Классификация по этиологии при раке желудка

Государственное
бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Северо – Осетинская государственная
медицинская академия» Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации.

Кафедра госпитальной
хирургии с онкологией

Рак желудка

МЕТОДИЧЕСКАЯ
РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
5-6
КУРСОВ
ЛЕЧЕБНОГО,
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО
И
МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
ФАКУЛЬТЕТОВ ПО ХИРУРГИИ

Составители
:
проф., д.м.н. Тотиков В.З., асс. Калицова
М.В.,

асс.
Тотиков З.В., асс. Бирагова Д.Ф.

ВЛАДИКАВКАЗ
2012г.

Рецензенты:

Доктор
медицинских наук ,профессор Мильдзихов
Г.Б.

Доктор
медицинских наук, профессор Хутиев
Ц.С.

Тема:
Рак желудка.

Цель
изучения темы:
изучить клиническое течение, диагностику,
лечение, ведение до- и послеоперационного
периода больных с раком желудка. Освоить
принципы индивидуального подхода к
решению вопросов тактики ведения,
показаний к операции и выбору объема
оперативного вмешательства в зависимости
от формы и стадии течения рака желудка,
его осложнений и характера сопутствующих
заболеваний.

Вопросы для
повторения:

1. Анатомия желудка.

2. Физиология желудка.

3. Методы обследования
   желудка.

4. Виды оперативных
   вмешательств на желудке.

Вопросы для
самоконтроля знаний по теме:

1. Топографическая
   анатомия желудка.

2. Кроволимфообращение
   и иннервация желудка (особенности
   лимфооттока разных отделов желудка).

3. Этиология и
   патогенез рака желудка.

4. Классификация
   рака желудка.

5. Клиническая
   картина рака желудка в зависимости от
   локализации опухоли.

6. Пути метастазирования
   рака желудка.

7. Методы диагностики.

8. Рентгеноскопические
   признаки рака желудка.

9. Осложнения рака
   желудка.

10. Виды лечения рака
    желудка.

11. Показания и
    противопоказания к выполнению радикальной
    операции при раке желудка.

12. Гатростомия,
    показания к ее выполнению.

Анатомия и физиология желудка.

Желудок располагается
в надчревной области, преимущественно
в левом подреберье. Вместимость его
составляет 2 л. В желудке различают 4
части: кардиальную, дно, тело, антральную
и привратник. Кардиальная часть
располагается ниже входа в желудок на
расстоянии около 5 см. Дно желудка, или
свод, находится слева от кардиальной
части и выше уровня кардиальной вырезки.
Тело желудка находится между кардиальной
частью и дном с одной стороны и антральной
частью с другой. Граница между антральной
частью и телом желудка проходит по
промежуточной борозде, которой на малой
кривизне соответствует угловая вырезка.

Желудок лежит
интраперитонеально. Наружная серозная
оболочка желудка покрывает орган
практически со всех сторон. Тонкая
подсерозная основа отделяет серозную
оболочку от мышечной. Мышечная оболочка
желудка развита хорошо и представлена
тремя слоями: наружным – продольным,
средним – круговым и внутренним слоем
косых волокон. Подслизистая основа
довольно толстая, что дает возможность
лежащей на ней слизистой оболочке
собираться в складки. Слизистая оболочка
имеет серовато-розовый цвет и покрыта
однослойным цилиндрическим эпителием.
Толщина этой оболочки колеблется от
0,5 до 2,5 мм. Железы желудка представляют
собой длинные, слегка извитые, а иногда
ветвящиеся на концах трубки. На дне
каждой из желудочных ямок открываются
по 2-3 железы. Их секрет выделяется через
очень узкий просвет непосредственно в
полость желудка. В железах различают
главные клетки – кубической формы и
обкладочные – округлой формы.
Гистологическое строение слизистой
оболочки в различных отделах желудка
весьма варьирует. В области тела и дна
желудка расположена основная масса
главных и обкладочных клеток, вырабатывающих
соляную кислоту и пепсин. В антральной
части находятся привратниковые железы,
вырабатывающие слизь. Кроме того, клетки
антральной части желудка продуцируют
гастрин. В теле желудка среда – кислая,
в антральной части – щелочная.

У взрослых в сутки
отделяется 1,5-2л желудочного сока, рН
чистого сока 1,0-2,5. В привратнике отделяется
сок щелочной реакции рН 8. Желудочный
сок содержит соляную кислоту, пепсин,
катепсин, липазу.

Кровоснабжение желудка
осуществляется ветвями чревного ствола
– левой желудочной, печеночной и
селезеночной артериями. Вся венозная
кровь из желудка оттекает в систему
воротной вены. Вены располагается рядом
с одноименными артериями. Желудок
иннервируется симпатическими и
парасимпатическими волокнами.

Обработанная в
желудке пища порциями поступает в ДПК.
Порционное поступление пищи зависит
от функции привратника и антральной
части желудка. У взрослых смешанная
пища переходит из желудка в кишечник
через 3-4 часа, а жирная задерживается в
желудке долго. Вода, молоко и молочная
пища, а также углеводистая быстро
переходят в кишечник.

Рак
желудка – частое онкологическое
заболевание, в этиологии которого
ведущее значение придают факторам
питания (употребление острой копченой
пищи, недостаток витаминов С и Е,
алкоголь). В развитии данной опухоли
имеют значение генетическая
предрасположенность, нитрозосоединения,
курение, рефлюкс кишечного содержимого
и др.

Раку
желудка, как правило, предшествуют
различные структурные нарушения
слизистой оболочки, которые называют
предраковыми (фоновыми) состояниями. В
настоящее время предраковыми
состояниями желудка
принято считать аденоматозный полип,
хронический атрофический гастрит,
пернициозную анемию, культю желудка
(после резекций органа по поводу язвенной
болезни и др. заболеваний), болезнь
Менетрие. Малигнизация при указанных
состояниях наступает с разной частотой.
Наиболее часто злокачественному
перерождению подвергается аденоматозный
полип (примерно в 30%) случаях, крайне
редко малигнизируется хроническая язва
желудка (1%).

Развитию
рака при фоновых состояниях предшествует
возникновение очагов тяжелой дисплазии
желудочного эпителия, которую относят
к предраковым
изменениям желудка.
Тяжелая дисплазия эпителия желудка
представляет собой нарушение структуры
слизистой оболочки с выраженной клеточной
и ядерной атипией. Дисплазии часто
подвергается метаплазированный эпителий
(т.е. перестроенный по кишечному типу –
при неполной, толстокишечной метаплазии
с секрецией сульфомуцинов). Прогрессирование
тяжелой дисплазии приводит сначала к
внутриэпителиальному (carcinoma
in
situ),
затем к инвазивному раку. Таким образом,
морфогенез или морфологию последовательных
стадий развития рака желудка можно
представить следующим образом:
предраковые состояния

↓

предраковые
изменения (дисплазия эпителия)

↓

неинвазивная
карцинома
(carcinoma in situ)

↓

инвазивный
рак

Классификация
рака желудка

По
локализации:

• рак
  пилорического отдела

• рак
  малой кривизны тела с переходом на
  заднюю и
  переднюю стенки

• рак
  кардиального отдела

• рак
  большой кривизны

• рак
  дна желудка

Чаще
всего опухоль локализуется в дистальной
трети желудка, на малой кривизне и задней
стенке.

По
распространенности
рак желудка может быть субтотальным
(поражено более одного из вышеуказанных
отделов) и тотальным (поражены все отделы
органа).

В
зависимости от характера роста различают
следующие макроскопические
формы рака желудка
(В.В. Серов, 1970):

I.
Рак с преимущественным экзофитным
ростом:

• бляшковидный

• полипозный

• грибовидный

• изъязвленный

в
т.ч.:

•первично-язвенный

•блюдцеобразный
(рак-язва)

•рак
из хронической язвы (язва-рак)

II.
Рак с преимущественным эндофитным
ростом:

• инфильтративно-язвенный

• диффузный

III.
Рак с экзо-эндофитным, смешанным
характером роста:

• переходные
  формы

Гистологическая
классификация
рака желудка

ВОЗ
(1999 г.)

1. Аденокарцинома

Папиллярная
аденокарципнома

Тубулярная
аденокарцинома

Муцинозная
(слизистая) аденокарцинома

Перстневидно-клеточная
карцинома

II.
Аденосквамозная (железисто-плоскоклеточная)
карцинома

III.
Плоскоклеточная карцинома

IV.
Мелкоклеточная карцинома

V.
Недифференцированная карцинома

VI.
Другие карциномы

Патологическая
анатомия

Характеристика
макроскопических форм рака желудка

Бляшковидный
рак
представляет собой небольшую площадку
с уплощенными желудочными складками,
слегка выступающую в просвет желудка.
Гистологически опухоль чаще имеет
строение недифференцированного рака
или аденокарциномы, растущих в слизистой
оболочке или подслизистой основе, т.е.
относится к раннему раку (см. ниже).

Полиповидный
и грибовидный раки
встречаются редко, всего в 2-3% случаев
всех желудочных карцином. Они представляют
собой новообразования, возвышающиеся
над поверхностью слизистой, хорошо
отграниченные от окружающих тканей,
красного цвета, могут быть дольчатыми.
Размеры их варьируют в широких пределах.
Полипозный рак имеет вид полипа на
тонкой ножке. В отличие от него грибовидный
рак имеет широкое основание и напоминает
цветную капусту. Часто на поверхности
данных карцином выявляются участки
кровоизлияний, эрозии и отложения
фибрина. Гистологически полиповидный
рак чаще имеет строение папиллярной
аденокарциномы, грибовидный –
аденокарциномы или недифференцированного
рака.

Первично-язвенный
рак
характеризуется изъязвлением в самом
начале своего возникновения. Обычно
появляется бляшковидный очаг малигнизации,
поверхность которого быстро эрозируется
и изъязвляется. Гистологически чаще
имеет строение недифференцированного
рака.

Блюдцеобразный
рак
(рак-язва) представляет собой распавшееся
экзофитное новообразование. Имеет вид
язвы с валообразными краями на широком
основании. От окружающей слизистой
желудка опухоль обычно хорошо отграничена.
Блюдцеобразная форма встречается в
25-30% наблюдений. Гистологически чаще
имеет строение аденокарциномы.

Рак
из хронической язвы (язва-рак)
возникает при малигнизации хронической
язвы. Опухоль локализуется в месте
излюбленного расположения хронической
язвы желудка – на малой кривизне и
макроскопически на нее похожа. Она имеет
форму глубокого дефекта (кратера) в
стенке желудка с подрытыми плотными,
как мозоль краями, проксимальным подрытым
и дистальным пологим. Малигнизация
обычно возникает в одном из краев, что
приводит к появлению сероватой экзофитной
массы без четких границ. В дифференциальной
диагностике с блюдцеобразным раком
помогает язвенный анамнез, а также
обнаружение при микроскопическом
исследовании среди опухолевой ткани
разрастаний рубцовой на месте мышечной
оболочки, а также сосудов с утолщенными
склерозированными стенками, ампутационных
невром, свойственных хронической язве
желудка. Гистологически язва-рак чаще
имеет строение аденокарциномы.

Инфильтративно-язвенный
рак
наблюдается у 50-55% больных. Характеризуется
значительным прорастанием опухолью
стенки желудка в сочетании с эрозированием
и изъязвлением его слизистой оболочки.
Одна или несколько язв могут иметь
различные размеры и глубину. Характерна
атрофия и инфильтрация слизистой вокруг
опухоли. Стенка желудка обычно утолщена
и ригидна. Описаны гигантские изъязвления,
занимающие несколько отделов желудка.
В клинической практике часто встречаются
случаи пенетрации язвенного рака желудка
в соседние органы.

Диффузный
рак
развивается в 10-15% наблюдений. Выраженный
эндофитный характер роста приводит к
равномерному утолщению, уплотнению и
деформированию стенки желудка. В ее
толще развиваются плотные фиброзные
тяжи, а на поверхности слизистой могут
формироваться небольшие изъязвления.
Диффузный рак, как правило, характеризуется
скиррозным типом роста, при этом
опухолевые клетки немногочисленны по
сравнению с количеством фиброзной
стромы. Гистологически чаще всего
выявляют недифференцированную карциному
или слизистый рак.

Примерно
в 8-10 % наблюдений рака желудка имеются
смешанные или переходные формы.

Необходимо
выделять
ранний рак желудка. Он
представляет собой опухоль, ограниченную
только слизистой оболочкой и подслизистой
основой. Выделяют три макроскопических
варианта этой карциномы:

Тип
I
– выступающий или приподнятый. Составляет
10-15% от числа всех ранних форм рака
желудка и обычно возникает при малигнизации
аденоматозного полипа, реже – как
проявление первичного экзофитного
рака. Визуально определяется в виде
новообразования на широком основании,
возвышающегося над слизистой.

Тип
II
– поверхностный. Представляет самый
частый вариант ранних карцином желудка,
наблюдаемый в 30-60%. Имеется три подтипа
этой опухоли: бляшковидный, плоский и
поверхностно-углубленный. Поверхностные
карциномы возникают из очагов дисплазии
и метаплазии и нередко поражают большую
площадь слизистой, могут быть
многофокусными. Макроскопические
признаки этих опухолей, как правило,
минимальны.

Тип
III
– углубленный. Представляет собой
опухолевую эрозию, возникающую на фоне
рубцовых изменений слизистой или же по
краям хронической язвы желудка.

5-летняя
выживаемость при раннем раке желудка
может достигать 90%.

Характеристика
гистологических форм рака желудка:

Папиллярная
аденокарципнома
характеризуется формированием ворсинок
– узких или широких пальцевидных
эпителиальных выростов с фиброзной
основой. Опухолевые клетки обычно
сохраняют хорошо выраженную полярную
поверхностную ориентацию.

Тубулярная
аденокарцинома
состоит из тубулярных структур,
расположенных в фиброзной строме.
Просветы желез часто содержат слизь,
вследствие чего кистозно расширяются.

Муцинозная
(слизистая) аденокарцинома
характеризуется наличием в опухоли
значительного количества внеклеточного
муцина (более 50% опухоли). При этом
опухолевые клетки, расположенные
беспорядочно или в виде цепочек, окружены
«озерами» слизи.

Перстневидно-клеточная
карцинома
– это опухоль, в которой доминирующий
компонент (более 50% опухоли) представлен
клетками, содержащими в цитоплазме
муцин. Внутрицитоплазматический муцин
смещает к периферии и сдавливает ядро
опухолевых клеток, придавая им классическую
перстневидную форму. Перстневидные
клетки имеют тенденцию к диффузной
инфильтрации и могут сочетаться с
выраженным фиброзом (скиррозная
карцинома). Хотя перстневидные клетки
не образуют тубул, функционально они
являются железистыми и в этих опухолях
часто обнаруживают примесь железистого
компонента, а следовательно, они могут
относится к аденокарциномам.

По
степени дифференцировки аденокарциномы
желудка подразделяются на три вида:

• высокодифференцированные

• умеренно
  дифференцированные

• низкодифференцированные

Высоко-
или хорошо дифференцированная
аденокарцинома состоит из регулярных
железистых структур, которые похожи на
неопухолевые желудочные железы, особенно
выстланные метаплазированным кишечным
эпителием.

Умеренно
дифференцированная аденокарцинома
занимает промежуточное строение между
хорошо и малодифференцированными
опухолями.

Низко-
или малодифференцированная аденокарцинома
состоит из отдельных клеток, скоплений,
железистые структуры определяются с
трудом.

Аденосквамозная
(железисто-плоскоклеточная) карцинома
– опухоль, в которой одновременно
имеются компоненты как аденокарциномы,
так и плоскоклеточного рака.

Плоскоклеточная
карцинома
состоит из клеток, сходных с плоским
эпителием.

Мелкоклеточная
карцинома
– редкая форма рака желудка (0,6% от всех
раков), состоящая из мелких лимфоцитоподобных
клеток, формирующих солидные структуры
или пласты. Многие клетки содержат
нейроэндокринные гранулы, в которых
содержится серотонин, гастрин или другие
пептиды. По своим клиническим и
морфологическим характеристикам опухоль
сходна с мелкоклеточным раком легкого.

Недифференцированная
карцинома
не имеет железистых структур или других
признаков какой-либо дифференцировки.

Метастазирование.
Рак желудка может давать метастазы
лимфогенным, гематогенным и имплатационным
путями.

Лимфогенные
метастазы.
Как и все злокачественные эпителиальные
органонеспецифические опухоли, рак
желудка чаще всего метастазирует
лифогенным путем. Первыми поражаются
регионарные лимфатические узлы,
расположенные вдоль малой и большой
кривизны, поэтому при гастрэктомии по
поводу рака, желудок удаляется с малым
и большим сальниками. Отдаленные
лимфогенные метастазы возникают в
лимфоузлах ворот печени, парааортальных,
паховых и других. При раке желудка
известны характерные для него ретроградные
лимфогенные метастазы. К ним относятся
метастазы в надключичный узел слева
(вирховская железа), в лимфоузлы
параректльной клетчатки (шницлеровские
метастазы), двухсторонние метастазы в
яичники (крукенберговские метастазы).

Гематогенные
метастазы.
Гематогенным путем рак желудка чаще
всего метастазирует в печень. Кроме
того, могут поражаться легкие, головной
мозг, кости, почки, надпочечники,
поджелудочная железа и другие органы.

Имплатационные
метастазы.
При прорастании всех слоев стенки
желудка опухолевые клетки могут
обсеменять брюшину с развитием ее
канцероматоза. При обнаружении последнего
во время лапаротомии хирурги «уходят»
из брюшной полости, не производя операции
на желудке, поскольку данное поражение
является терминальной стадией рака
данного органа.

Причинами
смерти
больных часто является прогрессирование
процесса с развитием раковой кахексии.
Больные могут также умирать от вторичных
воспалительно-некротических изменений
– перитуморозного воспаления, вплоть
до флегмоны желудка, перфорации опухоли
с развитием перитонита. Возможно
прорастание в соседние органы и ткани:
в ворота печени и головку поджелудочной
железы с развитием подпеченочной желтухи
и асцита, либо деструктивного панкреатита,
в кишечник – с развитием кишечной
непроходимости.