Желчный пузырь хвост кометы
MySono-U6
Легкость и удобство в новом объеме.
У постели пациента, в операционной или на спортивной площадке — всегда готов к использованию.
Введение
Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря. Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, выступающие из стенки желчного пузыря в его просвет [1,2,3].
Ультразвуковое заключение «полипы» или «полипоз желчного пузыря » — собирательное понятие, которое объединяет разнообразные гистологические формы доброкачественных опухолей и опухолеподобных изменений этого органа. Эхографические характеристики неспецифичны для различных морфологических вариантов новообразований желчного пузыря. Благодаря широкому внедрению ультразвуковой диагностики частота эхографического обнаружения полипов желчного пузыря, которые раньше считались относительно редким заболеванием и были случайными находками при холецистэктомиях, составляет в настоящее время при массовых скрининговых исследованиях 3-5,6 % [6]. Наиболее частой гистологической формой его полиповидных структур является холестероз. Другие морфологические варианты включают гиперпластические, фиброзные полипы, аденомиоматоз, аденому, гетеротопию слизистой, аномалии эпителия. К злокачественным новообразованиям желчного пузыря относят аденокарциному (наиболее часто), карциносаркому, карциноид, метастатическое поражение. Они составляют около 1 % всех полиповидных образований этого органа [11].
Холестероз — это накопление чистого холестерина, его эфиров и желчных кислот в подслизистом слое стенки желчного пузыря в виде выростов [3, 7,10]. Существуют две формы холестероза: диффузная и полиповидная [10]. В настоящем сообщении рассматриваются результаты оценки эхографической картины различных вариантов холестероза желчного пузыря.
Материал и методы
Нами проведен сравнительный анализ результатов ультразвукового, операционного и морфологического исследований, направленных на холецистэктомию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря» у 98 пациентов. После операции были получены следующие заключения патоморфологического исследования удаленного желчного пузыря: холестероз желчного пузыря (диффузная и диффузно-полиповидная формы) — 42 % (41 пациент), аденома — 11,5 %, аномалии эпителия (гипертрофия или гиперплазия слизистой на фоне хронического холецистита) — 9 %, аденомиоматозная гиперплазия — 5 %, полипы (фиброзные и гиперпластические) — 26,5 %. В 6 % случаев диагноз при направлении на операцию оказался ложноположителъным. Были обнаружены мелкие конкременты, фиксированные к стенке желчного пузыря (4 %), либо деформации стенки желчного пузыря в результате перихолецистита (2 %). Ни в одном из 98 случаев не было выявлено гистологических признаков злокачественного роста.
В задачу настоящей публикации входит анализ результатов обследования группы пациентов (41 человек), у которых имел место холестероз желчного пузыря. Среди них было 23 женщины и 18 мужчин в возрасте от 31 до 70 лет (средний возраст — 49,6 года). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было выполнено по общепринятой методике с использованием стандартной аппаратуры. Часть ультрасонографий выполнена на УЗ-сканере Medison SonoAce-9900. При анализе результатов были оценены следующие акустические признаки полипов желчного пузыря: количество, размеры, форма, эхогенность, наличие или отсутствие акустической тени, структура, контуры, характер ножки. В 10 случаях дополнительно проводилось цветовое допплеровское картирование.
Результаты исследования
Эхографические размеры полипов желчного пузыря оказались: 2-5 мм у 49 % пациентов, 6-10 мм — у 41 %, 11-22 мм — у 10 %. В 82 % случаев форма полипов была округлая. Эхогенность полипов в 70 % случаев определена как средняя, в 7 % — как низкая и в 23 % — как высокая. По сонографическим характеристикам полипы обычно соответствовали акустической плотности печени. Образования малых размеров (2-5 мм), как правило, были значительно более эхогенными по сравнению с крупными (16-22 мм).
Полиповидные образования имели однородную структуру (100 %) и в 98 % случаев не давали акустической тени. Ровный контур был у холестериновых полипов небольших размеров и выявлен в 80 % случаев, неровный отмечен у 10 % пациентов. Полипы размерами более 11 мм имели бугристую поверхность, которая обуславливала фестончатый контур при ультразвуковом исследовании.
Узкая ножка визуализировалась у 85 % пациентов, широкое основание — у 15 %. Иногда можно было выявить эхографический симптом «пламени свечи», при этом наблюдалось дрожание полипа. Такой феномен имел место при наличии полипов небольших размеров и вытянутой формы и свидетельствовал об их тонкой ножке. Холестерозные полиповидные выросты размерами 2-4 мм исходили как бы непосредственно из-под слизистого слоя и имели широкое основание. В нашей выборке все холестериновые полипы больших размеров (16-22 мм) имели тонкие ножки, хотя в части случаев эхографически создавалось впечатление о наличии широкого основания (рис. 1).
Рис. 1. Пациентка К., 36 лет.
а) Полип размером 22 мм, с фестончатыми контурами, пониженной эхогенности, ложноположительная диагностика широкого основания из-за ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря.
б) Макропрепарат, рыхлое строение, фрагментировался при отмывании желчи.
в) Микропрепарат, в структуре пенистые клетки, накопившие кристаллы холестерина, эфиры и желчные кислоты путем фагоцитоза, окраска гематоксилином и эозином.
Холестерозу чаще соответствовали множественные (3 и более) полипы желчного пузыря, которые встречались, по нашим данным, в 78 % случаев, 5 % — 2 полипа, одиночный — у 17 % пациентов.
При использовании в 10 случаях допплеровских методов ни внутри полипа, ни в его ножке кровоток зарегистрировать не удалось (рис. 2). Дрожание полипов в виде пламени свечи, свидетельствующее об их тонкой ножке, вызывает движение расположенных рядом с полипом слоев желчи. В результате этого около полипа регистрируется цветовой сигнал.
Рис. 2. Холестериновый полип размером 22 мм, в режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.
При непосредственном исследовании макропрепарата желчного пузыря после холецистэктомии обычно хорошо различались признаки холестероза (рис. 3) в виде желтой сеточки и полиповидных выростов, исходящих непосредственно из подслизистого слоя, а также полиповидных образований на тонкой ножке, окрашенных в желтый цвет. Полипы размерами более 11 мм по внешнему виду напоминали ягоду ежевики, имели рыхлое строение и при отмывании желчи могли фрагментироваться. При морфологическом исследовании была выявлена полиповидная и диффузно-полиповидная (полиповидно-сетчатая) формы холестероза желчного пузыря.
Рис. 3. Пациентка В., 54 года.
а) Полип, размер более 11 мм.
б) Макропрепарат, поверхность бугристая, подобна ягоде ежевики.
в) Микропрепарат, множественные пенистые (ксантомные) клетки. Окраска гематоксилином и эозином.
Мы сравнили результаты эхографического исследования желчного пузыря группы пациентов с наличием холестероза и 11 больных, у которых были обнаружены аденомы желчного пузыря. Проанализированы следующие ультразвуковые признаки: количество полиповидных образований, размеры, форма, эхогенность, наличие или отсутствие акустической тени, структура, контуры, характер ножки. При обработке данных применялись методы непараметрической статистики с определением U-теста Манна-Уитни и критерия X² (хи-квадрат) Пирсона для таблиц сопряженности. Достоверных различий в ультразвуковой картине пациентов с холестерозом и аденомой желчного пузыря по указанным признакам не обнаружено, за исключением одного. Аденома достоверно чаще была одиночной, в то время как при холестерозе имело место множественное поражение (р
Анализ ультразвуковой картины холестероза желчного пузыря позволил выделить эхографические признаки, характерные для различных его морфологических вариантов.
- Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).
- Полиповидная форма холестероза может быть представлена выростами, исходящими непосредственно из подслизистого слоя. Они имеют следующие улътрасонографические признаки: диаметр не более 2-4 мм, широкое основание, ровный контур. Эти полипы, как правило, гиперэхогенные (рис. 4).
- Чаще всего встречаются холестериновые полипы желчного пузыря размерами 4-10 мм. Эти полипы, как правило, расположены на тонкой ножке, контур их ровный, эхогенность соответствует ткани печени, и они не дают акустической тени.
- Крупные полипы — более 11 мм — гипоэхогенны, имеют фестончатый контур.
Рис. 4. Пациент С., 63 года.
а) Множественные полипы, картина «земляничного» желчного пузыря.
б) Макропрепарат, полипы исходящие непосредственно из подслизистого слоя, полипами на тонкой ножке окрашены в желтый цвет.
в) Микропрепарат, большое количество пенистых клеток в строме полипа. Окраска гематоксилином и эозином.
Из-за относительно больших размеров смещаемость их в просвете желчного пузыря ограничена, вследствие чего они представляются широким основанием, хотя фактически располагаются на тонкой ножке.
Обсуждение
Таким образом, по нашим данным, холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря «, что соответствует мнению многих авторов [3, 4, 7,10]. В нашем исследовании о данном варианте патологии речь идет в 42 % случаях. По данным Gebel холестериновые полипы встречаются еще чаще и составляют 95-99 % всех случаев [11].
Ультрасонография является эффективным средством выявления полиповидной формы холестероза [1, 2, 3, 8]. Традиционной считается следующая сонографическая характеристика холестериновых полипов: неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не дают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря, размеры их не превышают 1 см [2, 3, 10]. Однако в нашем наблюдении у 10 % пациентов размеры холестериновых полипов составили от 11 до 22 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7 % от общего числа) имели пониженную эхогенность, что соответствует данным Sugiyama и соавт. [9].
При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря (рис. 5) [2]. Множественный характер полипов желчного пузыря, чаще встречающийся при холестерозе, не считают угрожающим признаком [2,10,11]. Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание [3, 10, 11]. Однако, как следует из представленных результатов, необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченнои смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы и указывает на их тонкую ножку [5].
Рис. 5. Пациентка К., 65 лет.
а) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размерами 2-5 мм, повышенной эхогенности.
б) Макропрепарат, множественные выросты из подслизистого слоя и мелкие полипы на тонких ножках на фоне диффузной холестерозной сеточки.
в) Микропрепарат, пенистые клетки в подслизистом слое. Окраска гематоксилином и эозином.
Диффузная форма холестероза, по мнению Me Gahan и Goldberg, иногда не имеет сонографическх признаков [10]. С целью диагностики этого варианта предложены различные методики. При обнаружении регионарного уплотнения стенки желчного пузыря Р.А. Иванченкова с соавт. рекомендуют проведение исследования в условиях снижения режима работы аппарата до 8-10 дБ [4]. B.C. Савельев с соавт. определяет гистографическую плотность и коэффициент гомогенности стенки, а также сократимость желчного пузыря [8].
Таким образом, существуют характерные ультразвуковые признаки, свидетельствующие о различных вариантах холестероза, который занимает значительное место в структуре полиповидных образований желчного пузыря. Холестероз включают в группу доброкачественных, ненеопластических, невоспалительных заболеваний и случаи малигнизации при нем не описаны [3, 5, 10, 11]. Вместе с тем с практической точки зрения врач должен иметь в виду необходимость дифференциального диагноза холестероза с другими гистологическими вариантами изменений желчного пузыря — полипами, аденомиоматозом, доброкачественными опухолями и в редких случаях злокачественными поражениями органа. Наблюдение пациентов указанного профиля предполагает ультразвуковой мониторинг, позволяющий выявлять быстрорастущие полипы, а также прогрессирующие изменения стенки желчного пузыря, с последующей коррекцией тактики ведения данной группы больных в зависимости от полученных результатов сонографического исследования.
Литература
- Бурков С.Г., Кохненко Т.Ю. Ультрасонография органов брюшной полости // Sonoace International. 1998. N 3. С. 63.
- Дергачев А.И. Атлас клинических ультразвуковых исследований гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 1998.168с.
- Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 5 т. / Под редакцией В.В. Митькова. М.: Видар, 1996-1998. Т. 1. 388 с.
- Липопротеиды высокой плотности при холестерозе желчного пузыря / Р.А. Иванченкова, А.В. Свиридов, И.Н. Озерова и др. // Клиническая медицина. 2000. N 4. С. 27-31.
- Никитина М.Н., Пиманов С.И., Луд Н.Г. Ультразвуковое исследование и тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря // Мед. новости. 2002, N 9. С. 62-64.
- Рощинский С.М., Федору к A.M. Внутрипросветные образования желчного пузыря: результаты ультразвуковых исследований // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. десятилетию Минск, диагностич. центра. Минск, 1999. С. 77-78.
- Розанов Б.С., Пенин В.А. Холестероз желчного пузыря. М.: Медицина, 1973. 119 с.
- Савельев B.C., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холестероз желчного пузыря. М.: ВЕДИ, 2002.192 с.
- Large cholesterol polyps of the gallbladder: diagnosis by means of US and endoscopic US / M. Sugiyama, Y. Atomi, A. Kuroda e.a. // Radiology. 1995. Vol. 196, N 2. P. 493-497.
- Me Gahan J., Goldberg B. Diagnostic ultrasaund. Lippicott-Raven, 1997. 134 Mb.
- Ultrasound in Gastroenterology and Hepatology / M. Gebel (Ed.). Berlin, Wien: Blackwel-Wiss.-Verl, 1999. 269 p.
MySono-U6
Легкость и удобство в новом объеме.
У постели пациента, в операционной или на спортивной площадке — всегда готов к использованию.
Полипы в желчном пузыре небольших размеров не доставляют человеку серьезных проблем до тех пор, пока не закупорят просвет пузыря. В таком случае возникает препятствие на пути движения желчи из печени и желудочно-кишечный тракт.
Как следствие: нарушается процесс переваривания жиров, возникает тошнота, рвота и вздутие живота. В чем же причина данной патологии?
Причины образования полипов
Полип – доброкачественное разрастание слизистой оболочки полых органов (кишечника, желчного и мочевого пузыря). В большинстве случаев образование имеет шарообразную форму, и крепиться к стенке с помощью длинной ножки.
Многочисленные клинические эксперименты, проведенные учеными в стандартизированных лабораториях Европы, не привели к установлению истинной причины образования полипов. Основной причиной их формирования до настоящего времени считаются генетические изменения, приводящие к повышенному размножению клеток в виде пластов.
В практической деятельности врачей полипы на стенках желудка и желчного пузыря встречается в основном у женщин (80% от всех случаев). Такая распространенность патологии среди представительниц прекрасной половины человечества позволяет предполагать влияние на появление полипов эстрогенов (женских половых гормонов).
Впрочем, выявлять полипы врачи начали лишь с прошлого столетия после появления рентгенологической диагностики.
Классификация доброкачественных разрастаний в желчном пузыре
Выделяют 4 основных типа полипов:
Воспалительный – формируется на месте воспалительной реакции слизистой оболочки, при которой разрастается грануляционная ткань.
Холестериновый – разрастаются клетки с повышенным накоплением холестерина;
Аденоматозный – возникает из железистой ткани желчного пузыря.
Папиллома – имеет вид доброкачественной опухоли с сосочковидными разрастаниями на поверхности.
Наиболее распространенным видом полипов в желчном пузыре является холестериновые. При классическом формировании образования вначале возникает множество холестериновых включений в подслизистом слое пузыря с выпячиванием наружу не более 2 мм. Такие изменения редко обнаруживаются при выполнении рентгеновской холецистографии (контрастное исследование желчного пузыря), так как не сопровождаются уменьшением просвета пузыря.
Локальное утолщение оболочки органа в такой ситуации можно выявить с помощью ультразвукового обследования. При нем выявляется реверберация – гиперакустическая тень вдоль стенки желчного пузыря. Врачи называют данный симптом «хвостом кометы».
С течением времени холестериновые полипы увеличивают в размерах и напоминают собой выросты. В данном случае УЗИ картина патологии характеризуется гиперэхогенным образованием в полости желчного пузыря до 4 мм длиной.
Когда образование вырастает до 10 мм, полип становится гипоэхогенным при исследовании его с помощью ультразвука.
Симптомы полипов в желчном пузыре
Крупные полипы в желчном пузыре препятствуют оттоку желчи из печени. Она накапливаются в протоках, вызывая их расширение. Такое состояние с течением времени приводит к воспалительным изменениям в стенке органа.
Поскольку при поступлении жирной пищи в желудочно-кишечный тракт возникает блок для попадания желчи в кишечник, нарушается процесс переваривания пищи. Явление сопровождается следующими симптомами:
Тошнота и рвота,
Запоры и вздутие кишечника,
Похудение при повышенном аппетите,
Горький привкус во рту,
Отрыжка кислым,
Желтизна кожных покровов и склер глаз.
Желтушность в данном случае обусловлена повышенным накоплением в крови билирубина из-за механического препятствия его выведения в желчном пузыре. Правда, возникает желтизна при выраженном блоке выведения данного пигмента в кишечник.
Опасность накопления билирубина в крови заключается в том, что он является токсическим веществом для клеток головного мозга.
Еще более грозную опасность полипы желчного пузыря представляет в связи с возможностью их малигнизации (преобразования в рак). Согласно медицинской статистике происходит это у третьей части больных с этой патологией.
Как лечить полипы медицинскими методами
Лечить полипы обязательно следует медицинскими способами. Народные методы могут применяться лишь в комбинации с консервативной терапией. К хирургическому удалению образования приступают лишь тогда, когда его размеры превышают 10 мм или наблюдается быстрый рост в течение года.
В процессе лечения контролировать состояние доброкачественного образования можно с помощью ультразвука. Обычно контрольное исследование после обнаружения патологии назначается через каждые 6 месяцев.
После оперативного удаления контролировать состояние желчного пузыря необходимо 1 раз в год.
Быстрым ростом полипа считается его увеличение за год на 2 мм. Такие образования должны подвергаться оперативному удалению, так как высока вероятность их ракового преобразования.
Хирургическое вмешательство по удалению полипов проводится с помощью эндоскопа (специального тонкого зонда с видеокамерой в конечной части). При этом через небольшие размеры на кожных покровах в брюшную полость вводится эндоскоп. При помощи эндоскопических инструментов под видеоконтролем проводится удаление пузыря. Сшиваются конечные части желчных протоков, а затем дефекты кожных покровов. В некоторых случаях врачи оставляют на месте разрезов дренажную трубку для удаления воспалительной жидкости.
В реабилитационном периоде после операции необходимо соблюдать специальную диету. В ней ограничено количество белков (не более 90 грамм), жиров (до 50 грамм в сутки), углеводов (не больше 300 грамм). Общая калорийность диеты составляет около 2000 Кал. Очень важно в реабилитационном периоде холецистэктомии исключить продукты с содержанием холестерина, грубой клетчатки и эфирных масел.
Полипы желчного пузыря не совместимы с беременностью. Если женщина с данной патологией планирует зачатие, до него следует выполнить холецистэктомию. В ином случае с большой долей вероятностью увеличение концентрации половых гормонов спровоцирует быстрый рост полипа.
