Механизм камнеобразования в желчном пузыре
Содержание:
На сегодняшний день желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных общесоматических заболеваний, занимая третье место после сердечно-сосудистых и эндокринных патологий. Этот многофакторный недуг возникает вследствие нарушения механизма обмена компонентов желчи (холестерина и билирубина) и становится причиной образования камней в желчном пузыре или желчевыводящих протоках. Что делать при первых симптомах камней в желчном пузыре? Можно ли растворить камни в желчном пузыре и обойтись без операции? Ответы вы узнаете из этой статьи.
Причины образования камней в желчном пузыре
Необходимым условием для развития патологического процесса и последующего образования конкрементов является одновременное присутствие трех основных факторов: продуцирование литогенной желчи (перенасыщенной холестерином), нарушение равновесия между активностью пронуклиирующих и антинуклеирующих компонентов и снижение сократительной функции желчного пузыря.
Спровоцировать развитие патологического процесса может:
- наследственная предрасположенность;
- потребление пищи с высоким содержанием холестерина и малым количеством растительных волокон;
- воспалительные процессы в желчевыводящих путях;
- ожирение;
- дискинезия желчевыводящих путей;
- использование пероральных контрацептивов;
- прием эстрогенов, клофибрата, сандостатина и некоторых других препаратов;
- болезнь Крона;
- тотальная и субтотальная гемиколэктомия;
- синдром нарушенного всасывания;
- резкая потеря массы тела;
- метеоризм;
- беременность;
- хронический и ксантогранулематозный холецистит;
- холестероз желчного пузыря
Механизм развития желчнокаменной болезни
В клинической практике рассматривается два основных механизма камнеобразования: пузырно-воспалительный и печеночно-обменный.
В первом случае причиной образования камней в желчном пузыре становится воспалительный процесс, приводящий к изменению рН желчи в кислую сторону. Как следствие, снижаются защитные свойства белковых фракций, и происходит кристаллизация билирубина с образованием первичного кристаллизационного центра, вокруг которого впоследствии начинают наслаиваться другие компоненты желчи, слизь и эпителий, образуя конкремент.
Печеночно-обменный механизм желчнокаменной болезни является следствием:
- несбалансированного питания (в пищевом рационе преобладают грубодисперсные жиры (бараний, свиной, говяжий));
- эндокринных нарушений;
- гипофункции щитовидной железы;
- инфекционно-токсических поражений печеночной паренхимы; гиподинамии;
- возрастных нарушений.
Образование желчных камней – это достаточно длительный процесс. Заболевание развивается постепенно, на протяжении нескольких лет, характеризуясь полиморфной симптоматической картиной. За год камни вырастают на 3-5 мм (в отдельных случаях их рост может усиливаться).
Виды желчных камней
- Холестериновые камни.
Представлены в виде рентген негативных однородных образований округлой формы, 15-18 мм в диаметре, возникающих вследствие нарушения обменных процессов. Чаще всего они обнаруживаются у тучных пациентов, при отсутствии воспалений, непосредственно в желчном пузыре.
- Билирубиновые (пигментные) камни.
Формирование данных конкрементов также происходит без участия воспалительных механизмов. Они возникают при изменении белкового состава крови и при различных врожденных аномалиях, сопровождающихся усиленным распадом эритроцитов. Билирубиновые камни – это множественные образования относительно небольших размеров, локализующиеся в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.
- Известковые камни.
Основой известковых камней является кальций. Это достаточно редкие конкременты, образующиеся вследствие развития воспаления в стенках желчного пузыря. В данном случае центром формирования, вокруг которого начинают откладываться кальциевые соли, становятся бактерии, небольшие кристаллы холестерина или частички слущенного эпителия.
- Желчные камни смешанного состава.
По мере нарастания воспалительных явлений на пигментные и холестериновые камни наслаиваются кальцинаты, превращая их в конкременты смешанного состава с характерной слоистой структурой. Как правило, именно такие формирования становятся причиной хирургического вмешательства.
Классификация желчнокаменной болезни
Желчнокаменная болезнь – это многостадийное заболевание. По классификации ЖКБ, принятой в 2002 году, принято выделять 4 стадии камнеобразования:
I (предкамнная) стадия.
На данном этапе формируется густая неоднородная желчь или билиарный сладж (скопление кристаллов билирубина, холестерина и кальциевых солей);
II ст. – стадия образования конкрементов.
Камни могут образовываться непосредственно в желчном пузыре, общем желчном или в печеночных протоках. Они бывают единичными или множественными и различными по составу.
III ст. – развитие хронического рецидивирующего калькулезного холецистита;
IV ст. – осложнения заболевания.
Камни в желчном пузыре: симптомы
Клиническая картина при развитии желчнокаменной болезни достаточно разнообразна. Её проявления зависят от состава, количества и локализации конкрементов. Большинство пациентов с единичными крупными камнями, расположенными непосредственно в желчном пузыре, зачастую даже не подозревают о своем заболевании. Такое состояние называется скрытой (латентной) формой ЖКБ.
Самым характерным симптомом болезни является приступ печеночной колики, возникающий вследствие выхода камня их желчного пузыря и продвижения его по желчевыводящему протоку. В данной ситуации боль развивается из-за повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения органа. Она появляется внезапно, но фоне полного здоровья. Средоточием является область правого подреберья, откуда боль может иррадиировать под лопатку, в шею, руку или в эпигастральный отдел.
Чаще всего печеночная колика развивается после потребления жирной, острой, жареной пищи, пива или газированных напитков. Вместе с тем она может быть спровоцирована сильным психоэмоциональным напряжением, ношением тяжестей и ездой по неровной местности. Как правило, после использования спазмолитических средств и тепла на область желчного пузыря, болезненность через некоторое время проходит. Боли, длящиеся более 4-х часов, сигнализируют о распространении патологического процесса за пределы желчного пузыря.
Вследствие заброса желчи в желудок у пациента появляется горечь во рту, тяжесть в эпигастральной области, развивается тошнота и рвота. Также может наблюдаться метеоризм, диарея с характерным жидким зловонным стулом, или запоры. Нередко наблюдается непереносимость молочной диеты.
К объективным симптомам следует отнести желтуху, болезненность при пальпации пузырных точек (при ожирении и высоко расположенной диафрагме она отсутствует), возникновение коричневого или белого налета на языке.
На III стадии заболевания (хронический калькулезный холецистит) развивается длительный субфебрилитет, а также возможно формирование холецистокардиального синдрома (боли, локализованные в области верхушки сердца). Они могут быть длительными, ноющими, а могут носить приступообразный характер. Нередко у пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, появляются боли в суставах, которые проходят после лечения данного заболевания. Наблюдаются изменения в составе крови (эозинофилия и нейтрофильный лейкоцитоз). Многие больные жалуются на непереносимость некоторых продуктов, возможно развитие неврастенического синдрома.
Диагностика желчнокаменной болезни
Лабораторные методы исследования
- Биохимический анализ крови (повышение уровня билирубина и активности сывороточных аминотрансфераз).
- Общий клинический анализ крови (ускоренное СОЭ и повышение количества лейкоцитов).
Инструментальные методы исследования
- УЗИ печени и желчного пузыря. Наиболее информативная методика, в 95% позволяющая диагностировать камни в холедохе и желчном пузыре.
- Рентгенография. При обзорном снимке брюшной полости обнаруживаются известковые камни (кальцинаты).
- Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Позволяет выявлять конкременты в желчном протоке.
- Чрескожная чреспеченочная холангиография.
- Холецисто-холангиография. Проводится перед лапароскопической операцией или при невозможности проведения ЭРПГ.
- Эндоскопическая ультрасонография. Данное исследование проводится при метеоризме, а также показано тучным пациентам. Сканирование выполняется посредством эндоскопа, введенного через желудок или кишку.
Камни в желчном пузыре: лечение без операции
Консервативные методики
Консервативное лечение желчнокаменной болезни проводится на начальной (предкаменной) стадии заболевания, а также может назначаться некоторым пациентам с уже сформировавшимися конкрементами.
Фармакотерапия включает в себя прием гепабене или препаратов желчных кислот (при назначении учитывается состояние сократительной функции желчного пузыря и форма билиарного сладжа).
Больным с уже образовавшимися желчными камнями назначается литолитическая терапия (используются препараты уродексихолиевой кислоты, растворяющие желчные соли). Следует отметить, что такое лечение рекомендовано только в том случае, если пациент не соглашается на операцию, а другие методики ему противопоказаны. Наибольший эффект от УДХК наблюдается на ранних этапах камнеобразования. В то же время при длительном течении заболевания литолитическая терапия, из-за обезызвествления камней, зачастую бывает малоэффективна. Специалисты рекомендуют проводить лечение препаратами уродексихолиевой кислоты при наличии конкрементов, размеры которых не превышают 10 мм.
Контактное (местное) растворение камней
Контактный литолиз – это методика, предусматривающая введение в желчный пузырь или желчевыводящие протоки специального органического растворителя (эфира метилтретбутила или пропионата). Эффективность данного метода составляет 90%, однако после растворения конкрементов пациенту требуется поддерживающая терапия. При помощи контактного литолиза примерно за 14-16 часов полностью растворяются холестериновые камни различных размеров и количества.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (пульверизация) – это методика, основанная на генерации ударной волны, приводящей к дроблению камня на множество песчинок. В настоящее время данная процедура используется в качестве подготовительного этапа перед пероральной литолитической терапией.
Показанием к проведению ЭУВЛ является отсутствие нарушения проходимости желчных путей, одиночные и множественные холестериновые камни диаметром не более 3 см.
Хирургическое лечение желчнокаменной болезни
При проведении хирургического вмешательства может быть удален желчный пузырь вместе с находящимися в нем камнями, либо только конкременты. В настоящее время в хирургической практике при лечении холецистолитиаза используется несколько видов операций:
- классическая (открытая) холецистэктомия (удаление желчного пузыря);
- лапароскопическая холецистэктомия;
- лапароскопическая холецистолитотомия (органосохраняющая операция, предусматривающая удаление камней).
Профилактика рецидива камнеобразования
Для того чтобы предотвратить повторное формирование конкрементов в течение нескольких месяцев необходимо продолжать литолитиченскую терапию, избегать приема некоторых лекарственных препаратов, снизить массу тела за счет отказа от продуктов, богатых холестерином и избегать длительных периодов голодания.
Возможные осложнения желчнокаменной болезни
- Острый и хронический холецистит;
- Водянка желчного пузыря;
- Флегмона стенки желчного пузыря;
- Острое гнойное воспаление (эмпиема) и гангрена желчного пузыря;
- Перфорация желчного пузыря;
- Билиарный панкреатит;
- Кишечная непроходимость;
- Желчные свищи;
- Синдром Мирицци (сдавливание общего желчного протока);
- Рак желчного пузыря.
Жёлчнокаменная
болезнь Это образование камней
(конкрементов) в жёлчном
пузыре, жёлчных протоках.Камни
в жёлчном пузыреприводят к
развитиюхолецистита.
Патогенез
Начальным
процессом образования желчных камней
является образование замазкообразной
желчи (билиарного сладжа). В 80-85% случаев
билиарный сладж исчезает, но чаще всего
вновь возвращается. Причиной появления
билиарного сладжа являются: беременность,
прием гормональных препаратов, резкое
снижение массы тела и др. Но при некоторых
ситуациях необходим прием препаратов,
что решается индивидуально в каждом
случае. Жёлчные камни формируются из
основных элементов жёлчи. Сухой остаток
жёлчи состоит, прежде всего, из солей
жёлчных кислот, которые обеспечивают
стабильность коллоидного состояния
жёлчи, играют регулирующую роль в
секреции других её элементов, в
частности холестерина,
и почти полностью всасываются в кишечнике
в процессе энтерогепатической циркуляции.
Различают
холестериновые, пигментные, известковые
и смешанные камни. Конкременты, состоящие
из одного компонента, относительно
редки. Подавляющее число камней имеют
смешанный состав с преобладанием
холестерина. Камни с преобладанием
пигментов часто содержат значительную
примесь известковых солей, и их называют
пигментно-известковыми. Структура
камней может быть кристаллической,
волокнистой, слоистой или аморфной.
Нередко у одного больного в жёлчных
путях содержатся конкременты различного
химического состава и структуры. Размеры
камней сильно варьируют. В известной
мере условно различают два типа
камнеобразования в жёлчных путях:
первичный
вторичный
Первичные
холестериновые камни
Наиболее
изученным является процесс образования
первичных холестериновых камней, которые
в чистом виде или с небольшими примесями
жёлчных пигментов и кальциевых солей
встречаются наиболее часто, составляя
более 75-80 % всех конкрементов.
Синтезируемый гепатоцитами холестерин
нерастворим в воде и жидких средах
организма, поэтому в состав жёлчи он
поступает в виде мицеллы, состоящие из
солей жёлчных кислот и отчасти лецитина,
молекулы которых ориентированы таким
образом, что гидрофильныеих
группы обращены наружу, что обеспечивает
устойчивость коллоидного геля (раствора),
агидрофобныевнутрь —
к нерастворимымгидрофобныммолекулам
холестерина Если по тем или иным причинам,
например, в результате нарушения синтеза
жёлчных кислот, наблюдающемся при
избыткеэстрогенов,
связанном с беременностью или
использованием эстрогенных контрацептивов,
жёлчные кислоты оказываются не в
состоянии обеспечить формирование
стабильных мицелл, жёлчь становится
литогенной и холестерин выпадает в
осадок, что обусловливает возникновение
и рост камней соответствующего состава.
При нормальном содержании жёлчных солей
нестабильность мицелл и литогенность
жёлчи может определяться и избыточным
синтезом, и выделением в жёлчь холестерина,
по-видимому, наблюдающемся при ожирении:
возникает относительная недостаточность
жёлчных солей.
Причиной
первичных пигментных камней являются
нарушения пигментного обмена при
различных формах гемолитических анемий.
Часто пигментные камни образуются
вторично при наличии в жёлчных путях
инфекционного процесса, в том числе
связанного с холелитиазом. Вторичные
холестериновые камни
Вторичное
обызвествление преимущественно
пигментных и в меньшей степени
холестериновых камней обычно происходит
в инфицированных жёлчных путях, причём
источником кальциевых солей является
в основном секрет слизистых желёз
выходного отдела жёлчного пузыря и
воспалительный экссудат.
Соседние файлы в предмете Патологическая физиология
- #
- #
26.01.20181.49 Mб47Лечки кратко (Не Кокорева).wiz
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
11 мая 2017г.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – это образование камней (конкрементов) в желчном желчных протоках и пузыре. Это заболевание известно с глубокой древности, упоминание о нем встречаются в трудах ученых эпохи Возрождения. Развитие анатомии способствовало изучению заболеваний печени и желчного пузыря.
Встречается желчнокаменная болезнь достаточно часто. Чаще всего от неё страдают взрослые люди и особенно часто полные женщины. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, до 45- 50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3-5 раз реже, у детей – крайне редко.
Желчнокаменная болезнь, является мультифакториальным заболеванием. Основными факторами являются: вредная пища и привычки; некачественная вода; наследственные факторы; малоподвижный образ жизни; нарушение микрофлоры кишечника; стрессы; бесконтрольный прием лекарственных препаратов и т.д. Все факторы, которые приводят к нарушению обмена веществ, особенно – обмена холестерина приводят появлению ЖКБ.
Избыток холестерина образуется вследствие следующих факторов:
при употреблении в пищу значительного объема холестеринсодержащих продуктов; избыточной массе тела;
при снижении выделяемых желчных кислот (пониженная секреция при эстрогении, полифункциональная недостаточность гепатоцитов, депонирование секрета желчном пузыре);
при серьезном снижении количества фосфолипидов, которые не дают билирубину и холестерину переходить в твердое агрегатное состояние;
при застое желчи в желчном пузыре и его протоках (сгущение желчи из-за всасывания желчных кислот и воды).
Застой желчи может быть механическим и функциональным. При механическом существуют препятствия оттоку желчи из пузыря это могут быть опухоли, рубцы, перегибы, спайки, увеличение близлежащих органов и лимфоузлов, воспаление с отеком стенки, стриктуры и т.д. Функциональные же связаны с расстройством моторики желчного пузыря и протоков (дискинезия желчевыводящих путей).
Помимо этого к развитию ЖКБ могут приводить инфекции в ЖКТ, воспаления органов билиарной системы, различные аллергии, аутоиммунные заболевания и состояния и многое другое.
Желчь это жидкий секрет желтовато-коричневого цвета, выделяемый печёночными клетками (около 500-700 мл в сутки). В состав желчи входят: холестерол и его эфиры, желчные кислоты и пигменты, белки, фосфолипиды, минеральные вещества (ионы Nа+, К+, Са2+, Сl-) и вода.
К образованию камней приводит наличие трех факторов: секреция «литогенной» желчи печенью;
существование центров для последующей кристаллизации;
застой желчи в желчном пузыре, который обеспечивает условия для роста и укрупнения кристаллов. Перенасыщение желчи холестерином возникает вследствие повышенной секреции холестерина (при беременности, приеме контрацептивов и гормональных препаратов, ожирении) или при сниженной секреции желчных кислот (при голодании, заболеваниях и резекции кишечника, быстрой потери веса).
Секреция холестерина гепатоцитами непосредственно связана с секрецией фосфолипидов и формированием моноламеллярных везикул.
Формированию центров первичной кристаллизации способствуют муцин и прочие гликопротеиды, секретируемые печенью, также возможно, слизистой оболочкой желчного пузыря. Гликопротеиды приводят к ускорению выпадение кристаллов холестерина из желчи. Предотвращают образование кристаллов холестерина антилитогенные факторы, специальные белки
В здоровом желчном пузыре формированию камней препятствует щелочной рН, быстрое удаление кристаллов холестерина и скоплений слизи при опорожнении желчного пузыря не менее 3 раз вдень.
В настоящее время выяснено, что синтез желчи в организме является сложным процессом, ведущую роль играет гепатоцит, в нем синтезируются компоненты желчи: холестерин, желчные кислоты и фосфолипиды. Холестерин выделяется в желчь в составе мицелл, образуемых желчными кислотами и фосфолипидными везикулами. Везикулы относительно устойчивы и наряду с мицеллами являются стабилизирующим фактором желчной коллоидной системы. Повышение количества холестерина и уменьшение содержания фосфолипидов и желчных кислот создают условия для образования литогенной желчи и формирования камней.
Реже встречающиеся пигментные камни, которые обычно образуются вследствие нарушения обмена желчных пигментов, гемолиза, у больных циррозом печени и др.
Имеется несколько гипотез о механизме образования пигментных желчных камней. Перечислим основные три из них:
поражение клеток печени и секреции желчи, которая содержит пигменты аномального строения, быстро выпадающие в осадок;
выделение желчных пигментов в большом объеме, не способном раствориться в данном желчи; превращение экскретируемых пигментов в малорастворимые соединения в результате патологических процессов в желчных путях.
Установлено, что свободный билирубин транспортируется в крови альбумином, затем захватывается гепатоцитами, конъюгируется с глюкуроновой кислотой и экскретируется в желчь в основном в виде соединения диглюкуроната. В настоящее время тонкие механизмы образования пигментных желчных камней при патологии печени пока неизвестны.
Пигментный холелитиаз может развиваться при повышенном поступлении билирубина в желчь, при гемолитической анемии, часть его выпадает в осадок. В этом случае важную роль играют дефекты ферментных систем, в частности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы, участвующие в процессе конъюгации билирубина.
В образовании пигментного холелитиаза могут участвовать микроорганизмы, кишечная палочка, выделяющая в окружающую среду бетаглюкуронидазу, которая превращает растворимый конъюгированный билирубин в свободный — нерастворимый. У здоровых людей в желчи этого фермент не находится.
Профилактика ЖКБ заключается в избегании и предотвращении факторов, способствующих повышенной холестеринемии и билирубинемии, застою желчи.
Нормализация массы тела, балансированное и регулярное питание, ведение активного образа жизни с непременными физическими нагрузками позволяют избежать обменных нарушений, а своевременное выявления и лечение патологий билиарной системы позволяет снизить вероятность застоя желчи и образование. Особое внимание обмену холестерина и состоянию желчевыводящей системы необходимо уделять лицам, имеющим генетическую предрасположенность к камнеобразованию.
Диета при камнях в желчном пузыре играет большую роль в нормализации самочувствия больного — если камни небольшие, расположены в лоханке и не препятствуют выходу желчи, то только лишь придерживаясь вышеуказанных рекомендаций можно сдержать их рост. Подобное лечение нужно сочетать с приемом иммуномодуляторов, витаминных комплексов, возможно противовоспалительных/антибактериальных препаратов — этот вопрос решается в индивидуальном порядке с каждым больным.
Главной целью диеты при ЖКБ является обеспечение полноценного рациона питания, который содержит нормальное количество белков и углеводов, но несколько ограничен в употреблении жиров, особенно животного происхождения.
Таким образом, достигаются следующие цели: химическое снижение нагрузки на печень,нормализуется функции и работа желчевыводящих путей, предотвращается образование новых конкрементов.
В соответствии с таблицей лечебных столов по Певзнеру диета при ЖКБ относится к столу №5.
Суточное содержание питательных веществ в лечебном столе при ЖКБ: белки – 85-90 г, из них около 45-50 г животного происхождения;жиры 70-80 г, из них до 30 г растительного происхождения; углеводы 300-350 г (не более 70-80 г сахара); поваренная соль до 10 г.
Энергетическая ценность лечебного стола составляет 2170-2480 ккал в сутки. Таким образом мы считаем, что использование профилактических мер может предотвратить появление и развитие ЖКБ.
Список литературы
1.Болотовский Г.В. Холецистит и другие болезни желчного пузыря: Омега, 2007
2.Кузин М.И., Шкорб О.С., Кузин Н.М. и др. Хирургические болезни. Учебник. Под ред. М.И. Кузина. – 2 изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2003
3.Кучанская А. В. Желчнокаменная болезнь. Современный взгляд на лечение и профилактику: ИГ «Весь», 2007
4 .Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД,2004
5.Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (Диагностика и лечение). Методическое пособие для врачей. М.: Медпрактика, 2003