Паллиативные операции при раке желудка реферат

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÏÅÐÂÛÉ ÑÀÍÊÒ-ÏÅÒÅÐÁÓÐÃÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ ÈÌ ÀÊ. È.Ï. ÏÀÂËÎÂÀ

Êàôåäðà êëèíè÷åñêîé àíàòîìèè è îïåðàòèâíîé õèðóðãèè èì. ïðîô. Ì.Ã. Ïðèâåñà

ÐÅÔÅÐÀÒ íà òåìó:

«Ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè ïðè ðàêå æåëóäêà. Ãàñòðîñòîìèÿ: ïîêàçàíèÿ, òåõíèêà, ñîâðåìåííûå ñïîñîáû âûïîëíåíèÿ. Ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç: ïîêàçàíèÿ, âèäû, ñîâðåìåííûå ñïîñîáû âûïîëíåíèÿ»

Âûïîëíèëà: Ñòóäåíòêà IV êóðñà, ãð. 444

Øâåöîâà Ìàðèÿ Åâãåíüåâíà

Ïðîâåðèë: Áå÷âàÿ Ãåîðãèé Òåíãèçîâè÷

Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 2018

1.1 Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà

Ðàê æåëóäêà íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ìîæåò íå èìåòü âèäèìûõ ïðèçíàêîâ. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ íåçàìåòíî, ñ ïîÿâëåíèåì òàê íàçûâàåìûõ «ìàëûõ ïðèçíàêîâ». Ê íèì îòíîñÿò: ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, âÿëîñòü, ïîíèæåíèå èíòåðåñà ê îêðóæàþùåìó, íàðóøåíèå ñíà, ñíèæåíèå àïïåòèòà, îòâðàùåíèå ê ìÿñó èëè äðóãèì ïðîäóêòàì ïèòàíèÿ, ÷óâñòâî ðàííåãî íàñûùåíèÿ, áîëè è íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè æåëóäêà. Áîëè â îáëàñòè æåëóäêà ìîãóò èìåòü ðàçëè÷íûé õàðàêòåð — äàâÿùèå, ðàñïèðàþùèå, íîþùèå. Èíîãäà îíè áûâàþò î÷åíü ñèëüíûå, íåòåðïèìûå, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ñïàçìîì ïðèâðàòíèêà èëè êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà. Íåðåäêî ïîÿâëÿåòñÿ îòðûæêà âíà÷àëå ñúåäåííîé ïèùåé, à çàòåì ñ íåïðèÿòíûì çàïàõîì. Ìîãóò áûòü èçæîãà è ñëþíîòå÷åíèå, íå ñâÿçàííûå ñ ãèïåðñåêðåöèåé æåëóäêà, à îáúÿñíÿåìûå ðåôëåêòîðíûìè âëèÿíèÿìè, òîøíîòà. Áåç âñÿêèõ ïðè÷èí, à èíîãäà ïîñëå ïðèåìà ïåðâûõ ïîðöèé ïèùè, ïîÿâëÿåòñÿ ðâîòà.

Ïîñëåäóþùàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà âî ìíîãîì çàâèñèò îò áûñòðîòû ðîñòà îïóõîëè, îò åå ëîêàëèçàöèè, ãëóáèíû èçìåíåíèé ñëèçèñòîé æåëóäêà, ñêëîííîñòè îïóõîëè ê ðàñïàäó, èíòåíñèâíîñòè è õàðàêòåðà èçìåíåíèé â äðóãèõ îðãàíàõ, âðåìåíè è îñîáåííîñòåé ìåòàñòàçèðîâàíèÿ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ê ñèíäðîìó «ìàëûõ ïðèçíàêîâ» ÐÆ ïðèñîåäèíÿåòñÿ ñíèæåíèå ìàññû òåëà âïëîòü äî êàõåêñèè. Áîëè ñòàíîâÿòñÿ èíòåíñèâíåå, ïðèîáðåòàþò ïîñòîÿííûé õàðàêòåð, îòðûæêà ñòàíîâèòñÿ «òóõëîé», çëîâîííîé, ó÷àùàåòñÿ ðâîòà, â ðâîòíûõ ìàññàõ ìîãóò áûòü ïðèìåñè êðîâè. ×àñòî ðàê æåëóäêà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû, è èíîãäà äî âûñîêèõ öèôð è ðàçâèòèåì àíåìèè ñ ïðèñóùèìè åé êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè.  ñâÿçè ñ ñîîòâåòñòâóþùåé ñïåöèôèêîé ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ àäåíîêàðöèíîìû îáû÷íî îáíàðóæèâàþò íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ. Òîãäà æå ìîãóò âîçíèêàòü ñïåöèôè÷åñêèå ñèìïòîìû, îáóñëîâëåííûå îïðåäåëåííûìè ëèìôîãåííûìè ìåòàñòàçàìè ðàêà æåëóäêà:

· ìåòàñòàçû Âèðõîâà— ïîðàæåíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ëåâîé íàäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè, ìåæäó íîæêàìè ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû;

· ìåòàñòàçû Øíèöëåðà — â ïàðàðåêòàëüíûå ëèìôîóçëû;

· ìåòàñòàçû Àéðèøà — â ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû;

· ìåòàñòàç ñåñòðû Ìàðèè Äæîçåô — â ïóïîê ïî õîäó êðóãëîé ñâÿçêè ïå÷åíè;

· ìåòàñòàçû Êðóêåíáåðãà — â ÿè÷íèêè.

1.2 Ïðîãíîç

Ïðîãíîç ïðè àäåíîêàðöèíîìå æåëóäêà ðàññ÷èòûâàåòñÿ ïî ñèñòåìå TNM: âàæíûìè ïðîãíîñòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè ÿâëÿþòñÿ ãëóáèíà èíâàçèè, ïîðàæåíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ è íàëè÷èå îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ íà ìîìåíò ïîñòàíîâêè äèàãíîçà.

Êëèíè÷åñêè âûäåëÿþò 5 ñòàäèé ðàêà æåëóäêà:

0 ñòàäèÿ — êàðöèíîìà in situ;

1 ñòàäèÿ — 1À è 1Â, â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè è ðàñïðîñòðàíåíèÿ îïóõîëè.

1À — îïóõîëü íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ñòåíêè æåëóäêà (T1, N0, M0).

1 — îïóõîëü íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ñòåíêè æåëóäêà, íî ïîðàæàåò 1-2 ëèìôàòè÷åñêèõ óçëà ïðèëåãàþùèõ ê îðãàíó (T1, N1, M0), òàêæå, ìîæåò áûòü çàòðîíóò ìûøå÷íûé ñëîé (T2, N0, M0);

2 ñòàäèÿ — 2À è 2Â,

2À — îïóõîëü íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ ñòåíêè æåëóäêà, îäíàêî ðàêîâûå êëåòêè îáíàðóæèâàþòñÿ â 3-6 ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (T1, N2, M0).

2 — îïóõîëü â ïðåäåëàõ ñòåíêè îðãàíà, íî ïîðàæåíû 7 è áîëåå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ;

3 ñòàäèÿ — 3À, 3Â, 3Ñ.

3À — ïðîðàñòàíèå îïóõîëè âïëîòü äî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ñ ïîðàæåíèåì îêðóæàþùèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, âïëîòü äî 7 è áîëåå;

3Â — ïðîðàñòàíèå îïóõîëè â îêðóæàþùèå îðãàíû ñ ïîðàæåíèåì âïëîòü äî 7 è áîëåå ëèìôîóçëîâ;

3Ñ — ïðîðàñòàíèå ñòåíêè æåëóäêà ñ ïîðàæåíèåì 7 è áîëåå ëèìôîóçëîâ.

4 ñòàäèÿ — îïóõîëü ñ íàëè÷èåì îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ.

Ñ êàæäîé ïîñëåäóþùåé ñòàäèåé ïðîãíîç óõóäøàåòñÿ: åñëè ïðè äèàãíîñòèêå 1 ñòàäèè êàðöèíîìû âûæèâàåìîñòü ìîæåò ñîñòàâëÿòü 90%, òî íà 4 ñòàäèè 5-ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü íå äîñòèãàåò è 20%.

2. Ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè

Ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè ïðè ðàêå æåëóäêà âêëþ÷àþò â ñåáÿ ñèìïòîìàòè÷åñêèå îïåðàöèè, âðåìåííî îáëåã÷àþùèå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòîâ, è íàïðàâëåííûå íà óñòðàíåíèå òÿæåëûõ èëè îïàñíûõ äëÿ æèçíè ñîñòîÿíèé — êðîâîòå÷åíèÿ èç îïóõîëè, ïåðôîðàöèè ñòåíêè æåëóäêà, ïèëîðîäóîäåíàëüíîì ñòåíîçå, æåëòóõå (ïðè ïîðàæåíèè îïóõîëüþ ïå÷åíè è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé), à òàêæå íà óìåíüøåíèå ñòåïåíè îïóõîëåâîé èíòîêñèêàöèè. Âûïîëíåíèå ïàëëèàòèâíûõ îïåðàöèé ó ïàöèåíòîâ ñ ðàêîì æåëóäêà äåëàþò âîçìîæíûì ïðèìåíåíèå ëó÷åâîé òåðàïèè, õèìèîòåðàïèè, ââåäåíèå èíäèâèäóàëüíûõ ïðîòèâîîïóõîëåâûõ âàêöèí è ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë, ÷òî ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ ñòîéêîé ñòàáèëèçàöèè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ è óâåëè÷èòü îæèäàåìóþ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè.

Ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè â îíêîëîãèè ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå îñíîâíûå ãðóïïû.

Ê ïåðâîé ãðóïïå îòíîñÿòñÿ îïåðàöèè, âûïîëíÿåìûå â ïëàíå êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ íåêîòîðûõ ãåíåðàëèçîâàííûõ ãîðìîíàëüíî-çàâèñèìûõ ôîðì ðàêà (íàïðèìåð, îâàðèýêòîìèÿ, àäðåíàëýêòîìèÿ, óäàëåíèå ïðàâîãî íàäïî÷å÷íèêà è ïåðåñàäêà ëåâîãî â æåëóäî÷íî-îáîäî÷íóþ ñâÿçêó, îðõýêòîìèÿ). Îïåðàöèè òàêîãî ðîäà íà ýíäîêðèííûõ îðãàíàõ ïîçâîëÿþò íå òîëüêî ïðèîñòàíîâèòü ðîñò, íî è äîáèòüñÿ âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ïîëíîãî ðåãðåññà î÷àãîâ çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè, âîññòàíîâèòü òðóäîñïîñîáíîñòü è ïðîäëèòü æèçíü áîëüíûõ íà ìíîãèå ãîäû.

Êî âòîðîé ãðóïïå îòíîñÿòñÿ ñîáñòâåííî ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè. Îíè ïðåäñòàâëåíû äâóìÿ îñíîâíûìè òèïàìè. Ïåðâûé òèï — ýòî ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè, óñòðàíÿþùèå îñëîæíåíèÿ, âûçâàííûå îïóõîëüþ (íàïðèìåð, ïåðåâÿçêà ñîñóäîâ íà èõ ïðîòÿæåíèè ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ, íàëîæåíèå îáõîäíûõ êèøå÷íûõ àíàñòîìîçîâ, áèëèîäèãåñòèâíûõ àíàñòîìîçîâ, òðàõåîñòîìèÿ, ãàñòðîñòîìèÿ, êîëîñòîìèÿ ïðè íåîïåðàáåëüíûõ îïóõîëÿõ ñîîòâåòñòâóþùèõ îðãàíîâ). Öåëü îïåðàöèé ýòîãî òèïà — âîññòàíîâëåíèå æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà: äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ, ïèòàíèÿ, îòâåäåíèÿ ñîäåðæèìîãî òîíêîé, òîëñòîé êèøîê, æåë÷íûõ ïóòåé. Îíè âûïîëíÿþòñÿ ÷àùå âñåãî íåîòëîæíîì è ýêñòðåííîì ïîðÿäêå. Âòîðîé òèï ïàëëèàòèâíûõ îïåðàöèé — ïàëëèàòèâíîå óäàëåíèå îïóõîëè, èëè ïàëëèàòèâíàÿ ðåçåêöèÿ. Ýòîò òèï îïåðàöèé îòëè÷àåòñÿ îò ïåðâîãî òåì, ÷òî ïðè íåì óäàëÿþò ÷àñòü îïóõîëåâîé òêàíè (ïåðâè÷íóþ îïóõîëü èëè ìåòàñòàçû). Ïàëëèàòèâíûå ðåçåêöèè èìåþò äâà âèäà ïîêàçàíèé.

 ïåðâîì ñëó÷àå ïîêàçàíèÿ ê ïàëëèàòèâíîé ðåçåêöèè âîçíèêàþò ïðè îïóõîëÿõ, ÷óâñòâèòåëüíûõ èëè îòíîñèòåëüíî ÷óâñòâèòåëüíûõ ê ëó÷åâûì è/èëè ëåêàðñòâåííûì Ìåòîäàì ëå÷åíèÿ â îáû÷íûõ èëè îñîáûõ (ìîäèôèöèðóþùèõ ÷óâñòâèòåëüíîñòü) óñëîâèÿõ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ óäàëÿþò îñíîâíóþ ìàññó îïóõîëè, ïåðâè÷íóþ îïóõîëü è/èëè åå ìåòàñòàçû ñ òåì, ÷òîáû íà îñòàâøèéñÿ ìåíüøèé ìàññèâ îïóõîëåâîé òêàíè ñ áîëüøåé íàäåæäîé íà óñïåõ íàïðàâèòü äîïîëíèòåëüíîå ïðîòèâîîïóõîëåâîå ëå÷åíèå. Ïðè ýòîì ïàëëèàòèâíàÿ ðåçåêöèÿ (ïî ñîâðåìåííîé òåðìèíîëîãèè, öèòîðåäóêòèâíàÿ îïåðàöèÿ) ÿâëÿåòñÿ êîìïîíåíòîì êîìáèíèðîâàííîãî è ìíîãîêîìïîíåíòíîãî ëå÷åíèÿ.

Âòîðîé âèä ïîêàçàíèé ê ïàëëèàòèâíîé ðåçåêöèè â îíêîëîãèè — ýòî óãðîçà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé èëè óæå ðàçâèâøèåñÿ îñëîæíåíèÿ. Òàêèå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ðàññ÷èòàíû íà ïðåäóïðåæäåíèå æèçíåííî îïàñíûõ îñëîæíåíèé.

2.1 Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïàëëèàòèâíûì îïåðàöèÿì ïðè ðàêå æåëóäêà

Ïîêàçàíèÿ:

1) íàëè÷èå òàêèõ îñëîæíåíèé, êàê ñòåíîç ïèëîðè÷åñêîãî èëè êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, ñîîòâåòñòâåííî ïðè àíòðàëüíîì, ïèëîðè÷åñêîì ðàêå è ðàêå êàðäèè; ïåðôîðàöèÿ îïóõîëåâîãî ïðîöåññà â áðþøíóþ ïîëîñòü; êðîâîòå÷åíèå;

2) äîñòàòî÷íî âûñîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü òêàíè îïóõîëè ê ëó÷åâîé è õèìèîòåðàïèè, ýôôåêòèâíîñòü êîòîðûõ çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè óäàëåíèè áîëüøåé ÷àñòè îïóõîëåâûõ êëåòîê.

Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ:

Òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà, ñ âûðàæåííîé ðàêîâîé êàõåêñèåé (èñòîùåíèåì), ñ ìàññèâíûì àñöèòîì.

2.2 Âèäû ïàëëèàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïðè ðàêå æåëóäêà

Ïðè ïèëîðè÷åñêîì èëè êàðäèàëüíîì ñòåíîçå:

1) Ïàëëèàòèâíàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà èëè ãàñòðýêòîìèÿ;

2) Íàëîæåíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî àíàñòîìîçà (ãàñòðîýíòåðîñòîìîç);

3) Ãàñòðîñòîìèÿ;

4) Ýíòåðîñòîìèÿ;

5) Ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêàÿ èëè ëàçåðíàÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ðåêàíàëèçàöèÿ;

Ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ:

1) Ïåðåâÿçêà æåëóäî÷íûõ ñîñóäîâ;

2) Îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ ñ ïîìîùüþ àðãîíîïëàçìåííîé èëè ëàçåðíîé êîàãóëÿöèè.

3.2 Ãàñòðîýíòåðîñòîìèÿ

Ãàñòðîýíòåðîñòîìèÿ — îïåðàöèÿ íàëîæåíèÿ ñîóñòüÿ ìåæäó æåëóäêîì è òîíêîé êèøêîé.

Ïîêàçàíèÿ: íåîïåðàáåëüíûé ðàê ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà ñ îñëîæíåíèåì â âèäå ñòåíîçà ïðèâðàòíèêà è ñîîòâåòñòâóþùèìè ñèìïòîìàìè, ðóáöîâîå ñóæåíèå ïðèâðàòíèêà ó ðåçêî îñëàáëåííîãî áîëüíîãî.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà ñïèíå. Îáåçáîëèâàíèå — îáùèé ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç. Äîñòóï — âåðõíÿÿ ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ.

3.2.1 Ïåðåäíèé âïåðåäèîáîäî÷íûé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç (ïî Áåëüôëåðó)

Áîëüøîé ñàëüíèê ñ ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêîé áåðóò â ëåâóþ ðóêó è âûâîäÿò â ðàíó. Ïðàâóþ ðóêó ââîäÿò â áðþøíóþ ïîëîñòü ïî áðûæåéêå ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè äî ïîçâîíî÷íèêà, ñîñêàëüçûâàþò ñ ïîñëåäíåãî âëåâî è çàõâàòûâàþò ëåæàùóþ çäåñü ïåðâóþ ïåòëþ òîùåé êèøêè. Îò íà÷àëà êèøêè îòìåðÿþò ó÷àñòîê äëèíîé 50 ñì. Êèøå÷íóþ ïåòëþ ïîäâîäÿò ê ïåðåäíåé ñòåíêå æåëóäêà âïåðåäè áîëüøîãî ñàëüíèêà è ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè (ðèñ. 11). Ïðèâîäÿùóþ ïåòëþ (ìàëàÿ ïåòëÿ) ôèêñèðóþò ùåëêîâûì øâîì ó ìàëîé êðèâèçíû áëèæå ê êàðäèàëüíîìó îòäåëó, îòâîäÿùóþ (áîëüøàÿ ïåòëÿ) — ó áîëüøîé êðèâèçíû, áëèæå ê ïèëîðè÷åñêîìó îòäåëó æåëóäêà (òàê íàçûâàåìîå ïðàâèëî äâóõ «Ì» è äâóõ «Á»), ïîñëå ÷åãî íàêëàäûâàþò çàäíèé ðÿä ñåðîçíî-ìûøå÷íûõ øâîâ. Íèòè ñðåçàþò, çà èñêëþ÷åíèåì äâóõ êðàéíèõ. Âñêðûâàþò ñíà÷àëà æåëóäîê, à çàòåì òîíêóþ êèøêó îòñòóïÿ îò ñåðîçíî-ìûøå÷íîãî øâà íà 0,75 ñì. Ñîäåðæèìîå æåëóäêà îòñàñûâàþò, îñóøàþò ïðîñâåò êèøå÷íèêà. Íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé êåòãóòîâûé øîâ ÷åðåç âñå ñëîè íà çàäíèå êðàÿ àíàñòîìîçà, à çàòåì è íà ïåðåäíèå êðàÿ — øîâ Øìèäåíà.

Óäàëÿþò îòãðàíè÷èâàþùèå ñàëôåòêè, ìåíÿþò èíñòðóìåíòû è ïåð÷àòêè, ïîñëå ÷åãî íàêëàäûâàþò âòîðîé ðÿä ÷èñòûõ óçëîâûõ øåëêîâûõ ñåðîçíî-ìûøå÷íûõ øâîâ íà ïåðåäíèå êðàÿ àíàñòîìîçà.

Ðèñ. 11 Ïåðåäíèé âïåðåäèîáîäî÷íûé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç

3.2.2 Ôîðìèðîâàíèå ýíòåðîýíòåðîàíàñòîìîçà ïî Áðàóíó

Íàêëàäûâàþò äîïîëíèòåëüíîå ñîóñòüå ìåæäó ïðèâîäÿùåé è îòâîäÿùåé ïåòëÿìè òîùåé êèøêè ïî òèïó áîê â áîê íà ðàññòîÿíèè 10—15 ñì êíèçó îò íàëîæåííîãî ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçà (ðèñ. 12). Äâóìÿ ðÿäàìè øâîâ ñøèâàþò çàäíèå, à çàòåì ïåðåäíèå êðàÿ ìåæêèøå÷íîãî ñîóñòüÿ. Øèðèíà àíàñòîìîçà äîëæíà áûòü íåñêîëüêî áîëüøå äèàìåòðà êèøêè. Ýíòåðîýíòåðî-àíàñòîìîç íàêëàäûâàþò â öåëÿõ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ ïîðî÷íîãî êðóãà.

Ïîä ïîðî÷íûì êðóãîì ïîíèìàþò íàðóøåíèå äâèæåíèÿ ïèùåâûõ ìàññ èç æåëóäêà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïèùà íå ïîñòóïàåò â êèøå÷íèê, à çàäåðæèâàåòñÿ â æåëóäêå, äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå è ïðèâîäÿùåì êîëåíå òîùåé êèøêè, âûçûâàÿ èõ ðàñòÿæåíèå. Ðàçâèâàþùååñÿ ïðè ýòîì çàáîëåâàíèå íàçûâàþò ñèíäðîìîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè: ïðèâîäÿùàÿ ïåòëÿ ðàñòÿãèâàåòñÿ, ñäàâëèâàåò îòâîäÿùóþ, íàðóøàÿ ôóíêöèþ àíàñòîìîçà; ïèùà â íåé ðàçëàãàåòñÿ è, ïîïàäàÿ â æåëóäîê, âûçûâàåò îòðûæêó, ðâîòó. Íåðåäêî ñèíäðîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè ñî÷åòàåòñÿ ñ äåìïèíã-ñèíäðîìîì è ñ ÿâëåíèÿìè ãèïîãëèêåìèè. Îäíèìè èç ïðè÷èí ýòîãî îñëîæíåíèÿ ÿâëÿþòñÿ ñóæåíèå àíàñòîìîçà â ðåçóëüòàòå äëèòåëüíîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è åãî ñìåùåíèå âñëåäñòâèå óìåíüøåíèÿ îáúåìà ðàñòÿíóòîãî æåëóäêà. Ïðè âîçíèêíîâåíèè ñèíäðîìà ïðèâîäÿùåé ïåòëè ïîêàçàíà ðåêîíñòðóêòèâíàÿ îïåðàöèÿ — óñòðàíåíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî ñîóñòüÿ (äåãàñòðîýíòåðîñòîìèÿ) è ïèëîðîàíòðàëüíàÿ ðåçåêöèÿ, æåëàòåëüíî ïî Áèëüðîò I.

Ðèñ. 12 Ýíòåðåîàíàñòîìîç ïî Áðàóíó

3.2.3 Çàäíèé ïîçàäèîáîäî÷íûé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç ïî Ãàêêåðó — Ïåòåðñåíó

Äëÿ àíàñòîìîçà áåðóò ïåòëþ òîùåé êèøêè äëèíîé 7—10 ñì îò flexura duodenojejunalis. Ðàññåêàþò mesocolon transversum â âåðòèêàëüíîì íàïðàâëåíèè, íèæå äóãè Ðèîëàíà, â áåññîñóäèñòîé çîíå. Ëåâîé ðóêîé, ðàñïîëîæåííîé íà ïåðåäíåé ñòåíêå æåëóäêà, âûïÿ÷èâàþò ÷åðåç îòâåðñòèå â mesocolon transversum çàäíþþ ñòåíêó æåëóäêà. Ïåòëþ êèøêè ôèêñèðóþò ê æåëóäêó äâóìÿ øåëêîâûìè øâàìè â âåðòèêàëüíîì ïî îòíîøåíèþ ê îñè æåëóäêà íàïðàâëåíèè: ïðèâîäÿùóþ ïåòëþ — áëèæå ê ìàëîé êðèâèçíå, îòâîäÿùóþ — ê áîëüøîé (ðèñ. 13). Íàëîæåíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî ñîóñòüÿ ïðîèçâîäÿò ïî îïèñàííîé ðàíåå ìåòîäèêå ïî òèïó áîê â áîê.

Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîðî÷íîãî êðóãà ïðèâîäÿùóþ ïåòëþ ñëåäóåò ïîäøèòü ê ñòåíêå æåëóäêà âûøå àíàñòîìîçà 2—3 óçëîâûìè øâàìè. Êðàÿ îòâåðñòèÿ â mesocolon transversum ôèêñèðóþò íåñêîëüêèìè óçëîâûìè øâàìè ê ñòåíêå æåëóäêà âûøå àíàñòîìîçà.

Ðèñ. 13 Çàäíèé ïîçàäèîáîäî÷íûé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç

3.3 Ãàñòðîñòîìèÿ

Ãàñòðîñòîìèÿ — îïåðàöèÿ ñîçäàíèÿ èñêóññòâåííîãî íàðóæíîãî ñâèùà æåëóäêà. Ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ ââåäåíèÿ ïèùè íåïîñðåäñòâåííî â æåëóäîê ïðè íàðóøåíèè ïðîõîäèìîñòè ïèùåâîäà èëè äëÿ åãî ôóíêöèîíàëüíîãî âûêëþ÷åíèÿ.

Ïîêàçàíèÿ: íåîïåðàáåëüíûé ðàê ïèùåâîäà è êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà ñ ñîîòâåòñòâóþùèì ñòåíîçîì êàðäèàëüíîãî îòäåëà è äèñôàãèåé, ðàíåíèÿ, îæîãè è ñóæåíèÿ ïèùåâîäà.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà ñïèíå. Îáåçáîëèâàíèå — îáùèé ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç.

3.3.1 Ãàñòðîñòîìèÿ ïî Âèòöåëþ

Äîñòóï — òðàíñðåêòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ëàïàðîòîìèÿ äëèíîé 10 ñì îò ðåáåðíîé äóãè âíèç. Æåëóäîê âûâîäÿò â îïåðàöèîííóþ ðàíó. Ê ïåðåäíåé ñòåíêå æåëóäêà, íà ñåðåäèíå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìàëîé è áîëüøîé êðèâèçíîé, âäîëü åãî äëèííîé îñè ïðèêëàäûâàþò ðåçèíîâóþ òðóáêó òàê, ÷òîáû êîíåö åå ðàñïîëàãàëñÿ â îáëàñòè ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà.

Íàä òðóáêîé íàêëàäûâàþò 6—8 ñåðîçíî-ìûøå÷íûõ øåëêîâûõ øâîâ, ïîñëå çàâÿçûâàíèÿ êîòîðûõ òðóáêà ïîêðûâàåòñÿ ñòåíêîé æåëóäêà.  îáëàñòè ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà ó êðàÿ íàëîæåííûõ øâîâ íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øîâ. Âíóòðè íåãî âñêðûâàþò ñòåíêó æåëóäêà. Ñâîáîäíûé êîíåö òðóáêè ââîäÿò â ïðîñâåò æåëóäêà. Êèñåòíûé øîâ çàòÿãèâàþò. Ïîâåðõ íåãî íàêëàäûâàþò 2—3ñåðîçíî-ìûøå÷íûõ øâà (ðèñ. 14).

Íà ñòåíêó æåëóäêà ñ îáåèõ ñòîðîí îò òðóáêè íàêëàäûâàþò äâà ñåðîçíî-ìûøå÷íûõ øâà, êîòîðûå áåðóò íà äåðæàëêè. Ñêàëüïåëåì äåëàþò íåáîëüøîé êîæíûé ðàçðåç ïî íàðóæíîìó êðàþ ëåâîé ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà ïîä êîíòðîëåì ëåâîé ðóêè, çàâåäåííîé â áðþøíóþ ïîëîñòü. Êîðíöàíãîì èëè äðóãèì çàæèìîì ïðîêàëûâàþò îñòàëüíûå ìÿãêèå òêàíè áðþøíîé ñòåíêè, çàõâàòûâàþò îáå äåðæàëêè è ñâîáîäíûé êîíåö òðóáêè è âûâîäÿò èõ íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó ÷åðåç ïðîäåëàííîå îòâåðñòèå. Âûâåäåííûìè íèòÿìè ôèêñèðóþò òðóáêó ê êîæå. Ñòåíêó æåëóäêà ôèêñèðóþò âäîëü îáðàçîâàííîãî êàíàëà ê ïàðèåòàëüíîé áðþøèíå 4—5 óçëîâûìè øâàìè, îòñòóïÿ îò êðàÿ ðàçðåçà áðþøèíû íà 1,0—1,5 ñì (ãàñòðîïåêñèÿ). Ðàíó áðþøíîé ñòåíêè çàøèâàþò íàãëóõî.

Ðèñ. 14 Ãàñòðîñòîìèÿ ïî Âèòöåëþ

Ìîäèôèêàöèÿ ïî Ãåðíåçó è Õî-Äàê-Äè. Â ðàíó âûâîäÿò ïåðåäíþþ ñòåíêó æåëóäêà è íà íåé â îáëàñòè âîçäóøíîãî ïóçûðÿ íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øîâ. Â öåíòðå åãî æåëóäîê âñêðûâàþò è ââîäÿò ðåçèíîâûé çîíä. Øîâ çàòÿãèâàþò è ýòîé æå íèòüþ ïðîøèâàþò çîíä äëÿ ëó÷øåé åãî ôèêñàöèè. Òðóáêó óêëàäûâàþò âåðòèêàëüíî íà ñòåíêó æåëóäêà ñâåðõó âíèç è ôèêñèðóþò, êàê è â ìåòîäå Âèòöåëÿ. Äàííàÿ ìîäèôèêàöèÿ ÿâëÿåòñÿ áîëåå ñîâåðøåííîé ìåòîäèêîé ñïîñîáà Âèòöåëÿ è ïðèìåíÿåòñÿ áîëüøèíñòâîì õèðóðãîâ.

3.3.2 Ñïîñîá Øòàììà — Ñåííà — Êàäåðà

Íà ïåðåäíåé ñòåíêå æåëóäêà íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øîâ ïî îêðóæíîñòè äèàìåòðîì 5—6 ñì, â öåíòðå øâà äåëàþò îòâåðñòèå è ââîäÿò â æåëóäîê ðåçèíîâóþ òðóáêó äèàìåòðîì 1 ñì. Êèñåòíûé øîâ çàòÿãèâàþò è çàâÿçûâàþò. Îòñòóïÿ íà 1,0— 1,5 ñì ê ïåðèôåðèè îò íåãî íàêëàäûâàþò ïîñëåäîâàòåëüíî åùå äâà êèñåòíûõ øâà, ïîãðóæàþùèõ ðàíåå íàëîæåííûé øîâ (ðèñ. 15). Øâû çàâÿçûâàþò, â ðåçóëüòàòå ÷åãî òðóáêà îêàçûâàåòñÿ â ñåðîçíîì êàíàëå, èìåþùåì îòâåñíîå íàïðàâëåíèå. Ïðîèçâîäÿò ãàñòðîïåêñèþ, êàê ïðè ñïîñîáå Âèòöåëÿ.

Ðèñ. 15 Ñïîñîá Øòàììà-Ñåííà-Êàäåðà

3.3.3 Ãàñòðîñòîìèÿ ïî Òîïðîâåðó

Âñêðûòèå áðþøíîé ïîëîñòè ïðîèçâîäÿò ëåâûì òðàíñðåêòàëüíûì ðàçðåçîì äëèíîé 6—8 ñì.  îïåðàöèîííóþ ðàíó â âèäå êîíóñà âûâîäÿò ïåðåäíþþ ñòåíêó æåëóäêà. Íà âåðõóøêó îáðàçîâàâøåãîñÿ êîíóñà íàêëàäûâàþò äâå øåëêîâûå ëèãàòóðû-äåðæàëêè íà ðàññòîÿíèè 2 ñì îäíà îò äðóãîé. Íèæå äåðæàëîê íà âûòÿíóòóþ ñòåíêó æåëóäêà íàêëàäûâàþò òðè êîíöåíòðè÷åñêèõ êèñåòíûõ øåëêîâûõ øâà: ïåðâûé øîâ — íà ðàññòîÿíèè 1,5—2,0 ñì îò äåðæàëîê, âòîðîé è òðåòèé — íà ðàññòîÿíèè 1,5 ñì îäèí îò äðóãîãî. Êèñåòíûå øâû íå çàòÿãèâàþò, à áåðóò íà çàæèìû. Ñòåíêó æåëóäêà ðàññåêàþò ìåæäó äåðæàëêàìè íà ïðîòÿæåíèè 1 ñì.  îòâåðñòèå ââîäÿò ðåçèíîâóþ òðóáêó ñîîòâåòñòâóþùåãî äèàìåòðà. Êèñåòíûå øâû ïîî÷åðåäíî çàâÿçûâàþò íà÷èíàÿ ñ ïåðâîãî, â ðåçóëüòàòå ÷åãî òðóáêà îêàçûâàåòñÿ â èñêóññòâåííîì êàíàëå, îáðàçîâàííîì èç ñòåíêè æåëóäêà (ðèñ. 16).

Ñòåíêó æåëóäêà íà óðîâíå íèæíåãî êèñåòíîãî øâà ïîäøèâàþò óçëîâûìè øâàìè ê ïàðèåòàëüíîé áðþøèíå. Êðàÿ ðàçðåçà ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû íà îñòàëüíîì ïðîòÿæåíèè ðàíû çàøèâàþò íàãëóõî. Íà óðîâíå âòîðîãî êèñåòíîãî øâà ñòåíêó æåëóäêà ïîäøèâàþò ê àïîíåâðîòè÷åñêîìó âëàãàëèùó ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Òðåòüèì ðÿäîì øâîâ ïîäøèâàþò ñòåíêó æåëóäêà ê êîæå òàê, ÷òîáû âûïÿ÷èâàþùàÿñÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà æåëóäêà íàêëàäûâàëàñü íà êîæó è ìîãëà áûòü ïîäøèòà ê íåé ïðè ôîðìèðîâàíèè ïîñòîÿííîãî ãóáîâèäíîãî ñâèùà. Êîæíóþ ðàíó íà îñòàëüíîì ïðîòÿæåíèè çàøèâàþò. Òðóáêó èçâëåêàþò èç æåëóäêà.

Ðèñ. 16 Ãàñòðîñòîìèÿ ïî Òîïðîâåðó

2.4 Ýíòåðîñòîìèÿ

Ýíòåðîñòîìèÿ — õèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ íàëîæåíèÿ íàðóæíîãî ñâèùà íà òîíêóþ êèøêó.

2.4.1 Åþíîñòîìèÿ ïî Âèòöåëþ

Ïîêàçàíèÿ: ðàñïðîñòðàíåííûé ðàê æåëóäêà, õèìè÷åñêèå îæîãè æåëóäêà, èñêëþ÷àþùèå âîçìîæíîñòü íàëîæåíèÿ ãàñòðîñòîìû.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà ñïèíå. Îáåçáîëèâàíèå — îáùèé ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç.

Äîñòóï — âåðõíÿÿ ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ, âåðõíèé ëåâîñòîðîííèé òðàíñðåêòàëüíûé ðàçðåç. Îòûñêèâàþò è âûâîäÿò â ðàíó ïåòëþ òîùåé êèøêè äëèíîé 40—50 ñì îò flexura duodenojejunalis. Ìåæäó ïðèâîäÿùèì è îòâîäÿùèì åå êîëåíàìè íàêëàäûâàþò ìåæêèøå÷íûé àíàñòîìîç. Íà îòâîäÿùóþ ïåòëþ óêëàäûâàþò åþíîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó, êîòîðóþ ïîãðóæàþò â ñòåíêó êèøêè óçëîâûìè øåëêîâûìè øâàìè (êàê ïðè ãàñòðîñòîìèè ïî Âèòöåëþ). Êîíåö òðóáêè ÷åðåç íåáîëüøîé ðàçðåç ïîãðóæàþò â ïðîñâåò êèøêè è ïðîâîäÿò â îòâîäÿùóþ êèøêó äèñòàëüíåå àíàñòîìîçà. Îòâåðñòèå â êèøêå íàä òðóáêîé óøèâàþò êèñåòíûì è óçëîâûìè øâàìè. Òðóáêó ôèêñèðóþò ê ñòåíêå êèøêè êåòãóòîâûìè øâàìè, ÷òîáû ïðåäóïðåäèòü åå âûñêàëüçûâàíèå. Òàêèì îáðàçîì, åþíîñòîìè÷åñêàÿ òðóáêà ðàñïîëàãàåòñÿ â êàíàëå, îáðàçîâàííîì ñòåíêîé êèøêè ñ ñåðîçíûì ïîêðîâîì.

Åþíîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó âûâîäÿò íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó ÷åðåç îòäåëüíûé íåáîëüøîé ðàçðåç. Êèøêó â îêðóæíîñòè òðóáêè è îáðàçîâàííîãî êàíàëà ïîäøèâàþò ê âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áðþøíîé ñòåíêè îòäåëüíûìè ñåðîçíî-ìûøå÷íûìè øâàìè.

Óøèâàþò îïåðàöèîííóþ ðàíó áðþøíîé ñòåíêè âîêðóã ñòîìû è ôèêñèðóþò äðåíàæíóþ òðóáêó ê êðàÿì êîæíîé ðàíû.

1) Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ/Ïîä ðåä. Â.Â. Êîâàíîâà. 4-å èçä., äîïîëíåí. Ì: Ìåäèöèíà, 2001. 408 ñ.

2) Îñíîâû ïàòîëîãèè çàáîëåâàíèé ïî Ðîááèíñó è Êîòðàíó / Êóìàð Â., Àááàñ À.Ê., Ôàóñòî Í., Àñòåð Äæ. Ê.; ïåð. ñ àíãë.; ïîä ðåä. Å.À. Êîãàí, Ð.À. Ñåðîâà, Å.À. Äóáîâîé, Ê.À. Ïàâëîâà. Â 3 ò. Òîì 2: ãëàâû 11-20. Ì.: Ëîãîñôåðà, 2016. 616 ñ.

3) Îíêîëîãèÿ: Ó÷åáíèê äëÿ ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ/Øàéí À.À. Òþìåíü: Àêàäåìèÿ, 2004. 544 ñ.

4) Îíêîëîãèÿ. Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè/×èññîâ Â.È. Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà, 2006.

5) Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ áîëüíûõ ðàêîì æåëóäêà / Îáùåðîññèéñêèé ñîþç îáùåñòâåííûõ îáúåäèíåíèé àññîöèàöèÿ îíêîëîãîâ Ðîññèè. Ì. 2014.

6) Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè «Ðàê æåëóäêà», 2017.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru