Желчный пузырь и его книгах
Огулов А.Т
Желчный пузырь. С ним и без него
I. Общие принципы старославянской мануальной терапии внутренних органов
Созданная в народной медицине практика лечения живота с помощью сдвижения и глубокого массажа органов имеет еще и оригинальную теорию возникновения и развития заболеваний человека. По их представлениям, все процессы, связанные с развитием заболеваний, укладываются как бы в некую модель, на наш взгляд, почти математическую, распространяющуюся на всех людей и на многих животных. Они полагали, что связи эти можно представить с помощью воображаемых кругов с обозначенными в них органами (рис. 1), и основную массу заболеваний врачеватели лечили, основываясь на эти взаимосвязи. Взаимосвязи отражены графически в виде двух основных кругов с кружечками ответвлениями от них, круги соединены между собой линией. Оба соединенных круга с ответвлениями очерчены линией в общий квадрат, условно обозначающий центральную нервную.
Необходимо отметить время, когда эта система использовалась и получила свое первоначальное развитие. Еще 100 лет тому назад человечество не было так отравлено химией, радиоактивностью, синтетическими лекарствами, нарушенной экологией и т. д. Закономерность органных взаимосвязей проявлялась более четко, и более жестко, и лечение, можно предположить, — более быстрым и успешным. Современному терапевту, занимающемуся хиропрактикой, все вышеперечисленные факторы усложняют работу, поскольку они «смазывают» картину развития патологий. Это требует от врачующего глубоких знаний во многих разделах медицины, взаимодействия с другими направлениями и методами, как вспомогательными средствами, позволяющими более полно решить проблему восстановления здоровья пациента.
Рассмотрим графическое изображение взаимосвязей внутренних органов на рис. 1.
На первом плане — очертания квадрата, который представляет центральную нервную систему и объединяет два условных круга (квадрата) А и В. В кругах (квадратах) А и В отображены органные последовательности нарушений, возникающих в процессе жизнедеятельности человека.
Рассмотрим условный круг (квадрат) (А). В нем так же присутствует условный внутренний круг из пяти органов. Органы в нем обозначены следующим образом:
1- желчный пузырь; 2 — печень; 3 — поджелудочная железа; 4 — тонкая кишка; 5 — восходящая ветвь толстой кишки; 6 — нисходящая ветвь толстой кишки;
Органы, обозначенные цифрами (7, 8, 9, 10, 11), которые не входят во внутреннее кольцо, индивидуальную терапию переносят легко, но если заниматься, к примеру, только одним желудком без терапии других органов кольца составленного «ведущими», то результат работы будет проявлен улучшением его состояния, но часто кратковременным и при этом, затрачивается больше общего времени на терапию.
7 и 8 — половая система (у женщин — левый и правый яичник, у мужчин — нарушение кровообращения в малом тазу, снижение потенции); 9 — желудок; 10 — селезенка; 11 — суставы (коленные, тазобедренные, голеностопные).
Второй условный круг (квадрат) (В) представляет собой следующую органно-цифровую цепочку последовательных нарушений:
12 — левая почка; 13 — правая почка; 14 — левый мочеточник; 15 — правый мочеточник; 16 — мочевой пузырь;
Далее по порядку идут органы не входящие во внутреннее кольцо.
17 — предстательная железа, матка; 18 — сердце; 19 — легкие;
20 — левое ухо, левая половина шеи с присутствующим с давлением нервных корешков вызывающее нарушение кровообращения в левой руке;
21 — правое ухо, правая половина шеи с присутствующим сдавлением нервных корешков, вызывающее нарушение кровообращения в правой руке.
Развитие функциональных нарушений в органах чем — то напоминает эстафету, когда эстафетная палочка передастся от одного бегущего другому на этапе пробега. Но возникает вопрос, а как же инфекционные заболевания, почему о них нет никакого упоминания в кругах взаимодействия?
На этот вопрос в свое время ответил известный русский ученый И. И. Мечников, который на глазах у студентов выпивал стакан воды с эмбрионами холеры, доказывая, что здоровый организм не подвержен инфицированию. Зная это и учитывая нахождение каждого диагностируемого на цифровом уровне в кругах взаимодействий, можно уверенно прогнозировать их подверженность или неподверженность инфекции. Конечно, когда присутствует готовность к инфицированию, то эта условная эстафета проявляется еще активнее.
Развитие заболеваний в организме, усиливается при прогрессирующих функциональных расстройствах желчного пузыря, который, по представлениям врачевателей, являлся как бы «главным министром в государстве живот», управителем, индикатором или своеобразным дирижером работы органов в организме человека. Чем глубже нарушение в нем, тем ярче выражена прогрессия болезни.
Вся задача во время работы с животом при удаленном желчном пузыре направлена на действия, компенсирующие его отсутствие, включение компенсаторных свойств печени и поджелудочной железы, а также других систем и органов.
Роль желчного пузыря в нашем организме
Этот, скажем, малозаметный и маленький по величине орган, которому даже многие медики не придают (особенно хирурги) большого значения, в старославянской медицине был первым звеном, с которого начиналась терапия живота. И удача в работе с животом, т. е. обезболивание органов и восстановление их работоспособности, определялась удачей в терапии именно этого малоприметного органа. Даже количество процедур, необходимое для нормализации работы живота, определялось его реакцией на терапию и его функциональным состоянием на данный момент. Он как индикатор.
На сегодняшний день, учитывая собственный опыт, можно добавить, что различные аномалии желчного пузыря — перекрут, перетяжка, полип, лямблиоз, атония — удлиняют время работы с животом, и для некоторых пациентов его поддавливание становится нормой жизни, компенсирующим эти дефекты.
Длительный срок работы, связанный с мануальной терапией внутренних органов через переднюю стенку живота, дал возможность найти большее подтверждение действительного существования теории кругов взаимодействия.
Возникновение подавляющего большинства периферийных заболеваний, таких как остеохондроз позвоночника, заболевания мышц, суставов, болезни кожи, а также снижение слуха, остроты зрения, вкуса, частые ангины и т. д. — это в основном заболевания, связанные с нарушением во внутренних органах.
В аллопатической медицине, в отличие от традиционной, отсутствует или почти не существует такое понятие как функциональное ослабление, а есть только — больной и здоровый.
Функциональное ослабление — понятие, указывающее на состояние органов или всего организма в целом, когда наблюдается снижение работоспособности, не проявляющееся ни в анализах крови, мочи, кала, компьютерных обследованиях, а проявляющееся только легкими внешними или внутренними признаками, практически малозаметными для самого пациента и некомпетентного врача. Такое ослабление на начальном этапе может выражаться:
— быстрой утомляемостью, бессонницей, раздражительностью;
— на теле пигментными пятнами, ангиомами, папилломами, иногда кондиломами;
— трещинами или герпетическим высыпанием на губах рта, слизистых половых органов, прыщами на коже
лица и тела;
— периодически появляющейся сухостью, горечью, привкусом железа во рту;
— частыми ангинами, потерей голоса, шейными миозитами;
— тяжестью или болью в области спины, шеи, суставов при выполнении легкой работы, состояние которое
становится привычным явлением;
— периодически возникающими расстройствами живота или запорами;
— болями головы или живота.
На этих симптомах обычно не заостряется внимание, тем более, многое из перечисленного, казалось бы, решается таблеткой анальгина или какого то импортного антибиотика, что, естественно, не устраняет основную причину. Врач после такого лечения часто утверждает, что пациент выздоровел или практически совершенно здоров. А если эти перечисленные симптомы не устранились, то доктор начинает убеждать вас в том, что это якобы возрастное и они есть почти у всех. Врач может привести собственный пример, что у него точно такие же проблемы, и он от этого еще не умер. Вам, в конце концов, становится стыдно посещать врачей разных специальностей, которые, в общем, примерно говорят одно и то же, и жаловаться на какие-то недомогания и прыщи. Анализы часто в это время бывают отличные или в большинстве своем хорошие, но, однако, в вашей душе закрадывается тень сомнения в правоте медиков. Вы понимаете или чувствуете каким то внутренним чувством свое тело. Вы ощущаете, что в нем что-то не так, и где-то в глубине души начинаете ставить себе диагноз, и часто довольно грозный. Мы привыкли на примерах наших друзей и знакомых, да часто и нас самих, что болезнь приходит как горный обвал, который одномоментно накрывает нас, и тогда нужно приложить огромное усилие, чтобы выбраться из-под него. При этом поглощается огромное количество антибиотиков и прочих препаратов, предлагаемых современной медициной. Когда же происходит излечение, выясняется, что суперсовременными лекарствами посадили печень, заработали дисбактериоз, а саму болезнь загнали в разряд хронического, трудно поддающегося лечению заболевания. На всю оставшуюся жизнь мы в этом случае обрекли себя на воспоминания о перенесенной болезни, специальными диетами и периодическими обострениями, которые со временем также видоизменяются, но не становятся от этого легче.
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
Желчные кислоты играют огромную роль в усвоении жиров. Они эмульгируют нейтральные жиры, разбивая их на мельчайшие капельки, в результате чего увеличивается поверхность их соприкосновения с ферментами, облегчается расщепление жиров, повышается активность поджелудочной и кишечной липазы.
Желчь необходима для всасывания жирных кислот и, следовательно, жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К… У больных, страдающих закупоркой желчного протока, нарушается синтез и поступление витамина «А» в организм, т. к. его образование связано с участием желчных кислот в этом процессе. Кроме того, желчные кислоты, по-видимому, не только способствуют диспергированию витамина «А», но и препятствуют его окислению в кишечном содержимом.
Желчные кислоты усиливают сокоотделение поджелудочной железы, повышают тонус и стимулируют перистальтику кишечника (12-перстной и толстой кишки), принимают участие в пристеночном пищеварении.
Также она оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору, предупреждая развитие гнилостных процессов и возникновение воспаления в аппендиксе.
Желчь нейтрализует соляную кислоту, поступающую из желудка в тонкую кишку.
По данным восточной медицины, отмечается рефлекторная связь желчного пузыря с головной болью, локализующейся в височной области, сопровождаемой чувством тошноты и горечи во рту, и которая исчезает после рвотного позыва, предусмотренного природой для такого случая, за счет которого застойная желчь сбрасывается и наступает облегчение.
В тех случаях, когда врачеватели, улучшая функцию желчного пузыря через глубокий массаж живота, избавляли пациента от многих разновидностей головной боли, а иногда и от такого грозного заболевания, как эпилепсия, заставляет относиться к нему более уважительно. Конечно, не в 100 % случаев, но, тем не менее, если на энцефалограмме отсутствует эпиактивность мозга, а эпиприступы возникают в ночное время, в период максимальной активности желчного пузыря и печени, или после эмоциональных перегрузок, то однозначно мануальная терапия живота показана. Она также показана в случаях, когда приступ начинается с головной боли височной локализации, сопровождающейся тошнотой.
— Восточная медицина отмечает, что любое застойное явление в организме вызывает его отравление.
Если учитывать значение того, о чем упоминалось, то можно сказать, — снижение функциональной деятельности желчного пузыря и всего комплекса, связанного с ним, приводит к катастрофическим нарушениям в организме, срыву пищеварения и его отравлению, и можно предположить, к сокращению продолжительности жизни.
Патология желчного пузыря, по нашим наблюдениям, приводит также и к появлению болей в суставах нижних конечностей и разрушению их поверхностей. В частности, прослеживается четкая взаимосвязь с коленными, тазобедренными и голеностопными суставами.
Наблюдения показывают, что существует даже определенная последовательность развития суставных нарушений. На начальном этапе снижения деятельности желчного пузыря появляется хруст в коленных суставах при их сгибании (приседании), затем боли появляются при движении, особенно при нагрузке и на начальном этапе чаще в правом колене. В последующем появляются характерные скрипы и гиперподвижность в суставных сумках, это будет уже иметь четкий медицинский диагноз — артроз или более серьезное нарушение — коксоартроз.
Конечно, было бы неправильным считать, что артроз нижних конечностей связан только с желчным пузырем. Здесь имеют место общее нарушение обмена, развивающееся в организме. Интоксикация, возникающая в кишечнике из-за развивающегося дисбактериоза, которая ведет к снижению так называемого кишечного иммунитета. Но лидирующую роль в нарушениях, несомненно, играет снижение функции желчного пузыря.
К причинам, вызывающим нарушения в работе желчного пузыря, ряд современных авторов относят сильные отрицательные (и зачастую длительные эмоции), которые, воздействуя на иммунную систему и другие системы организма, комплексно ослабляют его и создают благоприятную почву для развития многих заболеваний.
Питание играет важную роль в данном процессе. Отсутствие в пище желчегонных комплексов часто приводит к детренированности пузыря. Ослабление функции может вызвать и вегетарианство при несбалансированности пищевых продуктов.
Дискенизия желчных путей возникает как результат возникшего длительного спазма сфинктера Одди, регулирующего отток желчи, по наблюдению многих современных клиницистов, она весьма часто связана с тяжелыми душевными переживаниями, страхом, раздражительностью. Этот фактор стоит на первом месте среди причин, вызывающих заболевание у взрослых и детей. Другим фактором, также важным, считается семейная предрасположенность, или наследственный фактор. К следующим причинам можно отнести: нарушение двигательной активности, нарушение режима потребления жиров, питания.
Значительное место в развитии нарушений занимают ранее перенесенные инфекционные заболевания печени и желудочно-кишечного тракта.
Паразитарная инфекция, в частности лямблии, кошачьи двуустки, анкилостомы и т. д. могут так же быть причиной образования застоя в желчном пузыре, печени и формировании конкрементов в них.
По данным физиологии, при стрессовых ситуациях нарушение функционирования желчного пузыря сопровождается ослаблением его сократительной способности и развития детренированности. За счет причин вызвавших нарушение оттока желчи из органов и образования в них застойного явления происходит сгущение желчи, что ведет к образованию песка или формированию твердых включений камней (конкрементов).
Часто высокая концентрация желчи приводит к всасыванию ее стенками пузыря и попаданию в кровь и как результат — интоксикация организма. Это зачастую сопровождается желтизной кожного покрова и склер глаз.
Некоторые пищевые продукты для процесса переваривания требуют участия большого количества желчи, и тогда возникшая потребность в повышенной сократительной активности желчного пузыря вызывает сдвижение в нем песка или камней. Они забивают протоки пузыря и печени, нарушают отток желчи и возникает так называемая механическая желтуха. Одновременно нарушение оттока желчи из печени может вызвать в ней и органические нарушения. Часто это сопровождается болевыми приступами в области правого подреберья, в районе эпигастры или острыми опоясывающими болями, отраженными в позвоночник.
Желчь, вследствие застоя в пузыре, становится вязкой и перенасыщенной, возникает нарушение баланса между ней и слизистой внутренней поверхности тела пузыря. Из-за застоя часто происходит ее инфицирование, и как общее следствие — развивается воспалительный и интоксикационный процесс. Кроме всего, из-за повышенной вязкости появляется атонический процесс стенок желчного пузыря, связанный с детренированностыо мышечных структур.
С. П. Боткин, говоря о клинике дискинезий желчных путей и хронического холецистита, указывал на факты возникновения «эмоциональной желтухи» вследствие психической травмы людей.
В его работах имеют место описания калькулезных холециститов, которые имитируют стенокардический синдром или инфаркт миокарда.
Желчь физиологически активно участвует в запуске перистальтической волны кишечника, и можно отметить тот факт, что когда желчный пузырь удаляется или ему присуща функциональная слабость, то часто возникает снижение активности моторики кишечника, образуются запоры, дополнительно вызывающие интоксикацию всего организма в целом.
Кстати, в восточной медицине Тибета желчи и желчному пузырю придают огромное значение. Для иллюстрации можно процитировать несколько выдержек из книги Петра Бадмаева «Основы врачебной науки Тибета Жуд-ши», выпущенной в 1903 году:
«При ослаблении жизненных процессов желчи ослабевает энергия жизненно-живой теплоты, ткани теряют свойственный им цвет, кожа теряет свой блеск и темнеет, ощущается холод».
«Усиленное расстройство жизненных процессов желчи выражается тем, что урина, кожа и белки принимают желтую окраску, постоянно ощущается голод и жажда, тело горит, кожа горяча на ощупь, больные страдают бессонницей, поносами, запорами».
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
ПРЕДИСЛОВИЕ
Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей относятся к наиболее распространенным заболеваниям органов пищеварения. Врачи первого контакта (терапевт, врач общей практики) часто прибегают к пассивной диагностической и лечебной тактике при ведении пациентов с дисфункциями билиарного тракта, хроническим бескаменным холециститом, билиарным сладжем. Кроме этого, большинство пациентов с наличием симптомов, свидетельствующих о патологии билиарного тракта, длительное время не обращаются за медицинской помощью. Все это обусловливает частое выявление патологии билиарного тракта у пациента уже при наличии желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита и развитии осложнений, когда возможности консервативной терапии минимальны и пациенту требуется хирургическое лечение.
Учитывая вышеперечисленные факторы, можно утверждать, что темы, рассматриваемые в данном пособии, являются актуальными для большинства практикующих специалистов.
Данное пособие составлено с использованием материалов, подготовленных авторами учебных пособий: «Заболевания гепато-панкреато-билиарной системы» (от 05.03.2008 г. № УМО-17-28/113) и «Заболевания билиарного тракта у взрослых и детей: аномалии развития, дисфункциональные расстройства билиарного тракта, хронический бескаменный холецистит, желчнокаменная болезнь» (от 04.08.2008 г. № УМО-17-28/504-д), рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебных пособий для системы послевузовского профессионального образования врачей.
При подготовке данного учебного пособия были использованы материалы последних научных и научно-практических конференций и симпозиумов, а также стандарты Министерства здравоохранения РФ, Всемирной организации здравоохранения, рекомендации международных экспертов и др.
Дополняет учебное пособие глава, посвященная описторхозу – природно-очаговому антропозоонозу, который из региональной проблемы преимущественно областей Обь-Иртышского бассейна, вследствие усиления миграционных процессов в современном обществе, становится актуальным и для специалистов других регионов страны.
ГЛАВА 1
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Аномалии желчевыводящих путей – врожденные дефекты и пороки развития, нередко являющиеся причиной функциональных расстройств билиарного тракта с последующим развитием воспалительных изменений и образованием конкрементов.
ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Одним из основных факторов, влияющих на функцию полого органа, является его анатомическое строение. Желчный пузырь у взрослых конической или грушевидной формы, располагается на нижней стенке печени, между ее правой и квадратной долями. Длина желчного пузыря варьирует от 5 до 14 см, ширина – от 2 до 4 см, объем составляет от 30 до 70 мл. При патологических процессах форма, величина и объем желчного пузыря могут сильно изменяться. В желчном пузыре выделяют дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Стенка желчного пузыря образована из слизистой, мышечной и соединительной оболочек; нижняя полость желчного пузыря покрыта серозной оболочкой. Слизистая оболочка желчного пузыря выстлана многочисленными складками. Одна из них, расположенная в области шейки, называется клапаном Гейстера и вместе с пучками гладкомышечных волокон образует сфинктер Люткенса.
Желчный пузырь новорожденного имеет длину 3 см и веретенообразную форму. В возрасте 6 – 7 мес. он приобретает грушевидную или воронкообразную форму. Форма желчного пузыря у детей пубертатного возраста изменчива. В возрасте 10 – 12 лет определяются конституционально обусловленные разновидности формы желчного пузыря:
1) желчный пузырь овальной формы в максимальном эхографическом срезе, соотношение длины и ширины составляет 2: 1, пузырь располагается косо по отношению к вертикальной плоскости (характерно для нормостеников);
2) желчный пузырь вытянутой формы, соотношение длины и ширины превышает 3: 1, пузырь располагается вертикально, почти параллельно оси позвоночника (характерно для детей астенического телосложения);
3) желчный пузырь имеет более округлую форму, чем при первом типе, соотношение его длины и ширины 1,5: 1 (характерно для гиперстеников).
Конституционально обусловленные анатомические особенности желчного пузыря могут способствовать развитию различных холепатий. Кровоснабжение желчного пузыря ведется из желчно-пузырной артерии, как правило, отходящей от правой ветви собственной печеночной артерии. Вены желчного пузыря, в основном, множественные, формируются из интрамуральных венозных сплетений желчного пузыря. Отток лимфы из желчного пузыря ведется в печеночные лимфатические узлы, локализованные у шейки желчного пузыря, в воротах печени, вдоль общего желчного протока.
Из-за сокращения желчного пузыря после приема пищи давление в нем повышается до 200 – 300 мм вод. ст., и концентрированная желчь поступает в общий желчный проток. Вслед за сокращением возникает расслабление желчного пузыря, и он заполняется печеночной желчью (наиболее активно в ночные часы).
Регуляция функции желчного пузыря ведется нейрогуморальным путем. Холецистокинин, выделяемый слизистой оболочкой 12-перстной и тощей кишок, вызывает сильное тоническое сокращение желчного пузыря и одновременно расслабление сфинктера Одди, что способствует поступлению желчи в кишечник.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Аномалии развития желчного пузыря встречаются в общей популяции в 6 – 8 % случаев. У взрослых в некоторых регионах при ультразвуковом исследовании частота выявления различных деформаций желчного пузыря достигает 60 – 75 %.
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНОМАЛИЙ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ
В развитии аномалий играют роль несколько факторов.
Один из них – генетический. По вопросу наследования аномалий строения желчного пузыря существуют различные точки зрения. На основании изучения семейных клинико-анамнестических данных высказываются предположения о доминантном механизме наследования с различной экспрессивностью генов в двух поколениях. При аномалиях строения внутренних органов по данным морфологических исследований обнаружены изменения состояния нервных окончаний в слизистой оболочке, что подтверждает врожденный характер их развития. Определенное значение имеет врожденное недоразвитие мышечных волокон желчевыводящих путей и диспропорция роста желчного пузыря и его ложа в детском возрасте.
Интересным фактом является обнаружение у пациентов с аномалиями желчных путей изменений микрососудистого русла, проявляющихся сужением просвета сосудов, кровоизлияниями в подслизистый слой, периваскулярным склерозом. Данные изменения могут также служить причиной развития дистрофических процессов в стенке желчного пузыря, снижая впоследствии его сократительную функцию.
Приобретенные деформации желчного пузыря связаны с перихолециститом. Перегибы и перетяжки появляются вследствие образования спаек, сращений, фиксирующих желчный пузырь к соседним органам.
В клинической практике не всегда можно однозначно ответить на вопрос, являются ли деформации желчного пузыря приобретенными или следствием аномалии развития. Следует помнить, что приобретенные деформации, в отличие от врожденных, лишены однотипности, разнообразны, порой даже причудливы. Контуры желчного пузыря при этом неровные, часто наблюдаются остроконечные выступы; смещаемость органа ограничена, а его сокращение приводит к изменению его формы.
Определенную помощь в определении первичного или вторичного характера изменений формы желчного пузыря окажут выявленные конституциональные особенности пациента и признаки дисплазии соединительной ткани. Наличие астенической конституции, деформации скелета, в частности грудной клетки, позвоночника, пролапс митрального клапана и другие признаки, относящиеся к дисплазии соединительной ткани, могут указывать на врожденный характер изменений билиарной системы.
Не исключается роль инфекционного фактора в антенатальном и постнатальном периодах.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация аномалий желчного пузыря и желчных протоков. До настоящего времени общепризнанная классификация аномалий развития органов желчевыводящей системы отсутствует.
К аномалиям желчного пузыря можно отнести несколько групп патологических состояний:
1) аномалии количества (агенезия, добавочный или удвоенный желчный пузырь);
2) аномалии размеров (гипогенезия, гигантский желчный пузырь);
3) аномалии положения (внутрипеченочное, интерпозиция, инверсия, дистопия, ротация);
4) аномалии формы (перегибы, перегородки, желчный пузырь в виде бычьего рога, крючковидный, S-образный, роторообразный, в виде фригийского колпака).
К аномалиям желчных протоков можно отнести:
1) атрезию желчных протоков (дистальной части наружных желчных протоков и желчного пузыря, наружных желчных протоков, внутрипеченочных желчных протоков);
2) гипоплазию междольковых внутрипеченочных желчных протоков;
3) кисты общего желчного протока и множественные кистозные расширения внутрипеченочных желчных протоков (Болезнь Кароли);
4) аномалии пузырного протока (удлиненный пузырный проток, изменение уровня впадения пузырного протока, гипоплазия и фиброз пузырного протока, отсутствие пузырного протока);
5) добавочные желчные протоки.
Аномалии желчного пузыря и желчных протоков соответствуют следующим рубрикам МКБ-10:
Q44. Врожденные аномалии (пороки развития) желчного пузыря, желчных протоков:
Q44.0. Агенезия, аплазия и гипоплазия желчного пузыря.
Q44.1. Другие врожденные аномалии желчного пузыря.
Q44.2. Атрезия желчных протоков.
Q44.3. Врожденный стеноз и стриктура желчных протоков.
Q44.4. Киста желчного протока.
Q44.5. Другие врожденные аномалии желчных протоков.
Аномалии развития и приобретенные деформации желчного пузыря могут иметь патогенетическое значение в нарушении пассажа желчи как один из причинно-значимых факторов различных патологических процессов со стороны билиарного тракта. Застойные явления в пузыре со временем ведут к развитию дистрофических процессов в стенке желчного пузыря и, следовательно, к нарушению его сократительной функции вплоть до атонии. Врожденная и приобретенная патологии желчного пузыря в шеечно-протоковой зоне в настоящее время выделяются в особую группу заболеваний под названием сифонопатий.
Различные варианты аномалий развития и приобретенные деформации желчного пузыря и желчных протоков препятствуют их нормальной функции и приводят к нарушению моторики преимущественно по гипомоторному типу. В этой группе пациентов чаще наблюдается наличие замазкообразной желчи и несмещаемых конкрементов в желчном пузыре.
Возросшая хирургическая активность на билиарном тракте, в первую очередь по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ), требует знания клинических особенностей проявления аномалий его развития. Диагностика большинства из них затруднена, так как особенностью таких аномалий является отсутствие характерных клинических признаков. Манифестация аномалий развития происходит, как правило, в детском или подростковом возрасте. В клинической картине преобладают неспецифические симптомы: неопределенного характера боли в животе, неустойчивый стул со склонностью к запорам, диспепсические проявления. Врачи наличие данной клинической симптоматики обычно связывают с функциональными расстройствами органов пищеварения, поскольку у большинства пациентов наряду с аномалиями развития отмечаются разнообразнейшие нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства.
АНОМАЛИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Агенезия и гипоплазия (недоразвитие) желчного пузыря являются довольно редкими аномалиями, встречаются с частотой 1 на 1600 аутопсий. Следует дифференцировать врожденную гипоплазию от гипоплазии, обусловленной склерозированием («сморщенный» желчный пузырь). Окончательная верификация диагноза возможна только на основании морфологического исследования удаленного желчного пузыря.
Удвоение желчного пузыря встречается с частотой 1: 3000 – 4000. Может быть полное (истинное) удвоение, когда имеются два полноценно сформированных пузыря с раздельными пузырными протоками. Иногда добавочный пузырь является рудиментарным, гипопластичным. В таком пузыре создаются условия для застоя желчи, что может вести к развитию воспаления и образованию конкрементов. К разновидностям удвоения относится разделенный продольной перегородкой на две камеры желчный пузырь, объединенный единым пузырным протоком. Удвоения желчного пузыря сопровождаются различными вариантами развития пузырного протока. Удвоенные протоки могут раздельно или, предварительно сливаясь, одновременно впадать в общий желчный или печеночный протоки. Также добавочный пузырь может сообщаться отдельным протоком с печенью.
Аномалии положения желчного пузыря так же вариабельны. Чаще других встречаются внутрипеченочное положение, когда желчный пузырь находится в серповидной связке печени; выделяют также подвижный («блуждающий») желчный пузырь. У взрослых внутрипеченочное расположение желчного пузыря встречается крайне редко. В детском возрасте, чем младше ребенок, тем большая часть пузыря углублена в толщу паренхимы печени. При возникновении воспалительного процесса во внутрипеченочно расположенном желчном пузыре может отмечаться распространение патологического процесса на прилегающую ткань паренхимы печени, что ведет к появлению клиники гепатита и затрудняет диагностику этой аномалии развития.
Подвижный, «блуждающий», желчный пузырь имеет практически собственную брыжейку, и его расположение может быть самым разнообразным. Эта аномалия может осложниться заворотом желчного пузыря, который трудно диагностировать. Нарушение кровои лимфообращения ведет к развитию воспалительного процесса с формированием таких тяжелых осложнений, как флегмонозногангренозный холецистит вплоть до перфорации стенки желчного пузыря. Пациенты, как правило, поступают с клинической картиной «острого живота».
Дивертикулы желчного пузыря являются достаточно редкой аномалией развития, и их диагностика на сегодняшний день возможна лишь при выполнении ЭРХПГ, когда полость дивертикула заполняется контрастным веществом. При ультразвуковом исследовании его трудно дифференцировать от перегиба в области дна, а при наложении тени дивертикула на изображение желчного пузыря это ошибочно интерпретируется как конкремент. Клиническая картина дивертикула не имеет четкой симптоматики, в то же время он может быть основой для застоя желчи и формирования хронического воспалительного процесса.
Чаще из аномалий желчного пузыря встречаются перегибы (50 – 74 % от всех аномалий развития). Перегибы и перетяжки в различных отделах желчного пузыря встречаются с различной частотой. Перегибы желчного пузыря встречаются чаще в области шейки и в теле, перетяжки – в области шейки и дна. Соотношение перегибов желчного пузыря в шейке, теле, дне – 4:2:1, а соотношение перетяжек в этих отделах – 7:1:3.
Имеется связь развития двигательных нарушений желчного пузыря и локализации деформаций. Наиболее часто гипокинетическая дискинезия развивается при патологии шеечного отдела желчного пузыря. Моторную функцию органа чаще нарушают перетяжки в шеечном отделе желчного пузыря (в 63 % случаев), несколько реже (в 50 % случаев) перегибы в этой зоне. При деформациях желчного пузыря в области дна нарушения функции желчного пузыря встречаются только в 15 % случаев. Гиперкинетическая дискинезия при поражении области шейки пузыря встречается редко. Удовлетворительная сократительная функция желчного пузыря при врожденных деформациях не исключает замедленного опорожнения дистальных его отделов, при этом создаются условия для гиперконцентрации желчи, а затем и для развития вялотекущего воспалительного процесса с последующим присоединением перихолецистита, вовлекающего в спаечный процесс соседние органы, чаще 12-перстную и толстую кишку.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Аномалии развития желчных протоков в 30 – 40 % случаев сочетаются с аномалиями развития желчного пузыря, что требует от врача при выявлении аномалий желчного пузыря углубленного обследования пациента с целью исключения аномалий протоков, особенно при наличии соответствующей клинической симптоматики.
Аномалии развития желчных протоков отличаются большим разнообразием. Диагностика их стала возможной в последнее время благодаря использованию в клинической практике КТ, МРТ, ЭРХПГ и других методов исследования. Аномалии желчных протоков могут быть проявлениями и других заболеваний, в частности поликистозной болезни.
Аномалии пузырного протока относятся к одним из наиболее часто встречаемых в детском возрасте. Варианты аномалий весьма многообразны. Это, прежде всего, изменения уровня впадения пузырного протока, когда проток проходит параллельно общему желчному протоку и впадает в него ближе к 12-перстной кишке. Крайним проявлением является непосредственное открытие пузырного протока в 12-перстную кишку. Нередко определяется изменение хода или извитость пузырного протока. Пузырный проток может перекрещиваться с общим желчным протоком спереди, сзади, впадать в него справа, слева, в переднюю или заднюю стенки. Более выраженной аномалией развития является отсутствие пузырного протока, при этом желчный пузырь непосредственно переходит в общий желчный проток. Возможно наличие двойного п?
