Ход люшка желчный пузырь
Опухолеподобные процессы желчного пузыря. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки.Аденомиоматозная гиперплазия стенки желчного пузыря—формирование в толще стенки пузыря в результате пролиферации покровного эпителия разветвленных железистых структур, местами с кистовидным расширением. Эти структуры называют ходами Люшка, а каналы, соединяюпще их с просветом пузыря, синусами Рокитанского — Ашоффа. Процесс чаще носит воспалительный характер, но может быть и врожденным. В случаях холецистита ходы Люшка окружены разрастаниями отечной волокнистой соединительной ткани разной степени зрелости, местами типа грануляционной. Чаще процесс локализуется в области дна желчного пузыря, но возможно и диффузное поражение стенок. В иностранной литературе применяют термин «дивертикулярная болезнь». Синонимами являются термины «аденомиома», «фундальная аденома». Аденомиоматозная гиперплазия стенок общего желчного протока. Если для желчного пузыря воспалительная природа аденомиоматоза не вызывает сомнений, то о механизмах его возникновения в стенках общего желчного протока нет единого мнения. Наблюдается редко, может локализоваться в одной из стенок протока или располагаться циркулярно, резко суживая его просвет. Встречается преимущественно в дистальном отделе общего желчного протока, носит ограниченный характер. Имеет вид опухолевого узла, диаметр которого не превышает 1 см. Ткань плотная на ощупь, белесовато-серого цвета, чаще волокнистого вида, дольчатого строения. Микроскопически обнаруживаются многочисленные железистые структуры разной величины и формы, сгруппированные в дольки. Железы выстланы цилиндрическим эпителием, преимущественно средней величины и низким с удлиненными, занимающими большую часть клетки ядрами. Цитоплазма клеток эозинофильная. Местами отмечается выраженная секреция эпителия и кистовидное расширение желез. Железы расположены в фиброзной ткани, богатой клетками. Воспалительная инфильтрация отсутствует.
В литературе такие образования известны как аденофибромы. При наличии в них мышечных волокон их называют аденомиомами или аденомиофибромами. Развитие эндоскопических методов исследования и возможность получения бионтатов слизистой оболочки кишечника сделали доступным изучение материала, взятого из большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) является самостоятельной анатомо-гистологической структурой. Он расположен на середине заднемедиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, образуется в результате слияния общего желчного и панкреатических протоков. Длина его 0,5 2,1 см, диаметр 0,3 1,0 см. Р. В. Кузнецов (1961) выделяет пять разновидностей формы БСДК: точечную, цилиндрическую, конусовидную, кратерообразную, шаровидную. Л. И. Аруин и соавт. (1973) считают, что форма БСДК зависит от его функционального состояния. Устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки обычно хорошо выявляется на возвышающемся дистальном его конце в виде отверстия округлой, щелевидной или треугольной формы. Согласно классическому представлению, общий желчный и главный панкреатический протоки перед впадением в двенадцатиперстную кишку сливаются с образованием расширения, обозначаемого, согласно Международной анатомической номенклатуре (1980), как ampulla hepato-pancreatica, но более известного как ампула, или дивертикул Фатера. Анатомические и рентгеноконтрастные иследования показали, что во многих случаях расширение в области слияния протоков, т. е. ампула в истинном смысле, не формируется. Вследствие этого ряд исследователей называет совместный отрезок пути обоих протоков не ампулой, а общим каналом, а термин «ампула» сохраняется лишь для тех случаев, когда она действительно выражена как расширение. Внутренний рельеф большого сосочка двенадцатиперстной кишки имеет своеобразное строение вследствие наличия сложной системы складок или клапанов, среди которых выделяют так называемый разделительный парус — постоянную складку, располагающуюся в виде перегородки между дистальными отрезками общего желчного и панкреатического протоков. Гистологически стенка сосочка состоит из трех четко отграниченных друг от друга оболочек: слизистой оболочки, представленной слоем эпителия, собственным слоем и слоем мышц слизистой оболочки, мышечной и наружной оболочек. — Также рекомендуем «Стенки дуоденального сосочка. Папилломатоз большого дуоденального сосочка.» Оглавление темы «Опухоли желчного пузыря и дуоденального сосочка.»: |
Мукоцеле — патологический процесс, обусловленный сочетанием обтурации шейки желчного пузыря камнем и гиперпродукции слизи, заполняющей полость органа. Слизь накапливается и в синусах Рокитанского—Ашоффа. Под микроскопом выстилка желчного пузыря и его синусов не отличается от типичного билиарного эпителия. Иногда обнаруживаются макрофаги, содержащие в цитоплазме слизь, которые имитируют опухолевые перстневидные клетки. В отличие от последних, макрофаги не экспрессируют цитокератины и карциноэмбриональный антиген. Дифференциальный диагноз проводят со слизистым и перстневидно-клеточным раком желчного пузыря.
Полипы желчного пузыря
Полипы желчного пузыря представляют собой одиночные или множественные экзофитные образования, редко достигающие 1 см в диаметре. Под микроскопом различают холестериновые, воспалительные и фиброзные полипы. Холестериновые полипы покрыты типичным билиарным эпителием. В их строме обнаруживаются многочисленные макрофаги с пенистой цитоплазмой, содержащей холестерин и окрашивающейся на жир,—так называемые ксантомные клетки. Воспалительные полипы состоят из грануляционной ткани и часто лишены покровного эпителия. Фиброзные полипы построены из зрелой соединительной ткани с воспалительной инфильтрацией.
Синусы Рокитанского—Ашоффа
Синусы Рокитанского—Ашоффа — инвагинации билиарного эпителия в мышечный слой, окруженные соединительной тканью. Выстилка синусов обычно связана с поверхностью органа и представлена типичным, иногда пролиферирующим эпителием, который образует ветвящиеся структуры. При воспалении связь с полостью желчного пузыря может быть утрачена, и синусы подвергаются кистозному расширению. Дифференциальный диагноз проводят с аденомиоматозной гиперплазией и аде кокарци номой желчного пузыря.
Тубулярная аденома желчного пузыря
Аденомиоматозная гиперплазия
Аденомиоматозная гиперплазия (син. дивертикулез желчного пузыря) характеризуется гиперплазией мышечной оболочки желчного прыря вокруг синусов Рокитанского—Ашоффа. Процесс может быть локальным (так называемая аденомиома), сегментарным или диффузным. Аденомиоматозную гиперплазию дифференцируют от аденокарциномы желчного пузыря.
Ходы Люшки
Ходы Люшки — порок развития, представленный трубочками, выстланными билиарным эпителием и окруженными концентрическими слоями соединительной ткани. Они чаще обнаруживаются в стенке желчного пузыря в области его ложа и имеют связь с внутри печеночными желчными протоками. Ходы, расположенные под серозной оболочкой, открываются в брюшную полость. Скопления ходов Люшки иногда необходимо дифференцировать от аденокарциномы желчного пузыря,
Ксантогранулематозный холецистит
Ксантогранулематозный холецистит обычно диагностируется у женщин. При этом из желчи часто высеваются Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis и кишечная палочка. Заболевание напоминает опухоль, поскольку его желтоватая ткань инфильтрирует утолщенную стенку желчного пузыря и распространяется на окружающие мягкие ткани и ближайшие органы (печень, двенадцатиперстную и поперечную ободочную кишку). Под микроскопом выявляется пестрый воспалительный инфильтрат из макрофагов с пенистой цитоплазмой, содержащих жир (так называемых ксантомных клеток), лимфоцитов, плазматических клеток, полиморфно-ядерных лейкоцитов, гигантских многоядерных клеток инородных тел и фибробластов. Фибробласты и пучки коллaгeновых волокон часто формируют вихреобразные структуры. Нередко обнаруживаются внутриклеточные и внеклеточные отложения гемосилерина. Ксантогранулематозный холецистит необходимо дифференцировать от фиброзной гистиоцитомы.
— Читать далее «Хронический холецистит с лимфоидной гиперплазией. Аденома желчного пузыря.»
Оглавление темы «Опухоли желчного пузыря и желчных протоков.»:
1. Тератома. Карциноид. Лимфома печени. Метастатические опухоли печени.
2. Билиарный папилломатоз. Гепатобилиарная цистаденома.
3. Гамартома перибилиарных желез. Перибилиарные кисты.
4. Внутрипеченочная холангиокарцинома. Гепатобилиарная цистаденокарцинома.
5. Опухоли желчного пузыря. Опухолеподобные заболевания желчного пузыря.
6. Мукоцеле. Полипы желчного пузыря. Синусы Рокитанского—Ашоффа. Ходы Люшки.
7. Хронический холецистит с лимфоидной гиперплазией. Аденома желчного пузыря.
8. Рак желчного пузыря. Дисплазия эпителия желчного пузыря. Карцинома in situ.
9. Неэпителиальные опухоли желчного пузыря. Опухоли внепеченочных желчных протоков.
10. Рак внепеченочных желчных протоков.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
В. Ф. ВАРТАНЯН, П. В. МАРКАУЦАН
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКАХ
Учебно-методическое пособие
Минск 2007
УДК 616.361/.366-089(075.8) ББК 54.13 я 73
В 18
Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 14.06.2006 г., протокол № 7
Рецензенты: доц. С. Н. Тихон, проф. А. В. Прохоров
Вартанян, В. Ф.
В 18 Операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках : учеб.-метод. пособие / В. Ф. Вартанян, П. В. Маркауцан. – Минск : БГМУ, 2007 – 16 с.
ISBN 978-985-462-763-2.
Рассматриваются вопросы анатомии, а также общие принципы хирургического лечения заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, применяемые в клинической практике.
Предназначается для студентов старших курсов всех факультетов.
УДК 616.361/.366-089(075.8) | |
ББК 54.13 я 73 | |
ISBN 978-985-462-763-2 | © Оформление. Белорусский государственный |
медицинский университет, 2007 |
2
Голотопия. Желчный пузырь (ЖП) и протоки проецируются в правую подреберную и собственно надчревную области.
Скелетотопия. Дно ЖП проецируется чаще всего в углу, образованном наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой, на уровне переднего конца IX реберного хряща (у места, где с ним сливается хрящ X ребра). ЖП может также проецироваться в месте, где реберную дугу пересекает линия, соединяющая вершину правой подмышечной впадины с пупком.
Синтопия. Сверху и спереди ЖП находится печень, слева — привратник, справа — печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка (или начальный отдел 12-перстной кишки). Дно ЖП обычно выходит из-под передне-нижнего края печени на 2–3 см и примыкает к передней брюшной стенке.
Желчный пузырь (vesica fellea) имеет грушевидную форму (рис. 1), располагается на висцеральной поверхности печени в соответствующей ямке (fossa vesicae felleae), отделяющей передний отдел правой доли печени от квадратной. ЖП покрыт брюшиной, как правило, с трех сторон (мезоперитониально). Значительно реже имеет место внутрипеченочное (экстраперитониальное) и интраперитониальное (может быть брыжейка) его расположение. Анатомически в ЖП различают дно (fundus vesicae felleae), широкую часть — тело (corpus vesicae felleae) и узкую — шейку (collum vesicae felleae). Длина ЖП варьируется в пределах от 8 до 14 см, ширина составляет 3–5 см, емкость достигает 60–100 мл. В ЖП перед переходом его в пузырный проток имеется своеобразное выпячивание стенки в виде кармана (карман Гартмана), располагающегося ниже всей остальной полости пузыря.
Рис. 1. Схема желчного пузыря:
1 — дно; 2 — тело; 3 — шейка; 4 — общий желчный проток; 5 — пузырный проток; 6 — карман Гартмана
Стенка ЖП состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa vesicae felleae),
мышечного (tunica muscularis vesicae felleae), субсерозного (tela subserosa vesicae felleae) и серозного (tunica serosa vesicae felleae) слоев.
3
Слизистая оболочка представлена большим числом спиральных складок, выстлана однослойным призматическим каемчатым эпителием и обладает хорошей резорбционной способностью. Она достаточно чувствительна к различным экстремальным явлениям в организме, что морфологически проявляется ее набуханием и десквамацией.
Мышечный слой состоит из пучков мышечных волокон, идущих в продольном и циркулярном направлениях. Между ними могут быть щели, посредством которых слизистая оболочка может непосредственно срастаться с серозной (синусы Рокитанского–Ашоффа). Эти синусы играют важную роль в патогенезе развития желчного перитонита без перфорации желчного пузыря: при перерастяжении ЖП желчь просачивается через слизистую и серозные оболочки непосредственно в брюшную полость.
На верхней поверхности ЖП могут находится ходы Люшке (рис. 2). Они начинаются от мелких внутрипеченочных протоков печени и доходят до слизистой оболочки. При холецистэктомии эти ходы зияют и обусловливают истечение желчи в свободную брюшную полость, что, как правило, вызывает необходимость дренирования этой полости и ложа ЖП.
2
3
1 4
Рис. 2. Строение ЖП:
1 — ходы Люшке; 2 — внутрипеченочный проток; 3 — мышечный слой ЖП; 4 — синус Рокитанского–Ашоффа
Кровоснабжение ЖП (рис. 3) осуществляется пузырной артерией (a. сystica), которая отходит от правой ветви печеночной артерии и, подойдя к шейке пузыря, делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхности. Для ее нахождения можно выделить так называемый треугольник Кало, стенками которого являются пузырный и общий печеночный протоки, а основанием — пузырная артерия.
Лимфатическая сеть сосудов ЖП имеет свои особенности. Лимфа по двум коллекторам поступает в лимфатические узлы, один из которых располагается с левой стороны шейки пузыря, второй — непосредственно у края
4
12-перстной кишки. Данные узлы при воспалительном процессе в ЖП могут увеличиваться в размерах и сдавливать общий желчный проток.
Рис. 3. Кровоснабжение ЖП:
1 — треугольник Кало; 2 — пузырная артерия; 3 — пузырный проток; 4 — общий печеночный проток; 5 — общий желчный проток
Иннервация ЖП, протоков, сфинктеров осуществляется из чревного, нижних диафрагмальных сплетений, а также из переднего ствола блуждающего нерва. Поэтому нередко заболевания желудка и 12-перстной кишки, а также раздражение блуждающего нерва при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводят к дисфункции сфинктера Одди и воспалительным изменениям в ЖП, и наоборот.
Анатомия внепеченочных желчных протоков
Шейка ЖП переходит в пузырный проток (ductus cysticus), который соединяется обычно под острым углом c общим печеночным протоком (ductus hepaticus communis), вследствие чего образуется общий желчный проток (ductus choledochus). Складки слизистой оболочки в пузырном протоке располагаются вдоль тока желчи, что затрудняет ее ретроградный путь продвижения (подобие клапана).
Диаметр ductus cysticus составляет 3 мм, ductus hepaticus communis —
4–5 мм, а ductus choledochus — 6–8 мм. Общий желчный проток в длину составляет в среднем 6–8 см. Он проходит вдоль правого края печеночнодвенадцатиперстной связки. Рядом с ним располагается печеночная артерия, а между ними и сзади — воротная вена. Ductus choledochus (рис. 4) состоит из четырех отделов: pars supraduodenalis (от начала до 12-перстной кишки), pars retrоduodenalis (позади горизонтальной части кишки), pars pancreatica (в толще поджелудочной железы), pars duodenalis (в стенке кишки). Общий желчный
5
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 ноября 2019;
проверки требует 1 правка.
Жёлчные[1] (или же́лчные[2]) пути́ — совокупность трубчатых образований (жёлчных протоков), осуществляющих транспорт жёлчи от жёлчных капилляров до двенадцатиперстной кишки.
Анатомия[править | править код]
В отношении морфологии стенки жёлчного протока, как правило, выделяют субсерозный, мышечный, субэпителиальный и эпителиальный слои. Внутренняя поверхность протока выстлана однослойным цилиндрическим (призматическим, столбчатым) эпителием. Мышечный слой очень тонкий и представлен отдельными пучками миоцитов, ориентированных спирально. Между мышечными волокнами много соединительной ткани. Наружная (адвентициальная) оболочка образована рыхлой соединительной тканью и содержит кровеносные сосуды. В стенках протоков располагаются железы, секретирующие слизь. Билиарная микробиота представляет собой отдельный слой, основу которого образуют микробиотные сообщества, способные в норме противостоять распространению билиарных инфекций и поддерживать нормальный функционал холангиоцитов в стенке жёлчного протока[3].
Различают внутрипечёночные жёлчные протоки и внепечёночные жёлчные протоки. Внутрипечёночные жёлчные протоки образуют древовидную систему: жёлчные капилляры собираются в более крупные жёлчные протоки, которые объединяются в сегментарные жёлчные протоки. Сегментарные жёлчные протоки объединяются в левый и правый долевые жёлчные протоки, которые, как правило, выходят за пределы печени, и, объединившись, образуют общий печёночный проток.
Общий печёночный проток соединяется с пузырным протоком, отводящим жёлчь из жёлчного пузыря, образуя при этом общий жёлчный проток, который называется холедох.
У высших позвоночных общий жёлчный проток ведёт в просвет двенадцатиперстной кишки (у низших идёт в верхний отдел средней кишки). Как правило, перед открытием в просвет двенадцатиперстной кишки объединяется с выводным протоком поджелудочной железы (Вирсунгов проток). В месте слияния холедоха и Вирсунгова протока образуется ампула Фатера, которая отделена от просвета двенадцатиперстной кишки сфинктером Одди, регулирующим периодичность поступления жёлчи в кишечник.
Патологии[править | править код]
Риск опухолей желчных протоков увеличивается на 79% при ежедневном потреблении двух порций (сколько мл???) газированных напитков или сладких соков. К такому выводу в ходе масштабного и продолжительного исследования пришли ученые из Каролинского института в Стокгольме. Тем не менее, шведские ученые отмечают, что говорить о канцерогенном влиянии газировки и сладких соков напрямую пока нельзя, для этого недостаточно данных. Но абсолютно точно, что это как минимум дополнительный фактор риска и маркер, указывающий на нездоровый образ питания, который и является причиной появления многих видов рака[4][неавторитетный источник?].
Значимой проблемой являются также и ятрогенные (интраоперационные) повреждения желчных протоков[5]. По статистике интраоперационные повреждения желчного протока (краевое ранение, полное пересечение, иссечение), требующие его восстановления, наблюдаются у 0,05—2,7 % больных, которым производят удаление желчного пузыря по поводу желчнокаменной болезни[6].
Аномалии желчных протоков[править | править код]
Во время операции хирург может столкнуться с аномальными ходами желчных путей, так называемыми ходами Люшка. В 1863 году немецкий анатом Г. Люшка описал дополнительный тонкий желчный проток, исходящий из правой доли печени в ложе желчного пузыря и открывающийся в правый печеночный или общий печеночный проток (ОПП). Позднее многие исследователи описывали этот проток. Он дренирует субсегментарные задние сегменты правой доли печени либо V сегмент печени, отводя желчь в правый печеночный проток, ОПП или, редко, в пузырный проток либо в желчный пузырь. В последней ситуации он располагается в области шейки или на границе тела и шейки пузыря. По данным литературы, его выявляют у 0,1—5 % обследованных. По другим литературным источникам, в желчном пузыре имеются эпителиально-трубчатые ходы (ходы, каналы Люшка), которые заканчиваются слепо в стенке желчного пузыря либо сообщаются с мелкими внутрипеченочными протоками. Различия между каналами Люшка или небольшими дополнительными желчными протоками в ложе желчного пузыря весьма условны. К сожалению, упоминания об этих протоках крайне редки и неопределенны. Клинических наблюдений, в которых дренирование всей правой половины печени осуществлялось бы через дополнительный желчный проток Люшка в ложе желчного пузыря, не обнаружено.
Дополнительные изображения[править | править код]
Область поджелудочной железы
Горизонтальное размещение брюшины в верхней части брюшной полости
Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка с задней стороны
Печень и жёлчный пузырь
См. также[править | править код]
- Жёлчь человека
- Микробиота желчных путей
Примечания[править | править код]
- ↑ «жёлчный и же́лчный». Букчина Б. З., Сазонова И. К., Чельцова Л. К. Орфографический словарь русского языка / рецензент: академик РАН Н. Ю. Шведова. — 6-е изд. — М.: АСТ-ПРЕСС КНИГА, 2010. — С. 244. — 1296 с. — (Настольные словари русского языка). — 3000 экз. — ISBN 978-5-462-00736-1. Приказом Министерства образования и науки РФ № 195 от 8.06.2009 словарь включён в список грамматик, словарей и справочников, содержащих нормы современного русского литературного языка при его использовании в качестве государственного языка Российской Федерации.
- ↑ Проверка слова на портале gramota.ru даёт разные предпочтения вариантов
- ↑ Клабуков И. Д., Люндуп А. В., Дюжева Т. Г., Тяхт А. В. Билиарная микробиота и заболевания жёлчных путей (рус.) // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2017. — Т. 72, № 3. — С. 172–179. — ISSN 2414-3545. — DOI:10.15690/vramn787.
- ↑ Названы напитки, пристрастие к которым может вызвать рак
- ↑ Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. — Москва: Медицина, 1987. — 335 с.
- ↑ Дюжева Т.Г., Люндуп А.В., Клабуков И.Д., и др. Перспективы создания тканеинженерного жёлчного протока // Гены и клетки. — 2016. — Т. 11, № 1. — С. 43—47. — ISSN 2313-1829.
Ссылки[править | править код]
- Жёлчные протоки // Health.RIN.ru
- Полное пресечение холедоха, видеолекция
