Лечение плеврита при раке желудка
Содержание статьи:
Механизм, при котором проявляется плеврит при онкологии, в настоящее время достаточно хорошо изучен. Как правило, это происходит либо под непосредственным влиянием раковой опухоли, либо по причине проникновения в легкие метастаз.
Плеврит это воспаление в плевре — защитной пленке на легких и внутренней части стенки грудной клетки. В норме, в полости между этими двумя листками, содержится небольшое количество плевральной жидкости, выполняющей функции смазки, в процессе дыхания.
У здорового человека капилляры реберных артерий постоянно вырабатывают плевральную жидкость. Так же происходит процесс ее всасывания в капиллярные сосуды. При возникновении плеврита нарушается процесс ее всасывания, что, как следствие, приводит к застою жидкости в плевральной полости.
Международная классификация болезней МКБ 10, разделяет плеврит по характеру поражения плевры на сухой, гнойный, и экссудативный. Именно такой плеврит, при котором в плевральной полости наблюдается скопление жидкости различного состава и встречается чаще всего у пациентов страдающих онкологическим заболеванием.
Классификация плеврита.
В случае плеврита вызванного онкологическими заболеваниями, можно говорить, что, как правило, болезнь может быть вызвана такими видами онкологических болезней как онкология легкого, желудка, яичника, плевры, колоректальный рак, меланома, рак поджелудочной железы.
Не редко плеврит диагностируется и при раке молочной железы.
Симптомы плеврита
Плеврит при онкологии, возникает по причине оседания раковых клеток на листках плевры, что в свою очередь повышает проницаемость капилляров и приводит к нарушению оттока лимфы. Отдельным видом выделяют злокачественный метастатический плеврит, возникающий при метастазах в легких и в плевре.
Виды плеврита по характеру расположения в легких.
Важно понимать, что проявиться плеврит может не сразу, а по мере накопления жидкости в плевральной полости. То, как быстро больной ощутит первые симптомы заболевания, зависит как от того, сколько жидкости уже скопилось, так и от характера плеврита, является он односторонним, или двусторонним.
По мере все большего сдавливания легких, от накопившейся жидкости, начинают возникать симптомы:
Тяжесть в грудной клетке в целом, или отдельно в ее правой, либо левой половине.
- Одышка.
- Слабость, быстрая утомляемость, снижение общего тонуса, сложность при выполнении физических нагрузок.
- Сухой кашель, возникающий рефлекторно, вследствие раздражения нервных окончаний расположенных в плевре.
- В положении лежа, на одном боку дышится гораздо легче, чем на другом.
- Набухание шейных вен, вызванное нарушением оттока крови.
- При одностороннем плеврите наблюдается отставание правой или левой половины грудной клетки во время вдоха-выдоха.
В случае обнаружения у онкологически больного одного или нескольких симптомов, указывающих на возможное развитие плеврита, следует немедленно сообщить об этом своему лечащему врачу.
Для диагностики плеврита и уточнения диагноза врач назначает рентгенографию грудной клетки. Она помогает обнаружить наличие скопившейся жидкости. В отдельных случаях, при проведении процедуры на снимках даже можно увидеть метастазы. Выявить патологические изменения, а так же обнаружить метастазы и увидеть наличие жидкости в области плевры, поможет компьютерная томография, которая так же не редко назначается врачом.
Лечение плеврита
Для лечения заболевания используют такую процедуру, как плевроцентез. В ходе прокола в грудной клетке происходит удаление из плевральной полости скопившейся жидкости. Данная процедура является абсолютно безболезненной и проводится в стерильных условиях. Как перед ее проведением, так и после, чтобы убедиться в отсутствии каких-либо осложнений, проводится рентгенография грудной клетки. После удаления специальным инструментом небольшого объема скопившейся жидкости в плевральную полость вводится катетер со стерильным мешком. Удаленная жидкость, как правило, направляется в лабораторию для исследования ее состава, что позволяет более точно понимать характер заболевания и оценить возможные последствия.
Передача о заболевании плевритом и способах помощи.
В случае, если опухоль, которая и послужила причиной возникновения плеврита, чувствительна к химиопрепаратам, то такие препараты целесообразно использовать и для борьбы с плевритом.
Процедура, при которой в плевральную полость пациента вводятся специальные препараты, вызывающие спайки между листами плевры, называется химический плевродез. Суть процедуры заключается в том, что сращивание плевральной полости не позволяет накапливаться в ней жидкости. При этом перед началом проведения процедуры, важно максимально осушить плевральную полость.
Народные средства
Поскольку плеврит вызван более серьезным заболеванием, лечить его самостоятельно, ни в коем случае нельзя. Однако, при полном соблюдении рекомендаций врача, помимо назначенных им препаратов и процедур, допускается дополнительное лечение народными средствами. Важно, перед этим проконсультироваться с лечащим врачом и получить от него разрешение на такое лечение. Ведь самое главное в данном случае, не допустить ухудшения состояния больного.
Для лечения экссудативного плеврита вызванного онкологическим заболеванием, вам могут понадобиться следующие ингредиенты:
- Сок Алоэ — 1 стакан.
- Липовый мед — 1 стакан.
- Масло растительное — 1 стакан.
- Цветки сердцевидной липы — 50 г.
- Почки березы — 150 г.
Смешайте почки березы и цветки липы, залив все это двумя стаканами кипяченой воды, поставьте на водяную баню на 15 минут. После этого снимите с водяной бани и в течение 30 минут дайте настояться, после процедите. В полученный настой следует добавить мед и алоэ. Вновь поставить все на водяную баню и нагревать на ней в течение 5 минут. Остудив после водяной бани, добавьте туда растительное масло. Принимать настой следует по 1-2 столовых ложки три раза в день перед едой.
Видеопрезентация на тему плеврита.
В целом, плеврит не относится к числу смертельных заболеваний и при своевременном лечении не несет угрозы жизни пациента. Однако следует учесть, что вызванный онкологическим заболеванием плеврит свидетельствует уже о поздней стадии онкологии и потому, особенно при наличии метастатического поражения, имеет, как правило, неблагоприятный прогноз. Важно знать, что пациенты, пережившие плеврит, должны постоянно находиться под наблюдением во избежание рецидивов болезни
Source: stronglung.ru
Патологические процессы в плевре и плевральной полости, в том числе плеврит, носят обычно вторичный характер, чаще всего –это осложнения заболеваний легких, травм грудной клетки, заболеваний органов средостения и брюшной полости. При этом нередко симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания.
История учения о плевритах имеет многовековую давность. В XVIII в. некоторые клиницисты пытались выделить плевриты в самостоятельную нозологическую форму. В течение десятилетий велось изучение этиологии, патогенеза плевритов и наиболее целесообразных методов их лечения.
Выпот в плевральной полости не должен считаться самостоятельной болезнью, так как он является лишь своеобразным проявлением различных общих заболеваний: опухолей, пневмонии, аллергических состояний, туберкулеза, сифилиса, сердечной недостаточности и т.д. (табл. 1).
Скопление жидкости в полости плевры, обусловленное сердечной недостаточностью и пневмониями, встречается в 2 раза чаще, чем при злокачественных опухолях [4].
| Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях: |
| Прямое влияние опухоли 1. Метастазы в плевру (увеличение проницаемости капилляров плевры) 2. Метастазы в плевру (обструкция лимфатических узлов) 3. Поражение лимфатических узлов средостения (cнижение лимфатического оттока из плевры). 4. Обтурация грудного протока (хилоторакс). 5. Обтурация бронха (снижение внутриплеврального давления). 6. Опухолевый перикардит. Опосредованное влияние опухоли 1. Гипопротеинемия. 2. Опухолевые пневмонии. 3. Эмболия сосудов легких. 4. Состояние после лучевой терапии. |
Плевральный выпот может быть транссудатом и экссудатом. Причиной образования транссудата обычно является застойная сердечная недостаточность, в основном у больных с левожелудочковой недостаточностью и перикардитом. При скоплении транссудата (гидротораксе) листки плевры не вовлечены в первичный патологический процесс.
Гидроторакс наблюдается в тех случаях, когда изменяется системное или легочное капиллярное или онкотическое давление плазмы (левожелудочковая недостаточность, цирроз печени).
Плеврит (скопление экссудата в полости плевры) наиболее часто образуется у больных злокачественными новообразованиями. Наиболее распространенной причиной экссудативного плеврита является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средочтения. Плевральный выпот при опухолях имеет сложное происхождение: накопление жидкости обусловлено увеличением проницаемости капилляров вследствие их воспаления или разрыва эндотелия, а также ухудшением лимфатического дренажа из-за обструкции лимфатических путей опухолью и прорастания опухоли в плевру. Накоплению выпота у онкологических больных могут способствовать нарушение питания и снижение содержания белка в сыворотке крови [1–4].
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ
Схема
Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением при раке легкого, молочной железы, яичников, а также при лимфомах и лейкозах. Так, при раке легкого он встречается у 24–50% больных, молочной железы – до 48%, при лимфомах – до 26%, а раке яичников – до 10%. При других злокачественных опухолях опухолевый плеврит выявляется у 1–6% пациентов (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркомы, меланомы и др.). Наиболее частой причиной экссудативных плевритов является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Плеврит, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе и является следствием опухолевых высыпаний по плевре.
Диагностика
Цитологическое исследование плевральной жидкости на опухолевые клетки (содержание эритролитов более 1 млн/мм3) является важным методом диагностики. Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой степенью вероятности свидетельствует об опухолевой этиологии выпота. Частота обнаружения опухолевых клеток при этом достигает 80–70%. На основании цитологического исследования плевральной жидкости часто удается определить морфологический тип первичной опухоли.
Таблица 1. Частота выпотов различной этиологии (Р. Лайт, 1986) [1]
| Заболевания | Частота выпотов, % |
| Сердечная недостаточность | 37 |
| Бактериальные и вирусные инфекции | 30 |
| Злокачественные опухоли | 15 |
| Эмболии легочной артерии | 11 |
| Заболевания желудочно-кишечного тракта(цирроз печени, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс и др.) | 6 |
| Мезотелиома | 0,5 |
| Сосудистые коллагенозы | 0,3 |
| Туберкулез | 0,2 |
Накопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению легкого, смещению средостения, что в свою очередь вызывает усиление одышки, нарушение дыхательной и сердечной деятельности. Часто плеврит, являясь единственным проявлением опухолевого процесса, может быть причиной смерти больного.
Лечение
Лечение больных с выпотом в плевральную полость заключается прежде всего в эвакуации жидкости, внутриплевральном введении лекарственных препаратов с целью прекращения накопления жидкости в плевральной полости и рассасывания экссудата. Это приводит к улучшению состояния больного, уменьшению одышки, болей, легочно-сердечной недостаточности и тем самым к удлинению жизни. Алгоритм диагностики и лечения опухолевых плевритов представлен на схеме.
Перед решением вопроса о введении внутриплеврально тех или иных лекарственных препаратов необходимо уточнить локализацию первичного процесса, так как при раке молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого, лимфомах проведение системной химиотерапии может привести к ликвидации плеврального выпота у 30–60% пациентов.
Таблица 2. Препараты, используемые для плевродеза (сводные данные)
Класс | Препарат | Дозы |
| Цитостатики | 1. Эмбихин | 10-30 мг |
| 2. Тиофосфамид | 30-50 мг | |
| 3. 5-фторурацил | 750-1000 мг | |
| 4. Адриамицин | 30 мг | |
| 5. Цисплатин | 50 мг | |
| 6. Вепезид | 200 мг | |
| 7. Блеомицин | 15-30 мг | |
| Радиоизотопы | 1. Аu-198 | 50-100 mCu |
| 2. Фосфор-32 | ||
| 3. Хром | ||
| 4. Иттрий-90 | ||
| Иммуномодуляторы | 1. Коринбактериум-парвум | 7 мг |
| 2. Интерлейкин+ЛАК-клетки | 500 тыс МЕ + 10 млн клеток | |
| Препараты неспецифического склерозирующего действия | 1. Тальк | 2–4 г |
| 2. Хинакрин | 100 мг | |
| 3. Тетрациклин | 1,2-1,6 г |
В тех случаях, когда системная химиотерапия не показана или она была неэффективной, необходимо внутриплевральное введение лекарственных препаратов. Показанием для плевральных пункций и внутриплеврального введения лекарств является наличие выпота в плевральной полости выше уровня II–III ребра спереди, выраженной одышки с явлениями легочной или легочно-сердечной недостаточности, при ожидаемой продолжительности жизни более 2 нед. При наличии выпота без клинической симптоматики нет смысла производить плевральные пункции и вводить те или иные лекарственные препараты.
Таким образом, можно отметить следующие показания для плевродеза:
1. Наличие субъективных симптомов плеврита (выраженная одышка, боли, кашель).
2. Наличие выпота, рефрактерного к современной химио- и гормонотерапии.
3. Наличие бронхиальной обструкции.
В табл. 2 представлены препараты, используемые в настоящее время для плевродеза.
Методика введения цитостатиков, их разовые и суммарные дозы, а также режим лечения:
1. Эмбихин 10–30 мг 1 раз в 7–14 дней, 3–4 введения, всего 40–120 мг.
2. Тиофосфамид 30–40 мг 1 раз в 7–14 дней, 3–4 введения, всего 120–160 мг.
3. Фторурацил 500–1000 мг 1 раз в 7 дней, 3–4 введения, всего 2000–3000 мг.
4. Блеомицин 15–30 мг 1 раз в 7 дней, 4–5 введений, всего 60–150 мг.
5. Адриамицин 30–40 мг 1 раз в 7 дней, 3–4 введения, всего 90–120 мг.
6. Цисплатин 50–60 мг 1 раз в 7 дней, 2–3 введения, всего 100–180 мг.
7. Митоксантрон (новантрон) по 20–25 мг, 2–3 введения.
8. Вепезид 100–150 мг 2 раза в 7 дней, 3–4 введения, всего 600 мг.
9. Тиофосфамид 30 – 40 мг + фторурацил 500 мг 1 раз в 7 дней, 3 введения.
Эффективность внутриплеврального введения отдельных цитостатиков при раке легкого и молочной железы колеблется от 60 до 80%. В табл. 3 представлены данные РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН по эффективности химиотерапии опухолевых плевритов [5].
Особого внимания заслуживают методы неспецифической терапии с использованием различных склерозирующих средств для получения химического серозита, склеивания плевральных листков и таким образом ликвидации выпота в плевральной полости. К этим веществам относятся тальк, хинакрин (акрихин), делагил и тетрациклин. Эффективность введения талька, акрихина, делагила достигает 55–60%, а тетрациклина – 80–70% [6–10].
Методика введения тетрациклина. Тетрациклина гидрохлорид наиболее эффективен в больших дозах (20 мг/кг или 1200–1600 мг -12–16 ампул по 100 мг). У больного под местной анестезией производят пункцию плевральной полости с введением тонкой силиконовой трубки, по которой с помощью вакуум-отсоса эвакуируют жидкость. После этого трубку зажимают и под рентгеновским контролем убеждаются, что легкое расправилось. В случае, если легкое не расправилось или имеется смещение средостения в сторону плеврального выпота, не следует вводить тетрациклин из-за возможности образования Тпанцирного легкогоУ. Поскольку введение тетрациклина может сопровождаться болевыми ощущениями, то его предварительно разводят в 50 мл 0,5% раствора новокаина и затем вводят в дренажную трубку. Последнюю прижимают на 2 ч, а больного просят несколько раз менять положение тела. Через 2 ч зажим снимают, а дренажную трубку подключают к вакуум-отсосу с постоянным давлением (от 15 до 20 см вод. ст.). Аспирацию продолжают не менее 24 ч, пока объем выводимой жидкости не будет менее 150–200 мл в сутки. После этого дренажную трубку удаляют.
Таблица 3. Эффективность химиотерапии опухолевых плевритов (данные РОНЦ)
Локализация процесса | Число больных | Полные ремиссии, % | Частичные ремиссии, % | Без эффекта,% |
| Рак молочной железы | 62 | 39 | 39 | 22 |
| Рак легкого | 77 | 45 | 34 | 21 |
| Мезотелиома плевры | 79 | 33 | 33 | 33 |
| Другие опухоли | 12 | 50 | 33 | 17 |
| Всего | 16 | 40 | 35 | 25 |
Процедура считается успешной, если у больного в результате введения тетрациклина развился острый плеврит, а с помощью дренирования было обеспечено сближение висцеральной и париентальной плевры и этим достигнута облитерация плевральной полости. Неудачи данной методики связаны в основном с недостаточно полным дренированием плевральной полости. Данная методика дренирования плевральной полости может быть использована также для введения цитостатиков.
Метаанализ, проведенный С. Belani и соавт. [11] по эффективности отдельных препаратов в различных исследованиях, показал, что наиболее эффективными препаратами являются тетрациклин, тальк и блеомицин.
Заключение
Выпот в плевральной полости является довольно частым осложнением рака легкого, молочной железы и других злокачественных процессов, его проявление часто осложняет проблемы лечения онкологических больных.
Многие пациенты с наличием опухолевого плеврита живут, надеясь на излечение, месяцы и даже годы. Поэтому эффективная паллиативная терапия опухолевых плевритов является важным аспектом лечения больных с распространенным злокачественным процессом для улучшения качества их жизни. Для внутриплеврального введения могут быть использованы как отдельные цитостатики (блеомицин, цисплатин и др.), так и препараты неспецифического склерозирующего действия (тетрациклин, тальк и др.).
Литература:
1. Лайт Р.У. Болезни плевры. М., 1986.
2. Hausher FH, Yarbo JW. Diagnosis and treatment of malignant pleural effusion. Cancer Met Rev 1987;6(1):24–30.
3. Leff A, Hopewell PC, Costello J. Pleural effusion from malignancy. Ann Int Med 1978;88:532–7.
4. Sahn SA. Malignant pleural effusion. Clin Chest Med 1985;6:113–25.
5. Кашикова Х.Ш. Лекарственная терапия опухолевых плевритов. Дисс. канд. мед. наук. М., 1989.
6. Gravelyn TR et al. Tetracycline pleurodesis for malignant pleural effusion: a 10С year retrospective study. Cancer 1987;59(11):1973–7.
7. Kefford RF, Woods RL, Fox R, et al. Intracavitary adriamycin, nitrogen mustard and tetracycline in the control of malignant effusions. Med J Austral 1980;2:447–8.
8. Zoloznik AJ, Oswald SG, Langin M. Intrapleural tetracycline in malignant pleural effusion: Cancer 1983;51:752–5.
9. Bayly TC, Kisher DL, Sybert A, et al. Tetracycline and quinacrine in the control of malignant pleural effusions. Cancer 1978;41:1188–92.
10. Wallach HW. Intrapleural tetracycline for malignant pleural effusions. Chest 1975;68:510–2.
11. Belani CP, Einardson TR, Arikian SR et al. Cost effectiveness analysis of pleurodesis in the management of malignant pleural effusion. J Oncol Management 1995;1(2):24.