока.
- Рентгенограмму желудка с контрастом.
- Полное УЗИ внутренних органов.
- Эндоскопическую биопсию слизистой желудка в области эрозии. Эта мера призвана исключить онкологию и подтвердить наличие бактерий Helicobacter pylori.
- Анализ кала. При язве желудка в кале часто обнаруживается кровь.
- Анализ крови на гепатит и ВИЧ.
Если диагностика подтвердила язву, необходимо незамедлительно приступать к лечению, так как последствия язвы очень тяжелые, кроме того, некоторые исследователи предполагают прямую связь между язвой желудка и возникновением злокачественных новообразований.
На заметку
Приблизительно 70% случаев язвы желудка связаны с заражением бактерией Helicobacter pylori.
Методы и схемы терапии
Лечение язвы желудка должно быть комплексным. Конкретные меры зависят от того, чем именно было вызвано заболевание. Протокол лечения язвы желудка определен Приказом Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки».
Терапия язвы желудка предполагает прежде всего медикаментозное лечение и диету. Лишь в крайних случаях показано хирургическое вмешательство.
Препараты от язвы желудка
Лекарственная терапия при язве желудка включает в себя прием антибактериальных препаратов, активных в отношении возбудителя болезни — бактерии Helicobacter pylori. Лечение проходит в два этапа:
- Этап первый — ингибиторы протонной помпы (ИПП, препараты для регулирования кислотности желудочного сока и подавления выработки соляной кислоты) в сочетании с антибактериальными средствами на основе действующего вещества кларитромицин и со средствами широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. Этот этап продолжается в среднем 7 дней. Значительное влияние на успех терапии имеет доза и тип каждого конкретного препарата, они подбираются врачом индивидуально для каждого случая и только после всестороннего обследования. Если у пациента имеется непереносимость ИПП, назначаются сходные по воздействию блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Однако в последние годы это средство стараются использовать все реже. Уже на этом этапе у 90% пациентов отмечается полное исчезновение болезнетворных бактерий.
- Этап второй — необходим в том случае, если результаты первого этапа неудовлетворительны. На втором этапе лечения применяются те же ингибиторы протонной помпы в сочетании с антибактериальными средствами — препаратами из группы нитроимидазолов и тетрациклином, но теперь к ним добавляются и гастропротекторы, например, соединения висмута. Средства с действующим веществом трикалия дицитрата висмута обеспечивают комплексное лечение. Они создают особую пленку на внутренних стенках желудка, что облегчает болевой синдром. Кроме того, они снимают воспалительный процесс. Препараты трикалия дицитрата висмута стимулируют цитопротекторные механизмы, повышают устойчивость слизистой оболочки к вредным воздействиям, восстанавливают защитные функции желудка и могут предотвратить рецидивы болезни.
Продолжительность второго этапа лечения обычно составляет 7 дней или более. - Если язва не связана с бактериальным поражением, используются иные препараты — антациды для понижения кислотности, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ИПП.
Во время терапии назначаются и вспомогательные средства, призванные не искоренить причину болезни, а облегчить ее симптомы: витаминные комплексы и средства, предохраняющие слизистую оболочку от воздействия желудочного сока (антациды), мягкие успокоительные препараты (например, экстракт валерианы), спазмолитики для снятия боли, а также пробиотики, которые помогают поддерживать здоровую микрофлору кишечника — из-за лечения антибиотиками она может пострадать.
Диетотерапия
При лечении язвы желудка необходимо придерживаться определенного рациона.
В первую очередь необходимо полностью отказаться от любого алкоголя и курения, а также от блюд, способных вызвать даже самое незначительное раздражение слизистой оболочки желудка, то есть от всего соленого, жареного, жирного, копченого и острого. При язве желудка нужно исключить сырые фрукты и овощи, богатые клетчаткой, которую сложно переварить, крепкие мясные, куриные, грибные и рыбные бульоны, газировку, кофе и чай.
Есть нужно часто и понемногу, примерно 5–6 раз в день, ни в коем случае не допуская переедания. Желательно, чтобы блюда не требовали долгого пережевывания (которое активизирует процесс выработки желудочного сока), поэтому при язве рекомендованы разнообразные пюре, суфле, омлеты, каши и кисели, котлеты и тефтели, нежные запеканки. Основной способ тепловой обработки продуктов — варка или приготовление на пару.
В зависимости от стадии заболевания и показаний назначают одну из следующих диет:
- стол 1А назначается при резком обострении язвенной болезни. Диета включает в себя слизистые супы из круп, паровое куриное, рыбное или творожное суфле, молоко, яйца всмятку, жидкие молочные каши, кисели, рыбу на пару. Хлеб, кофе, овощи и фрукты, а также сладости исключаются.
- стол 1 назначают после обострения. Диета включает в себя белый хлеб и сухари, протертые овощные и крупяные супы, отварное нежирное мясо, паровую рыбу, блюда из некислого творога (сырники, запеканки), полувязкие и протертые каши, омлеты, отварные овощи, слабый чай. Исключается ржаной хлеб, жирное мясо, крепкие бульоны, отварные вкрутую и жареные яйца, любые острые блюда, маринады, овощи с высоким содержанием клетчатки (капуста, репа, лук, шпинат и пр.), бобы, консервы, кисломолочные продукты, кофе, газировка.
- стол 5 назначают при ремиссии. Диета разрешает молоко, нежирный творог и сметану, паровые котлеты из нежирной птицы или телятины, омлеты и яичные суфле, нежирную отварную и запеченную рыбу или паровые рыбные котлеты, заливное, нежирную ветчину, вчерашний белый хлеб, сухари и хлебцы с отрубями, некоторые овощи (тыкву, свеклу, морковь) в отварном, тушеном или запеченном виде, белые соусы на основе молока или сметаны, некоторые фрукты — груши, спелые яблоки, арбузы. Следует отказаться от кофе, острых соусов и специй, жирных и жареных блюд, кислых фруктов и ягод, рассыпчатых каш, свежего белого хлеба и выпечки, копченостей, цельного молока и жирных молочных продуктов.
ЛФК
Лечебная физкультура при язве желудка показана в период отсутствия острых проявлений болезни. Физическая активность включает в себя дыхательную гимнастику и простые упражнения, направленные на снятие болевых ощущений и улучшение кровообращения. При постельном режиме показаны 10–12-минутные сеансы ЛФК и упражнения в положении лежа и сидя, при свободном режиме продолжительность занятий увеличивается до 25–30 минут.
Оперативное вмешательство
Этот способ лечения язвы желудка в наши дни применяется очень редко и лишь в крайних случаях, например, при прободении (перфорации) язвы или обширном кровотечении. В такой ситуации показано удаление пораженной части желудка.
Сегодня ученые работают не только над методами лечения язвы желудка, но и над надежными средствами профилактики. В том числе идет разработка вакцины против Helicobacter pylori. Возможно, через несколько лет можно будет сделать прививку от язвы желудка. Но пока вакцина не разработана, нам приходится использовать иные способы профилактики. В частности, необходимо сократить количество употребляемого кофе и алкоголя до минимума, стараться придерживаться принципов дробного питания — есть часто, но понемногу, отказаться от консервов, копченостей и острых блюд в пользу отварных, паровых и запеченных с минимумом специй, а также регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога и не игнорировать боль в эпигастральной области.
