Несостоятельность культи желчного пузыря
Истинную частоту желчеистечения после ЛХЭ установить трудно, поскольку оно часто протекает бессимптомно. Жидкость в подпечёночном пространстве после ЛХЭ можно обнаружить у 20—25% пациентов. Радионуклидные методы исследования показывают, что в 30—45% случаев эта жидкость содержит жёлчь. Однако клинически значимое подтекание жёлчи наблюдают не более чем у 1% пациентов.
Клиническая картина желчеистечения после ЛХЭ
Она зависит от следующих факторов:
Темп желчеистечения.
Степень отграниченности источника желчеистечения.
Степень инфицированности жёлчи.
Наличие или отсутствие дренажа.
Клинические проявления желчеистечения после ЛХЭ зависят от того, куда происходит сброс. Если жёлчь поступает наружу, через дренаж или точки введения троакаров, то может сформироваться жёлчный свищ; если внутрь, то вероятно развитие биломы, жёлчного асцита, жёлчного перитонита.
Жёлчный свищ. Различают три степени тяжести желчеистечения:
Количество подтекающей жёлчи не превышает 100 мл/сут. Обычно источник такого желчеистечения — ложе жёлчного пузыря или небольшой дефект магистральных протоков (неполное клипирование пузырного протока, точечное краевое ранение ОПП).
Количество жёлчи составляет от 100—500 мл/сут. Чаще такой темп желчеистечения наблюдают при несостоятельности культи пузырного протока или ранении долевого протока.
Количество жёлчи более 500 мл/сут. Такое желчеистечение свидетельствует о пересечении магистрального жёлчного протока.
Конечно такое разграничение условно, тем более, что, помимо количественных характеристик, необходимо учитывать временной фактор — на какие сутки после ЛХЭ выделяется данное количество жёлчи. Приведённые цифры относятся к первым-вторым суткам после операции.
Билома — скопление жёлчи, окружённое псевдокапсулой (петли кишечника, сальник). Билома была описана в эру открытой холецистэктомии, но после ЛХЭ её частота возросла.
Жёлчный асцит возникает при попадании в брюшную полость небольшого количества стерильной жёлчи. Развитие этого осложнения после ЛХЭ обусловлено закрытостью лапароскопической операции, т.е. отсутствием интраоперационного инфицирования брюшной полости. В ответ на раздражение стерильной жёлчью брюшина начинает продуцировать жидкость. Эта форма желчеистечения протекает почти бессимптомно и может привести к скоплению в брюшной полости нескольких литров жидкости. Клинические проявления — свободная жидкость в брюшной полости, определяемая при осмотре или по данным УЗИ.
Жёлчный перитонит развивается после ЛХЭ по тем же причинам, что и после открытой холецистэктомии. Особенность этого осложнения после ЛХЭ — стёртость клинической картины.
Диагностика желчеистечения после ЛХЭ начинается с оценки жалоб, о которых было сказано выше. Если «сработал» дренаж, уточнить источник желчеистечения можно с помощью чресфистульной холангиографии. Контрастное вещество вводят в дренаж под небольшим давлением под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия.
В анализе белой крови появляются изменения воспалительного характера, выраженность которых зависит от степени инфицированности жёлчи. При попадании в брюшную полость небольшого количества стерильной жёлчи изменений со стороны общего анализа крови может не быть.
Изменения со стороны биохимических показателей крови (АЛТ, ACT, ЩФ) отмечают при гладком послеоперационном течении у 53—82% пациентов. Однако повышение содержания билирубина при неосложнённом послеоперационном течении возникает не более чем у 14% пациентов.
Таким образом, данные лабораторных исследований необходимо сопоставлять с клинической картиной.
Неинвазивные методы диагностики желчеистечения после ЛХЭ
УЗИ. Наиболее доступный и простой метод — УЗИ. Это исследование позволяет определить наличие жидкости в свободной брюшной полости и подпечёночном пространстве. Однако данные УЗИ также должны быть сопоставлены с клинической картиной, поскольку само по себе обнаружение жидкости не свидетельствует о развитии осложнения.
КТ. Помимо УЗИ для обнаружения жидкости может быть использована КТ. Хотя КТ носит более объективный характер, чем УЗИ, и её результаты меньше зависят от субъективной оценки врача, оба этих метода имеют общие недостатки.
Неспецифичны по отношению к качественному составу обнаруженной жидкости.
Не позволяют определить источник истечения жидкости.
Не дают ответа на вопрос, продолжается истечение или нет.
Основное преимущество этих методов — неинвазивность, однако для окончательной постановки диагноза требуется применение дополнительной процедуры — чрескожной пункции места скопления жидкости под контролем УЗИ или КТ. Диагностическая пункция позволяет определить качественный состав жидкости, а в некоторых случаях — провести лечебное дренирование полости.
Холесцинтиграфия. Особое место среди неинвазивных методов диагностики отводят холесцинтиграфии.
Главное её достоинство — возможность определения количественных и качественных характеристик желчеистечения.
Значение неинвазивных методов сводится к уточнению диагноза, а при небольшом по объёму желчеистечении становится возможным наружное дренирование.
Инвазивные методы диагностики желчеистечения
РХПГ. Наиболее распространённым методом контрастирования ВЖП признана РХПГ. Исследование позволяет определить место и характер повреждения ВЖП. При желчеистечении с помощью РХПГ можно диагностировать несостоятельность культи пузырного протока, краевое ранение магистральных протоков, их полное пересечение. Метод может оказаться неинформативным при желчеистечении из дополнительного печёночного протока или ложа жёлчного пузыря. Так, при желчеистечении из пузырного протока или краевом ранении ОПП с целью декомпрессии выполняют назобилиарное дренирование жёлчных путей.
ЧЧХГ. Для диагностики желчеистечения также применяют ЧЧХГ.
Этот метод позволяет выявить желчеистечение из дополнительных протоков, впадающих в жёлчный пузырь. Чрескожное чреспечёночное дренирование жёлчного дерева можно применять для устранения жёлчной гипертензии как этап предоперационной подготовки при желчеистечении и стриктурах ВЖП.
Если выполнение РХПГ и ЧЧХГ невозможно, для диагностики желчеистечения используют релапароскопию. В ряде случаев окончательный диагноз и источник желчеистечения могут быть установлены во время лапаротомии.
Лечение желчеистечения после ЛХЭ
Существуют следующие способы лечения этого осложнения:
Эндоскопическое трансдуоденальное назобилиарное дренирование.
Транспечёночное дренирование.
Лапаротомия.
Релапароскопия.
Выбор способа определяется местом и темпом желчеистечения. Объём излившейся жёлчи определяют на основании неинвазивных методов исследования или визуально, по дренажу. При отделении жёлчи по дренажу в количестве менее 100 мл и стабильном состоянии пациента возможна выжидательная тактика. Источником такой желчепотери, как правило, служит ложе жёлчного пузыря (ходы Люшка). При отсутствии жёлчной гипертензии наступает самоизлечение. При дебите жёлчи более 100 мл/сут показано проведение РХПГ. Основной причиной такого желчеистечения бывает либо несостоятельность пузырного протока, либо краевое ранение магистрального протока.
Лечение начинают с назобилиарного дренирования жёлчного дерева. Если при этом желчеотделение по дренажу прекращается, назобилиарное дренирование оказывается окончательным лечебным методом. Сроки назобилиарного дренирования составляют от 10 дней до 6 нед. Жёлчь из брюшной полости эвакуируют путём чрескожной пункции под контролем УЗИ или КТ. Перед извлечением дренажа выполняют контрольную чреззондовую холангиографию.
Если РХПГ выполнить не удаётся, при желчеистечении 1—2-й степени выполняют ЧЧХГ и наружное дренирование. Дальнейшие действия аналогичны таковым при эндоскопическом способе лечения.
Недостатки чрескожного чреспечёночного доступа:
Дренирование жёлчного дерева при нерасширенных протоках затруднено.
Дренаж может служить входными воротами для инфекции.
Чреспечёночное дренирование сопровождается большими потерями жидкости и электролитов, что особенно значимо для пожилых и ослабленных пациентов.
Катетер вызывает дискомфорт у пациента.
Лапаротомия. При желчеистечении 3-й степени показана лапаротомия. Такую же тактику применяют при желчеистечении 2-й степени, когда нет условий для выполнения РХПГ и ЧЧХГ. Операционная тактика зависит от характера осложнения.
При желчеистечении из ложа жёлчного пузыря во время лапаротомии точно определить источник желчепотери обычно не удаётся. В этом случае выполняют ИХГ и при отсутствии препятствия в терминальном отделе ОПП операцию заканчивают ушиванием ложа и обязательным наружным дренированием жёлчных путей. При выявлении жёлчной гипертензии тактика зависит от её природы.
При несостоятельности культи пузырного протока её лигируют, подпечёночное пространство дренируют. При краевом ранении ОЖП или ОПП дефект ушивают на Т-образном дренаже по Керу. Сроки дренирования прямо пропорциональны размерам дефекта и обратно пропорциональны ширине ОЖП, т.е. чем больше дефект и уже проток, тем дольше должен стоять дренаж. Возможно ушивание дефекта протока наглухо, однако этот способ коррекции применяют только при свежих (не более суток) повреждениях и с использованием прецизионной техники.
При полном пересечении ОПП конкретные детали операции определяет количество «унесённой» ткани протока. В качестве операции выбора общепризнана гепатикоеюностомия по Ру. Анастомоз накладывают на транспечёночном управляемом дренаже. Сроки дренирования зависят от диаметра протока и составляют от 6 до 12 мес.
В последнее десятилетие предпочтение отдают анастомозам без использования каркасного дренажа. Гепатикоеюностомию в этом случае осуществляют микрохирургически с обязательным прецизионным швом слизистой.
При небольшом диастазе между проксимальной и дистальной частью протока в принципе возможно простое ушивание дефекта на дренаже. Однако сравнение отдалённых результатов свидетельствует, что после ушивания на дренаже по типу конец в конец у 50% пациентов развивается стриктура ОЖП. После гепатикоеюностомии по Ру это осложнение наблюдают не более чем у 20% больных.
Релапароскопия. Релапароскопию в лечении повреждений ВЖП следует применять ограниченно — до развития грубых воспалительных изменений в области ворот печени при желчеистечении 1—2-й степени. При этом можно повторно клипировать культю пузырного протока, скоагулировать ходы Люшка на поверхности ложа жёлчного пузыря. Возможно лапароскопическое дренирование ВЖП при их краевом ранении. В любом случае по ходу операции следует исключить жёлчную гипертензию органической природы как первопричину желчеистечения.
Из книги «Эндоскопическая хирургия» И.В.Федоров
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
А. А. Соколов, Э. Н. Артемкин, И. Н. Кудишкина
НИИ клинической хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
директор – академик РАН и РАМН, профессор В. С. Савельев
г. Москва
Данное исследование посвящено изучению причин развития желчеистечения в ранние сроки после различных видов холецистэктомии с целью оптимизации методов диагностики и лечения.
Проведен анализ выполнения 4856 холецистэктомий, из которых холецистэктомия в классическом исполнении имела место у 2122(43,7%) больных, холецистэктомия из мини-доступа – у 1024(21,1%), лапароскопическая холецистэктомия – у 1710(35,2%) пациентов. Частота развития желчеистечения в раннем послеоперационном периоде после различных видов операции представлена в таблице 1.
Таблица 1. Характеристика желчеистечения после холецистэктомии
| Характеристика желчеистечения | ОХЭ | ХЭМД | ЛХЭ | Всего |
| N =2122 | N =1024 | N =1710 | N =4856 | |
| Желчеистечение, остановившееся самостоятельно | 5(0,24%) | 3(0,29%) | 5(0,29%) | 13(0,27%) |
| Желчеистечение, потребовавшее специального лечения | 15(0,71%) | 7(0,68%) | 12(0,7%) | 34(0,7%) |
| ИТОГО | 20(0,94%) | 10(0,98%) | 17(0,99%) | 47(0,97%) |
Общее количество случаев желчеистечения составило 47(0,97%). В 13 наблюдениях наружное желчеистечение прекратилось самостоятельно на 2-4 сутки после операции. В остальных 34 случаях желчеистечение носило длительный характер, что потребовало выполнения специальных методов лечения.
В 33(97,1%) из 34 случаях желчеистечение в раннем послеоперационном периоде отмечено у пациентов с острым калькулёзным обтурационным холециститом, причем у 28(82,4%) больных имел место воспалительный инфильтрат в области желчного пузыря.
В 41(87,2%) из 47 случаев желчеистечение имело наружный характер при наличии страховочного дренажа брюшной полости – 33(70,2%) больных или дренажа холедоха – 8(17,0%) больных. У 6(12,8%) пациентов оно было внутренним и диагностировалось при ультразвуковом исследовании по скоплению жидкости в отлогих местах брюшной полости. Желчеистечение по дренажу брюшной полости встречалось одинаково часто как после открытой, так и лапароскопической холецистэктомии, несколько реже после холецистэктомии из мини-доступа.
У 34 больных источник желчеистечения устанавливался на основании данных, полученных при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), а 8 пациентам выполнена холангиография через дренаж холедоха.
В 17(50,0%) случаях желчь за пределы протоковой системы поступала из несостоятельной культи пузырного протока, реже из ложа желчного пузыря – 12(35,3%) пациентов, из поврежденного магистрального или добавочного (аберрантного) желчного протока – 2 и 3 наблюдения соответственно. Диагностика желчеистечения из поврежденных аберрантных желчных протоков при ЭРХПГ представляет большие трудности и основывается на выявлении поступления контрастного вещества за пределы добавочного протока из бассейна правой доли печени, причем желчь в брюшную полость поступает не постоянно, а порционно при достижении определенного уровня давления в протоках. Выделение желчи из ложа желчного пузыря при контрастировании диагностировать не удавалось, и заключение о данном виде желчеистечения устанавливался нами методом исключения, а также путем выполнения контрольной видеолапароскопии с осмотром зоны удаленного желчного пузыря. При ятрогенном повреждении магистрального желчного протока при ЭРХПГ выявлялся выход контраста за пределы билиарного тракта.
Причины желчеистечения в 27(79,4%) из 34 случаях были связаны с наличием патологии желчных протоков, которая не была диагностирована до- или во время оперативного вмешательства. Результаты ЭРХПГ у больных с желчеистечением в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 2.
Таблица 2. Причины желчеистечения после холецистэктомии
| Причины желчеистечения | ОХЭ | ХЭМД | ЛХЭ | Всего |
| Ятрогенные повреждения желчных протоков | 2 | 2(5,9%) | ||
| Холедохолитиаз | 7 | 3 | 2 | 12(35,3%) |
| Стеноз БДС | 3 | 2 | 3 | 8(23,5%) |
| Холедохолитиаз+стеноз БДС | 2 | 1 | 2 | 5(14,7%) |
| Патологии желчных протоков не выявлено | 3 | 1 | 3 | 7(20,6%) |
| ИТОГО | 13 | 7 | 12 | 34 |
У 7 из 34 пациентов с послеоперационным желчеистечением при выполнении ЭРХПГ патология желчных протоков была исключена. В 4 случаях несостоятельность культи пузырного протока у этих больных была обусловлена некорректным наложением клипс, вследствие анатомических особенностей пузырного протока или затруднениями, возникшими при его выделении, а в 3 случаях имело место повреждение аберрантного желчного протока.
В 12 из 25 наблюдений с выявленной при ЭРХПГ патологии внепеченочных желчных протоков, желчеистечение было обусловлено неправильной трактовкой или недооценкой имеющихся лабораторных или ультразвуковых данных до операции. В остальных 13 случаях результаты дооперационного обследования не выявили билиарную патологию.
Патогенетически обоснованным методом лечения послеоперационного желчеистечения мы считали выполнение декомпрессии билиарной системы. Пропускной способности терминального отдела холедоха, даже при ненарушенной функции сфинктерного аппарата фатерова сосочка, бывает недостаточным для создания необходимого градиента давления между желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой. Все это создаёт условия для поступления желчи за пределы протоковой системы. Наличие стенотических изменений БДС или холедохолитиаза еще в большей степени затрудняет отток желчи, отмечается быстрое нарастание внутрипротокового давления, что при определенных ситуациях приводит к развитию негерметичности культи пузырного протока или, в другом варианте, развитию синдрома механической желтухи.
Для декомпрессии билиарной системы и, тем самым, создания оптимальных условий для оттока желчи в ДПК, а не через поврежденный желчный проток или несостоятельную культю пузырного протока, в большинстве случаев было достаточным выполнение только эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), которая осуществлена 24 из 34 больных.
Однако у 10 больных, несмотря на проведение ЭПСТ, желчеистечение продолжается, особенно в случаях, когда было невозможно выполнить адекватный папиллотомический разрез. В таких ситуациях осуществляли билиодуоденальное стентирование (7 наблюдений). Диаметр стента с лепестковыми фиксаторами обычно составлял 9-11 Fr. Длительность функционирования стента в желчном протоке при желчеистечении зависело от размера дефекта, через который осуществляется сброс желчи за пределы протоковой системы, и в случаях несостоятельности культи пузырного протока в среднем составляла 5-7 дней. Стентирование при желчеистечении из хода Люшка или краевом повреждении магистрального желчного протока носило более длительный характер и достигало 7-14 дней. Реже для декомпрессии желчных протоков нами использовалось назобилиарное дренирование (2 наблюдения), однако по сравнению с билиодуоденальным стентированием, данный метод менее эффективен из-за ненадежной фиксации дренажа в протоке.
Эффективность проводимого лечения оценивалась нами на основании прекращения поступления желчи по дренажу холедоха или дренажу брюшной полости. Если в течение 4-6 суток желчь по дренажу не выделялась, то проводили их удаление. Состояние брюшной полости после удаления дренажей оценивали при контрольных ультразвуковых исследованиях. Отсутствие жидкости в правом подпеченочном пространстве служили признаками закрытия отверстия в желчных протоках, через которое осуществлялось желчеистечение. В 33 из 34 случаях у пациентов с желчеистечением отмечен положительный эффект, т. е. эффективность эндоскопического лечения в данной категории больных составила 97,1%. В 1 случае выполнить декомпрессию желчных протоков эндоскопическими методами осуществить не удалось, что было связано с ранее перенесенной резекции желудка.
Таким образом, желчеистечение после холецистэктомии, потребовавшее проведения специального лечения, развилось в 0,7% случаев. Использование ЭРХПГ является основным методом диагностики желчеистечения, которая позволяет в подавляющем большинстве случаев высказаться о локализации источника и причине поступления желчи, а также выработать оптимальную тактику лечения. Выполнение ЭПСТ в чистом виде или в сочетании с билиодуоденальным стентированием способствует эффективному прекращению желчеистечению и отказу от выполнения повторных хирургических вмешательств.
