Клиническая картина рака желудка

Клиническая картина карциномы желудка разнообразна и зависит главным образом от стадии заболевания, а также от анатомической формы опухоли, её локализации и наличия отдалённых метастазов.

В ранней стадии рак желудка протекает бессимптомно, и пациенты достаточно долгое время чувствуют себя здоровыми. Клинические проявления — снижение аппетита, похудание, боли в эпигастральной области и диспептические расстройства — появляются лишь при прогрессировании заболевания. Желудочная диспепсия проявляется такими симптомами, как ощущение тяжести и чувства переполнения после еды, тошнота, отрыжка и срыгивание.

Все эти симптомы не специфичны для рака желудка и схожи с признаками многих других гастродуоденальных заболеваний. Важно обратить внимание на то, что антацидные препараты, антагонисты Н2-рецепторов и ингибиторы желудочного протонного насоса у части пациентов уменьшают эти признаки карциномы, поэтому прежде чем начинать лечение желудочной диспепсии этими препаратами, необходимо исключить опухоль желудка.

Явные симптомы рака желудка обычно появляются в поздних стадиях заболевания, когда развивается обширное поражение стенки желудка и прилежащих внутренних органов или возникают отдалённые метастазы.

При локализации карциномы в антральном отделе желудка характерно нарушение проходимости привратника. Вначале это проявляется чувством переполнения желудка, иногда отрыжкой, изредка рвотой съеденной только что пищей. С ростом опухоли эти симптомы усиливаются, приобретая характер стойкой задержки эвакуации в результате сужения выходного отдела желудка. Рвота принимает постоянный характер, повторяясь ежедневно. Обильная рвота приносит некоторое облегчение таким больным. При этом они резко худеют, отмечаются симптомы обезвоживания, кожа становится сухой, теряет эластичность и после собирания в складку долго не расправляется.

Рак проксимального отдела желудка и кардии длительное время ничем не проявляется. Однако по мере сужения входа в желудок и перехода процесса на пищевод появляются специфические симптомы дисфагии — задержка пищи при переходе её из пищевода в желудок. Больные отмечают эту задержку во время еды. Вначале она проходит при покашливании или запивании водой твёрдой пищи, в дальнейшем приобретает стойкий характер. Сужение может достичь резких степеней, вплоть до непроходимости жидкой пищи. Помимо затруднения глотания, появляется чувство давления и боли в грудной полости, зависящее от расширения пищевода над опухолью и застоя в нём пищи. Характерны усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота вследствие рефлекторного сокращения диафрагмы. Больные быстро худеют и истощаются. Дисфагия — достаточно редкий симптом и наблюдается лишь у 20% пациентов с проксимальным раком желудка.

Карцинома тела желудка в отличие от рака проксимального и выходного отделов желудка долгое время протекает вообще без каких- либо местных симптомов. Её относят к так называемым «немым» формам опухоли. На первое место при этой локализации рака выступают нарушения общего порядка: слабость, похудание, анемия, снижение аппетита, депрессия, т.е. весьма поздние симптомы.

Также длительно бессимптомно может протекать рак дна желудка, клинические проявления которого возникают при распространении опухоли на диафрагму и плевру. При этом больных могут беспокоить боли типа стенокардитических, что может приводить к неправильной диагностике.

Наиболее частым осложнением прогрессирующей карциномы желудка является стеноз привратника (точнее выходного отдела), реже наблюдаются обтурация пищеводно-желудочного перехода, кровотечение из распадающейся опухоли и воспаление. Однократные или повторные желудочные кровотечения характерны для рака малой кривизны желудка, т.е. той локализации, где проходят крупные ветви левой желудочной артерии. Рвота цвета «кофейной гущи» и мелена — важные признаки подобных карцином. Крайне редко (1%) в результате распада опухоли наступает перфорация стенки желудка с развитием картины разлитого перитонита.

А.И. Савицкий в 1945 г. предложил искать в клинической картине прогрессирующего рака желудка не отдельные подозрительные симптомы, а определённый симптомокомплекс, обусловленный не грубыми анатомическими изменениями поражённого органа, а, прежде всего, нарушениями метаболизма, связанными с общим воздействием опухоли на организм. Этот симптомокомплекс получил название «синдром малых признаков» и заключается в следующем. 

1. Изменение самочувствия пациента, выражающееся в появлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости.

2. Немотивированно стойкое понижение аппетита, иногда полная его потеря, вплоть до появления отвращения к пище.

3. Явления желудочного дискомфорта — потеря физиологического удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распирание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота и рвота.

4. Беспричинно прогрессирующее похудание, замечаемое больными или окружающими, сопровождающееся бледностью кожных покровов и другими признаками анемизации, необъяснимыми нежелудочными расстройствами.

5. Психическая депрессия — потеря радости жизни, интереса к труду и окружающему, апатия, отчуждённость. 

Злокачественная опухоль значительно повышает тромбогенный потенциал системы гемостаза. Помимо тканевого тромбопластина, раковые клетки содержат раковый прокоагулянт А, который обладает способностью непосредственно активировать фактор X. Поэтому острый тромбофлебит подкожных вен (симптом Труссо) или острый тромбоз глубоких вен может быть одним из первых симптомов скрыто протекающего рака желудка.

Физикальное обследование у большинства пациентов с раком желудка на начальных стадиях заболевания не выявляет никаких отклонений от нормы. Патологические клинические признаки обычно отражают поздние стадии заболевания. Кахексия, пальпаторное определение опухоли в брюшной полости, гепатомегалия, асцит и надключичная аденопатия обычно возникают лишь при запущенных формах заболевания.

Классическими клиническими признаками неизлечимого злокачественного новообразования служат отдалённые метастазы, характерные для рака желудка.

Опубликовал Константин Моканов

Приблизительно у 20-30% больных раком желудка во время первичного обращения уже ясно, что радикальное лечение невозможно из-за распространенности процесса. Приблизительно у такого же количества больных это становится понятным во время операции. Только 20-30% больных могут быть радикально прооперированными, а возможность прожить свыше 5 лет имеют только 3-5 больных из ста.

На этапе диагностики рака желудка возникают такие задачи: выявление опухоли на начальной стадии; выявление опухоли в стадии, когда возможно ее радикальное удаление; точная оценка распространения опухоли с целью выбора адекватного и эффективного лечения.

Начальные формы рака желудка можно обнаружить только во время проведения скрининга всего населения или групп с высокой вероятностью возникновения данной патологии. Наибольший опыт скрининга из выявления рака желудка имеет Япония. За период 1960-1985 гг. с этой целью было обследовано 5161876 человек. Рак желудка был обнаружен в 0,12%(6240). У 98,1% обнаруженных удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство, причем в 47,1% пациентов рак был ди-агностирован на ранней стадии. Однако для большинства стран японский опыт скрининга является нецелесообразным из-за низкой заболеваемости раком желудка или из-за высокой стоимости, и потому экономически недоступным.

К сожалению, начальные формы рака желудка не имеют каких-либо свойственных только им признаков. Симптоматика отвечает клинической картине тех заболеваний (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы желудка), на фоне которых возникла злокачественная опухоль.

В случае развития рака на фоне хорошего самочувствия наблюдается постепенное, иногда с короткими ремиссиями нарастание симптоматики. В случае развития опухоли на фоне предыдущего заболевания, больные жалуются на усиление симптомов, которые наблюдались ранее. Изменение характера симптомов, которые приобрели уже привычное для больного течение, является очень тревожным сигналом. За всеми этими явлениями нередко скрывается переход процесса в новое качество — раковое заболевание.

Боль в животе — характерный симптом рака желудка, однако он редко бывает начальным признаком болезни. Часто только через многие месяцы после проявлений желудочного дискомфорта присоединяется боль. У больных раком желудка наблюдается ноющая, тупая, разнообразной интенсивности, чаще всего незначительная, не связанная с употреблением еды, которая не имеет периодичности и сезонности, боль в эпигастральной области. Это отличает ее от боли при язвенной болезни и хроническом гастрите. В случае рака кардии одним из первых проявлений может быть боль в левой половине грудной клетки, которая симулирует приступы стенокардии, которая может послужить поводом для диагностической ошибки. При вовлечении в опухолевый процесс поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки боль значительно усиливается и иррадиирует в спину, имеет опоясывающий характер. Разнообразие болевого синдрома зависит от: 1) размеров опухоли, 2) наличия или отсутствия язвы, 3) явлений перигастрита и распространения опухоли на соседние органы.

Сравнительно длительное развитие опухоли без местных симптомов относят к так называемым немым формам болезни, и встречается в 2-3% всех случаев рака желудка. Скрытый рак желудка иногда обнаруживает себя отдаленными метастазами без каких-либо «желудочных» жалоб. При наличии эндоскопической техники ранние и «немые» формы рака желудка полностью становятся визуальной локализацией. Отсутствие патогномонических симптомов раннего рака полностью компенсировано наличием патогномоничных симптомов отдаленных метастазов, наличие которых никак не связано с размером опухоли. Необходимо помнить, что каждого больного или больную при наличии у них рака желудка нужно тщательным образом дообследовать на наличие или отсутствие метастазов: в надключичные лимфатические узлы слева — метастазы Вирхова, в яичники — метастазы Крукенберга, в Дутласово пространство — метастаз Шнитцлера или в пупок — метастаз сестры Мэри Джозеф. В случае метастазирования в печень, последняя пальпируется увеличенной, бугристой. Во время пальпации живота необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие асцитической жидкости.

Почти 10-12% наблюдений острых желудочных кровотечений — это кровотечения ракового генеза. У каждого шестого умершего в результате желудочно-кишечного кровотечения на аутопсии обнаруживают рак желудка. Авторы указывают, что большинство кровотечений наблюдаются в поздних стадиях заболевания (при распаде опухоли).

В целом полиморфизм клинических проявлений рака желудка зависит от многих причин, главными из которых является: форма и локализация опухоли в желудке, строение и скорость развития новообразования, стадия процесса, развитие осложнений, темпы метастазирования. Влияние каждого из этих факторов может по-разному отражаться на развитии симптомов, усиливая проявление одних, уменьшая или вполне перекрывая другие. Все это в конечном итоге изменяет клиническую картину заболевания. Длительность времени от появления первых симп-томов к обращению больных раком желудка в поликлинику разнообразная, но приблизительно 65% больных обращаются за медицинской помощью через 3 месяца после появления симптомов.

Вторым по значению среди местных проявлений является диспептический синдром, который находится в прямой зависимости от локализации первичной опухоли. Чаще всего диспептический синдром наблюдается на фоне опухолей нижней трети желудка, когда в результате стеноза привратника нарушается эвакуация еды.

С ростом опухоли и развитием стеноза выходного отдела желудка отрыжка воздухом с неприятным запахом и едой заменяется рвотой принятой пищей, застойным желудочным содержимым. Позже присоединяются общие симптомы, связанные с дисбалансом водно-электролитного и белкового обменов.

Рак тела желудка долгое время может протекать без выраженных местных признаков. На первый план выступают расстройства общего характера. При условии изъязвления опухолей этой локализации, может наблюдаться субфебрильная температура, а в случае опухолей малой кривизны одним из первых проявлений нередко бывает желудочное кровотечение.

Дисфагия — симптом, наиболее характерный для рака, который локализуется в кардиальном отделе желудка, но он не может считаться ранним проявлением заболевания. Дисфагия часто сопровождается слюнотечением, которое в ряде случаев может предшествовать дисфагии.

Рак дна желудка, нередко достигая больших размеров, долгое время остается «немым». Боль появляется в случае распространения опухоли на соседние ткани.

При наличии рака желудка у 20-25% больных развивается железо дефицитная анемия. Причинами анемии (наряду с возможной хронической кровопотерей) является гемолизирующее влияние продуктов распада опухоли, угнетение гемопоеза в результате атрофии слизистой оболочки желудка, отсутствие соляной кислоты и потеря желудком способности производить антианемический фактор Кастла.

Известно, что желудок в организме играет значительную роль не только как орган пищеварения, но и как орган, который принимает участие в обмене веществ (углеводного, электролитного и тому подобное). Желудок и пищеварительный тракт в целом принимают участие в регуляции кислотно-щелочного равновесия, в процессе кроветворения и усвоения организмом основных гемопоэтических веществ — витамина В12, железа, меди, кобальта и тому подобное.

Чаще всего рак желудка проявляется потерей массы тела, особенно если сопровождается стенозом привратника. С прогрессированием опухолевого процесса усиливается выраженость клинических проявлений заболевания. У отдельных больных со злокачественными новообразованиями желудка в результате интоксикации, распада опухоли наблюдается гипертермия.

Пальпаторное обнаружение образования в эпигастральной области является важным местным признаком опухоли желудка. В 80-87% больных в таких случаях удается сделать радикальную операцию, однако обычно речь идет об опухолях, которые локализуются в нижней трети желудка и смещаются во время пальпации. Если же опухоль локализуется в левом подреберье и неподвижная, то операбельность является сомнительной.