Мясников о желчном пузыре

4.1. Желчнокаменная болезнь. Когда нужна операция

По современным рекомендациям хирургических профессиональных сообществ, бессимптомная желчнокаменная болезнь операции не требует, за исключением гигантских конкрементов (3 см и больше). При маленьких бессимптомных конкрементах риск осложнений настолько низок, что он меньше риска, кстати, очень небольшого, который сопутствует современной лапароскопической холецистэктомии (удаление желчного пузыря через прокол) и наркозу. Большой камень создает риск пролежня и нагноения желчного пузыря, его лучше удалить.

Врачи рекомендуют делать операцию по удалению камня из желчного пузыря (холецистэктомию), если размер конкремента превышает 3 см.

Если у пациента с желчнокаменной болезнью есть билиарная боль – это показание к холецистэктомии, иначе есть риск холедохолитиаза – когда камень из пузыря попадает в холедох, вызывая желчную колику и желтуху.

4.2. Можно ли не удалять желчный пузырь

Есть ли альтернатива холецистэктомии? По большому счету, нет. Дистанционная литотрипсия (дробление камней), как при почечных конкрементах, при желчнокаменной болезни не применяется ввиду большого риска повреждения печени. Лазерная литотрипсия применяется у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых повышен риск классической операции. При лазерной литотрипсии лазер вводят в желчный пузырь через холедох и разрушают камни, но дальше обломки должны выходить через тот же холедох, это может сопровождаться желчной коликой, кроме того, рецидив образования камней весьма вероятен.

Есть еще один вариант – если камень недавно образовался, он менее 10 мм и он один, его можно попробовать растворить препаратами урсодехоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот – урсофальк (урсосан), хенофальк. Лечение это длительное, многомесячное, далеко не всегда эффективное, и в случае успеха – вероятен рецидив, требуется пожизненный УЗИ-контроль.

4.3. Вся правда о полипах желчного пузыря

Это видимые при УЗИ образования на стенке пузыря, которые почти всегда оказываются отложениями холестерина – полиповидным холестерозом. Холестериновый полип по мере роста нередко отсоединяется от стенки желчного пузыря и становится конкрементом. Обычно лечения не требуется, только наблюдение. Холецистэктомия показана, если полип крупный – 10 мм и более, если в полипе при УЗИ в режиме доплера виден кровоток – это признаки вероятной опухоли. Операция показана при тотальном холестерозе – когда покрыта полипами вся стенка пузыря, при этом повышен риск рака желчного пузыря.

Нужна ли диета?

При всех заболеваниях этой зоны рекомендуют ограничивать жирные и острые продукты. В острой фазе панкреатита рекомендуют голод. А дисфункцию сфинктера Одди провоцирует сочетание жирного с холодным (свиная рулька с холодным пивом, например).

Вне обострения нужна политика разумных ограничений. Всю жизнь питаться куриным суфле и геркулесом на воде не нужно. Для возникновения панкреатита гораздо большее значение имеют курение и высокий уровень триглицеридов крови, правда, последние тоже от диеты зависят.

Курение напрямую влияет на развитие панкреатита!

Основные препараты:

Ингибиторы протонной помпы (лосек, нексиум, эманера, контролок, париет, омез и т. д.), ферменты, лучше микрокапсулированные (креон, панцитрат, эрметаль, микрозим), спазмолитики (но-шпа, дюспаталин, дицетел, бускопан).

Особенности отечественного панкреатита:

Пациент 1. Мужчина (30 лет), в течение 7 лет 2–3 раза в год стереотипные периоды обострения заболевания: боль в эпигастрии и подреберьях, вынужден голодать, тошнота, температура 37,5°, в анализе крови амилаза до 2 норм, С-реактивный белок до 30 мг/л (выше 5 мг/л признак воспаления). Вынужден постоянно соблюдать диету, избегает жирных и острых продуктов, бросил курить. Алкоголь не употребляет. При УЗИ расширен Вирсунгов проток. При мультиспиральной компьютерной томографии в стенке двенадцатиперстной кишки, в области дуоденального соска, кистозные образования, сдавливающие Вирсунгов проток. Проведена операция – панкреатодуоденальная резекция (удалены измененные части двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы), после чего ремиссия заболевания (оно перестало беспокоить). При исследовании операционного материала кисты в стенке двенадцатиперстной кишки оказались дистопическими (не к месту расположенными) дольками поджелудочной железы, разрушенными в результате повторных обострений панкреатита.

Пациент 2. Женщина (55 лет), с 20 лет страдает хроническим панкреатитом. Ежегодно госпитализируется, чтобы получить курс лечения капельницами. В лабораторных анализах всегда норма, амилаза не повышалась. При УЗИ «признаки хронического панкреатита в виде повышения эхогенности паренхимы поджелудочной железы». Пациентку годами беспокоит монотонная изматывающая боль в левом подреберье, не связанная с едой. Получала десятки видов препаратов «от панкреатита» без заметного эффекта.

У пациентки с участием психиатра выявлена депрессия, назначены антидепрессант и нейролептик, впервые за многие годы достигнута полная ремиссия – отсутствие боли.

Если первый случай описывает пациента с настоящим хроническим панкреатитом, то второй вариант – типичный «отечественный панкреатит», когда классических признаков панкреатита нет, но есть принятая у нас гипердиагностика при УЗИ. Таких пациентов с функциональной диспепсией или соматоформными расстройствами, скрывающимися под маркой «панкреатит», еще многие тысячи неприкаянно бродит по нашим поликлиникам и больницам.

Резюме главы 4:

• если боль в верхней половине живота и подреберьях возникает периодами, связана с нарушением диеты, сопровождается тошнотой, повышением температуры, воспалительными изменениями в клиническом анализе крови, повышением С-реактивного белка, амилазы и липазы крови – речь идет о панкреатите;

• если беспокоит только боль при неизмененных или незначительно повышенных ферментах крови, боль длится недолго, до 3 дней, речь скорее о дисфункции сфинктера Одди;

• монотонная постоянная боль в подреберьях может быть признаком гипокинеза (сниженной двигательной активности) желчного пузыря, нужно делать УЗИ с пробным завтраком;

• если при УЗИ найдены камни небольшого размера, а симптомов нет – операция не нужна;

• если при наличии камней есть билиарная боль (в правом подреберье и эпигастрии, спастическая, усиливающаяся после еды) или камень 30 мм и более – нужна операция;

• длительно, годами, повторяющиеся боли в подреберьях, с «диффузными изменениями поджелудочной железы» при УЗИ без повышения амилазы, липазы и С-реактивного белка – это «отечественный панкреатит», то есть скорее всего соматоформное расстройство, имитирующее панкреатит.

Раздел IV. Что раздражает кишечник

Глава 5. Боль около пупка, в подвздошных областях, боль по всему животу

Боль указанной локализации чаще всего связана с кишечником. И встречается очень часто. Так же как и при диспепсии, она может быть связана с органическими или функциональными причинами. Причем функциональные причины – синдром раздраженной толстой кишки, функциональный запор, функциональная диарея – встречаются в несколько раз чаще, чем все органические заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, целиакия, антибиотик-ассоциированный колит, колоректальный рак), вместе взятые.

При этом ключевым документом в этом разделе также является «Римский консенсус IV».

5.1. Толстая или тонкая

Часто от пациента, особенно с функциональным расстройством, можно услышать: «Обследуйте мне тонкую кишку, толстую мне много раз уже обследовали и ничего не нашли!» Обсудим в этом подразделе проблемы тонкой кишки, поскольку весь остальной объем этой главы будет посвящен толстому кишечнику, с заболеваниями которого гастроэнтерологу приходится иметь дело гораздо чаще.