Кровотечение в желудке при циррозе печени лечение
Цирроз печени – опасная болезнь, при которой нарушается работа всего организма. Измененная печень затрудняет отхождение крови и повышает венозное давление. Постепенно расширяются вены пищевода, желудка, передней абдоминальной стенки, прямого кишечника. Кровотечение при циррозе печени протекает очень бурно, является причиной смертельного исхода.
Причины кровотечения при циррозе
Главная причина кровотечения при циррозе печени – рост давления в воротной вене (портальная гипертензия). Образуются многочисленные сосуды, по которым происходит удаление крови в области:
- пищевода;
- заднего прохода;
- брюшины.
Дополнительные сосуды могут срастаться с пупочными венами.
В результате образования неестественных соединений сосудов прогрессирует варикозное расширение вен разных органов. Огромное значение для протекания цирроза имеет варикоз вен пищевода.
Механизм развития кровотечения
Портальная гипертензия возникает в результате превышения давления в воротной вене. Оно развивается, в свою очередь, из-за увеличения размеров печени. При постоянном превышении давления в воротной вене развиваются венозные коллатерали, которые несколько снижают давление. Однако они могут разрываться: в итоге у пациента наблюдается массивное кровотечение.
Факторы развития разрыва варикозно расширенных вен остаются малоизученными. Установлено, что кровотечение не развивается, если перепад давления в системной и портальной вене не превышает 12 мм.
Симптомы
Проявления кровотечения при циррозе зависят от количества истекшей крови. Так, незначительная кровопотеря сопровождается только симптоматикой внутренней геморрагии. При большом объеме крови у больного появляется кровавая рвота (цвета кофейной гущи) и даже фонтаном изо рта.
Симптомы внутреннего кровотечения:
- выраженная общая слабость;
- наличие вкуса металла во рту;
- резкая бледность покровов кожи, слизистых оболочек;
- выступление холодного и очень липкого пота;
- ощущение неустойчивости в пространстве;
- жидкий стул цвета дегтя;
- рвота сгустками крови;
Если потеря крови до 0,5 л, у больного часто появляется незначительное недомогание, слабость, сонливость и зевота. Черный стул цвета дегтя появляется через 8 часов от начала геморрагии.
Потеря крови более 1 л вызывает резкое ухудшение самочувствия человека, болеющего циррозом. Появляется беспокойство и выраженное возбуждение. Кожа бледнеет и становится холодной на ощупь. Значительно повышается частота сокращений сердца. Артериальное давление понижается.
При потере более 1,5 л крови нарастают симптомы шокового состояния. Кожа синеет, покрывается липким потом. Пульс становится слабым, нитевидным. Артериальное давление падает до критических значений. При потере более 2 л крови возникает угроза жизни.
Состояние пациента может усугубляться носовым кровотечением. Постоянные геморрагии приводят к развитию анемии, стойкой к лечению.
Наиболее подвержены кровотечению больные с 3 стадией портальной гипертензии. Отмечаются такие симптомы:
- отеки, трудно поддающиеся лечению;
- нарушение сворачивания крови;
- увеличение селезенки;
- печеночная энцефалопатия.
Диагностика
Для диагностики применяется эндоскопия. Важны также анализы крови с целью выявления проблем со свертываемостью крови.
Эндоскопия помогает обнаружить варикозно расширенные узлы, которые могут разорваться и вызвать кровотечение. Эндоскопия важна и для подтверждения или исключения прочих причин кровотечения (у трети пациентов с циррозом печени имеется дополнительный источник кровопотери, усугубляющий течение болезни).
Важно оценить возможные нарушения процесса кровосвертывания. Лабораторные обследования включают в себя общий и биохимический анализ крови. Обязательным является подсчет количества тромбоцитов.
Основные принципы лечения
При циррозе печени проводится поддерживающая терапия. Обязательно нужно применять гепатопротекторные препараты на основе фосфолипидов, аминокислот. При декомпенсированном циррозе консервативная терапия неэффективна. В этом случае решается вопрос о трансплантации печени. Часть этого органа может быть взята у родственника или иного человека.
Портальная гипертензия является конечной стадией развития цирроза печени. Задачи врача – остановить вытекание крови и выполнить операцию, снижающую давление в вене. Этим предотвращается рецидив патологии, и больной может дожить до операции по трансплантации.
Малоинвазивные операции имеют огромное преимущество. Они дают гораздо меньше осложнений. Методика операции представляет собой создание специальных анастомозов через минимальные разрезы кожи для снижения венозного давления в портальной вене.
При остром кровотечении проводятся такие меры:
- восполнение объема циркулирующей крови;
- переливание эритроцитарной массы для поддержания уровня гемоглобина на минимальном уровне 80 г/л;
- при массивном кровоизлиянии делается баллонная тампонада;
- как можно раньше применяются вазоактивные препараты;
- введение в вену аминокапроновой кислоты, дицинона;
- введение антигемофильной плазмы.
Для снижения портального давления используют венозные вазодилятаторы и вазоконстрикторы. В числе первых наиболее эффективный нитроглицерин. Вводят капельно внутривенно – 1 мл 1% нитроглицерина на 400 мл раствора Рингера или физраствора. Использование этого препарата оправдано только при стабильных показателях гемодинамики или одновременно с коррекцией объема циркулирующей крови.
Соматостатит обеспечивает селективную вазоконстрикцию внутренних органов. Снижает портальное давление примерно на четверть, причем эффект достигается через несколько минут. Введение вазопрессина снижает давление в портальной вене до 40%. При введении теопрессина снижается вероятность рецидива геморрагии, повышается показатель выживаемости пациента.
Применение зонда-обтуратора путем введения в носоглотку переносится больными тяжело. Перед такой процедурой проводится премедикация. Пищеводный баллон наполняется только воздухом и при рвоте кровью. После установки зонда убирается содержимое кишечника и промывается желудок.
Для остановки кровотечения применяют:
- лигирование;
- склеротерапию;
- стентирование пищевода.
При неэффективности описанных методов кровотечение при циррозе лечится путем прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При неудачном лечении возможно применение клеевых составов на основе цианокрилата. Когда это вещество попадает в кровь, происходит закупорка сосуда и дальнейшая остановка кровотечения.
Диета
Больные, подверженные кровотечению при циррозе печени, должны получать до 100 г белка в сутки. Общая калорийность рациона не должна превышать 2,5 тыс. ккал в сутки. Пища должна возбуждать аппетит. Минеральную воду с натрием ограничивают.
При печеночной энцефалопатии содержание белка ограничивается. Категорически противопоказан алкоголь.
Вся пища готовится без добавления поваренной соли. Ее не должно быть на столе совсем. Полезны бессолевой хлеб и сухари, хлебцы.
Полезны такие приправы:
- апельсиновая цедра;
- чеснок;
- лук;
- петрушка;
- майоран;
- лист лавровый;
- гвоздика;
- дрожжевой экстракт с минимальным содержанием соли.
Все они помогают сделать пищу вкуснее и аппетитнее.
Необходимо полностью исключить такие продукты:
- соления;
- оливки;
- бекон;
- солонина;
- язык;
- устрицы;
- мидии;
- сельдь копченая;
- мясные, рыбные консервы;
- паштет мясной или рыбный;
- сыры;
- мороженое;
- магазинные майонезы и соусы.
В ограниченных количествах допускаются говяжье или куриное мясо, кролик, одно яйцо в день. Можно выпить 1 стакан молока. Овощи и фрукты не ограничиваются.
Прогноз
Кровотечение при циррозе относится к опасным состояниям, угрожающим жизни больного. Наиболее высока вероятность летального исхода в первые часы и дни после кровоизлияния из варикозно расширенных венозных сосудов. В дальнейшем этот риск снижается.
При компенсированных стадиях цирроза при условии рано начатого экстренного лечения и отсутствия случаев употребления алкоголя в анамнезе, прогноз более благоприятный. Предсказание чаще всего неблагоприятное при декомпенсированном циррозе, осложненном водянкой, печеночной энцефалопатией, явлениями печеночной интоксикации организма.
Общие советы больным
При предрасположенности к кровотечению необходим щадящий режим дня. При первых признаках усталости нужен отдых. Категорически противопоказано поднятие тяжестей: даже небольшое усилие способно вызвать кровотечение.
Больным нужно постоянно контролировать стул и не допускать появления запоров. Оптимально, если в день опорожнение кишечника происходит 2 раза. Для нормализации работы кишечника нужно принимать Дюфалак. Это синтетический сахар, который служит питательным элементом для жизнедеятельности «полезных» бактерий. На фоне применения Дюфалака стул должен быть мягким.
Ежедневно нужно измерять вес тела и объем живота. Если последний параметр увеличивается, это свидетельствует о задержке жидкости в организме. В этом случае количество жидкости ограничивается до 1 – 1,5 л в день.
Нужно рассчитывать баланс жидкости. Рекомендовано суммировать все выпитое (включая воду, соки, чай, кофе, суп, количество воды в фруктах и т.д). Также суммируется объем выделенной мочи. При отеках или асците количество выделенной жидкости должно быть примерно на 200 мл больше, чем выпитой.
Профилактика кровотечения
В качестве первичной профилактики больному назначаются Пропранолол и Надолол. Эти лекарства снижают давление в портальной вене. Дозировка этих лекарств вариабельна в широких пределах. Нитраты используются в случаях, если Пропранолол вызывает выраженные побочные явления.
При повышенной свертываемости крови дополнительно назначают Дипиридамол, Реополиглюкин.
Большое значение имеет правильное питание, искоренение вредных привычек. Больному категорически запрещен алкоголь в любом количестве и виде. Следует покончить и с курением. Питание должно быть дробным, полностью исключающим запрещенные продукты. Пациентам, состоящим в группе риска, необходимо периодически проходить медицинские осмотры.
Кровотечение при циррозе опасно для жизни. При малейшем подозрении на него пациента немедленно госпитализируют, проводят незамедлительное лечение. Прогноз зависит от стадии развития цирроза, наличия сопутствующих патологий.
Механизм развития кровотечения при циррозе печени
Итак, кровотечения развиваются вследствие повышенного давления в системе воротной вены. По этой причине отток крови от печени по этой системе нарушается, и образуются многочисленные коллатерали – новые сосуды, по которым идет отток.
Образуются следующие группы дополнительных сосудов:
- В области желудка и пищевода, а также заднего прохода.
- Коллатерали, соединяющиеся с пупочными венами, которые представляют собой остатки кровообращения плода.
- В области брюшины, в ее связках, складках, а также в рубцовой ткани после хирургических вмешательств.
- Коллатерали, которые соединяются с левой пупочной веной.
- Коллатерали, возникающие на месте закупорки сосудов вне печени: они обходят место венозного застоя.
В результате образования всех этих коллатералей происходит варикозное расширение вен различных органов, причем наибольшее значение имеет зона перехода пищевода в желудок.
Итак, варикозное расширение вен пищевода и желудка, а также возникновение геморроидальных узлов происходит из-за развития первой группы коллатералей.
Нарушение кровообращения в кишечнике связано с образованием коллатералей третьей группы.
Происхождение пищеводного кровотечения при циррозе печени объясняют с помощью двух теорий:
- Повреждение варикозной вены, которое может быть самопроизвольным или связанным с каким-либо провоцирующим фактором (кашель, рвота)
- Повреждение вены, связанное с желудочно-пищеводным рефлюксом, т.е. попаданием содержимого желудка (кислоты) в пищевод, однако в настоящее время стали считать, что эта теория не верна
Внутреннее кровотечение из других органов (кишечника, матки, геморроидальных вен) обусловлено теми же причинами: самопроизвольный разрыв расширенного сосуда.
Наличие варикозного узла еще более усугубляет ситуацию и увеличивает возможность такого разрыва.
Признаки внутреннего кровотечения при циррозе печени
Симптоматика зависит от локализации кровотечения. В первую очередь цирроз печени сопровождает пищеводное кровотечение.
Первым его признаком является рвота с кровью темного цвета, через некоторое время может появиться и выделение крови со стулом. Кал в таком случае принимает черную окраску, по консистенции становится кашицеобразным, полужидким.
Такой кал называют «мелена». Иногда могут появляться боли за грудиной. Перед возникновением кровотечения больной человек может отметить какую-либо физическую нагрузку.
Кроме того, появляется сильная слабость, тошнота, бледность кожных покровов, частый пульс, снижение артериального давления.
При лабораторном обследовании в общем анализе крови отмечается анемия. Установить причину и точную локализацию кровотечения помогает фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).
Во время проведения этой процедуры возможны и лечебные мероприятия.
При внутреннем кровотечении из желудка или кишечника также первым признаком может быть рвота, которая в данном случае будет «кофейной гущей», т.е. коричневатая. Это связано с тем, что кровь в желудке начала перевариваться.
Стул – черный, неоформленный, «мелена». Нарушения общего самочувствия будут такими же, как и при пищеводном кровотечении. ФГДС также помогает установить диагноз желудочного кровотечения.
Для диагностики кишечного кровотечения используется колоноскопия.
Кровотечение из геморроидальных вен проявляет себя анемией, появляется свежая кровь после акта дефекации. Кроме того, есть и другие признаки геморроя: боль, жжение, ощущение инородного тела в прямой кишке, трудности при дефекации.
Лечение внутреннего кровотечения при циррозе печени
Лечение кровотечений, возникающих по причине портальной гипертензии, состоит из нескольких этапов:
- Возмещение кровопотери: с этой целью ставится катетер в центральную или периферическую вену. Производятся внутривенные вливания свежезамороженной плазмы, октреопида, внутримышечные инъекции викасола.
- Диагностическая ЭГДС проводится с целью выявления источника кровотечения. Перед ней необходимо промывание желудка.
- Остановка кровотечения: метод зависит от источника. Если кровотечение при циррозе печени пищеводное, то производится склеротерапия или лигирование вен. Оба этих мероприятия проводятся эндоскопически. В случае если на момент диагностики кровотечение уже остановилось, может быть целесообразно назначение октреопида. Если октреопид, склеротерапия и лигирование вен не останавливаюи кровотечение, возможен временный выход: тампонада баллоном кровоточащих сосудов с помощью зонда. При кровотечениях из желудочных вен эндоскопические методы лечения не применяются, так же, как и баллонная тампонада. Используется октреопид как средство, снижающее давление в портальной системе. Этот же препарат применяют при кровотечениях из прямой кишки. В случаях, когда лечение неэффективно, переходят к хирургическим методам (различные виды шунтирования), а также ставится вопрос о пересадке печени.
- Предотвращение рецидивов кровотечений: ранняя диагностика и своевременное лечения помогает снизить частоту рецидивов, хотя повторные эпизоды случаются в 70 % ситуаций.
Профилактика кровотечений
Мероприятия по профилактике кровотечений необходимы в следующих ситуациях:
- Цирроз печени A или B по Чайлд-Пью
- Сильно расширенные варикозные вены пищевода
- Тяжелая гастропатия, вызванная расширением вен желудка
Для предотвращения развития кровотечений используются бета-адреноблокаторы неселективного ряда (пропроналол).
The author has not yet added any personal or biographical info to his author profile.
Оценка статьи
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
Загрузка…
Природа наделила печень множеством функций – обезвреживание токсинов, синтез необходимых организму веществ, регуляция обмена веществ, хранение энергетических резервов. Железе принадлежит ведущая роль в системе кровоснабжения брюшных органов через портальные сосуды. При циррозе сосудистое русло деформируется, формируя обходные пути. Вены расширяются и утончаются. Кровотечение из различных органов – результат изменения кровотока при циррозе печени.
Что такое цирроз печени?
Цирроз – длительный процесс постепенной замены паренхиматозных тканей на соединительную. Начинается с повреждения клеток, составляющих паренхиматозную ткань, гепатоцитов, какими-либо внешними факторами – вирусами, токсинами, инфекциями. В ответ на повреждение активизируются клетки Ито, которые в спокойном состоянии отвечают за хранение витамина А. Они замещают дефектные участки фиброзной тканью, не выполняющей необходимых функций.
На начальных стадиях клиническая картина стерта, печень справляется со своими функциями. С дальнейшим развитием патологического процесса, нарушения затрагивают не только ткани, но и сосуды. Признаки заболевания отчетливо видны – желтушность кожных покровов и склер, увеличение размеров живота на фоне общей потери веса, покраснение ладоней, “сосудистые звездочки” на теле, изменение формы ногтей и пальцев. На последних стадиях возникают осложнения, угрожающие жизни больного. Одно из них – кровотечение при циррозе печени.
Почему возникают кровотечения при циррозе?
Кровотечение при циррозе возникает из-за влияния нескольких факторов.
- Портальная гипертензия – сдавление сосудов разрастающейся соединительной тканью повышает давление в воротной вене. Если железа здорова, давление не превышает десяти миллиметров ртутного столба. При превышении до двенадцати миллиметров ртутного столба, между портальной и венозной сетями начинается образование коллатералей, обходных кровеносных путей. Они отводят часть кровотока от портальной системы, снижая давление. Коллатерали возникают там, где сети расположены друг к другу ближе всего – пищевод, желудок и прямая кишка.
- Варикозное расширение вен внутренних органов – процесс увеличения диаметра, истончение стенок сосудов, образование расширений по типу аневризмы.
- Нарушение процессов свертывания крови. Связано с недостатком функциональности пораженного органа – пониженное содержание тромбоцитов, протромбина, фибриногена, нехватка витамина К.
Виды кровотечений
Кровотечение при циррозе возникает внезапно. При отсутствии медицинской помощи приводит к летальному исходу. Но даже если помощь была вовремя оказана, сохраняется риск рецидивов, так как причину кровоточивости сосудов устранить невозможно. Выделяют несколько видов.
Из варикозно расширенных вен пищевода
Спровоцировать кровотечение могут следующие факторы:
- Прием большого количества пищи – активность желудка вызывает приток крови, в то время как печень при циррозе с оттоком не справляется. Варикозные вены не выдерживают повышения нагрузки.
- Длительное нахождение в лежачем положении – перепад давления при смене положения перегружает сосуды, больным советуют спать с поднятым головным концом.
- Физические нагрузки, особенно подъем тяжестей, вредны для варикозных сосудов.
- Прием твердой и горячей пищи, алкоголя.
- Заброс желудочного сока в пищевод.
Признаки, по которым можно определить геморрагию, обусловлены размерами поврежденного сосуда. При небольших кровотечениях наблюдается рвота с прожилками крови, развивается анемия, стул темнеет. Во рту неприятный привкус, давление незначительно снижается. Интенсивное определяется сразу, по рвоте кровью.
При лечении назначаются кровоостанавливающие препараты, снижающие кислотность желудка, витамины, антибиотики и вяжущие средства – для образования защитной пленки. При интенсивном кровотечении оказывают хирургическую помощь.
Внутреннее кровотечение
Внутреннее кровотечение при циррозе печени возникает при повреждении вен желудка и нижнего отдела пищевода. Высокую опасность представляет маточное кровотечение.
При желудочной локализации симптомы следующие:
- Рвота цвета кофейной гущи, либо алой кровью, без тошноты.
- Черный стул – мелена.
- Падение артериального давления.
- Металлический привкус во рту.
- Бледность кожных покровов.
- Потеря сознания.
Помощь оказывается в условиях стационара, как правило, хирургическая.
Маточные кровотечения опасны своей интенсивностью – кровь выходит в большом количестве. Для остановки необходима срочная медицинская помощь. Встречается реже, чем остальные виды – циррозом чаще страдают мужчины.
По интенсивности выделяют следующие разновидности внутренних кровотечений.
- Петехиальное – в виде синяков.
- Гематомное – кровоизлияния под кожу с отеком и болевым синдромом.
- Микроциркуляторное – высыпания на коже и гематомы в районе брюшины.
- Ангиоматозное – из поврежденных сосудов.
Носовые кровотечения
Носовые кровотечения при циррозе печени появляются на второй стадии развития процесса. Связано с повышением проницаемости сосудистой сети носа. Признаки – капли или струйки крови из ноздрей. В некоторых случаях жидкость не выходит наружу, а стекает по задней стенке глотки, и больной ее сглатывает
По месту локализации различают геморрагию из переднего отдела носовой полости и заднего. В переднем отделе большое количество мелких капилляров, зона Киссельбаха. Истечение крови из переднего отдела носовой полости не угрожает жизни пациента, во многих случаях останавливается самостоятельно. В заднем отделе расположены крупные сосуды. Такие повреждения более интенсивные, несут угрозу для жизни.
Оказание помощи при носовом кровотечении различно, в зависимости от локализации. При переднем – приложить холод, прижать крыло носа к перегородке или ввести в проход тампон с 3% перекисью водорода. При заднем – тампонада переднего и заднего отдела, обращение в медицинское учреждение.
Кровотечение из заднего прохода
Кровотечение из заднего прохода связано с варикозом вен прямой кишки. Могут быть увеличены геморроидальные узлы. Сопровождаются носовыми кровотечениями из-за повышенного давления. Признаки, появление которых позволяет заподозрить патологию:
- стул алый или со сгустками крови;
- болевой синдром или чувство жжения;
- запоры;
- ощущение инородного тела в заднем проходе.
Лечение проводится в стационаре, зависит от интенсивности. В домашних условиях можно оказать первую помощь до приезда скорой, обеспечив больному покой и приложив холод.
Изо рта
Кровотечения при циррозе печени из ротовой полости связаны с нарушениями свертываемости крови. Могут кровить мелкие сосуды, питающие десны, но вероятны и повреждения более крупных сосудов. Опасность представляет удаление зубов. Кровоточить может даже при незначительном повреждении слизистой.
Основной признак – металлический привкус во рту по утрам. При чистке зубов на щетке остаются кровавые следы, при полоскании – вода с примесью крови.
При интенсивном кровотечении необходимо оказать первую помощь. Больного уложить, повернув голову на бок, чтобы пациент не захлебнулся кровью изо рта. Приложить лед. На кровоточащий участок поместить тампон с 3% перекисью водорода. Обратиться в стационар за медицинской помощью.
Профилактика и прогноз
Пациенты, страдающие циррозом печени, всегда находятся в группе риска по развитию геморрагий. Для профилактики рекомендуется щадящий физический режим – нельзя поднимать тяжести, наклоняться, носить давящие пояса и корсеты. Следует избегать простудных заболеваний – чихание и кашель поднимают давление в брюшной полости и могут спровоцировать кровотечение.
На вопрос, сколько живут при циррозе, если начались кровотечения, ответить непросто. Многое зависит от сопутствующих симптомов и осложнений. При рецидивах угроза для жизни усиливается. Около трети больных погибают при первом приступе.
Цирроз печени – неизлечимое заболевание. Больные могут прожить достаточно долго при обнаружении патологии на ранних стадиях и соблюдении режима, рекомендованного врачами.
