Желчный пузырь при гепатите на узи

Комментарии

Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, диагностика, сентябрь 2005 г.

А.Г. ПИСАРЕВ, к.м.н., доцент, ГОУ ВПО РГМУ, Москва

Ультразвуковое исследование сегодня остается одним из самых информативных и легко переносимых детьми методов, позволяющим многократно проводить исследования в динамике заболевания и оценивать эффективность терапии. По мнению специалистов, при поражении желчевыводящих путей, диагностическая точность УЗИ в зависимости от характера и локализации патологии составляет 80-98%, и во многом зависит от чувствительности аппаратуры и квалификации исследователя.

Общеизвестно, что вирусы гепатитов поражают не только печень, но и эпителий желчевыводящих путей и желчного пузыря. Однако подавляющее большинство патологических состояний системы желчевыведения имеет врожденный или приобретенный характер и не связано с острыми или хроническими гепатитами. Эта патология или уже диагностирована до заболевания вирусными гепатитами или проявляется и диагностируется на фоне острых и хронических гепатитов.

Наш многолетний опыт (более 20 лет) УЗ исследований больных, поступавших в гепатитное отделение в начале 4 городской клинической больницы, а потом ГКБ №9 им. Сперанского лег в основу данного материала.

В гепатитное отделение поступали дети не только с очевидными острыми и хроническими вирусными гепатитами, но не редко с подозрением на эти заболевания, когда после обследования диагноз вирусный гепатит отвергался и выставлялся другой диагноз. И в этих случаях в диагностике сопутствующей патологии желчевыводящей системы основную роль играл метод УЗ диагностики.

Заболевания желчевыводящей системы можно разделить на 2 группы: I группа — патология, не ассоциированная с вирусным гепатитом и II группа — патология, ассоциированная с вирусным гепатитом.

ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

I. Патология, не ассоциированная с ОВГ А. Сопровождающаяся симптомами, сходными с ОВГ

Атрезия внутрипеченочных желчных путей

Гипоплазия желчного пузыря

Киста общего желчного протока Б. Сопровождающаяся болевым синдромом

Аномалии развития желчного пузыря

Дискинезии желчного пузыря

Желчекаменная болезнь

Острый холецистит

Хронический холецистит В. Бессимптомные находки

Полип желчного пузыря II. Патология, ассоциированная с ОВГ

Острый реактивный отек стенки желчного пузыря при холестатической форме ОВГ В I группу вошли больные, у которых отмечались клинические симптомы, сходные с острыми вирусными гепатитами, такие как желтуха, увеличение размеров печени, темная моча. В этой группе, среди наблюдавшихся больных (категория А), поступивших с подозрением на вирусных гепатит, у 12 детей раннего возраста при УЗИ была выявлена атрезия желчевыводящих путей, а у 6 детей гипоплазия желчного пузыря с характерными признаками на эхограммах:

в первом случае — это резко дилятированные желчные протоки коралловидного типа;

во втором случае желчный пузырь или не визуализировался или был виден, как слабо уплотненное овальное образование без полости. В некоторых случаях эта патология сочеталась. У 28 детей при УЗ исследовании в области общего желчного протока было видно округлое кистозное образование, у 2-х больных оно имело веретенообразный вид. Во всех описанных случаях вирусный гепатит был исключен, а выявленная патология подтверждалась на операции. Другая категория детей, обозначенная «Б» и входящая в I группу, поступала также с подозрением на вирусный гепатит, однако у этих больных не было желтухи или значительного увеличения печени, но их объединял абдоминальный болевой синдром, возникший после грубой погрешности в диете или после физической нагрузки. У этих детей диагноз вирусный гепатит был исключен, и по данным УЗИ диагностирована патология желчного пузыря. Однако, у подавляющего большинства детей эта патология была выявлена на фоне подтвержденного вирусного гепатита. Самую многочисленную группу в этой категории составили дети с разнообразными врожденными деформациями и дискинезией желчного пузыря. Анализ частоты встречаемости деформаций желчного пузыря в последние годы показал неуклонный рост этой патологии. Примерами деформаций желчного пузыри (или аномалий развития), которые всегда снижают качество жизни и сопровождаются периодическими болями в животе, плохим аппетитом, склонностью к запорам и т.д., могут служить перетяжки различной локализации, перетяжки с внутрипузырной перегородкой, загибы с перетяжками в области дна, тела и «сифонного отдела». Самой грубой деформацией желчного пузыря является S-образная деформация. Все деформации, особенно в области тела и шейки, обязательно сопровождаются гипомоторной дискинезией желчного пузыря. Однако гипомоторная дискинезия не редко имеет место и при нормальной форме желчного пузыря и характерными признаками этой патологии является: наличие большого количества густого осадка из остаточной желчи и увеличенные размеры пузыря. И конечно же это доказывается замедлением сократительной функции после желчегонного завтрака. Как показывают наблюдения последних лет желчнокаменная болезнь является далеко не редкой патологией детского возраста. В диагностике которой не последнюю роль играет УЗИ. Чувствительность этого метода в этих случаях составляет 98%. Некоторые сложности возникают лишь при визуализации камней желчевыводящих протоков. Камень или камни видны в полости пузыря как округлые образования большой плотности с обязательной «задней тенью». Острое воспаление желчного пузыря у детей встречается реже, чем хроническое. В этом случае главным УЗ критерием являются утолщенные до 2-5 мм стенки слабой плотности, с удвоенным контуром, указывающим на воспалительный экссудат в подслизистом слое. При хроническом холецистите стенки также утолщены, но в меньшей степени (2-3 мм), в то же время бросается в глаза их значительная плотность, что указывает на наличие выраженных фибротических изменений. В качестве бессимптомных находок (категория В), которые редко выявляются в детском возрасте, можно сказать о полипе желчного пузыря. Это образование, не отличающееся по плотности от стенки пузыря, выступающее в полость, фиксированное, несмотря на изменение положения тела больного при исследовании, и не дающее «задней тени». У больных хроническим гепатитом независимо от этиологии, диагностировалась различная гастроэнтерологическая патология с обязательным поражением желчного пузыря. II группа — это больные с патологией желчного пузыря (и желчевыводящих протоков), ассоциированной с острым вирусным гепатитом. В основном это холестатическая форма острых вирусных гепатитов (или синдром холестаза). В последние годы отмечается четкая тенденция к увеличению частоты холестатических форм острых вирусных гепатитов. В этот период под нашим наблюдением находилось 109 детей с этой формой болезни, что составило в среднем 3,3%. При этом в процентном отношении чаще внутрипеченочный холестаз наблюдался при гепатите В, чем при гепатите А (9,9% и 2,6% соответственно). Однако необходимо учитывать, что общее количество больных с гепатитом А, госпитализированных в нашу клинику в 10,3 раза превышало количество больных с гепатитом В. Как правило синдром холестаза проявлялся в первые дни острого периода, достигая максимума на 14-16 день болезни. При этом прогрессивно возрастала желтуха и у 14% детей она приобретала зеленовато-застойный характер, в 51% случаев отмечался стойкий зуд кожи. При этом увеличение печени было умеренным (не более 3-х см ниже реберного края) и как правило отсутствовали признаки интоксикации. В биохимическом анализе крови отмечалась резкая билирубинемия, превышавшая 200 мкмоль/л за счет конъюгированной фракции. Показатели аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) превышали норму в 30-40 раз, а щелочная фосфатаза (ЩФ) и гамма-глутаминтранспептидаза (ГГТП) в 2-2,5 раза. Таким образом, синдром холестаза диагностируется на высоте клинических и биохимических признаков этого синдрома, а следовательно поздно назначается адекватная терапия. Всем больным, поступавшим в гепатитное отделение проводилось повторное скрининговое УЗ исследование печени и желчного пузыря. При этом у детей с холестатической формой вирусного гепатита, независимо от этиологии, выявлена специфическая особенность поражения желчного пузыря в виде резкого отека его стенки от 9 до 15 мм. Просвет пузыря или отсутствовал или визуализировался в виде узкой щели. Этот феномен мы назвали «острым реактивным отеком желчного пузыря» и указаний на подобное изменение желчного пузыря в доступной нам литературе мы не нашли. Его можно считать УЗ маркером синдрома холестаза при острых вирусных гепатитах. Следует отметить, что у 2/3 больных этот отек, как признак холестаза мы выявляли еще до максимального развития клинико-биохимических показателей этого синдрома. И в то же время постепенное уменьшение размеров стенки желчного пузыря и появление или увеличение просвета пузыря указывало на положительную динамику синдрома холестаза, еще до улучшения клинических и биохимических показателей примерно на 4-6 дней раньше. В заключение хотел сказать, что УЗИ это метод, объективно и быстро помогающий практическому врачу в дифференциальной диагностике острых вирусных гепатитов с заболеваниями со сходными клиническими признаками, выявляющий патологию билиарной системы и уточняющий характер этой патологии. Наконец, УЗИ это метод ранней диагностики синдрома холестаза при острых вирусных гепатитах и метод объективного контроля за динамикой этой формы болезни.

УЗИ желчевыводящих путей является диагностической методикой, позволяющей без оперативного вмешательства увидеть состояние пузыря и его протоков. Необходимость в такой процедуре возникает, когда появляются признаки патологий системы пищеварения. Исследование не приносит вреда организму, поэтому может проводиться при обследовании детей и женщин в период вынашивания ребёнка.

Что это за процедура

УЗИ – это диагностический метод, основанный на применении ультразвука. В его ходе нельзя получить облучение, как при рентгене, стоимость в отличие от томографии гораздо меньше, поэтому его назначают чаще других исследований.

УЗИ отличается простотой и не приносит больному неприятных ощущений. Поэтому к нему часто прибегают педиатры. Обследование можно проводить практически во всех случаях.

С помощью ультразвуковой диагностики узнают о патологических процессах во всех внутренних органах:

почек;
печени;
селезёнки;
жёлчного пузыря;
поджелудочной железы;

мочеполовой системы;
сосудов.

Применение ультразвуковых волн впервые осуществили в ХХ веке для выявления новообразования в головном мозге. В дальнейшем процедуру проводили только для обследования животных. Её использовали для определения толщины жира.

Первые аппараты для диагностики заболеваний у людей изобрели в 1955 году. За несколько десятилетий процедура завоевала большую популярность. На данный момент её значительно усовершенствовали. Но чаще всего используют исследование, позволяющее получить чёрно-белое изображение внутренних органов.

Несмотря на все преимущества, существуют и определённые недостатки процедуры. Точность результатов зависит от качества оборудования и квалификации врача. К тому же обследование полостных органов является невозможным, если в них содержится газ.

Хоть и незначительно, но УЗИ обладает способностью влиять на структуру клеток, поэтому его не рекомендуют проводить без надобности.

Звуковые волны обладают частотой больше двадцати тысяч герц. Из-за высоты этого звука ухо человека не может его услышать. Для обследования печени и жёлчного пузыря используют аппараты, которые выдают частоту от 2,5 до 3,5 МГц. Благодаря этому успешно видны даже мельчайшие объекты.

Получить точную информацию можно при обследовании глубины не более 24 сантиметров. Поэтому, если пациент страдает ожирением, исследование органов, расположенных в брюшной полости, не принесёт точных результатов.

Все ткани человеческого тела отличаются плотностью и упругостью. Поэтому каждый орган по-разному поглощает и отражает ультразвуковые волны. Эти волны распространяются на все ткани тела и проходят через них, когда они доходят до границы органа, то часть их отражается и возвращается, а другая часть продвигается дальше. Для их улавливания используют специальные датчики, способствующие формированию электрических импульсов, выводящих изображение на экран.

Наиболее чёткое изображение можно получить при перпендикулярном направлении датчика к границе тканей. Поэтому исследование органа осуществляют со всех сторон.

Если возникла необходимость в ультразвуковом исследовании печени, жёлчного пузыря и желчевыводящих путей, то больного просят прилечь на спину, а потом набок, присесть или встать.

Для обследования применяется ягель, обеспечивающий скольжение датчика по поверхности и облегчающий процесс проникновения ультразвуковых волн. Если его не использовать, то волны отражаются от кожного покрова и не проникают во внутренние органы.

Приборы, с помощью которых проводят диагностику, называют УЗИ-сканерами. Они обладают разным функциональным назначением. Главная часть прибора представлена в виде датчика, излучающего ультразвуковые волны и улавливающего их отражение. Существуют датчики со сверхвысокой частотой. Применение ультразвука возможно не только в процессе диагностики.

Он имеет такие свойства:

обезболивающие;
противовоспалительные;

способствует рассасыванию гематом;
применяется для дробления камней в почках;
способствует улучшению эффекта от введения препаратов через поверхность кожного покрова.

Пути применения ультразвука довольно разнообразны, его влияние почти безвредно.

Когда назначают

Проведение ультразвукового исследования назначается гастроэнтерологом.

Обследование рекомендуют проводить:

при болезненных ощущениях справа под рёбрами, когда не помогают болеутоляющие препараты;
если в области печени наблюдается тяжесть и дискомфорт;
если во рту чувствуется привкус горечи;
если цвет кожного покрова и слизистых поменялся на жёлтый;
если человек постоянно употребляет вредные для системы пищеварения продукты, питается нерегулярно, часто сидит на разнообразных диетах;
при употреблении лекарственных препаратов на протяжении длительного времени;
если анализ крови показал наличие отклонений от нормы вроде повышения уровня аспарататаминотрансферазы, аланинаминострансферазы, билирубина и других показателей;
если человек страдает от проявлений жёлчнокаменной болезни;
при дискинезии желчевыводящих путей;
если была травмирована брюшная полость;
если произошло отравление и человек употребляет спиртное в больших количествах;

чтобы определить, есть ли новообразования в желчевыводящих путях или развивается злокачественный процесс;
если возникла необходимость в оральной контрацепции, а у женщины генетическая предрасположенность к патологическим состояниям в органах пищеварительной системы. Если пациентка будет принимать подобные препараты, то в протоках и в органе сформируются конкременты или возникнет воспалительное поражение стенок;
при чрезмерной массе тела;
чтобы проверить, даёт ли результат назначенное лечение.

Если у пациента нет жёлчного пузыря, то прибегают к динамической эхо-холедохографии. Для получения информации о состоянии органа больному дают жирную пищу и проверяют, как на это реагирует орган.

Показанием у ультразвуковой диагностике являются очень многие нарушения состояния здоровья человека. К другим методикам прибегают только при наличии открытых ран на поверхности кожного покрова, инфекционных поражений, ожогов.

Как нужно готовиться к процедуре

Для получения точной информации о нарушениях в структуре или функциях жёлчного пузыря и протоков больному дают ряд рекомендаций, которые он должен строго соблюдать. Правила подготовки при необходимости исследования жёлчных протоков не отличаются от обследования других участков пищеварительной системы.

До того как будет проведена процедура, нужно придерживаться соответствующего питания.

На протяжении двух-трёх дней рекомендуют:

избегать высококалорийных продуктов и напитков, содержащих спирт;

ни в коем случае не употреблять продукты, из-за которых усиленно вырабатываются газы. Подобный эффект наблюдается при увлечении зерновым хлебом и хлебобулочными изделиями из дрожжевого теста, напитков, содержащих кофеин, кефира и других.

Рекомендуют на протяжении этих дней есть больше творога с низким процентом жирности, рыбы, приготовленной методом варки или паровой обработки, каш без специй, мяса нежирных сортов. Перед тем как принимать пищу, рекомендуется выпить определённую дозу ферментных препаратов вроде «Мезима» или «Фестала». Кроме того, пациентам рекомендуют принимать средства для предотвращения метеоризма. Его можно избежать с помощью Эспумизана, Смекты, Мотилиума, активированного угля. Употреблять лекарственные средства следует на протяжении трёх дней.

За день до прохождения процедуры нужно соблюдать такие правила:

Принимать пищу последний раз не позже семи часов вечера. Это должны быть блюда, которые не перегружают пищеварительные органы, но и насытят организм. Для этих целей хорошо подходят различные каши без ничего.
Важно также осуществить опорожнение кишечника. Если не получается сделать это самостоятельно, желательно воспользоваться слабительными средствами или микроклизмами.

Утром перед ультразвуковым исследованием:

Завтракать не желательно, если врач назначил приём утром.
Разрешается небольшой завтрак в виде сухарика и чашки чая, если проведение процедуры осуществят поздно. Но принимать эти продукты нужно так, чтобы до обследования оставалось шесть часов. Если до обследования осталось меньше времени, нельзя ничего пить. Поэтому, если назначены лекарственные препараты, приём которых нельзя пропускать, этот вопрос нужно обсудить с лечащим врачом.
Курящим пациентам до осмотра внутренних органов нужно отказаться от употребления сигарет.

При отсутствии продуктов питания в желудке происходит переполнение пузыря жёлчью и увеличение его объёма. Если человек выпьет немного воды, не говоря уже о еде, то произойдёт выведение жёлчи. При этом орган станет гораздо меньше, чем это нужно для того, чтобы его подробно рассмотреть, и получить точные результаты не получится.

Обследование жёлчного пузыря и его протоков должно осуществляться только на голодный желудок.

Особенности проведения процедуры

Если больному требуется обследование жёлчевыводящих путей, то чаще всего обследуют все органы системы пищеварения для выявления нарушений. Проводится процедура в специализированных центрах диагностики.

Для выявления проблем и получения более подробной информации о состоянии органов УЗИ проводят несколькими способами:

Простой. Это стандартная методика, которая заключается в обследовании с применением специального датчика поверхностной части брюшной полости. Во время процедуры больной должен лечь на спину. Одежду, чтобы живот можно было осмотреть, приподнимают. Датчик смазывается специальным гелем для того, чтобы волнам ультразвука было легче проникать в органы. В случае перекрывания жёлчного пузыря кишечником для улучшения видимости глубоко вдыхают и некоторое время не дышат. Также могут просто обследовать пациента, предварительно уложив его на левую сторону. Если есть подозрение, что в органе сформировались конкременты, делают несколько наклонов вперёд, чтобы добиться их смещения.

Функциональный метод. В ходе обследования определяют, насколько эффективно орган выполняет свои функции. Например, насколько способен жёлчный пузырь сокращаться в процессе переваривания продуктов питания. Больному перед этим рекомендуют съесть что-то жирное, скажем, употребить 200 мг сметаны. Если всё нормально, то происходит спазмирование жёлчного пузыря и уменьшение его объёма. Такое обследование необходимо, если подозревается дискинезия. По тому, насколько уменьшился объём жёлчного пузыря после употребления пищи, делают вывод о развитии дискинезии пузыря и его протоков или отсутствии патологии. С применением процедуры определяют также, какого типа дискинезия у пациента. Обычное и функциональное УЗИ проводят с интервалами в 10–15 минут.
Динамическая эхо-холедохография. С помощью этого метода обследуют жёлчные протоки, если при определённых патологиях пузырь пришлось удалить. Сначала больному говорят воздержаться от пищи и смотрят, в каком состоянии и каков диаметр протоков. После этого, чтобы проверить, как реагируют протоки на пищу, дают выпить раствор сорбита в воде. Через 30 минут проводят осмотр. Процедуру повторяют также по истечении часа после применения сорбита. Во время обследования врач также берёт во внимание симптомы, на которые жалуется больной. Он фиксирует, когда появились болезненные ощущения, с какой интенсивностью происходит нарастание боли, сколько времени продолжаются или полностью отсутствуют симптомы.

Если человек страдает дискинезией желчевыводящих путей, то обычно ультразвуковое исследование не позволяет обнаружить какие-либо отклонения. В некоторых случаях выявляется чрезмерное расслабление или спазмирование жёлчного пузыря, но это не подтверждает диагноз. Поэтому для выявления дискинезии целесообразней проводить нагрузочные пробы.

Ультразвуковая диагностика является основной методикой для определения патологических процессов в жёлчном пузыре и желчевыводящих протоках. В ходе обследования проводят оценку не только анатомических особенностей органа, но и функциональных патологий.

Что видят на УЗИ

Обследование проводится с учётом особенностей строения органа, состояния протоков и наличия посторонних образований.

Если результаты выходят за рамки допустимой нормы, это считается патологией.

С помощью ультразвукового исследования могут определить различные патологические процессы в желчевыводящих путях и жёлчном пузыре. Предварительный диагноз врач может поставить согласно полученным эхо-признакам. Если в протоках или самом органе находятся конкременты, то они будут представлены на экране монитора плотными образованиями, от которых на задней стенке пузыря появляется ультразвуковая тень. Когда человек меняет положение тела, камни смещаются. Именно поэтому пациента могут попросить встать или нагнуться.

Применение ультразвука для подтверждения диагноза позволяет точно определить наличие камней, даже если их размер не больше миллиметра. Если в органе находиться много конкрементов, то появляется жёлчный осадок и пузырная дисфункция.

Застойные процессы в жёлчных протоках и особенности сократительных способностей желчевыводящей системы определяются только при исследовании с желчегонным завтраком.

Популярность УЗИ не только в его информативности, но и в доступной стоимости. Цена обследования колеблется в пределах 1–2 тыс. рублей. Это зависит от вида исследования, современности аппарата, статуса клиники.

Все патологические состояния, которые были обнаружены в ходе УЗИ, нужно дополнительно исследовать и наблюдать за динамикой их развития. Если проблема была подтверждена другими диагностическими методиками и больному назначили лечение, для контроля его эффективности ультразвуковое исследование повторяют через несколько недель.

Source: pechen1.ru