Билома желчного пузыря это

Extrahepatic Biliary Obstruction Due to Post-Laparoscopic Cholecystectomy Biloma
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015378/

Желтуха, представляющая после холецистэктомии, может быть начальным проявлением серьезного хирургического злоключения и требует тщательного диагностического преследования и терапевтического вмешательства. Билома — хорошо известное осложнение постхолецистэктомии, которое часто сопровождает желчные протоковые повреждения.

23-летняя женщина прошла лапароскопическую холецистэктомию при симптоматических желчных камнях и через три недели послеоперационную прогрессирующую желтуху. Рентгенографические и эндоскопические исследования выявили субфепальную билому, вызывающую внешнее сжатие и обструкцию общего печеночного протока.

Чрескожный катетерный дренаж биломы в сочетании с эндоскопической сфинктеротомией успешно избавил от внепеченочной билиарной обструкции и разрешил внутрипеченочную проточную утечку, ответственную за билому.

Несмотря на то, что до сих пор не описано, желтуха после холецистэктомии из-за внепеченочной обструкции желчных протоков, вызванная биломой, может возникать и может успешно лечиться с помощью стандартных радиологических и эндоскопических вмешательств.

Внепеченочная обструкция желчных путей после холецистэктомии является тревожным событием, которое требует немедленного расследования для определения его причины. Когда обнаружено, что холедохолитиаз не отвечает, этиология обычно является серьезным ятрогенным повреждением общего желчного протока, общего печеночного протока или того и другого.1,2 Реже, препятствие связано с неясным и самоограниченным процессом, как воспалительное отек протока.

Биломы, возникающие после холецистэктомии, вызваны крупными или незначительными билиарными утечками и практически всегда подразумевают оперативную техническую ошибку.3 Большинство пациентов с биломами, имеющими правую верхнюю брюшную боль и / или лихорадку, и только редко испытывают желудочно-кишечные обструктивные симптомы, такие как тошнота и рвота. Хотя биломы часто сопровождаются желчевыводящими протоковыми повреждениями, к нашим знаниям ранее не сообщалось, что билома вызывает билиарную обструкцию при внешнем сжатии соседнего желчного протока.

23-летняя латиноамериканская женщина прошла, по-видимому, беспрецедентную лапароскопическую холецистэктомию при симптоматическом желчнокаменной болезни. При операции не отмечались анатомические аномалии общего печеночного протока, общего желчного протока или кистозного протока. Ее предоперационные функции печени были нормальными. Через три недели после операции она отметила начало безболезненной желтухи. У нее не было тошноты или рвоты, но ее стул был светлого цвета, а моча была темной. Тесты функции печени выявили отмеченные возвышения общей и конъюгированной билирубина и щелочной фосфатазы, вызывающей обструкцию желчных путей. Сканирование брюшной компьютерной томографии (КТ) продемонстрировало подтепатическую сборку жидкости в ямке желчного пузыря (рис. 1). Также отмечена мягкая дилатация внутрипеченочной, но не внепеченочной желчной протоковой системы. Игла аспирации подгузника, изготовленная на основе CT, вызывала желчную жидкость, а чрескожное дренирование капилляров кожного хвоста приводило к 200 мл желчи. Через два дня диагностическое эндоскопическое ретроградное исследование холангиопанкреатографии (ERCP) показало сужающееся сужение общего протока с последующим смещением, согласующимся с остаточным внешним массовым эффектом и связанными с ним воспалительными изменениями (рис. 2, 3). Было отмечено, что в желчном протоке, которые были обнаружены эндоскопистом, были обнаружены множественные пузырьки воздуха, которые были введены во время процедуры. Металлические зажимы, размещенные в хирургии, были замечены не в необычно близкой близости к общему печеночному каналу. Была выполнена эндоскопическая сфинктеротомия, и камни не были извлечены из общего протока. Тем не менее, процедура осложнялась острым панкреатитом средней степени тяжести, который спонтанно спадал в течение двух недель. Желчный дренаж из чрескожного катетера первоначально уменьшался, а затем оставался стабильным приблизительно при 60 мл в день. Фистулаграмма катетера показала небольшую правую ветвь печеночного канала в области ящеры желчного пузыря (рис. 4). После четырех недель дренирования было полное разрешение субфептической биломы, а повторная ERCP продемонстрировала нормальный общий канал с отсутствием сужения, наблюдаемого в начальном исследовании (рис. 5). Ранее обнаруженная внутрипеченочная дилатация протоков также полностью разрешилась. Дренирование желчи постепенно уменьшалось до нуля в течение шести недель, и чрескожный катетер был удален. Повторные тесты функции печени в это время все возвращались в нормальный диапазон. Впоследствии пациент был без жалобы и остался на месте.

Абдоминальная КТ, показывающая субфепальную билому в области ящеры желчного пузыря.

ERCP-холангиограмма, демонстрирующая остаточный сужающийся стеноз общего протока из-за сжатия биломой и связанного с ней воспаления. Воздушные пузырьки, введенные во время процедуры, присутствуют в желчном протоке. Чрескожный дренажный катетер наблюдается в недавно распакованной полости биломы.

Боковой косой вид холеангиограммы ERCP, показывающий заднее смещение общего протока, согласующееся с внешним массовым эффектом, оказываемым биломой.

Фистулаграмма через чрескожный дренажный катетер демонстрирует связь между декомпрессированной полостью биломы и небольшой ветвью правого печеночного канала в области желчного пузыря.

Повторите холангиограмму ERCP, показывающую разрешение стеноза общего протока после закрытия билиарного фистулы и коллапса полости биломы.

Как билома, так и внепеченочная билиарная обструкция являются хорошо признанными осложнениями лапароскопической холецистэктомии. Биломас обычно присутствует в виде болей в правом верхнем квадранте и может сопровождаться тошнотой, рвотой и лихорадкой.3,4 Они чаще всего находятся в субфепатическом пространстве, но могут встречаться внутричерепно или, реже, в забрюшинном пространстве.4,5 Частота биломы как осложнения холецистэктомии, как сообщается, варьируется от 0,14 до 2,65% .4,6. Этиология чаще всего протекает желчь из либо вспомогательного желчного протока, канала Лушки в ящечной желчной клетке печени, либо неадекватно защищенный кистозный протонный канал3. Диагноз подтверждается сканированием брюшной КТ, ультразвуком (США) или магнитно-резонансной томографией (МРТ), показывающим сборку гомогенной жидкости в правой верхней части живота и может быть подтвержден сканированием радионуклидов (HIDA) демонстрируя непрерывность коллекции с билиарной протоковой системой.4,7-9 ERCP и трансгепатическая холангиография являются наиболее точными методами для определения точной анатомии желчевыводящих путей.3,10,11 Первоначальные менеджеры t включают чрескожный катетерный дренаж, ERCP с сфинктеротомией и / или размещение билиарного стента или комбинацию этих методов.3,10-12 Если первоначальная чрескожная аспирация биломы дает большой объем или инфицированную жидкость, следует разместить дренажный катетер , Некоторые авторы рекомендуют алгоритмический подход с чрескожным дренированием с последующим размещением эндоскопического стента только для стойкой утечки.10 Другие выступают за начальное эндоскопическое лечение, если значительная абдоминальная коллекция не присутствует.13 Релапароскопия также пропагандируется на основании ее способности очищать брюшную полость, заменять кистозные скобы, электрокоагуляция желчного пузыря и точное размещение дренажных катетеров. Хирургический контроль за билиарной течью предназначен для случаев неудачного консервативного лечения или серьезного повреждения желчного протока, требующего реконструкции желчных путей.

Обструкция желчных путей, проявляющаяся после лапароскопической холецистэктомии, чаще всего связана либо с сохраненным общим проточным камнем, либо с непризнанным хирургическим злокачественным заболеванием, таким как перерезка или обрезание общей печеночной или общей желчных протоков.1,2,15,16 Сохраненные камни могут вызвать послеоперационный холангит или панкреатита, но часто проявляются только как неосложненные желтухи или повышенные функции печени. Поскольку ятрогенные повреждения билиарного дерева имеют сходные симптомы, признаки и лабораторные аномалии, визуализация протоков является существенной. 3,15,16. У пациентов с брюшной полостью, компьютерной томографией, МРТ и HIDA все имеют возможность обнаруживать обструкцию желчных путей, но дифференциация между препятствиями исчисление и повреждение желчного протока могут быть проблематичными.7 Поэтому для точной диагностики послеоперационной билиарной обструкции обычно требуется ERCP и / или трансгепатическая холангиография.3,10 В то время как общие проточные камни обычно успешно извлекаются эндоскопическими или интервенционными радиологическими средствами, повреждение желчных протоков может быть или не поддаваться нехирургическим методам. Ранние стенокардии протоков, частичные транскрипции и неоконсервативные зажимы иногда могут быть окончательно обработаны билиарной дилатацией и стентированием, но полные транскрипции или окклюзии неизменно требуют хирургической реконструкции, обычно с помощью билиарно-энтерального анастомоза.17,18

Иногда частичная билиарная обструкция, по-видимому, является временной и самоограниченной, со спонтанным разрешением в течение периода от нескольких дней до нескольких недель. Это может быть связано с локализованным воспалением или даже с трубчатым спазмом, хотя этиология обычно остается спекулятивной. В представленном случае особой причиной частичной билиарной обструкции было внешнее давление и воспалительные изменения, связанные с соседней биломой. Это проявилось на ERCP длительным, плавно сужающимся строением и смещением общего протока. Декомпрессия биломы путем чрескожного катетерного дренажа и лечения небольшой внутрипеченочной проточной утечки сфинктеротомией успешно уменьшала внешнее давление и приводила к разрешению обструкции желчных путей.

Несмотря на то, что ранее сообщалось, что билома вызывает обструкцию желудочного канала, это, насколько нам известно, является первым зарегистрированным примером внепеченочной билиарной обструкции из-за биломы.19 По иронии судьбы, давление, оказываемое на внепеченочный желчный проток биломой, увеличивало давление в более проксимальной билиарной системе, тем самым усугубляя утечку желчи из внутрипеченочной ветви протока и дополнительно способствуя размеру биломы. Это может объяснить относительно позднее развитие послеоперационной желтухи у нашего пациента. Таким образом, этот процесс стал самовоспроизводящимся порочным циклом компрессии протоков, что привело к более высокому желчному давлению, что привело к увеличению утечки желчи и еще большему сжатию протоков. Декомпрессия биломы, вероятно, была критической для облегчения не только билиарной обструкции как таковой, но и давления, способствующего увековечению самой биломы. Хотя очевидно редкая, внепеченочная обструкция желчных протоков, вызванная биломой, может следовать за лапароскопической холецистэктомией и должна быть признана возможной этиологией послеоперационной желтухи.

Источник

Распространение желчнокаменной болезни увеличивается с каждым десятилетием вдвое. Бессимптомное течение заболевания становится причиной развития осложнений и необходимости хирургического вмешательства. Удаление желчного пузыря, последствия которого в 40% случаев приводят к развитию постхолецистэктомического синдрома, активно применяется для лечения желчнокаменной болезни.

Лапароскопическая операция на желчном пузыре

Показания к операции

Удаление желчного пузыря, за и против которого существуют весомые аргументы, стало стандартом лечения желчнокаменной болезни. В пользу операции говорят следующие факты:

холецистэктомия позволяет избежать грозных последствий ЖКБ: перфорации желчного, острого панкреатита, перитонита;
при наличии немых камней, осложнение может возникнуть в любой момент из-за незначительных причин;
плановая операция несет меньше рисков, чем экстренная;
ЖКБ часто сопровождается дисфункцией желчного пузыря.

Однако часть специалистов считает, что холецистэктомия должна проводиться только по строгим показаниям. Проведение операции в целях профилактики осложнений ЖКБ нецелесообразно, так как сопряжена с определенным риском.

Показания к холецистэктомии:

хронический калькулезный холецистит;
гнойное воспаление, флегмона, гангрена желчного пузыря, перфорация стенок;
фарфоровый желчный;
полипоз желчного;
острый холецистит.

Риск развития ЖКБ увеличивается с возрастом. После 70 лет у каждого четвертого обнаруживают камни в желчном пузыре. Известны случаи ЖКБ не только у взрослых, но и у детей. Причиной считают наследственную предрасположенность и врожденные аномалии строения билиарной зоны.

Мужчина и женщина в 70 лет

Осложнения

Лапароскопическая холецистэктомия – это малоинвазивный метод удаления органа. Вырезание органа проводится через мини-доступы. Хирург делает три-четыре прокола, после которых остаются малозаметные шрамы, не нарушающие внешний вид кожи.

Успех лапароскопии зависит от технической оснащенности клиники и профессионализма врача. По данным статистики осложнения встречаются в 1% случаев. Проблемы могут быть связаны с недостаточной подготовкой к операции. К наиболее частым явлениям относится: сердечная недостаточность, пневмония, нарушение работы почек, печени, развитие послеоперационной грыжи.

Осложнения интраоперационного периода

Во время проведения операции основную опасность представляют технические ошибки хирурга, которые могут привести к травматизации тканей. К основным осложнениям относится механическое и термическое повреждение желчных и печеночных протоков, паренхимы печени, кишечника, желудка. Наиболее опасно травмирование крупных сосудов: воротной вены и печеночной артерии.

Негативным моментом во время проведения операции является риск прорыва стенок органа. Это приводит к изливанию содержимого и контакту брюшной полости с воспалительной жидкостью, желчью и конкрементами.

Хирурги проводят лапороскопическое удаление желчного пузыря

Желчеистечение после холецистэктомии

В послеоперационный период у 20% больных в брюшной полости обнаруживают скопление жидкости. Однако опасное желчеистечение встречается у 1% пациентов.

Если желчь выходит через проколы, может образоваться свищ. При истечении желчи внутри формируются патологические состояния:

Билома – это скопление желчи в брюшной полости, ограниченное стенками кишечника или сальником.
Желчный асцит – это изливание в брюшную полость стерильной желчи. В ответ на раздражение брюшина начинает выделять жидкость.

Адаптация организма

Жизнь после удаления желчного пузыря зависит от включения компенсаторных механизмов пищеварительной системы. В 60% случаев организм успешно адаптируется к новым условиям. Лечащий врач даст подробные рекомендации, пропишет необходимые медикаменты.

Через один-два дня после лапароскопии пациента выписывают из больницы, в дальнейшем его наблюдает гастроэнтеролог. Врач назначает медикаментозную терапию, которая включает спазмолитические средства и препараты с урсодезоклеиновой кислотой. Первые необходимы для расслабления гладкой мускулатуры и сфинктера Одди, который контролирует выброс желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Препараты с желчными кислотами снижают риск образования новых камней.

Для успешной адаптации важно соблюдать рекомендации по диетическому питанию. Есть необходимо каждые два с половиной часа. В первый месяц после операции спиртное абсолютно противопоказано.

Последствием после операции по удалению желчного пузыря является перемена формы путей. В течение 25–30 дней протоки изменяются, становятся веретенообразными. У здорового человека они имеют ровную форму трубки. После того как удалили орган центральная часть протока расширяется, он становится похож на веретено. Появляется дополнительный объем, где происходит накопление и концентрация желчи. Проток частично выполняет функцию пузыря.

Девушка после операции ест диетическую пищу

Постхолецистэктомический синдром

После удаления органа у человека могут проявиться симптомы нарушения работы пищеварительной системы. Патологические состояния после оперативного вмешательства принято делить на три группы:

нарушение моторики сфинктера Одди;
нарушение проходимости протоков;
другие заболевания пищеварительной системы, которые были до операции или развились после нее: хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, дискинезия кишечника и другие.

Существует три причины непроходимости желчных путей. В 5–20% случаев развивается холедохолитиаз, или попадание камня в протоки. Конкременты могут возникнуть в результате рецидива желчнокаменной болезни. В 10% случаев камни пропускают врачи во время операции. В 20% случаев желчеотделение нарушают стриктуры протоков, которые возникают после травм тканей во время операции или повреждений слизистой конкрементами.

Синонимами постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) являются такие формулировки, как дисфункция сфинктера Одди и дискинезия желчевыводящих путей. Заболевание развивается после оперативного вмешательства и характеризуется нарушением оттока желчи и секрета поджелудочной железы.

ПХЭС развивается у 30% пациентов после холецистэктомии. Основным симптомом является боль с правой стороны живота под ребрами и нарушение работы кишечника. Причины патологии делят на две группы:

Не связанные с проведением операции

Хирургические ошибки

● неправильный или неполный диагноз;

● развитие нового заболевания.

● оставленные камни;

● длинная культя пузырного протока;

● повреждение протока, спайки, стриктуры, гранулемы, культевая невринома.

Гранулема – это воспаление шва, при котором возникают небольшие узелки ткани. Невринома – это доброкачественное образование на культе пузырного протока.

Желчный пузырь – это не только сосуд для хранения концентрированной желчи. Орган участвует в регуляции работы сфинктера Одди и поджелудочной железы. В его слизистой оболочке выделяется холецистокинин, который участвует в регулировании выброса желчи и тонуса сфинктера печеночного и панкреатического протоков.

В результате операции из-за снижения регулятивной функции гормона возможны два вида нарушения желчеотделения: повышенный и пониженный тонус сфинктера Одди. В первом случае желчь начинает застаиваться, повышается давление в протоках, возникает угроза появления сладжа и камней.

При низком тонусе сфинктера протоков желчь постоянно попадает в кишечник, не достигает нужной концентрации, снижаются ее бактерицидные свойства. Возникает угроза попадания инфекции в желчные протоки.

В желчи содержатся гормоноподобные вещества, которые активируют ферменты поджелудочной железы. После оперативного вмешательства этот процесс нарушается, в результате наблюдается расстройство пищеварения.

Камни из желчного пузыря

Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома

Главными признаками ПХЭС является болевой синдром в области живота и расстройство пищеварения (диспепсия кишечника). Характер жалоб и локализация неприятных ощущений зависят от типа нарушения:

билиарный тип, патология желчных протоков;
панкреатический тип, нарушена функция сфинктера панкреатического протока;
сочетанный тип, дисфункция общего сфинктера, который контролирует поступление желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

При билиарном типе патологии боль локализуется в правом подреберье, отдает в спину. При дисфункции сфинктера панкреатического протока неприятные ощущения присутствуют с левой стороны живота, облегчаются, если наклониться вперед. Сочетанный тип характеризуется опоясывающей болью.

Помимо боли ПХЭС характеризуется расстройством пищеварительного процесса, нарушением моторики кишечника. Наиболее частыми симптомами является диарея, тошнота и рвота, метеоризм, снижение массы тела. Поносы трудно останавливаются даже после 24-часового голодания. Возможна и обратная картина: многодневные запоры, боли в животе, бобовидный кал, признаки интоксикации, боль при дефекации.

Могут присутствовать признаки дуоденальной гипертензии, или повышенного давления в двенадцатиперстной кишке. К характерным симптомам относится привкус горечи во рту, отрыжка, боль в области желудка, правом боку, тошнота и рвота, приносящая облегчение.

Девушка прикрывает рот

Лечение ПХЭС

Прогноз при постхолецистэктомическом синдроме благоприятный. При соблюдении режима, диеты, медикаментозной терапии симптомы патологии постепенно исчезают.

Диетотерапия

После холецистэктомии назначается лечебное питание №5а и №5. Первый вариант применяется сразу после операции в течение одной-двух недель. Диета №5а предусматривает механическое. Химическое и термическое щажение билиарного тракта. Назначается дробный режим питания: 6 раз в день с приемом пищи перед сном. Это позволяет избежать застоя желчи в протоках.

Список продуктов лечебного стола №5:

Название продукта	Разрешено	Запрещено
Мясо	Белое мясо куры, индейки, кролика	Свиной, говяжий, бараний жир, куриная кожа, субпродукты
Рыба	Постные сорта	Жирные сорта, деликатесы: икра, креветки, мидии
Молочные продукты	Молоко и кисломолочные продукты с низким процентом жирности	Продукты с высоким процентом жирности
Крупы, пасты	Гречневая, овсяная, манная каши, макароны из твердых сортов пшеницы	Рис, пшено, кукурузная крупа
Овощи	Кабачок, тыква, патиссон, огурец, цветная и брюссельская капуста, брокколи	Овощи с высоким содержанием кислот и эфирных масел: щавель, редис, редька, шпинат, репа, помидор, белокочанная капуста, лук, чеснок
Фрукты	Сладкие фрукты и ягоды	Смородина, клюква, цитрусовые, кислые сорта яблок, слив, вишни
Хлебобулочные изделия	Вчерашний пшеничный хлеб, галетное печенье	Ржаной хлеб, сдоба, десерты с кремом
Напитки	Компоты, кисели, чай с молоком	Крепкий чай и кофе, алкоголь, газированные напитки

Медикаментозное лечение

Терапия постхолецистэктомического синдрома зависит от причин его появления и сопутствующих осложнений. Применяются следующие препараты:

Для снижения литогенности желчи используются медикаменты с урсодезоксихолевой кислотой.
Желчегонные препараты для разжижения секрета и очистки желчных путей: Овесол, Аллохол.
Гепатофальк, гептрал при включении печени в патологический процесс.
Дюфалак при запоре для нормализации стула.
Антибактериальная терапия: тетрациклин, энтерол, метронидазол и другие. Может потребоваться один или два курса со сменой таблеток.
Препараты со спазмолитическим действием для снижения тонуса сфинктера Одди.
Пробиотики и пребиотики: бифиформ, хилак-форте. Назначают после курса антибиотиков для восстановления и поддержания здоровой микрофлоры кишечника.
Ферментные лекарства.

Холецистэктомия у женщин

Прекрасная половина человечества в три раза чаще страдает от ЖКБ. По статистике женщины со светлыми волосами чаще страдают от ЖКБ. Высокий уровень эстрогена – одна из причин появления камней. Доказательством этому служит высокий процент заболеваемости ЖКБ среди мужчин, которые принимали гормональные препараты для лечения аденомы простаты. Многократная беременность также повышает риск появления желчного сладжа и камней.

Последствия удаления желчного пузыря у женщин связаны с осложнением течения будущих беременностей в отдаленной перспективе. Отсутствие органа никак не влияет на способность к зачатию. Однако во время вынашивания ребенка ЖКТ испытывает повышенную нагрузку. Органы меняют привычное расположение, испытывают давление увеличенной матки.

Беременная женщина сидит в позе лотоса

Ограничения трудоспособности

Пациенты после удачно проведенной операции и результативного периода адаптации могут заниматься любым трудом без ограничений. В первые 1–2 месяца после хирургического вмешательства противопоказаны тяжелые физические и эмоциональные нагрузки, деятельность с вынужденным неудобным положением тела. Тяжелые осложнения после операции могут служить поводом к присвоению третьей группы инвалидности.

Заключение

Последствия удаления органа в жизни обычно ограничиваются необходимостью следовать дробному режиму питания, минимизировать употребление жирной пищи. Осложнения лапароскопической операции встречаются в 1–3% случаев.

У людей без желчного пузыря может развиваться постхолецистэктомический синдром, который характеризуется билиарной болью и расстройством пищеварения. В этом случае применяется диетотерапия и медикаментозное лечение.

Источник