Желчный пузырь у детей хирург
Частота холецистита у детей, в том числе грудных и подростков, растет и составляет от 0,15 до 0,22%.
Причины
Врожденные аномалии желчного пузыря редки. У грудных малышей к холестазу и камнеобразованию часто ведет тотальное парентеральное питание, причиной холецистита у детей старшего возраста нередко являются заболевания крови, такие как серповидноклеточная анемия, наследственный сфероцитоз и талассемия. При отсутствии заболеваний крови холецистит у детей в большинстве случаев связан с ожирением, беременностью у девочек подросткового возраста, семейной предрасположенностью к холелитиазу, использованием оральных контрацептивов или бывает осложнением кист общего желчного протока. Примерно у 80% детей причина камнеобразования остается неизвестной. Хотя половая предрасположенность не отмечается, однако по частоте холецистита детей после пересадки сердца (примерно 16%) в последние годы начинают преобладать девочки. Пациенты, которым проводилась экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), также относятся к группе риска в отношении камнеобразования и, если у них появились камни, необходимо производить холецистэктомию.
Симптомы
В клинической картине холецистита у детей на первом плане — боли и желтуха или сочетание этих двух симптомов. У детей менее часто, чем у взрослых, отмечаются повышение температуры, напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота и лейкоцитоз, которые заставляют заподозрить холецистит. Этим пациентам назначают антибиотики и отменяют питание через рот до тех пор, пока не стихнет острое воспаление.
Лечение
При холецистите у детей предпочитают производить плановую холецистэктомию после стихания воспаления. Однако если боли или холецистит стойко продолжаются, холецистэктомию производят безотлагательно.
В настоящее время лапароскопия считается стандартным методом холецистэктомии у детей. Принципы открытой и лапароскопической операций одни и те же (не считая доступов). Эти вмешательства производят под общим интубационным наркозом. Ставят назогастральный зонд для декомпрессии желудка и катетер в мочевой пузырь для его опорожнения.
Ход операции
Положение больного на операционном столе на спине. Чтобы облегчить доступ, руки пациента располагают вдоль туловища (а не под прямым углом к нему). Кроме того, укладывая пациента на операционном столе, следует учесть возможность применения интраоперационной холангиографии под контролем экрана. Живот обрабатывают и операционное поле ограничивают от мечевидного отростка до лона и от задней подмышечной линии с одной стороны до задней подмышечной линии с другой. В основном используют 4 троакара. Их расположение зависит в определенной степени от «размеров» пациента.
Операцию при холецистите у детей начинают с введения умбиликального троакара диаметром 10 мм. Мы считаем, что, поскольку многие удовлетворены использованием иглы Вереша, то наиболее безопасный способ введения троакара — открытый. В области пупочного кольца (выше или ниже его) производим разрез 10 мм лезвием №15 через кожу до фасции.
Затем, приподнимая фасцию двумя гемостатическими зажимами, вскрываем ее до брюшины, которую также вскрываем на небольшом протяжении, лишь чтобы ввести троакар. Для облегчения его введения можно использовать «правоугольный» ретрактор, чтобы поднять брюшную стенку. Троакар фиксируем к брюшной стенке, накладывая шов через кожу и маленькое кольцо резинового катетера, который обрезаем и помещаем вокруг троакара (снаружи) для этих целей. Положение троакара контролируем, используя телескоп 5 мм. Брюшную полость затем инсуффлируем СО до 15 мм рт.ст.
Вводим следующие 3 троакара. Их расположение зависит в определенной степени от размеров пациента. Один троакар необходим для введения ретрактора (которым отводят желчный пузырь и печень), второй — для граспера, которым производят манипуляции на шейке желчного пузыря, третий — для выделения, перевязки желчных протоков и сосудов и для телескопа, когда надо будет удалять желчный пузырь. Ретрактор желчного пузыря и печени вводим в середине передней аксилярной линии на уровне между пупком и гребнем подвздошной кости (у маленьких пациентов), 2-й троакар — по среднеключичной линии между пупком и реберным краем (обычно ближе к реберному краю). Последний троакар вводим примерно по средней линии, а у маленьких пациентов — по среднеключичной. Все троакары должны вводиться под непосредственным контролем глаза (телескопа).
Желчный пузырь подтягиваем за дно, отводя таким образом и пузырь, и печень кверху и кпереди. Удобно поместить пациента в положение, «обратное положению Тренделенбурга», с приподнятым правым боком.
Диссекцию начинаем с отделения брюшины, чтобы советуем на этом этапе использовать электрокоагу ляцию во избежание любого повреждения.
Выделяют пузырный проток и артерию. Как только, они выделены, клипируем их и рассекаем. При наличии любых сомнений в характере анатомического строения, или если проток больше, чем он должен быть, а также если при дооперационном обследовании выявлены камни, необходимо произвести холангиографию. Для этого мы клипируем пузырный проток и делаем небольшое отверстие в его стенке, достаточное для введения канюли и осуществления холангиографии. Затем, используя пластиковый катетер размером 8—12 как «порт доступа» для холангиографического катетера, вводим его прямо через брюшную стенку. Мы предпочитаем баллонный катетер, так как это сводит к минимуму опасность повреждения, и вводим его прямо в проток через отверстие в нем посередине между желчным пузырем и общим желчным протоком. Раздутый баллон удерживает катетер на месте.
Холангиограмму лучше сделать под контролем экрана, чтобы убедиться в отсутствии вытекания контрастного вещества.
Если холангиограмма не выявляет камней, то после извлечения катетера накладываем еще одну клипсу. Если выявлены камни, могут быть три варианта решения вопроса. Во-первых, можно перейти на открытую операцию при холецистите у детей. Во-вторых, операция может быть завершена с последующей послеоперационной эндоскопической ретроградной холангиографией. И, наконец, можно ввести гибкий эндоскоп для обследования протока и освобождения его от камней (у старших пациентов) или можно ввести в проток детский цистоскоп для проведения «корзинки» для камней (у маленьких пациентов).
После того как пузырная артерия и проток рассечены, для выделения пузыря из его ложа используют изогнутый коагулятор или ножницы. Затем обследуют ложе пузыря, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения. При наличии кровотечения его останавливают.
Затем перемещают телескоп из умбиликального положения в троакар, расположенный по средней линии или в левом подреберье, чтобы контролировать удаление желчного пузыря через умбиликальный троакар 10 мм. При наличии камней вскрываем желчный пузырь (после его частичного извлечения наружу) и зажимом удаляем камни, «опорожняя» пузырь от камней настолько, чтобы его можно было затем полностью удалить. Проводят ревизию брюшной полости, убеждаясь в гемостазе, и промываем ее, если во время операции выделилась желчь.
Ушиваем апоневроз при наличии раны длиной 5 мм или более (у маленьких детей) или просто ушиваем умбиликальную рану, чтобы предотвратить образование грыжи. Все раны инфильтрируем местным анестетиком длительного действия для послеоперационной аналгезии. Пациента выписываем из стационара как только он может ходить и усваивать жидкость, обычно в день операции при холецистите у детей или после суточной гидратации при наличии серповидно-клеточной анемии.
Заключение
При бессимптомных камнях желчного пузыря у детей операция не показана, если только не развиваются осложнения. Лапароскопическая холецистэктомия сменила открытое вмешательство в абсолютном большинстве случаев холецистита у детей. Иногда она не может быть произведена, если пациент ранее был уже оперирован или имеются противопоказания к инсуффляции брюшной полости. В этих случаях делают подреберный или срединный разрез брюшной стенки, отводят кишечник и печень, а затем ход операции тот же, что был описан выше.
В последнее время некоторые хирурги предпочитают производить удаление желчного пузыря у детей, выделяя его от дна к воротам печени. Это может быть рационально при наличии тяжелого воспаления или значительного отека.
Наиболее серьезным осложнением удаления холецистита у детей является не замеченное во время операции повреждение желчных протоков. Это может произойти, когда нечетко определена анатомия, поэтому в подобной ситуации целесообразно при наличии малейших сомнений произвести холангиографию. Повреждение происходит также иногда при использовании коагулятора в зоне ворот печени, поэтому мы рекомендуем избегать его применения.
Если желчный пузырь случайно вскрыт при его выделении, желчь и камни могут попасть в брюшную полость. Тогда стараются произвести лаваж брюшной полости, освободив ее от желчи и камней, но в подобной ситуации редко сталкиваются с какими-либо проблемами в послеоперационном периоде.
Лапароскопическая холецистэктомия — операция при холецистите у детей, которая приносит удовлетворение. Она проста, эффективна, занимает мало времени и сопровождается минимумом проблем в послеоперационном периоде.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Необязательно родиться с аномалией печени, желчного пузыря или желчных протоков: иногда серьезные заболевания развиваются после тяжелых травм живота, перенесенных заболеваний. И с врожденными, и с приобретенными заболеваниями печени и желчных протоков справляются врачи-гепатологи и хирурги.
Официально Центр гепатобилиарной патологии на базе Филатовской детской клинической больницы существует с 2016 года, однако опыт специалистов Центра насчитывает десятилетия, а на их счету – несколько тысяч спасенных жизней.
Что такое гепатобилиарная система организма?
Гепатобилиарная система – это сложный, многоуровневый механизм, без которого невозможны процессы пищеварения и выведения из организма продуктов жизнедеятельности. В систему входят желчный пузырь, печень и желчные протоки, а также внутрипеченочные желчевыводящие пути, которые находятся в паренхиме печени.
Основная задача гепатобилиарной системы – выработка и перемещение в организме желчи. Если в системе что-то нарушено, происходит выраженное изменение обменных процессов, детоксикация организма, изменение иммунного ответа и антимикробной защиты (то есть, организм становится особенно уязвим).
Детям с врожденными или острыми заболеваниями гепатобилиарной системы необходима специализированная помощь врачей узкой квалификации. В этой связи, 30.05.2016 года был выпущен приказ №448 «Об организации Центра лечения аномалий развития и заболеваний гепатобилиарной системы у детей».
Несколько слов о центре
Центр организован в 2016 году на базе детской городской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова. Его основная миссия – предоставить специализированную помощь детям с пороками развития и заболеваниями системы печени и желчевыводящей системы.
Курирует Центр главный внештатный специалист детский хирург Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий отделением торакальной хирургии, профессор Александр Юрьевич Разумовский.
У нас получают помощь как в условиях стационара, так и амбулаторно. Работа центра организована таким образом, чтобы после первичной консультации пациент мог по необходимости либо наблюдаться у педиатра с должной квалификацией, либо получить хирургическую помощь.
Кроме того, Центр выполняет и научно-практическую деятельность по разработке и внедрению в практику новых диагностических, лечебных и восстановительных технологий. Здесь ведется работа над новыми эффективными методами помощи детям с заболеваниями гепатобилиарной системы.
Сколько детей получают здесь помощь? Насколько распространены заболевания гепатобилиарной системы?
В год мы оперируем в среднем 300-350 пациентов; ежегодно наблюдается у нас от 500 до 1000 человек. Заболевания гепатобилиарной системы встречаются значительно реже, чем, например, паховая грыжа, но они представляют серьезную опасность для жизни маленьких пациентов, а кроме того, далеко не всегда эти заболевания бывают врожденными.
Детям с врожденной аномалией гепатобилиарной системы диагноз зачастую ставится еще внутриутробно, тогда и родители, и акушеры-гинекологи, и неонатологи сразу готовы к тому, что ребенка после рождения нужно будет направить к нам на консультацию, а возможно и наблюдать у нас в течение долгого времени.
Но заболевания гепатобилиарной системы могут быть и приобретенными. Например, иногда неумелое использование пупочного катетера в младенчестве может стать причиной развития у ребенка патологии со стороны воротной вены. Или же, причиной заболевания печени и желчевыводящих протоков может быть травма, ушиб, который пришелся в область чревного сплетения (например, в ДТП).
Хотя в приоритете у нас всегда московские пациенты, наша деятельность давно вышла за рамки города: к нам на операции направляют детей и из других регионов страны.
Почему дети с заболеваниями печени наблюдаются именно здесь?
Комплексное наблюдение. В нашем центре гепатологи и хирурги работают в одной команде: это позволяет, с одной стороны, в случае необходимости быстро провести операцию, с другой – наблюдать и поддерживать пациента и до, и после.
Совместная работа разных специалистов помогает нам быстро диагностировать такое заболевание, как атрезия желчевыводящих путей, сохранить собственную печень детям, для которых раньше единственным выходом была трансплантация.
Квалификация хирургов. Уровень квалификации стационаров оценивается в числе прочего по умению справляться с внештатными ситуациями. А по нашему профилю такие ситуации очень вероятны. Наши хирурги имеют навык быстрого принятия решения и поиска наиболее эффективного решения.
Патологии, связанные с портальной гипертензией, оперируют в нескольких московских и российских клиниках, однако порядка 20-30% пациентов приходится оперировать повторно – это связано с тем, что операции на органах гепатобилиарной системы требуют особого опыта. Специалисты нашего Центра обладают достаточным опытом, чтобы избежать повторной ситуации.
Оборудование. При необходимости мы подключаем к работе отделение ангиографии при Филатовской больнице. Использование современного рентгенохирургического оборудования позволяет исправлять очень тонкие и сложные патологии, например – эндоваскулярно проводить операции по закрытию аранциева протока.
Как попасть в Центр?
Обратите внимание, что заболевания гепатобилиарной системы – не из тех, что вы можете предположить сами. Поэтому к нам на консультацию может направить ребенка только врач-педиатр или хирург. Решение о необходимости наблюдаться у нас также принимает только врач-специалист после комплексного осмотра пациента.
Наши пациенты – это дети от рождения и до 18 лет с пороками развития и заболеваниями печени и желчевыводящей системы. Они попадают к нам по одному из трех сценариев:
1. В срочном порядке.
Если ситуация экстренная, госпитализация больных осуществляется:
бригадами Станций скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова Департамента здравоохранения Москвы по направлению отдела госпитализации неотложной помощи;
при вашем самостоятельном обращении в приемное отделение стационара Филатовоской больницы (при наличии показаний).
посредством перевода больного из другого медицинского учреждения. Чаще всего, если пациент получил травму печени или других органов гепатобилиарной системы.
Единственное условие приема пациента в экстренном порядке – наличие полиса ОМС и соответствующих показаний.
2. В плановом порядке.
Вы получаете направление по форме 057/у из любой медицинской организации, от любого врача, который установил, что вам показана консультация в нашем центре.
Записаться на консультацию к специалистам Центра можно:
в регистратуре Центра;
по телефону 8 (977) 692-52-77.
В назначенное время вы приходите на консультацию врача-специалиста нашего консультативно-диагностического центра. По итогам консультации, принимается решение о дальнейших действиях: плане лечения, госпитализации и др.
Срок ожидания плановой госпитализации может составить от нескольких дней до двух-трех месяцев, в зависимости от загрузки Центра. Однако, если ситуация безотлагательная, Вам окажут помощь как можно скорее.
По каким показаниям ребенка могут направить в Центр?
Врожденные и приобретенные заболеваниями печени и желчевыводящей системы, требующие диагностики, составления алгоритма лечения, а также подлежащие хирургическому лечению;
Синдром портальной гипертензии;
Синдром холестаза, включая пороки развития желчевыводящих путей, желчнокаменную болезнь, обменные заболевания печени;
Холангиты у детей в пороками развития желчевыводящих путей;
Объемные образования печени, включая кисты (паразитарные и непаразитарные), опухоли печени;
Сосудистые мальформации печени;
Пороки развития и заболевания поджелудочной железы.
По какой причине ребенку могут отказать в направлении в Центр?
Согласно Приказу Департамента здравоохранения Москвы, есть всего три медицинские ситуации, которые являются противопоказаниями для направления больного в наш центр.
Больной нетранспортабелен, то есть находится в настолько в тяжелом состоянии, что перевозка его в Центр может угрожать его жизни;
У больного острое инфекционное заболевание – в таком случае придется ждать истечения срока карантина;
У больного диагностировано венерическое заболевание в острой или заразной форме.
Во всех остальных случаях, вы можете при наличии показаний рассчитывать на своевременную помощь специалистов нашего Центра.
Центр гепатобилиарной патологии при детской клинической больницы имени Н.Ф. Филатова
