Лапаротомия при раке желудка

Благодаря новейшим научно-техническим достижениям современная хирургия обладает возможностью проводить лапароскопические операции на внутренних органах. В настоящее время внимание квалифицированных специалистов приковано к мануально-ассистированному хирургическому вмешательству на желудке.

Данная малоинвазивная методика значительно уменьшает травматичность и продолжительность операции, а также вероятность возникновения осложнений в реабилитационном периоде. Многих людей интересует – что такое лапароскопия желудка? В нашей статье мы хотим рассказать для чего она выполняется, как к ней подготовиться, какой вид наркоза используют в ходе операции и каковы ожидаемые результаты данной манипуляции.

Что представляет собой лапароскопия?

Данный хирургический метод используют для оценивания состояния брюшных органов, выявления злокачественных патологий, лечения воспалительных процессов и варикозного расширения вен. Операцию проводят с использованием специального оптического оборудования.

Наиболее востребованными видами лапароскопии являются:

• удаление части поджелудочной железы;
• рассечение блуждающего нерва (вагуса);
• удаление надпочечниковых желез;
• резекция кишечника;
• рассечение спаек;
• удаление селезенки;
• рассечение мышечных покровов пищевода;
• резекция и удаление желудка.

После того как мануально-ассистированные операции были внедрены в хирургическую отрасль, возможности медицинских специалистов значительно расширились. Пациенты подтверждают, что благодаря лапароскопическому методу существенно снизилось время реабилитационного периода после операции!

Показания к проведению лапароскопии желудка

Желудок – это один из основных органов пищеварительного тракта. В нем продолжается процесс переваривания пищи, начавшийся в ротовой полости. Орган имеет форму мышечного мешка, расположенного между пищеводом и 12-перстной кишкой. Клетки его слизистых покровов вырабатывают многокомпонентный желудочный секрет, который преображает пищу в полужидкую массу и способствует ее переходу в тонкий кишечник.

При формировании рака желудка и развитии таких патологических процессов, как неконтролируемое кровотечение вследствие язвенной болезни или перфорации стенки желудка, а также при наличии доброкачественных полипов, удалить которые гастроскопическим методом невозможно, может понадобиться полное (крайняя мера, позволяющая сохранить жизнь пациенту) или частичное удаление органа.

Во многих случаях удаление пораженного злокачественной опухолью желудка проводят лапаротомическим (открытым) методом, при котором для доступа к органу требуется выполнить обширный операционный разрез – по всей длине брюшной полости.

Показания для проведения лапароскопии желудка определяет лечащий врач – проведение этой процедуры может быть целесообразно:

• при подозрении на онкологию – для уточнения глубины поражения стенок органа;
• доброкачественных новообразованиях;
• выявлении процесса метастазирования («прорастания») опухоли в брюшину и близлежащие органы – печень, поджелудочную железу.

При выполнении операции малоинвазивным способом необходимо произвести только несколько надрезов для введения лапароскопического инструментария – катетера с видеокамерой

Особенности выполнения процедуры

На сегодняшний день в хирургической практике существует несколько техник удаления или резекции желудка. Выбор конкретного способа производится опытным хирургом с учетом клинического состояния пациента, его анатомических особенностей и распространенности патологического процесса. Для выполнения операции применяется общий наркоз!

В течение всех манипуляций (длительностью около трех часов) пациент не будет чувствовать никаких болевых ощущений, а за его физическим состоянием постоянно следит квалифицированный специалист-анестезиолог. После того как пациенту ввели препараты для наркоза, врач через нос вводит тонкий катетер для промывания желудочной полости антисептическим раствором и отведения жидкостей в период реабилитации.

Далее на животе выполняется небольшой разрез (длиной около 1 см) и вставляется лапароскоп – катетер с источником света и небольшой видеокамерой, которая на монитор транслирует увеличенное в 16 раз изображение непосредственного операционного поля. В ходе процедуры на него ориентируется операционная бригада. Для исключения наличия метастазов в начале операции проводят лапароскопическое исследование брюшных органов.

Для проведения исследования органов с помощью лапароскопа через небольшие разрезы стенки брюшины вводится видеокамера и дополнительный инструментарий.

Через 2–3 разреза вставляются операционные инструменты, в том числе и лапароскопический хирургический нож и специальное приспособление для введения в брюшную полость углекислого газа. Это необходимо для расширения стенок брюшины и создания необходимого пространства для работы хирурга. После завершения операции газ полностью удаляют.

После того как желудочная полость будет тщательно исследована, производят отсечение или удаление пораженной части органа и соседних тканей. Затем хирург соединяет оставшиеся части желудочно-кишечного тракта. В случае отсутствия кровотечения или других осложнений операция заканчивается удалением инструментария и сшиванием разрезов. При необходимости может быть оставлен дренаж.

В тех случаях, когда после лапароскопического исследования дальнейшее выполнение операции малоинвазивным способом становится невозможным (к примеру – вследствие появления сложностей при отделении желудка из-за наличия спаечного процесса или анатомических особенностей брюшины, при которых трудно получить достаточный видеообзор), с целью безопасности пациента проводят лапаротомию. Однако это явление не считают операционным осложнением.

Во всех экстренных случаях перед принятием решения по дальнейшим методам проведения операции и возможных типах лечения патологических процессов хирург проводит обсуждение со всей бригадой, на специалистах которой также лежит индивидуальная ответственность за состояние здоровья пациента

Противопоказания для проведения лапароскопии

Существует ряд патологических состояний, при которых применение лапароскопической процедуры не желательно, к ним относятся:

• геморрагический шок;
• нарушение свертывания крови;
• хронические заболевания органов дыхательной, сердечной и сосудистой систем;
• острая печеночная или почечная недостаточность;
• наличие у пациента гиперчувствительности к лекарственным средствам, которые применяют при лапароскопии;
• перитонит;
• поздние сроки беременности.

Правила подготовки к операции

Перед поступлением в хирургическое отделение пациенту необходимо подготовить результаты:

• медицинского заключения семейного врача, в котором будет указан диагноз и перечень принимаемых лекарственных препаратов;
• электрокардиографии;
• обследований, которые проводились в процессе диагностирования патологического процесса с помощью методик медицинской визуализации – гастроскопии, компьютерной томографии, УЗИ;
• лабораторных исследований крови – коагулограммы, общеклинического и биохимического анализов;
• рентгеновского снимка грудной клетки;
• заключения врача-анестезиолога.

За 7 дней до проведения операции пациент прекращает принимать противосвертывающие препараты и Токоферол (витамин Е).

Как протекает послеоперационный период?

По окончании хирургической процедуры пациента переводят в палату интенсивной терапии – это необходимо для обеспечения полного контроля за медленным пробуждением после наркоза. Пребывание в послеоперационном отделении длится сутки, затем пациент переводится в хирургический стационар. В первые двое суток пациент будет ощущать боли и дискомфорт в прооперированной зоне.

Около недели больной не сможет самостоятельно пить и есть, поэтому он получает инфузии жидкостей. Пациенту вводят катетер для выведения мочи и назогастральный зонд, через который вводится питание. Трубка достигает тонкого кишечника – это необходимо для предупреждения желудочного кровотечения и рвоты.

При удалении всего желудка с целью питания пациента в период реабилитации в верхней области живота выводят кишечную стому (отверстие, соединяющее внутренние органы с брюшиной), сформированную из среднего отдела тонкой кишки. Восстановление функциональной деятельности системы пищеварения представляет собой постепенный процесс. Извлечение назогастрального зонда производят после полной нормализации моторики кишечника.

В восстановительном периоде больной будет получать жидкое питание, в случае удовлетворительного усваивания пищу постепенно заменяют на мягкую, а затем на твердую

По окончании реабилитации пациенту подбирают подходящую диету и дают подробные рекомендации на предмет рационального питания. В большинстве случаев необходимо дополнительно принимать разнообразные витамины. Часто изменение рациона – это временное явление, однако при некоторых обстоятельствах соблюдать определенную диету потребуется на протяжении всей жизни.

Время пребывания в стационаре отличается у разных больных, чаще всего длительность послеоперационного периода составляет 10 дней. Подниматься с постели большинство пациентов могут уже через сутки после операции. Даже несмотря на болезненные ощущения это необходимо делать для улучшения моторики кишечника, ускорения процесса реабилитации, предотвращения образования тромбов, уменьшения риска легочной инфекции и других осложнений послеоперационного периода.

Удаление мочевого катетера осуществляют в зависимости от состояния больного, обычно это происходит через двое суток после операции.

Вопрос питания является очень важным для пациентов, которым было произведено удаление желудка – они должны употреблять продукты, которые богаты белками и содержат низкое количество сахаров. Еда будет быстро поступать в тонкий кишечник и для того, чтобы избежать неприятные симптомы, порции должны быть небольшие и принимать пищу следует несколько раз в течение дня.

Такие больные нуждаются в регулярных инъекциях цианокобаламина (витамина В12), поскольку его всасывание происходит в желудке. Хочется добавить, что и пациенты, которым была удалена лишь часть органа тоже могут страдать от дефицита данного вещества. Поэтому существует необходимость в регулярном контроле его концентрации в крови.

В послеоперационном периоде пациенту нужно глубоко дышать и двигать ногами, выполнение необходимых упражнений проходит под контролем врача-физиотерапевта

Прогноз выживаемости после лапароскопии при раке желудка

После оперативного вмешательства пациенту регулярно проводят профилактические обследования, которые позволяют своевременно выявить рецидив злокачественного процесса. Продолжительность жизни зависит от того, на какой стадии болезни была проведена операция по удалению опухоли. Если онкологическая патология была обнаружена на ранней стадии, то человек живет несколько десятков лет.

По данным медицинской статистики, выживаемость больных карциномой желудка после хирургического вмешательства – около 20%. К сожалению, такой низкий показатель объясняется редкостью раннего выявления злокачественного поражения желудка. В случаях появления отдаленых метастаз жизнь пациента значительно сокращается, операция всего лишь облегчает его самочувствие.

Диагностика рака желудка. Лечение рака желудка

Рентгенологическая диагностика рака желудка складывается из выявления «дефекта наполнения», ригидности стенок или атипического рельефа слизистой оболочки с разрушением складок. «Дефект наполнения» обычно выявляется при очерченных или смешанных опухолях. При инфильтрирующей форме чаще можно отметить отсутствие перистальтики, ригидность небольшого участка или разрушение нескольких складок. В случае циркулярной опухоли иногда выявляется сужение просвета желудка с ригидными неперистальтирующими стенками. При инфильтрации опухолью кардии и области привратника обнаруживаются признаки нарушения эвакуации.

Значительные трудности могут возникать при расположении опухоли в области дна желудка. В таких случаях (как и при кардиальном раке) необходимо исследовать больного в горизонтальном положении. Целесообразно применение специальных приемов «двойного» контрастирования. В ряде случаев определенную помощь может оказать рентгенокиносъемка. При малейшем сомнении в диагнозе следует прибегнуть к гастроскопии, тщательно осмотреть слизистую оболочку желудка и взять кусочки ткани для гистологического исследования. При остающихся сомнениях в диагнозе все исследования надо повторить. Если же, несмотря на все исследования, диагноз рака снять не удастся, необходимо прибегнуть к диагностической лапаротомии.

Лечение рака желудка

Основным методом лечения рака желудка в настоящее время является хирургический. Химиотерапия и лучевая терапия применяются как дополнение к хирургическому методу или как паллиативный метод (химиотерапия) при неоперабельных опухолях.

Показания к операции имеются во всех случаях рака желудка, если нет отчетливых признаков неолерабельиостн (отдаленные метастазы, асцит) н если состояние больного позволяет выполнить операцию. Следует всегда исходить нз того факта, что радикальная операция — единственная реальная возможность продлить больному жизнь или полностью излечить его. При раке желудка в настоящее время производят три операции: субтотальную (дистальную) резекцию желудка, проксимальную субтотальную резекцию и гастрэктомню. Е. Л. Березой выполнял еще тотально-субтотальную резекцию, при которой оставляется лишь небольшая часть дна желудка, в то время как по малой кривизне разрез проходит по краю пищевода.

В отдельных случаях, когда нет необходимости удалять желудок целиком, а субтотальиая резекция нераднкальиа, применение этой методики оправдано.

Субтотальная резекция показана при очерченном раке дистального отдела желудка, который распространяется проксимально до ума желудка. Под субтоталыюй резекцией понимают пересечение желудка по малой кривизне на 1,5—2 см ниже пищевода, а по большой — на уровне нижнего полюса селезенки. Двенадцатиперстную кишку пересекают на 2—3 см ниже привратника. Одновременно с желудком удаляют единым блоком желудочно-ободочную связку, большой и малый сальник и желудочно-поджелудочную связку. Особое внимание уделяют тщательной препаровке и удалению клетчатки и лимфатических узлов в ретробульбарной и субпилорической областях и в области левой желудочной артерии. Правые желудочно-сальниковые сосуды и левые желудочные артерию и вену следует перевязывать раздельно, предварительно тщательно выделив их нз окружающей клетчатки и лимфатических узлов, которые должны отойти с удаляемым препаратом.

Перевязка этих сосудов вместе одной лигатурой без предварительной тщательной препаровки является грубой ошибкой, поскольку это область наиболее частого метастазирования рака желудка.

Для успеха операции важно соблюдать некоторые детали техники оперирования. При ушивании малой кривизны узловыми швами следует начинать шить на 1,5—2 см выше угла и захватывать в первый шов последовательно переднюю стенку желудка, пищевод и заднюю стенку желудка. Этим достигается надежное ушивание угла. Петля для соустья, чтобы избежать натяжения швов в области ушитой малой кривизны должна быть не сверхкороткой, как при язве, а на 2—2.5 см длиннее. Начинать подвешивать ее целесообразно, отступя 2 см от первого (углового) шва. Благодаря этим приемам удастся хорошо ушить малую кривизну и избежать натяжения в области этих весьма ответственных швов, что особенно важно, когда линия пересечения желудка проходит вблизи пищевода или по его краю. Субтотальную резекцию заканчивают по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера.

Проксимальная субтотальная резекция (резекция кардии) показана при ограниченных раках карлик. Если опухоль не переходит на пищевод, операцию выполняют из абдоминального доступа (верхняя срединная лапаротомия или левосторонний подреберный доступ по Петровскому). В тех случаях, когда опухоль переходит на пищевод. оперируют из трансторакального доступа. Операцию начинают с мобилизации левой доли печени, для чего перевязывают и пересекают треугольную связку печени. Рассекают брюшину и мембрану Лаймера— Бертелли над пищеводом, пыделяют его и берут па держалку. Это необходимо сделать сразу же, чтобы уточнить верхнюю границу опухоли. Затем мобилизуют желудок. Кровоснабжение культи желудка осуществляется за счет правой жслудочно-сальниковой артерии, вокруг которой оставляют узкую полоску желудочно-ободочной связки. Остальные связки желудка и большой сальник удаляют. После этого выполняют саггитальную диафрагмотомию, а при надобности и круротомию.

Пересекают оба блуждающих нерва. При резекции кардии и гастрэктомии целесообразно всегда делать диафрагмотомию, ибо это значительно улучшает условия формирования анастомоза с пищеводом. Линия пересечения желудка при проксимальной резекции показана на рисунке. Соустье с пищеводом формируют двухрядным швом конец в бок или конец в конец. Последний способ лучше, так как при этом создается подобие клапана («чернильница-непроливайка»), который предупреждает развитие рефлюкс-эзофагита.

Гастрэктомия. При этой операции в удаленном препарате с одной стороны дожна быть слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, с другой — пищевода. Перевязывают все желудочные сосуды и удаляют все связки желудка н сальник. Заканчивают операцию формированием пищеводно-кишечного анастомоза копен в бок или лучше конец в конец двухрядным швом. При прорастании опухолью других органов нередко выполняют комбинированные операции. Смысл их заключается в резекции желудка или гастрэктомии и резекции или удалении соседних органов (спленэктомия, резекция печени, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки и др.). Комбинированные операции, незначительно увеличивая послеоперационную летальность, у ряда больных дают благоприятные отдаленные результаты, немногим отличающиеся от таковых при обычных операциях.

Из послеоперационных осложнений наибольшее значение имеют недостаточность швов пищеводного анастомоза или швов культи двенадцатиперстной кишки. Если такое осложнение возникло, следует дренировать брюшную полость, исключить питание через рот и проводить лечение, направленное на борьбу с перитонитом. При таких операциях, как резекция кардии и гастрэктомия, летальность значительна —15—20%. Летальность при субтотальной резекции желудка составляет 2—6%.

— Также рекомендуем «Анатомия и физиология тонкой кишки. Дивертикулит Меккеля»

Оглавление темы «Заболевания тонкого и толстого кишечника»:

1. Клиника рака желудка. Признаки рака желудка

2. Диагностика рака желудка. Лечение рака желудка

3. Анатомия и физиология тонкой кишки. Дивертикулит Меккеля

4. Регионарный илеит. Причины и клиника регионарного илеита

5. Диагностика и лечение регионарного илеита. Кишечный свищ

6. Лечение кишечных свищей. Доброкачественные опухоли тонкой кишки

7. Рак тонкой кишки. Саркома тонкой кишки

8. Анатомия и физиология толстой кишки. Методы исследования толстой кишки

9. Болезнь Гиршпрунга. Диагностика и лечение болезни Гиршпрунга

10. Неспецифический язвенный колит. Клиника неспецифического язвенного колита