Желчный пузырь узи патология
3.2.1.12.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря и билиарной системы
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Аномалии развития желчного пузыря.
2.Ультразвуковая диагностика хронического и острого холецистита.
3.Желчекаменная болезнь.
4. Гиперпластические поражения желчного пузыря.
5. Патология желчевыводящих протоков.
6.Доброкачественные опухоли желчевыводящей системы.
7. Рак желчного пузыря.
8. Холангиокарцинома. Опухоль Клацкина.
1.Аномалии развития желчного пузыря.
Аномалии положения и ориентации:
· Обратное расположение органов. Желчный пузырь в левом верхнем квадранте.
· Желчный пузырь, связанный с левой долей печени (встречается редко).
· Гетеротаксия. Промежуточное расположение. Желчный пузырь на срединной линии. Сочетается с аспленией, полиспленией, легочной изомерией (обратным расположением легких), врожденными пороками сердца.
· Необычное расположение желчного пузыря, например, подпеченочное в серповидной связке, внутрипеченочное или забрюшинное.
· Свободноплавающий, блуждающий желчный пузырь.
Аномалии формы:
· «фригийский колпак» — дно желчного пузыря сдвинуто на тело пузыря (перегиб в области дна), разделенный желчный пузырь — вследствие складывания желчного пузыря.
· Желчный пузырь в виде крючка, сифона, песочных часов и т.д.
Агенезия. Эта редкая аномалия может сочетаться с билиарной атрезией, аномалиями общего желчного и общего печеночного протоков. Иногда желчный пузырь открывается отдельно в двенадцатиперстную кишку
Удвоение желчного пузыря с наличием двух пузырных протоков
Гетеротопияжелудочной или панкреатической ткани в стенку желчного пузыря.
2.Хронический холецистит. Острый холецистит.
Хронический холецистит – это дегенеративно-воспалительный, хронически протекающий процесс в желчном пузыре, который обычно развивается как следствие острого воспаления и протекает с атрофией слизистой оболочки, гистиолимфоцитарной инфильтрацией, склерозом, нередко с петрификацией стенки пузыря.
Различают две формы этого заболевания: хронический калькулезный холецистит (проявление желчекаменной болезни) и хронический бескаменный холецистит.
Основными ультразвуковыми признаками хронического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря являются изменение эхоструктуры и толщины его стенки. Часто стенка неравномерно утолщается (более 4 мм), внешний контур ее может стать неровным, а при развитии хронического перихолецистита потерять свою четкость. Характерным сонографическим признаком хронического холецистита является деформация желчного пузыря, увеличение, или значительное уменьшение его размеров. Ультразвуковое изображение полости желчного пузыря при хроническом холецистите содержит разнообразные включения – конкременты, эхопозитивные компоненты густой желчи.
Острый холецистит. Как и при хроническом холецистите основные ультрасонографические признаки острого холецистита связаны с изменением эхографической структуры его стенки. При остром холецистите на ультрасонограммах определяется утолщение стенки желчного пузыря с одновременной потерей четкости и однородности ее изображения, в котором могут появляться отчетливо видимые слои. Внешний, а иногда и внутренний контур стенки утрачивают свою четкость. Наконец, отдельные участки стенки желчного пузыря могут становиться эхонегативными, например, при его перфорации. Характерным для острого холецистита является увеличение размеров желчного пузыря. В изображении полости желчного пузыря могут появляться эхопозитивные структуры, расположенные в основном пристеночно и представленные бесконтурными образованиями различной эхоплотности. При развитии острого перихолецистита в паравезикальных зонах определяются гипо- и анэхогенные участки.
3.Желчекаменная болезнь. Причиной желчекаменной болезни являются камни, или конкременты, которые представляют собой очень плотные образования, находящиеся в полости органа. На ультрасонограмме камень в желчном пузыре выглядит как гиперэхогенная структура с более или менее выраженной акустической тенью. Камни, в составе которых преобладают кальций, выглядят как криволинейная гиперэхогенная полоска, за которой находится анэхогенная зона.
При преобладании в составе конкремента билирубиновых и холестериновых солей часть ультразвуковых волн проникает практически на всю его толщину, и такие камни выглядят как гиперэхогенные образования округлой или неправильной формы.
Единичные конкременты размером менее 2,0 мм при ультразвуковом исследовании, как правило, четко не выявляются. Многогранные конкременты могут давать широкую акустическую тень вследствие отражения своими гранями ультразвуковой волны под разными углами. При наличии множественных мелких конкрементов определение их количества и размеров, как правило, невозможно вследствие того, что их изображения сливаются или находятся в зоне акустической тени.
В некоторых случаях определяется «отключенный» желчный пузырь с утолщенными стенками без изображения полости. При водянке желчного пузыря от приобретает форму «растянутого» (непропорциональное увеличение поперечных размеров), а его полость, как правило, содержит эхонегативную жидкость.
Кальцификация стенки желчного пузыря при длительном течении воспалительного процесса приводит к появлению в ультразвуковом изображении его стенки точечных и линейных гиперэхгенных образований, дающих акустическую тень («фарфоровый» желчный пузырь).
Камнеобразвание, происходящее непосредственно в желчных протоках встречается редко. Чаще наблюдается миграция конкрементов желчного пузыря по ходу оттока желчи, что приводит к развитию холелитиаза, отмечающегося при желчекаменной болезни в 20-30% случаев.
Чаще всего камни находятся в местах физиологических или патологических сужений желчных протоков и по локализации могут быть разделены на три основные группы:
· внутрипеченочные камни,
· камни магистральных протоков,
· камни Фатерова соска.
Наличие конкрементов в желчных протоках может приводить к развитию холангита с последующим локальным стенозом просвета протока и нарушениям оттока желчи и панкреатического секрета, в результате чего развивается билиарный цирроз.
Ультрасонографическим признаком холедохолитиаза является наличие гиперэхогенного включения, дающего более или менее выраженную акустическую тень, в просвете расширенного общего желчного протока.
Сопутствующий холелитиазу холангит при ультрасонографии часто проявляется повышением эхоплотности стенок протоков, их значительным утолщением, снижением четкости внутреннего контура стенок, его неровностью. В просвете протока при холангите нередко определяются эхопозитивные неоднородные включения без четких контуров, не дающие акустическую тень. Характерным признаком холелитиаза с сопутствующим холангитом считается нечеткость контуров достаточно крупных конкрементов вследствие окружения их замазкоподобным содержимым протока.
Ложе желчного пузыря после холецистэктомии. Обычный вид ложа желчного пузыря через 3-4 месяца после лапароскопической холецистэктомии представляет собой эхонеоднородное гиперэхогенное поле с неровными контурами. Из особенностей ультрасонографической картины ложа желчного пузыря в первые дни после оперативного вмешательства наиболее часто встречается распространенная гипоэхогенная зона без четких контуров и определенной эхоструктуры, представляющая собой изображение инфильтрата. Наиболее значимым является скопление жидкости в ложе пузыря, которое может иметь более или менее выраженные признаки отграничения. В некоторых случаях скопление жидкости может приобретать сонографический вид желчного пузыря.
4. Гиперпластические поражения желчного пузыря.
К гиперпластическим поражениям желчного пузыря относится аденомиоматозная гиперплазия стенки желчного пузыря (дивертикулярная болезнь, аденомиоматоз). Аденомиоматоз — это заболевание характеризуется пролиферацией эпителия с формированием в стенке разветвленных железистых структур разной величины и формы, местами с кистозными расширениями (ходы Люшка) и соединяющими их с полостью пузыря каналами (синусы Рокитанского-Ашоффа), а также гиперплазией мышечной оболочки. Выделяют диффузный или распространенный (выявляемый во всех отделах пузыря), сегментарный (локализующийся в одном из его отделов) и очаговый аденомиоматоз. Макроскопически – плотная, белесовато-серая ткань, волокнистого вида, дольчатого строения. Заболевание может возникать в результате воспаления или быть следствием врожденной аномалии.
При аденомиоматозе желчного пузыря определяется умеренно гиперэхогенная, эхонеоднородная, неравномерно утолщенная стенка.
Аденомиоматоз общего желчного протока локализуется в одной из стенок или циркулярно, суживая просвет, преимущественно в дистальном отделе протока. Может иметь вид опухолевого узла диаметром около 1 см.
При холестерозежелчного пузыря происходит аномальное накопление холестерина в стенке органа. При сонографии в стенке желчного пузыря выявляются множественные, мелкие (2,0 – 4,0 мм), беспорядочно расположенные гиперэхогенные включения.
Полипы желчного пузыря на ультрасонограммах выглядят как умеренно гиперэхогенные образования, расположенные пристеночно, не дающие акустической тени и не смещающиеся при изменении положения тела больного. Обычно размер полипов не превышает 8,0 – 10,0 мм. Ультразвуковая картина при множественных полипах желчного пузыря является достаточно характерной.
5. Патология желчевыводящих протоков.
При кистозных или кистоподобных расширениях внутри- и внепеченочных желчных протоков происходит недоразвитие слизистого и мышечного слоев с их замещением фиброзной тканью и развитием хронического воспаления. Эти поражения встречаются редко и разделяются на следующие группы:
· врожденное кистозное расширение гепатикохоледоха,
· врожденный дивертикул гепатикохоледоха,
· врожденный дивертикул гепатикохледоха в двенадцатиперстную кишку (холедохоцеле),
· многочисленные вне- и внутри печеночные кисты желчных протоков (синдром Кароли),
· внепеченочные кисты желчных протоков,
· внутрипеченочные кисты желчных протоков.
6.Доброкачественные опухоли желчевыводящей системы.
Доброкачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков встречаются редко. Наиболее часты аденомы.
7. Рак желчного пузыря. Рак желчного пузыря
нередко развивается на фоне калькулезного процесса и хронического воспаления и встречается в 0,1-0,7% всех вскрытий, что составляет 2,5 – 5,5 % от числа всех форм рака. У женщин рак желчного пузыря встречается в 3-6 раз чаще, чем у мужчин и занимает пятое место после рака матки, желудка, кишечника и молочной железы.
Большинство карцином желчного пузыря локализуется в области шейки или дна, нередко встречается его тотальное поражение.
Желчный пузырь при раке обычно увеличен в размерах реже, напротив, сморщенный. Анатомические особенности положения желчного пузыря приводят к быстрому прорастанию его злокачественных опухолей в ткань печени, печеночно-двенадцатиперстную связку, иногда в желудок, двенадцатиперстную кишку , толстую кишку, сальник. Рак желчного пузыря протекает весьма злокачественно, рано метастазирует. Чаще всего он имеет строение аденокарциномы, однако изредка встречаются плоскоклеточный и анапластические раки.
При переходе или сдавлении опухолью общего печеночного или общего желчного протоков, а также при сдавлении метастатическими узлами области ворот печени возникает механическая желтуха.
Ранее и обширное лимфогенное метастазирование происходит в печень, в лимфоузлы ворот печени, перипортальные, перихоледохеальные, забрюшинные, параоортальные, и паракавальные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы чаще находят в органах брюшной полости, легких, плевре.
Рак желчного пузыря может проявляться неравномерным утолщением его стенки на различном протяжении, как правило с понижением эхогенности, характерной для обильно васкуляризированной ткани. Внутренний контур стенки при этом, оставаясь достаточно четким, становится крупнобугристым. При наличии экзофитной или смешанной форм опухоли тканевые структуры, вдающиеся в просвет пузыря, имеют крайне неровный (но достаточно четкий) контур, а также многочисленные выросты. При этом желчный пузырь утрачивает характерную для него форму. Характерным ультрасонографическим признаком распространенного злокачественного поражения желчного пузыря является наличие в перивезикальной зоне опухолевидного образования, имеющего округлую форму и на значительном протяжении связанную с его стенкой.
8. Холангиокарцинома. Опухоль Клацкина. В отличие от карцином желчного пузыря, встречающихся чаще у пожилых женщин, рак желчных протоков обычно встречается у мужчин старше 50 лет. Развитие опухоли желчного протока приводит к билиарной гипертензии и к расширению расположенной выше части билиарного тракта. От 10 до 25% карцином желчных протоков растут в воротах печени и называются опухолью Клацкина.
Ультрасонография при раке общего желчного протока выявляет наличие в просвете желчного протока солидного образования круглой формы с различной степенью четкости контуров. Эхоплотность опухолей желчного протока может быть близка к эхоплотности неизмененной паренхимы печени, а эхоструктура (при относительно небольших размерах опухолевого узла) достаточно однородна. Содержимое расширенной части билиарного тракта при его обтурации опухолью остается эхонегативным.
На практике заболевания желчного пузыря можно разделить на:
— травматические,
— функциональные,
— обменные,
— воспалительные,
— паразитарные,
— опухолевые,
— сочетанные.
Диагностика заболеваний желчного пузыря
Приобретенные заболевания. Повреждения
Повреждения желчного пузыря встречаются очень редко. Различают открытые (ножевые и огнестрельные ранения) и закрытые (разрывы и отрывы).
Эхография является очень доступным методом для получения быстрой информации о возможном повреждении желчного пузыря (даже у постели больного).
При открытых повреждениях желчного пузыря из раны может сочиться желчь, и это облегчает диагностику, однако следует заметить, что из-за открытой раны эхосканирование сопряжено с большими трудностями, так как манипулировать длинным линейным датчиком невозможно. Для этого следует применять датчик с малой площадью контакта с телом больного — механический или короткий линейный, что позволяет проводить секторное сканирование печени и зоны желчного пузыря из одной или нескольких точек. В первые часы после открытой травмы на эхограмме желчный пузырь имеет узко-удлиненную форму, в полости лоцируется небольшое количество желчи, стенки утолщены (признак сокращенного желчного пузыря), контуры прерываются в месте ранения, откуда желчь вытекает в виде эхонегативной дорожки, создавая эхонегативный ореол.
При закрытой травме в первые часы эхокартина такая же, как при открытой.
Спустя несколько часов после травмы наряду с нарастанием клинических признаков (боли в правом подреберье, в эпигастральной области, по правому флангу брюшной полости, ограниченное напряжение мышц передней брюшной стенки и боли в этой области при вдохе) на эхограмме желчного пузыря в области гепатодуоденальной зоны и в правой подвздошной области лоцируется значительное количество жидкости (желчи). Эхогенность брюшины повышается (признаки локального перитонита). На вторые сутки в брюшной полости может лоцироваться большое количество жидкости (желчи), появляются признаки разлитого перитонита. Из-за имбибиции брюшины желчью значительно повышается эхогенность, что мешает хорошей визуализации внутренних органов.
В дальнейшем желчь в брюшной полости может быть лоцирована в виде ограниченных межкишечных слабо- или анэхогенных образований, похожих на абсцессы. При небольших колющих повреждениях из щелевидных разрывов желчь в небольшом количестве вытекает в ложе пузыря; если ее вязкость высокая, то она может затромбироваться и лоцируется как ложный дивертикул в виде паравезикального абсцесса. В дифференциальной диагностике от другой патологии брюшной полости помогает присутствие травмы.
Функциональные нарушения
К функциональным нарушениям желчного пузыря относят различные дискинезии, которые в клинической практике бывает очень трудно дифференцировать от органических изменений; в общей заболеваемости желчного пузыря они занимают ведущее место. Причины дискинезий желчного пузыря могут быть врожденные (различные аномалии желчного пузыря и желчных путей), приобретенные (гельминты, чаще энтеробиоз, лямблиоз), заболевания двенадцатиперстной кишки (дуодениты, перидуодениты, дуоденогастральный рефлюкс, рубцовые деформации двенадцатиперстной кишки, изменения сфинктера Одди и др.).
Дискинезии
Это функциональные нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Эхография дает возможность изучить моторику желчного пузыря и дифференцировать варианты его дискинезий. Существуют различные методики определения функциональных особенностей желчного пузыря, и все они основаны на применении пробы с желчегонным завтраком (два желтка или 20 мл сорбита на полстакана теплой воды).
Изменение наибольшего поперечника является самым простым, доступным и надежным методом для определения эвакуационной функции желчного пузыря.
Учитывая, что в норме максимальное опорожнение желчного пузыря происходит за 2 часа, измерения для определения наибольшего поперечника осуществляются до желчегонного завтрака и спустя 90 минут или через 5, 15, 30, 45, 90 минут после приема желчегонного завтрака. В норме желчный пузырь в течение 45-90 минут сокращается на X — У. исходной величины поперечника. При гипертонии и гиперткинезии желчный пузырь обычно несколько уменьшен в размере, длина его в среднем 4-5 см, поперечник 2-2.5 см, стенка утолщена (2-3 мм). Максимальное его опорожнение наступает менее чем за час. При гипотонии и гипокинезии желчный пузырь увеличен в размере, в среднем составляет 10-11 см, поперечник 4-5 см, стенка тонкая. Полная эвакуация желчного пузыря продолжается 4-8 часов. К гипомоторной дискинезии относят и застойный желчный пузырь, возникающий вследствие различных функциональных расстройств моторики двенадцатиперстной кишки. К причинам, приводящим к гипомоторной дискинезии, также относят аномалии пузырного протока, в частности когда шейка желчного пузыря изогнута и обращена вверх и, переходя в пузырный проток под острым углом, может привести к его сдавлению и эвакуации желчи. К стазу желчи могут привести и другие аномалии, такие, как очень длинный пузырный проток, изгиб в виде клюва, буквы S, стенозы и дивертикулы в шейке желчного пузыря (последние встречаются очень редко), а также другие причины:
- механические — спаечный процесс, камни, опухоли желчного пузыря и обще желчного протока и др.;
- воспалительные — перихолециститы различной этиологии, приводящие к отеку пузырного протока;
Инфекционные и паразитарные поражения желчного пузыря и желчных путей. На эхограмме желчный пузырь больших размеров, стенка может быть нормальной, утонченной, а при воспалительных процессах утолщенной. В отличие от истинной гипомоторной дискинезии при застойном желчном пузыре его опорожнение после желчегонного завтрака происходит очень медленно (5-6 часов) и никогда не доходит до максимальных параметров. Если увеличенный желчный пузырь не реагирует на желчегонный завтрак, то следует считать его отключенным.
Таким образом, эхография является высокоинформативным методом в дифференциальной диагностике различных форм дискинезий, позволяет эффективно вести наблюдение за динамикой процесса лечения.
Обменные заболевания желчного пузыря
Холестероз желчного пузыря
Это поражение связано с отложением липидов в виде холестеринэстеров, преимущественно в слизистой оболочке желчного пузыря, и встречается у 2.8% больных с нарушением жирового обмена, чаще у женщин (1.6%). Холестероз желчного пузыря эхографически выявляется на переднебоковых стенках, так как при помощи современной аппаратуры получить информацию о строении заднейстенки затруднительно. Холестероз желчного пузыря условно можно разделить на несколько форм.
Очаговая — поражаются отдельные участки стенки желчного пузыря в виде небольших эхогенных включений, при этом стенка желчного пузыря неравномерно утолщена.
Полипозная — эхокартина зависит от количества и размеров полипов, которые лоцируются как образования округлой или другой, иногда самой причудливой, формы средней и высокой эхогенности, не дающие акустической тени и располагающиеся чаще на внутренней поверхности стенки. Холестериновые полипы трудно дифференцировать от папиллом, аденом и карциномы желчного пузыря. Хотя в отличие от холестериновых полипов папилломы и аденомы не имеют ножек, менее эхогенны и при постоянном уменьшении режима прибора полностью исчезают, тогда как полипы продолжают выявляться четко.
Смешанная
При этой форме на эхограмме встречаются различные сочетания форм холестероза, в частности очагово-полипозная, при которой наряду с наличием полипов в стенке желчного пузыря лоцируются небольшие эхогенные включения (очаги поражения).
Наряду с диффузно-сетчатым поражением стенки желчного пузыря лоцируются множественные мелкие полипы, которые чаще всего располагаются в шейке желчного пузыря. Определенная трудность возникает при дифференциации мелких камней желчного пузыря, которые имеют такую же повышенную эхогенность и не оставляют акустической тени. Помогает анамнез заболевания.
Однако холестериновые камни при изменении положения тела почти всегда приходят в движение и меняют местоположение, тогда как полипы продолжают фиксироваться на внутренней стенке пузыря. Трудно дифференцировать очаговую форму холестероза от небольших участков обызвествления и фиброза, рассеянных по всему пузырю, как следствие часто обостряющегося и длительно текущего холецистита.
Эхография является методом выбора в диагностике всех форм холестероза и значительно превосходит рентгенологические методы исследования.
Аденомиоматоз
Редкая патология желчного пузыря, характеризующаяся гиперплазией слизистой оболочки с образованием расширений, проникающих в мышечный слой стенки, — синусы (мелкие дивертикулы) Рокитанского-Ашоффа. В зависимости от распространенности процесса различают локальную, сегментарную и диффузную форму аденомиоматоза.
Локальная — чаще поражается дно пузыря, где лоцируется ограниченное, слабоэхогенное, овальной или овально-удлиненной формы образование гиперплазии диаметром до 20 мм. Эту форму трудно дифференцировать от первичной опухоли стенки желчного пузыря.
Эта форма также трудно дифференцируется от опухолевого поражения стенки желчного пузыря. Помогают в диагностике динамическое наблюдение за состоянием стенки, пункционная биопсия под контролем УЗИ.
Диффузная — для этой формы характерны утолщение, пористость и наличие кистозно-расширенных полостей в мышечном слое всей стенки желчного пузыря.
Эту форму легко спутать с эмпиемой желчного пузыря, при которой стенка также утолщена, рыхлая (разной эхогенности), а микроабсцессы (некрозы) напоминают синусы Рокитанского-Ашоффа. Однако для эмпиемы чаще характерны очерченность контуров стенки, наличие эхонегативного ореола вокруг желчного пузыря (явление перихолецистита), присутствует острая клиника, тогда как при диффузной форме аденомиоматоза стенка трудно выделяется из тканей печени. Эту форму бывает сложно дифференцировать от диффузно-канцерогенной инфильтрации стенок. Следует помнить, что для УЗИ аденомиоматоза нужно применять датчик с частотой 5 МГц и выше.
Хотя эхография очень доступна, быстра и дает довольно много информации о наличии аденомиоматоза, предпочтение должно отдаваться рентгенологическому методу исследования, так как он способствует четкому выявлению синусов Рокитанского-Ашоффа, являющихся основными признаками в уточнении диагноза аденомиоматоза.
Воспалительные заболевания
Эхография оказывает существенную помощь в диагностике острых и хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря и желчных путей. Наиболее часто встречается острый и хронический холецистит.
Острый холецистит
Бывает первичным и вторичным (реактивным) и может протекать без или с наличием камней. Эхографическая картина зависит от степени вовлеченияжелчного пузыря в воспалительный процесс. Основными признаками первичного острого катарального холецистита являются:
— болезненность в правом подреберье при легком надавливании зондом;
— гомогенное диффузное утолщение стенки (4 мм и более);
— эхогенность стенки зависит от ее состояния до возникновения острого холецистита;
— появление в утолщенной стенке эхонегативной зоны (удвоенный контур), что свидетельствует об отеке стенки.
Размеры желчного пузыря являются малохарактерным признаком, так как он может быть нормальным, увеличенным и даже уменьшенным, хотя, по нашим данным, у 57% больных отмечено увеличение.
Для острого калькулезного холецистита кроме вышеперечисленных признаков характерно наличие камней разных размеров и эхогенности.
В последние годы в хирургической практике острого холецистита стал широко применяться лапароскопический метод оперативного вмешательства, который действительно имеет ряд преимуществ перед лапаротомией. Вместе с тем он породил проблему топографической эхографической ревизии внепеченочных желчных протоков с целью выявления в них камней. Нами у 17 больных после лапароскопической холецистэктомии были выявлены диагностированные камни в общепеченочном и общежелчном протоках. Из-за возникшей механической желтухи все больные были повторно прооперированы на кафедре хирургии профессором Г. Чикала. При обсуждении этой проблемы он как-то сказал:
«Я признаю и ценю этот метод, пользуюсь им и я, но мне надоело исправлять диагностические ошибки наших коллег».
Осложнение острого холецистита
Эмпиема желчного пузыря
Является одним из серьезных частых осложнений. Основными ее характерными признаками являются:
— резкая болезненность во время манипулирования зондом;
— желчный пузырь значительно увеличен, длина может достигать 18-20 см, поперечник 4-5 см;
— стенки значительно, но неравномерно утолщены до 8 мм, более рыхлые (разной эхогенности), могут содержать очаги некроза (микроабсцесс), контуры раздвоены с ореолом низкой эхогенности по наружному контуру;
— в полости пузыря можно обнаружить слабые, хаотические, единичные или диффузные эхосигналы от гноя, осадка, которые при изменении положения тела не перемещаются, а также могут присутствовать сигналы высокой эхогенности от камней;
— в запущенных случаях присутствуют признаки локального или диффузного перитонита (брюшина над желчным пузырем мелкозернисто уплотнена);
— обязательно присутствуют лихорадка и изменения в крови.
Гангрена
При гангрене желчного пузыря сохраняются все признаки эмпиемы, кроме того, контуры стенок неровные, нечеткие, иногда сливаются с тканью печени, в толще стенки лоцируются небольшие слабо- или анэхогенные образования с неровными контурами (абсцессы, некрозы);
— при прогрессировании может наступить отслойка слизистой оболочки, которая свисает в полость пузыря, и если один конец отслоенной слизистой обрывается, то она лоцируется как плавающая ложная перегородка;
— в области некроза стенки, а иногда и в полости пузыря могут лоцироваться пузырьки газа как хорошо очерченные, высокоэхогенные (светящиеся), небольшихразмеров округлые образования, дающие эффект отражения, чем и отличаются от холестериновых полипов, густого гноя и камней.
Эхографические признаки изменений стенки и полости желчного пузыря при гангрене зависят от стадии развития процесса на момент исследования, так как эхокартина может меняться ежечасно.
Перфорация желчного пузыря
Может происходить лишь при гангренозном холецистите в местах утонченности стенки вследствие глубоких деструктивных изменений. Встречаются микроперфорация и акроперфорация. При микроперфорации на наружной поверхностистенки желчного пузыря, чаще в области дна, лоцируется небольшое слабо-, разноили анэхогенное образование (абсцесс), непосредственно прилегающее к стенке.
При наступлении макроперфорации контуры стенки прерываются и вновь лоцируются после дефекта. В месте перфорации лоцируются эхонегативный ореол, вытекание содержимого желчного пузыря вначале в области дна, тела, а затем и в брюшной полости. Брюшина имеет высокоэхогенную зернистость – признак диффузного желчного перитонита. Следует отметить, что при запущенных случаях перфорации желчный пузырь сморщивается и не дифференцируется или лоцируется как бесформенный тяж разной эхогенности. Эхолокация в проекции желчного пузыря эхонегативных бесформенных образований и присутствие клинических признаков острого холецистита говорят в пользу макроперфорации желчного пузыря. Желчный пузырь может прорваться и в кишечник, тогда в общежелчном протоке иногда удается визуализировать пищевые массы и пузырьки газа. Следует отметить, что четких эхографических критериев, говорящих о степени и тяжести деструктивных форм острого холецистита, нет. Эхокартина каждой формы зависит от степени вовлечения и стадии воспалительного процесса. Четкая дифференциация деструктивных форм острого холецистита практического значения не имеет, так как в любом случае тактика одна — оперативное вмешательство.
Водянка желчного пузыря
При водянке желчный пузырь значительно увеличен в размере, в его полости может накапливаться до 1 литра жидкости (и более). Жидкость может быть анэхогенной, содержать единичные или множественные эхосигналы — осадок, гной, камни, которые при изменении положения тела меняют свое положение.
Стенка желчного пузыря тонкая, иногда плохо дифференцируется. Процесс накопления жидкости протекает хронически, и водянку желчного пузыря можно легко принять за банальную или эхинококковую кисту печени, кисту яичника на высокой ножке, кисту верхнего полюса правой почки или надпочечника или другую слабо- или анэхогенную опухоль. Водянку желчного пузыря с меньшим количеством жидкости следует дифференцировать от гипомоторной дискинезии изастойного желчного пузыря. Последний хотя и слабо, но реагирует на применение желчегонного завтрака, а водянка желчного пузыря — нет, так как основные причины ее появления механические — сдавление пузырного протока увеличенными лимфатическими узлами вследствие отека, опухоли, стеноза, закупорки камнем и др. Достоверность эхографии в диагностике водянки желчного пузыря приближается к 100%.
Острый реактивный холецистит
Может возникнуть вследствие острых хирургических ситуаций в брюшной полости (остроотечная или некротическая форма панкреатита, прободение язвы желудка в ее пилорической части, язвы двенадцатиперстной кишки, дуоденитов, при поздней диагностике высокой непроходимости кишечника, деструктивных форм холецистита, при перитонитах, при распаде близлежащей к желчному пузырю раковой опухоли, инфицированной эхинококковой кисты), очень редко может встречаться при правосторонних гнойных плевритах и при поддиафрагмальных абсцессах.
На эхограмме желчный пузырь может иметь обычную форму и размеры, но чаще несколько увеличен, стенки утолщены до 15 мм, удвоенные, середина утолщенной стенки низкой эхогенности, вокруг желчного пузыря, то есть в его ложе, может лоцироваться узкая эхонегативная полоска (ореол), в полости может появиться эхопозитивное включение, осадок, как следствие стаза. Эти изменения желчного пузыря обычно начинают проявляться на 2-3 сутки от начала возникновения болевого синдрома в брюшной полости и зависят от быстроты развития патологического процесса.
Острый реактивный холецистит следует дифференцировать от вторичных изменений желчного пузыря при циррозах печени с наличием асцита, при асците другой этиологии, при отечной форме гломерулонефрита, хронической почечной недостаточности и др. На эхограмме желчный пузырь имеет схожую картину, стенка равномерно утолщена (имбибирована жидкостью), боли отсутствуют, тогда как при остром реактивном холецистите стенка утолщена лишь в участках, покрытых висцеральной брюшиной, вовлеченной в воспалительный процесс, в этом заключается отличие и от первичного острого холецистита, при котором поражается одновременно вся стенка. Следует отметить, что наличие острого реактивного холецистита при неуточненной острой патологии органов брюшной полости может служить косвенным признаком для более активного принятия решения о диагностической лапаротомии.
