Консервативная терапия желчного пузыря

В последнее время произошло значительное изменение подходов к лечению желчнокаменной болезни в связи с тем, что появились новые знания об её патогенезе  и более современные методы диагностики. Учитывая новую информацию о процессе камнеобразования, его профилактике и  о появившихся методиках растворения конкрементов, основное внимание в терапии ЖКБ теперь акцентируется на консервативной и неинвазивной терапии.

Билиарный сладж

В настоящее время не существует единых критериев по лечению пациентов на начальной стадии ЖКБ, у которых имеется билиарный сладж. Выделяют три группы больных, в зависимости от клинического течения:

1. 1 группа – к ней относят тех, ликвидация этиологического фактора у которых приводит к спонтанному устранению билиарного сладжа в течение трех месяцев, и поэтому они не нуждаются в лечении;
2. 2 группа – это пациенты, которым необходима медикаментозная терапия, так как без нее произойдет образование желчных камней.  При этом при персистировании сладжа более трех месяцев, вероятно поражение других органов и систем;
3. 3 группа – к ней относят больных, которые требуют хирургического лечения, так как при его отсутствии есть высокая вероятность развития осложнений с большим риском гнойных процессов, которые могут потребовать неотложной хирургической терапии.

На начальном этапе, при обнаружении билиарного сладжа, необходимо первоначально установить его этиологию и устранить ее. При дальнейшем персистировании (более трех месяцев) показано терапевтическое лечение. Принципы терапии базируются на основах патогенеза болезни и направлены на: уменьшение литогенных свойств желчи, улучшение моторики желчного пузыря и сфинктеров, нормализацию давления внутри двенадцатиперстной кишки.  В данном случае самым оптимальным будет использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), продолжительность терапии которыми будет зависеть от формы сладжа. Если имеется простая взвесь частиц повышенной эхогенности, то проводится месячный курс лечения. В случае наличия иных форм (желчь со сгустками неоднородной консистенции или замазкообразная) длительность терапии увеличивается до трех месяцев, вплоть до полного исчезновения признаков застоя в желчном пузыре. В некоторых случаях возможны рецидивы и повторное возникновение билиарного сладжа, что устраняется путем назначения этого же  лечения вновь в тех же дозировках.  Своевременное обнаружение застоя желчи и коррекция его элиминирующими препаратами обеспечивают условия для того, чтобы камни в желчном пузыре не имели условий для своего образования.

Нарушение работы желчного пузыря

Формирование билиарного сладжа часто сопровождается патологией эвакуаторной функции желчного пузыря. В этом случае наиболее оптимальным методом лечения считают оперативное его удаление лапароскопическим путем.

При сопутствующей  дисфункции сфинктера Одди проводят сфинктеротомию эндоскопическим способом, в результате чего создается свободный пассаж желчи и сока поджелудочной в полость двенадцатиперстной кишки.  Также для коррекции спазма применяют ботулотоксин,  обеспечивающий  сфинктеротомию химическим способом в течение трех месяцев. Таким образом, при терапии билиарного сладжа используют как консервативные, так и хирургические методы лечения в зависимости от наличия сопутствующей патологии.

Тактика ведения пациентов с желчными конкрементами

Методы  лечения желчнокаменной болезни с уже имеющимися камнями делят на три группы:

1. Неинвазиные с использованием медикаментозных средств для литолиза.
2. Малоинвазивные (ЭУВЛ, контактный литолиз прямым способом);
3. Оперативные.

Консервативное медикаментозное лечение предполагает использование препаратов, способствующих растворению желчных камней при их пероральном применении. С данной целью применяют средства из группы УДХК, а способ литолиза называют урсотерапией. Необходимым  условием для успешного лечения является хорошая проходимость желчных протоков.

Урсотерапию используют:

• При малом сроке болезни (пока конкременты не затвердели);
• При легком течении заболевания, редких приступах обострения;
• Если диаметр камней составляет не более 1 см;
• При нормальной моторной функции желчного пузыря.

Данный метод не используется, если:

• Есть аллергия на препараты УДХК;
• Имеется онкологическое заболевание желчного пузыря;
• Желчно-каменная болезнь осложнена;
• В желчном пузыре имеются пигментные камни; камни размерами свыше 1 см;
• Пациентка находится в первом триместре беременности.

Также прямым показанием к применению препаратов УДХК являются болезни печени, так как данные лекарственные средства оказывают гепатопротекторный эффект. При язвенном колите неспецифического происхождения назначение урсодезоксихолевой кислоты способствует профилактике развития рака прямой кишки. То есть, при оценке показаний для медикаментозного литолиза, необходимо рассмотреть общее  здоровье пациента, характер камней, состояние пузыря и протоков гепатобилиарной системы.

Лекарственные препараты УДХК назначаются в суточной дозировке до 15 мг/кг один раз  с длительность применения от трех месяцев до трех лет. Видимый положительный эффект отмечается уже через неделю от начала лечения: улучшение клинической симптоматики, уменьшение частоты колик. Спазмолитический эффект терапии проявляется в течение 10 дней.

Результаты медикаментозного литолиза прямо зависят от соблюдения принципов лечения, режима и доз препаратов. Использование стандартных дозировок урсодезоксихолевой кислоты  способствуют уменьшению размера конкремента на 1 мм за один месяц.  Отсутствие положительного клинического эффекта в течение года является показанием для прекращения дальнейшего лечения. После излечения и исчезновения конкрементов возможны рецидивы, частота которых составляет около 35% процентов. Для предотвращения повторного камнеобразования УДХК принимается еще спустя три месяца после растворения камней, проводятся ультразвуковые исследования  желчного пузыря каждые полгода после излечения и соблюдается диета и режим питания.

Таким образом, медикаментозный литолиз имеет определенные преимущества, которые заключаются в достаточной легкой схеме лечения (прием препаратов один раз в сутки), возможности проведения амбулаторной терапии, отсутствии выраженных и значимых побочных эффектов, невысокая стоимость лекарственных средств. Однако возможности данного метода ограничены малым количеством пациентов, которым возможно его применение, довольно долгим сроком терапии, необходимостью частого ультразвукового контроля и высокой вероятностью развития рецидива.

Малоинвазивные методы лечения

В настоящее время все меньшей популярностью стали пользоваться методы малого инвазивного вмешательства и их практически перестали применять, что, тем не менее, не может отрицать их существование. Показания для  применения те же, что и для медикаментозного литолиза. К данным методам относят:

1. Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия – это процесс, суть которого составляет дробление камней в желчном пузыре ударной волной. Мощность излучения такова, что это дает возможность дробить единичные камни диаметром до 2 см либо множественные, но размером не более 1 см. В дальнейшем мелкие частицы и песок либо самостоятельно выходят из пузыря, либо проводят урсотерапию. Раздробленные фрагменты легче поддаются медикаментозному лечению, дозы при котором стандартные.
2.  Прямой литолиз контактным способом – метод, суть которого заключается в том, что растворяющее конкременты вещество вводят прямо в желчный пузырь (метилтретбутиловый эфир). Данный способ используют только в отношении холестериновых камней.

Новые препараты в терапии

В настоящее время все более широкое распространение получили новые группы лекарственных средств, помогающих вывести камни из желчного пузыря. Их действие основано на том известном факте, что литогенный характер желчь приобретает в результате увеличения в ней количества холестерина. Поэтому для воздействия на процесс образования и растворения холестериновых конкрементов используют группу статинов, которые угнетают синтез в печени, и препараты эзетимиба, снижающие абсорбцию в кишечнике.

Статины угнетают синтез холестерина путем ингибирования его основного фермента и таким образом снижают концентрацию в желчи, и уменьшают риск развития желчнокаменной болезни.

Эзетимиб относится к гиполипидемическим препаратам, механизм действия которого основан на блокаде белка в клетках эпителия тонкой кишки, обеспечивающего реабсорбцию холестерина из кишечника вновь в печень, что снижает его поступление в желчь, уменьшает концентрацию и литогенность желчного сока. Применение данного препарата в суточной дозе 20 мг препятствует  образованию холестериновых кристаллов, способствует восстановлению нормальных свойств желчи и улучшает моторную функцию желчного пузыря. Эзетимиб стал широко распространен в развитых странах как лекарство, позволяющее добиться значительного снижения липопротеинов низкой плотности в ситуациях, когда статины не помогают либо их использование в высоких дозировках невозможно.

Заключение

Таким образом, интерес к консервативному лечению желчных конкрементов значительно уменьшился в связи с появлением возможности удаления пузыря лапароскопическим способом, и на данный момент медикаментозный литолиз используется лишь у некоторых пациентов. Не способствуют популярности медикаментозной терапии и её значительная стоимость, достаточная длительность приема препаратов и высокая вероятность рецидива.

В случае медикаментозного камнеразрушения наиболее популярны препараты группы желчных кислот. Однако постепенно они уступают место лекарственным средствам групп статинов и эзетимиба.

.