История болезни рак желудка кровотечение
Читать ONLINE История болезни — Онкология (рак желудка)
Этот файл взят из коллекции Medinfo https://www.doktor.ru/medinfo https://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ, ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ
Куратор: Студент 8 группы III курса общеврачебного факультета
Федин Алексей Петрович.
Основная профессия и место работы: рамщик, сельхоз. кооператив «Мир».
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит.
Со слов пациента, первые симптомы заболевания появились в июле
1997 года, когда он начал отмечать в эпигастральной облаcти пос- тоянные слабые боли ноющего и давящего характера, не иррадиирую- щие,не связанные с приемом пищи. Почувствовал слабость, общее не- домогание.
В связи с этим, обратился к врачу и был госпитализиро- ван в местную больницу. После обследования в больнице врачом-те- рапевтом, был направлен в онкологический диспансер и 17 сентяб- ря 1997 года был госпитализирован в торакальное отделение онко- логического диспансера с диагнозом «рак желудка с переходом на пищевод».
IV. ANAMNESIS VITAE.
Пациент родился 1-м ребенком, в семье двое детей. Рос и разви- вался соответственно возрасту.
Страдает хроническим пиелонефритом. В 1974 году перенес опера- цию — нефроэктомия справа.Туберкулез,гепатит, вензаболевания отрицает.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании данных осмотра, анамнеза, и данных физикального исследования можно предполо-жить диагноз «рак желудка с переходом на пищевод».
На основании жалоб больной: Кровотечение по типу кофейной гущи, мелена. Периодические боли ноющего характера в эпигастрии, облегчающиеся положением лежа на спине, не связанные с приемом пищи. Слабость, недомогание, отсутствие аппетита, похудание за 5 месяцев на 6 кг. На основании истории жизни:В 1954 году поставлен диагноз «Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов». В 1977 году инфаркт миокарда. В 1978 году поставлен диагноз: «Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс, гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3». Так же из сопутствующих заболеваний: ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.У сестры больной гипертоническая болезнь. На основании объективного исследования:Симптом Пастернацкого положительный слева.Выслушивается дующий систолический шум в сердце наиболее хорошо выслушиваемый на верхушке сердца.Можно поставить предварительный диагноз:Основной: Рак тела желудка T3-4NхMх. Осложнения основного диагноза: Состоявшееся желудочное кровотечение, анемия.Сопутствующие: Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов; ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс; гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3; ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
- ЭКГ
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ крови и мочи.
4. Рентгенологическое исследование легких и Ж-КТ.
5. УЗИ гепатобилиаоной зоны и почек.
6. Исследование на RW и ВИЧ.
7. ФГС.
8. Лапароскопическое исследование.
9. Биопсию на цитологическое и гистологическое исследование.
1.Исследование мочи от 21/I 03г.Цвет соломенно-желтыйРеакция кислаяУдельный вес — 1008ПрозрачнаяБелок — отрицательноСахар — отрицательноЭпителиальные клетки плоские — единичные в поле зренияЛейкоциты — 2 в поле зренияЭритроциты 1-2 в поле зренияЗаключение: без патологии.
2.Общий анализ крови от 18/IX 97г.Гемоглобин — 101 г/лЭритроциты — 3,6*10 12/лПолихром.-11Лейкоциты — 5,3 *10 9/лЭозинофилы — 2%Палочкоядерные — 2%Сегментоядерные — 56%Лимфоциты — 32%Моноциты — 6%СОЭ — 6 мм/часЗаключение: анемия.
3.Биохимический анализ крови от 19/IX 97г.Общий белок — 73 г/лМочевина — 4,1 ммоль/лКреатинин — 63 мкмоль/лБилирубин общ. — 9,6 мкмоль/лТимоловая проба-2,2 ед.Глюкоза — 3,9 ммоль/лЗаключение: без патологии.
4.Исследование крови на реакцию Вассермана от 19/IX 97г.результат отрицательный.
5.Исследование крови на ВИЧ от 19/IX 97г.результат отрицательный.
6.ФГС от 28.02.03Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. От кардии до антрального отдела по малой кривизне с переходом на обе стенки чашеобразная опухоль. Желудок деформирован. В ОПК пройти не удалось.Заключение: Рак желудка.
7. Рентгенологическое исследование от 21.02.03.
Патологических теней в легких нет, корни фиброзные. Аорта уплотнена.
Диафрагма подвижна синусы свободны. Пищевод свободно проходим до уровня TH XII наддиафрагмальной части грудного отдела его, где имеется сужение с задержкой контраста.
На фоне кардиального отдела желудка определяется мягко-тканная тень. Барий проходит через канал в опухоли.
Дистальнее на уровне верхней трети на задней стенке имеется ниша до 6*3 см. Стенка желудка ригидная.
Малая кривизна антрального отдела же-лудка укорочена, ригидная. Эвакуация замедлена.
Заключение: Тотальная вентрикулокардиоэзофагиальная опухоль. Поражение пищевода на 2 см.
выше диафрагмы.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное.
Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.
5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см).
Кожные покровы обычной бледные, чистые. На лице в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки по краям расслаиваются.
Видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная система.
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет.
Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.
Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.
Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Сердечно-сосудистая система.
Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.
| Граница | местонахождение |
| правая | на 2см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | на 4 ребре у левого края грудины |
| левая | на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье |
| Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости | |
| правая | левого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | у левого края грудины на 4 ребре |
| левая | на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина отчетливо прослушивается систолический шум.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании.
Дыхание ритмичное небольшой глубины ( при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным ). Частота дыхания 24 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезне4744нная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется выраженный коробочный звук.
линия / справа / слева
l.parasternalis / 5 ребро / —l.medioclavicularis / 6 ребро / —l.axillaris anterior / 7 ребро / 7l.axillaris media / 8 ребро / 9 реброl.axillaris posterior / 9 ребро / 9 реброl. scapulars / 10 межреберье / 10 межреберьеl.paravertebralis /на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
слева / справаспереди / 5 см / 5 смсзади / на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краевсправа 3 смслева 2 см
Аускультация легких: дыхание ослабленное, что более выражено при аускультации в нижних отделах легочных полей.При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
Лабораторные исследования
- клинический и биохимический анализ крови
- анализ мочи
- анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
Инструментальные исследования
- фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ректороманоскопия
Данные анализов и специальных исследований.
Клинический анализ крови от 24.02.96. гемоглобин 56 глэритроциты 1.97 10 в 12 степени на литрцветной показатель 0.86количество лейкоцитов 5.
7 10 в 9 степени на литрэозинофилы 1сегментеоядерные 4лимфоциты 20моноциты 15СОЭ 25 ммчанизоцитоз , пойкилоцитоз гипохромия Клинический анализ крови от 16.03.96гемоглобин 60 глэритроциты 3. 1тромбоциты 600 10 в 8 степени на литранизо и пойкилоцитоз Клинический анализ крови от 24.03.96гемоглобин 86 глэритроциты 3.01цветной показатель 0.82количество лейкоцитов 11.
6палочкоядерные 5сегментоядерные 74СОЭ 50 ммчанизо и пойкилоцитоз гипохромия
Анализ мочи 19.03.96.цвет светло-желтыйреакция кислаяудельный вес 1012белок 0.033 глсахар 0лейкоциты 1-4 в поле зренияэритроциты свежие 0-2 в поле зренияэпителий плоский 1-3 в поле зренияБиохимический анализ крови от 27.03.96.белок общий 64альбумин 38альфа 1 глобулин 6альфа 2 глобулин 16гамма глобулин 19тимоловая проба 17сулемовая проба 2.0АСТ 0.20АЛТ 0.26общий билирубин 6мочевина 5.0холестерин и креатинин в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 28.03.96белок общий 63альбумин 36тимоловая проба 11сулемовая проба 5.1калий 5.1липопротеиды 43
Данные инструментальных исследований
Ректороманоскопия: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет,складки слизистой обычные,слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.Заключение: наружные геморрой, хронический проктосигмоидит.
Рентгенография черепа 11.03.96. костно-деструктивных изменений не выявлено.
ЭКГ от 7.03.96 : неполная блокада ножки пучка Гисса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки.
Общий анализ крови.Определение группы крови и резус-фактора.Анализ крови на RW.Анализ крови на ИФА.Анализ крови на глюкозу.Биохимический анализ крови (креатинин, АлАТ, АсАТ, холестерин, билирубин, общий белок и его фракции, К, Na, Ca).Общий анализ мочиРентгенография органов грудной полости.Электрокардиография.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.ФГС желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсиейРентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.Консультация терапевта.
24.10.2005 Анализ крови на резус-фактор и группу:Заключение: B(III) Rh
Общий анализ крови21.10 24.10 27.10 28.10 29.10 31.10 1.11Эритроциты *1012/л 3,0 3,2 3,2 3,3 3,5 Гемоглобин г/л 88 93 93 95 102 Цветной показатель 0,88 0,86 Гематокрит % 27 30 30 Лейкоциты *109 /л 7,5 12,5 9,3 7,2 7,4Эозинофилы % 2 4 6 Палочкоядерные нейтрофилы % 3 2 1 Сегментоядерные нейтрофилы % 73 9 68 Лимфоциты % 10 69 22 Моноциты % 12 12 3 СОЭ мм/сек 36 59
24.10.2005 Анализ крови на RWЗаключение: Реакция Вассермана отрицательная.
Анализ мочи общий21.10 25.10Доставлено, мл 180 10,0Удельный вес 1018 М/мЦвет Желт Светло-желтыйРеакция Нейтральная ЩелочнаяПрозрачность Прозрачная МутнаяБелок 0 0Сахар 0 0Эпителиальные клетки Единичны в п/з Единичны в п/зЛейкоциты 0-1 в п/з 3-4 в п/зСоли Мало фосфатов
21.10.2005 Анализ глюкозы крови:Заключение: глюкоза крови 3,6 ммоль/л
24.10.2005 Биохимический анализ кровиФибриноген: 3,6 г/лФибринолитическая активность: 22` Тромбиновое время: 15«АлАТ: 0,78 ммоль/лАсАТ: 0,64 ммоль/лБелок: 61 г/лБилирубин: 10,3 мкмоль/ч*лТимоловая проба: 2,0 ед.Мочевина: 3,7 ммоль/лКреатинин: 68 ммоль/лКалий: 5,0 ммоль/лНатрий: 141,6 ммоль/лХлор: 97 ммоль/лКальций: 2,15 ммоль/л
26.10.2005 УЗИПечень, билиарная система: Размеры не изменены. Структура без значительных эхографических изменений и дополнительных включений.
Поджелудочная железа, селезенка: Размеры в пределах возрастной нормы. Структуры без особенностей и патологических включений.
Почки: топография не изменена. Размеры в пределах возрастной нормы.
Структуры хорошо дифференцированы без гидронефротических изменений и достоверных эхо-признаков дополнительных объемных включений. Паренхима гомогенна, толщина ее соответствует возрастной норме.
11.10.2005 ФлюорографияЗаключение: Диффузный пневмосклероз, эмфизема.
10.10.2005 ФиброгастроскопияЗаключение: Инфильтративно язвенная форма рака. Желудочная стенка деформирована в виде песочных часов.
24.10.2005 Рентгенография грудной клетки и желудкаПатологических теней в легких нет. Корни фиброзны.
Срединная тень расширена. Пищевод свободно проходим, кардия нормально функционирует.
Желудок пуст. Рельеф слизистой перестроен. На уровне средней и нижней третей на малой кривизне имеется чашеподобная опухоль 8 см в диаметре.
Антральный отдел не изменен. Эвакуация своевременная.
Подвижность желудка сохранена. Заключение: Чашеподобная опухоль тела желудка.
21.10.2005 Биопсия (№ 11964)Заключение: Мазки не информативны.
24.10.2005 г. Биопсия (7964/1094)Заключение: Картина недифференцированного рака желудка.
Окончательный диагноз:На основании предварительного диагноза: Основной: Рак тела желудка T3-4NхMх. Осложнения основного диагноза: Состоявшееся желудочное кровотечение, анемия.
Сопутствующие: Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов; ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс; гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3; ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.
На основании дополнительных методов изучения:Общий анализ крови21.10 24.10 27.10 31.10Эритроциты *1012/л 3,0 3,2 3,2 3,5Гемоглобин г.л 88 93 93 102Цветной показатель 0,88 Гематокрит % 27 30 30 Лейкоциты *109 /л 7,5 7,2Эозинофилы % 2 6Палочкоядерные нейтрофилы % 3 1Сегментоядерные нейтрофилы % 73 68Лимфоциты % 10 22Моноциты % 12 3СОЭ мм/сек 36 59.
Анализ мочи общий25.10Доставлено, мл 10,0Удельный вес М/мЦвет Светло-желтыйРеакция ЩелочнаяПрозрачность МутнаяБелок 0Сахар 0Эпителиальные клетки Единичны в п/зЛейкоциты 3-4 в п/зСоли Мало фосфатов
24.10.2005 Рентгенография груди и желудкаПатологических теней в легких нет. Корни фиброзны. Срединная тень расширена. Пищевод свободно проходим, кардия нормально функционирует. Желудок пуст. Рельеф слизистой перестроен. На уровне средней и нижней третей на малой кривизне имеется чашеподобная опухоль 8 см в диаметре. Антральный отдел не изменен. Эвакуация своевременная. Подвижность желудка сохранена.Заключение: Чашеподобная опухоль тела желудка.
Дифференциальный диагноз рак желудка проводится с диагнозом язвенная болезнь желудка. Как для рака желудка, так и для язвенной болезни характерны боли в эпигастральной области, но при язвенной болезни боли чаще носят жгущий, нестерпимый характер, а при раке — боль тупая, ноющая, постоянная и связана с нарушением прохождения пищи через суженый опухолью отдел желудка.
При ракеболи чаще не иррадиируют, а при язве возможна иррадиация в спину, правое подреберье, под правую лопатку. Как для рака, так и для язвы характерны отрыжка, изжога, тошнота.
Но при язвенной болезни все эти ощущения обычно связаны с приемом пищи. При раке возможна отрыжка тухлым.
У больных раком желудка нередко наблюдается немотивированная слабость, повышенная утом-ляемость, беспричинное похудание, немотивированное понижение аппетита. Решающее значение в дифференциальной диагностики рака желудка иязвенной болезни имеют гистологические и цитологические исследования прицельно (через фиб-роскоп) взятых препаратов из краев дефекта.
В данном случае диагноз «рак желудка» подтверждается анамнестическими данными, лаборатор-ными методами исследования, а так же данными лапароскопии, эндоскопии и рентгенологического исследования.
Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью, хроническим гастритом, нолипозом, кардиоспазмом, туберкулезом желудка.
Предварительный клинический диагноз.
Рак желудка с переходом на пищевод Т3NXM0.Диагноз основывается на следующих данных:— боли в эпигастральной области не иррадиирующие, связанные с затруднением прохождения твердой пищи.— Дисфагия— рентгенологическое исследование, эндоскопия— данные рентгеноскопического исследования Ж-КТОпухоль появилась давно и постепенно прогрессировала, возможно она протекала с осложнениям, проявившимися в виде кровотечения (рвота «кофейной гущей»).
XII. ЭПИКРИЗ.
Больной. 53 года, находится на стационарномлечении в0 втором хирургическом отделении областного онкологического диспансера по поводу рака желудка с переходом на пищевод.
Больной поступил в стационар по направлению из Шацкой ЦРБ с жалобами на слабость, общее недомогание, плохой аппетит, щемящие боли за грудиной сразу после еды и в эпигастральной области через 10-15 минут после еды не иррадиирующие, тошноту.
При пальпации — живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Были проведены следующие исследования:общий анализ крови, заключение: анемия; общий анализ мочи, заключение: без патологии; биохи-мический анализ крови, заключение: без патологии; ФГС, заключение: Рак желудка, рентгеноскопию Ж-КТ.
Лечение. Вероятно комбинированное.
Можно сначала провести предоперационную лучевую тера-пию или терапию укрупненными фракциями,затем, радикальная операция (удаление желудка) Возможно сначала проведение радикальной операции, а, затем, если будут обнаружены метастазы, провести биохимиотерапию: 6 курсов в тече-ние года.
Операция должна быть комбинированная, с удалением пораженной части пищевода. За время курации изменений в состоянии больного не отмечено.
Прогноз для жизни, восстановления здоровья, зависит от стадии, гистологического строения, ха-рактера роста опухоли. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы 5-летнего выздоровления удается достичь у 50-60% больных.
Пятилетняя выживаемость после комбинирован-ной операции колеблется от 20 до 30%. Лицам, перенесшим радикальную операцию предоставляется инвалидность 2 или 3 группы.
Текст 2 страницы из документа «CBRR1788»
3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
Инструментальные исследования
1. фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза
2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости
3. ректороманоскопия
8.Данные анализов и специальных исследований.
Клинический анализ крови от 24.02.96.
гемоглобин 56 гл
эритроциты 1.97 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.86
количество лейкоцитов 5.7 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментеоядерные 4
лимфоциты 20
моноциты 15
СОЭ 25 ммч
анизоцитоз ++, пойкилоцитоз+++
гипохромия ++
Клинический анализ крови от 16.03.96
гемоглобин 60 гл
эритроциты 3.1
тромбоциты 600 10 в 8 степени на литр
анизо и пойкилоцитоз +++
Клинический анализ крови от 24.03.96
гемоглобин 86 гл
эритроциты 3.01
цветной показатель 0.82
количество лейкоцитов 11.6
палочкоядерные 5
сегментоядерные 74
СОЭ 50 ммч
анизо и пойкилоцитоз +++
гипохромия+
Анализ мочи 19.03.96.
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
белок 0.033 гл
сахар 0
лейкоциты 1-4 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови от 27.03.96.
белок общий 64
альбумин 38
альфа 1 глобулин 6
альфа 2 глобулин 16
гамма глобулин 19
тимоловая проба 17
сулемовая проба 2.0
АСТ 0.20
АЛТ 0.26
общий билирубин 6
мочевина 5.0
холестерин и креатинин в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 28.03.96
белок общий 63
альбумин 36
тимоловая проба 11
сулемовая проба 5.1
калий 5.1
липопротеиды 43
Данные инструментальных исследований
Ректороманоскопия: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет,складки слизистой обычные,слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.
Заключение: наружные геморрой, хронический проктосигмоидит.
Рентгенография черепа 11.03.96. костно-деструктивных изменений не выявлено.
ЭКГ от 7.03.96 : неполная блокада ножки пучка Гисса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки.
Фиброгастроскопия: пищевод не изменен, кардиальный жом смыкается полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости, складки слизистой желудка располагаются хаотично, местами не прослеживаются, слизистая желудка бледно-розовая, на 51-52 см от края резцов, примерно на 11 см ниже кардии выявляется бугристое образование, покрытое гиперемированной ранимой слизистой с изязвлениями плотное при биопсии, распространяется до привратника. Биопсия из выходного желудка и тела. Через привратник пройти не удалось. Перистальтика не прослеживается. Заключение: эндоскопическая картина карциномы желудка на фоне атрофического гастрита.
9. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальную диагностику рака желудка необходимо провести с хроническим атрофическим гастритом, стенозом привратника как осложнения язвы пилорического отдела желудка, полипозом желудка .
Ведущими симптомами в картине заболевания у пациента являются тошнота возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита .Потеря в весе на 15 кг в течение последних 2-х лет, а также отвращение от жирной пищи появившееся примерно с того же времени.
Стеноз пилорического отдела желудка как осложнение язвенной болезни. Жалобы больного при стенозе как осложнения язвы пилорического отдела и стеноза возникшего в результате стенозирования опухолью аналогичны. Однако в первом случае характерен длительный язвенный анамнез предшествующий возникновению стеноза(анамнез при этом будет включать жалобы больного на голодные,ночные боли, возникающие через 1.5 — 3 часа после приема пищи,изжога, имеющая суточный ритм возникновения, рвота возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, прием антацидов также облегчает состояние больного. обострения заболевания в осенне-весенние периоды.) Клиника стеноза у нашего пациента развивалась без предшествующего язвенного анамнеза, постепенно, без каких либо резких обострений в осенне-весенние периоды. Решающим диффернецильно-диагностическим моментом является фиброгастроскопия при которой обнаружена опухоль выходного отдела желудка.Следовательно стеноз возникший как осложнение язвы пилорического отдела также как и язвенная болезнь желудка должны быть исключены из ряда возможных заболеваний у пациента. на основании как клинических данных так и данных инструментального исследования.
Полипы и полипоз желудка. полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований,расположенных на тонкой ножке или широком основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка,примерно у половины больных бывают множественными. Заболевание часто протекает бессимптомно, в других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита.Больных беспокоит боль в эпигастральной области,иногда она связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации. Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога,отрыжка пищей или воздухом. Эти признаки также имеют место у нашего больного однако в клинике заболевания у нашего больного имеется выраженная анемия ( снижение гемоглобина до 70 г на л, повышение СОЭ до 65 ммч, увеличение количества тромбоцитов — патогномоничные изменения крови для рака желудка), снижение веса на 15 килограмм втечение 2 лет, лихорадка без видимых причин, общая слабость и повышенная утомляемость которые не характерны для полипоза. При фиброгастроскопии у нашего больного выявлен бугристое образование с неровными краями, складки над ним не прослеживаются не прослеживаются в то время как при эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальных образований с гладкой поверхностью,четко отграничены от окружающей ткани, цвет их обычно краснее , чем слизистая оболочка желудка. Таким образом диагноз полипоз желудка следует исключить из ряда возможных заболеваний у нашего пациента.
Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью, выраженными в различной степени. Для этого заболевания характерно развитие желудочной и кишечной диспепсии ( неприятный вкус во рту, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы) , ощущение давления и распирания в эпигастральной области после еды.
Эти симптомы в невыраженной степени ( пациент связывал их с переходом на прием более грубой пищи) имели место у нашего больного в течение последних лет, однако за последний год они несколько видоизменились ( ощущение распирания, давления в эпигастральной области усилилось, после обильной пищи стала появляться тошнота которая как правило заканчивалась рвотой, вне приема пищи эти ощущения не беспокоили больного, аппетит был сохранен однако больной начал терять постепенно в весе, вскоре стали проявляться признаки анемии ( одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке, быстрая утомляемость во время работы, слабость)). Таким образом этот диагноз не может быть отвергнут и скорее всего хронический атрофический гастрит протекавший в невыраженной форме явился основой для развития рака желудка у нашего больного, в пользу этого свидетельствуют данные фиброгастроскопии при которой обнаружены атрофические изменения слизистой желудка.
12.Окончательный диагноз: рак желудка 3 стадия,
Осложнения основного заболевания: хроническая постгеморрагическая анемия
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.
Обоснование окончательного клинического диагноза в сравнении с обоснованием предварительного клинического диагноза без изменений.
11. Изложение данных о сущности заболевания.
Анатомия и физиология желудка.
По международной анатомической номенклатуре в желудке различают кардиальную часть, дно, тело и привратниковую часть. В клинической литературе употребляется иное деление. Принято делить желудок на трети: верхнюю — кардиальный отдел, среднюю — тело желудка и нижнюю — пилорический отдел. Границами между ними считают условные линии, делящие малую и большую кривизну на 3 примерно равных отрезка. Кардиальный отдел состоит из 3 функционально различных участков. Различают собственно кардию — место перехода пищевода в желудок, субкардиальный отрезок протяженностью около 5 см и дно — куполообразное выпячивание, расположенное под диафрагмой. Злокачественные опухоли возникают в области кардиального отверстия в субкардиальном отделе и в дне желудка с неодинаковой частотой и различаются по клинической картине.
В пилорическом отделе различают широкую часть — привратниковую пещеру, или антральный отдел, и более узкую — канал привратника. Опухоли , возникающие в канале привратника или распространяющиеся на этот участок, приводят к стенозу привратника или нарушению эвакуации из желудка.
Поступающая в желудок пища проходит по так называемой желудочной дорожке, представляющей собой желобок на малой кривизне, ограниченный продольными складками слизистой оболочки. Не исключено, что с этим связана большая часть опухолей в области малой кривизны.
Кровоснабжение осуществляется за счет желудочных и желудочно-сальниковых артерии. Левые и правые желудочные артерии и вены проходят в малом сальнике вдоль малой кривизны желудка. Вдоль большой кривизны между листками желудочно-ободочной связки располагаются правые и левые желудочно-сальниковые сосуды. Короткие желудочные сосуды, являющиеся ветвями селезеночной артерии, принимают участие в кровоснабжении дна желудка.
Лимфатические сосуды вне желудка расположены вдоль кровеносных и образуют 4 ( по некоторым авторам 3) коллектора, по которым осуществляется лимфоотток и лимфогенное метастазирование рака желудка.
Поскольку кровеносные и лимфатические сосуды и лимфатические узлы располагаются между листками сальников, последние при радикальной операции удаляются вместе с резецируемой частью пораженного желудка.
Структура и функции слизистой оболочки. Стенка желудка имеет неровную внутреннюю поверхность из-за большого количества складок, состоящих из слизистой оболочки и подслизистой основы. При рентгенологическом исследовании промежутки между складками заполняются контрастной взвесью, что дает возможность изучить рельеф слизистой оболочки.
Слизистая оболочка желудка выстлана цилиндрическим железистым эпителием. Эпителий формирует железки, разделенные прослойками соединительной тканью Наибольшее количество желез расположено в дне и теле желудка. Эти железы получили название собственных желез желудка. Формирующие их клетки продуцируют пепсиногены ( главные клетки), соляную кислоту ( париетальные клетки) и мукоид ( слизистые клетки).
Пепсиногены в кислой среде превращаются в пепсины, которые расщепляют белки до крупных полипептидов. Соляная кислота активирует пепсиногены, вызывает денатурацию и набухание белков. облегчает действие ферментов, обеспечивает антибактериальное действие желудочного сока, регулирует двигательную функцию желудка.
Снижение секреции соляной кислоты при атрофическом гастрите приводит к повышению рН и уменьшению бактерицидных свойств желудочного сока.
Слизь содержащая мукоиды, защищает слизистую оболочку от механических и химических повреждений. К числу продуцируемых железами мукоидов относится гастромукопротеид ( внутренний фактор Касла), нарушение синтеза которого приводит к В — 12 дефицитной анемии. Такая анемия может явиться результатом наследственно обусловленного атрофического гастрита ( пернициозная анемия)
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Вопрос о факторах, оказывающих влияние на возникновение рака желудка, сложен и пока еще окончательно не разрешен. Наибольшее значение придают характеру питания и поступлению с пищей в желудок канцерогенных веществ, а также витаминов, оказывающих защитное действие.
Зависимость уровня заболеваемости раком желудка от характера питания обусловлена наличием в пищевых продуктах канцерогенных веществ. К их числу относятся ароматические углеводороды, нитрозосоединения, ароматические амины и другие химические вещества.
Особое значение придают нитрозаминам. В естественных пищевых продуктах их обнаруживают редко и в небольших количествах, практически безвредных для человека. Большая часть нитрозаминов синтезируется эндогенно из поступающих с пищей нитритов и нитратов. Этот процесс под влиянием ферментов, выделяемых микробной флорой. Последнюю в большом количестве обнаруживают у людей с пониженной кислотностью желудочного сока.
В возникновении рака желудка имеет значение потребление поваренной соли. Последняя вызывает гиперплазию слизистой желудка, снижает кислотность желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчается контакт канцерогенов с клетками желудка. В странах с высокой заболеваемостью раком желудка ( Япония) уровень потребления соли значительно выше чем в странах с низкой заболеваемостью (США). Важное значение имеет курение табака и злоупотребление алкогольными напитками.
Существенную роль в патогенезе рака желудка играют эндогенные факторы, в частности заброс желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Желчные кислоты повреждают слизистую оболочку,приводят к усиленной пролиферации и кишечной метаплазии эпителия, что способствует возникновению злокачественно опухоли.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Опухоль может возникнуть в любом отделе желудка. Постепенно увеличиваясь, новообразование распространяется на смежные отделы и даже на весь желудок. Определить место возникновения опухоли значительных размеров затруднительно, поэтому принято относить ее к тому отделу желудка в котором расположена большая часть новообразования хотя это не всегда соответствует месту его возникновения.
Чаще рак располагается в антральном отделе желудка реже — в средней трети на малой кривизне и в кардиальном отделе. Опухоли большой кривизны,передней и задней стенок дна желудка, а также диффузное поражение органа наблюдаются редко.
Макроскопические формы. Злокачественное новообразование может расти экзофитно, выступая в просвет желудка или эндофитно, распространяясь преимущественно по стенке органа. Независимо от особенностей роста центральная часть опухоли нередко подвергается изъязвлению. Характер роста и выраженность некротических процессов определяют внешний вид новообразования.
Предложены различные классификации макроскопических форм рака желудка. При раннем раке широко используется классификация , предложенная японской ассоциацией эндоскопистов согласно которой различают три макроскопические формы: полиповидную, бляшковидную и изъязвленную.
