Зажим окончатый для желчного пузыря

Зажимы Хирургические — статья из «Большой Медицинской Энциклопедии».
Большая Медицинская Энциклопедия

ЗАЖИМЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ЗАЖИМЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ — медицинские инструменты, предназначенные для пережатия органов, тканей и предметов при выполнении оперативного вмешательства.

3. х. по функциональному назначению разделяют на зажимы, держатели и щипцы. С помощью зажимов осуществляется перекрытие просвета полых органов для прекращения перемещения содержимого в них, пережатия кровеносных сосудов для временной остановки кровотечения или кровотока в них. Держатели служат для удерживания органов, тканей, материалов и предметов в определенном положении. Щипцами захватывают и перемещают (оттягивают, извлекают) органы, ткани и материал (см. Щипцы медицинские).

3. х. имеют, как правило, две рабочие губки, между к-рыми зажимается орган, ткань, материал или предмет. В зависимости от метода сведения и замыкания рабочих частей инструмента они делятся на следующие виды: пружинные (клемма, пинцет), шарнирные, ползунные и винтовые (рис. 1). Наряду с этим имеются комбинированные зажимы, напр, шарнирно-ползунные или пружинно-винтовые. Важнейшей функциональной характеристикой зажимного инструмента является величина давления, оказываемая рабочими губками на органы или ткани, помещенные между ними. Величину этого давления на единицу площади зажатой в зажиме ткани иногда необходимо регулировать, с тем чтобы оно не превышало определенного значения, во избежание нанесения травмы. Такое нормирование осуществляется, напр., в зажимах, предназначенных для временного пережатия полых органов. Зажимный инструмент, не вызывающий изменения структуры тканей, называют эластичным, а вызывающий некоторые обратимые изменения тканей — жестким. Существуют также раздавливающие зажимные инструменты, размозжающие ткани.

3. х. известны давно. В их создании и совершенствовании участвовали многие известные хирурги (некоторые типы 3. х. сохранили в названиях их имена). Постоянное совершенствование 3. х., связанное с развитием хирургической техники и появлением новых материалов и технол. приемов, применяемых при их изготовлении, привело к тому, что современные зажимы значительно отличаются по внешнему виду от первоначально предложенных авторами. 3. х. изготовляют из высококачественной нержавеющей стали, наружные поверхности их должны быть отполированы, внутренние (зубцов, насечек, зайка) могут быть матовыми.

Особенности 3. х. определяются рядом количественных показателей, которые могут контролироваться с помощью приборов. Так, напр., при пользовании 3. х. известно усилие, к-рое должен применить хирург при работе с инструментом, и усилие, развивающееся на рабочих частях 3. х. Это имеет большое значение для создания 3. х., удобных в работе и вызывающих необходимое сжатие. тканей и предметов. Кривизны и изгибы 3. х. определяются в зависимости от условий их применения. Наиболее часто 3. х. — это зажимы шарнирного типа с кремальерой.

Зажимы подразделяются на кровоостанавливающее и для полых органов.

Кровоостанавливающие зажимы предназначены для временной остановки кровотечения из просвета пересеченного сосуда. Их применяют во всех областях хирургии. Они имеют коробчатый замок и рукоятку прямоугольного сечения. В общей хирургии наиболее широко используют: зажим Кохера — прямой зажим с нарезкой на рабочих губках и острыми зубцами на концах (рис. 2, 1) и без них (рис. 2, 2) длиной 15, 16, 20 и 22 см; зажим Бильрота изогнутый, длиной 16 см (рис. 2,3) и зажим с овальными губками Пеана (рис. 2,4). В нейрохирургии пользуются прямыми зажимами (рис. 2,5), изогнутыми (рис. 2, 6) длиной 14.5 см с косой насечкой на узких губках и зажимами типа «Москит» (рис. 2,7) — самыми эластичными из кровоостанавливающих зажимов длиной 7,5 и 15 см, которые выпускаются прямыми и изогнутыми по плоскости и по ребру. В офтальмологии применяются эластичные с мелкими зубчиками кровоостанавливающие зажимы длиной 8,5 см и усилием зажима на третий зуб кремальеры всего 0,7 кгс. При оперативных вмешательствах в глубоких полостях используют прямые и изогнутые зажимы. Они отличаются круто загнутыми концами рабочих губок (рис. 2,8) и иногда наличием на губках, помимо поперечной насечки, канавок, направленных, вдоль рабочей губки.

Наружные поверхности рабочих губок, кровоостанавливающих Зажимов должны быть выполнены так, чтобы лигатура, к-рую предварительно завязывают на них, легко соскальзывала с зажима на сосуд. Поэтому губки Этих зажимов делают конусными, а чистота их поверхности должна быть не ниже 10-го класса по ГОСТ. Для кратковременного пережатия сосудов с целью прекращения кровотока применяют эластичные зажимы, так как они не нарушают целости сосудистой стенки. Губки этих зажимов имеют продольные канавки, препятствующие сползанию зажима даже при незначительных давлениях губок зажима на сосудистую стенку. Первые эластичные зажимы были предложены Хёпфнером (Е. Hopfner) (рис. 2,9).

Развитие методик оперативного вмешательства, в т. ч. и в сосудистой хирургии, привело к созданию разнообразных по конструкции’ зажимов для временного полного или частичного пережатия сосудов. В СССР выпускается 15 видов таких зажимов; они различаются длиной и формой изгиба (рис. 2,10—19). Для предохранения от случайного расстегивания эти зажимы снабжены специальной защелкой; ширина их губок 3,5 — 4 мм. Зажимы для частичного бокового пережатия сосудов без остановки кровотока в них, использующиеся при зашиваний пристеночных ранений сосудов и наложении сосудистых анастомозов, имеют узкие губки (ширина 1.5 мм) и отличаются значительной кривизной (рис. 2,12).

Наряду с шарнирными 3. х. в хирургии сосудов широко применяются зажимы ползунного типа (рис. 2,13) с пружиной и винтовые (рис. 2,14). Зажимы винтовые окончатые (рис. 2,15) применяют при наложении боковых анастомозов крупных сосудов. В сердечно-сосудистой хирургии получили применение так наз. игольчатые зажимы (рис. 2,18), предназначенные для захвата и сближения краев мышцы сердца. В акушерстве и гинекологии при атонических кровотечениях для пережатия маточной артерии применяют специальный эластичный зажим (рис. 2,16). В урологии для остановки кровотечения из капсулы предстательной железы используют оригинальный зажим (рис. 2, 17), имеющий на одной из рабочих губок выступы-штифты, входящие в отверстия на второй губке, что позволяет , надежно фиксировать зажим, и зажим Федорова для почечной ножки. В офтальмологии, при операциях на веках, для прекращения кровотечения применяют окончатые зажимы типа пинцетов (см.), губки которых сближаются с помощью винта. К эластичным относят также зажимы для ушка сердца, которые выпускаются 4 номеров (рис. 2, 19). На губках этих зажимов имеется мелкая перекрестная нарезка.

Зажимы для полых органов наиболее широко применяются в жел.-киш. хирургии (зажимы желудочные, кишечные, для прямой кишки, для желчного пузыря и желчных протоков, для почечной ножки). Применяются как эластичные, так и раздавливающие зажимы. Из раздавливающих при резекциях желудка пользуются зажимом Пайра (рис. 2, 20) с четырехшарнирным самозапирающимся замком, прорезью и фиксирующим штифтом на концах губок, предохраняющим их от перекоса; длина его 36 см, ширина губок 9 мм, размах рукояток 18 см. Аналогичной конструкции зажим Мейо применяется для пережатия двенадцатиперстной кишки. Оригинальный жесткий желудочный зажим был предложен С. И. Спасокукоцким. На практике применяется жесткий желудочный зажим о гофрирующими губками и кремальерой (рис. 2, 21) конструкции Всесоюзного научно-исследовательского и испытательного института медицинской техники (ВНИИМТ). По принципу гофрирующих зажимов создан гофрирующий зажим с иглами Холдина (рис. 2, 22) для резекции желудка по электрохирургическому методу. Во ВНИИМТ созданы также гофрирующие зажимы для наложения кисетных швов на культю двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, на купол слепой кишки при аппендэктомии (рис. 2, 23). Для эластичного пережатия желудка и кишок употребляют прямой и изогнутый зажимы (рис. 2, 24, 25). Эластичные зажимы характеризуются мягкими рабочими губками с продольной нарезкой и длинной кремальерой (семь-восемь зубцов), позволяющей тонко регулировать силу сжатия органа. Используются также шарнирные зажимы для прямой кишки (рис. 2, 26), прямые и изогнутые зажимы длиной 20 см для пережатия желчных протоков. При операциях на пищеводе, бронхах, двенадцатиперстной кишке применяют зажимы ползунного типа с параллельно сводимыми с помощью винта губками (рис. 2, 27). У детей при операциях по поводу болезни Гиршпрунга для пережатия прямой кишки и сигмовидной разработан и выпускается набор винтовых зажимов пяти размеров (рис. 2, 28). В комплект набора входит одна ручка, в к-рую вставляется и закрепляется винтом зажим нужного номера.

Зажимы — держатели. Для прикрепления операционного белья к коже при хирургических операциях применяются зажимы, представляющие собой шарнирный зажим с кремальерой; рабочие губки зажимов заострены и легко прокалывают белье и кожу (рис. 2, 29). Для прикрепления операционного белья к брюшине применяют шарнирные зажимы с зубчиком по Микуличу (рис. 2, 30) или пластинчатые зажимы-клеммы. Для захватывания и удержания тканей, извлечения инородных тел, введения тампонов в раны широко используют корнцанги — прямые или изогнутые (рис. 2, 31). Для захватывания слизистой оболочки желудка и кишок пользуются зажимом для кишечной стенки (рис. 2, 32) Эллиса, рабочие губки к-рого имеют по нескольку острых зубчиков. Для захватывания и удерживания органов применяются различного рода окончатые зажимы: при операциях на желчном пузыре — зажим для желчного пузыря (рис. 2, 33); для удержания поджелудочной железы при ее рассечении и последующем сшивании с кишкой при панкреатодуоденальных резекциях — специальный зажим для поджелудочной железы (рис. 2, 34). Окончатые зажимы используются также для извлечения камней из желчного пузыря, для захватывания и удержания опухоли в носоглотке, для удержания легкого при операции на нем и т. п. Имеются и различного рода вспомогательные зажимы для эластичных трубок, идущих от устройств для переливания крови, отсасывающих аппаратов и т. п. На рисунке 3 изображены винтовые и пружинный зажимы для эластичных трубок; один из них (рис. 3,в) применяется в основном при переливании крови.

Хранение, уход и стерилизация 3. х. обычные для всех металлических хирургических инструментов.

Библиография: Кабатов Ю. Ф. Медицинский инструментарий и аппаратура, М., 1977; Крендаль П. Е. и Кабатов Ю. Ф. Медицинское товароведение, М., 1974.

Портативный зажим

Различают собственно инструменты и хирургические лечебные аппараты. К собственно инструментам относят в основном одно- или двухдетальные или несколько более сложные изделия, преимущественно металлические, которыми хирург работает вручную, а также более сложные, но небольшие и компактные полуавтоматические аппараты (см.  Сшивающие аппараты). Эти аппараты лучше называть «механизированными инструментами».

К хирургическим лечебным аппаратам относят изделия, которые действуют механически (например, дерматом), а также непосредственно электротоком (например, электронож). Аппараты действуют от ножного, электрического или пневматического привода, который может быть удален от операционного поля. При наличии электропривода фреза воздействует на оперируемую часть механически, тогда как электронож воздействует на оперируемые ткани непосредственно электротоком через электроды.

В хирургии пользуются аппаратами, основанными на применении высокой и низкой температуры [например, термокаутер, офтальмологические криоэкстракторы для экстракции катаракты, нейрохирургические инструменты для локального замораживания подкорковых структур (рис.1) при операциях по поводу паркинсонизма и др.]. Разрабатывается хирургический инструментарий на основах ультразвуковой и лазерной техники.

Рис. 1. Инструмент для локального замораживания подкорковых структур, применяемый при стереотаксических операциях (схема):
1 — оболочка; 2 — холодопровод; 3 — угольный абсорбер; 4 — трубка откачивания;
5 — жидкий азот.

Современный хирургический инструментарий создается с соблюдением следующих правил: материал, из которого сделан инструмент, должен быть твердым, гладким, лучше полированным; не должен изменяться под влиянием воздействий, применяемых для его стерилизации,
например при нагревании до 180-200°, т. е. до рабочей температуры сухожарного стерилизатора; не должен подвергаться коррозии; должен состоять из одного куска или из малого числа деталей и разбираться без дополнительных инструментов (отверток, ключей, тисков и т. п.). По возможности надо избегать скрытых винтов, шарниров и прочих трудно очищаемых деталей. В хирургическом инструментарии не должно быть травмирующих ткани острых краев, углов и т. п.

Разработкой нового хирургического инструментария в СССР занимаются инженеры-конструкторы и хирурги, по преимуществу во ВНИИХАИ.

Хирургический инструментарий изготовляют на многих заводах, из которых наиболее известны следующие: Горьковский завод имени В. И. Ленина (марка «Л»), Ленинградское объединение «Красногвардеец» (марка «К»), Можайский завод (марка «М»), Казанский завод (марка «КМИЗ»), Нижне-Тагильский завод (марка «НТ»), Завод электромедицинской аппаратуры («ЭМА») и др. Хирургический инструментарий изготовляют по техническим условиям, утверждаемым Министерством здравоохранения СССР, после рассмотрения новых изделий в Комитете по новой медицинской технике.

Классификация хирургического инструментария строится по функциональному, или инженерному принципу или по медицинским специальностям.

По функциональному принципу различают следующие группы хирургического инструментария.

1. Аппараты и инструменты для наркоза (см.) и других видов хирургической анестезии.

2. Аппараты для искусственного кровообращения (см.), регионарной перфузии (см. Перфузия изолированных органов), гипотермии.

3. Аппараты для массивного парэнтерального введения жидкостей (см. Вливание, Переливание крови) и борьбы с терминальными состояниями (см. Искусственное дыхание).

4. Хирургический инструментарий для разъединения (и иссечения) тканей (рис. 2—18) — скальпели, ножи, ножницы, троакар, комиссуротомы, уретротомы, электроножи (см. Электрохирургические методы лечения), долота, остеотомы, пилы, распаторы, дерматомы. Ножи, у которых клинок в 2—3 раза короче черенка, называют скальпелями. Ножи и скальпели изготовляют из хромированной стали У12А или из нержавеющей — ЭИ515. Для ножниц пользуются нержавеющей сталью 4X13 или углеродистой (У8А) с гальваническим покрытием — хром по никелю.

5. Хирургический инструментарий для остановки кровотечения: артериальные зажимы (типа Пеана, Кохера, Бильрота и др.) для окончательной остановки кровотечения (рис. 19—24) и для временной остановки кровотечения при операциях сосудистой хирургии (рис. 25—30); инструменты для наложения металлических клипс (см. Клипирование сосудов) на мозговые сосуды.

6. Хирургический инструментарий для фиксации тканей, отграничения и расширения краев ран — пинцеты, шпатели, лопатки, зонды (рис. 31—37), крючки, зеркала, ранорасширители (рис. 38—44) и др. К этой же группе принадлежат зажимы и щипцы различного назначения (рис. 45—49).

7. Хирургический инструментарий для нагнетания и аспирации (рис. 50—57): простейшие — общемедицинского назначения шприцы емкостью от 1 до 20 мл из металла и стекла (типа «Рекорд»), стеклянные (типа Люэра), удлиненные для точной дозировки инсулина и туберкулина, шприцы с тройниками непрерывного действия для местной новокаиновой анестезии, большие емкостью 100—150 мл для промывания полостей (Жане типа «Рекорд»), Сейчас также изготовляют шприцы из пластмассы (макролона) для многократного применения и из дешевых полимерных материалов для однократного пользования. Одним из видов шприцев однократного пользования являются шприцы-тюбики, которые на заводе заполняются лекарственным веществом (в основном для нужд скорой помощи). Для аспирации и нагнетания жидкостей служат аппараты для плевроаспирации типа Потена, электроаспираторы с набором аспирационных трубок.

8. Хирургический инструментарий для соединения тканей — иглы с иглодержателями, скобки типа скобок Мишеля (см. Швы хирургические), приспособления для проволочных металлических швов, сшивающие аппараты.

9. Специальные инструменты для осуществления какого-либо одного оперативного приема (например, литотриптор для дробления камней мочевого пузыря), расширитель для клапанов сердца (рис. 58).

10. Хирургический инструментарий вспомогательный, не входящий в непосредственное соприкосновение с оперируемыми тканями, например хирургический молоток, операционный микроскоп, электрогипсорез для разрезания больших гипсовых повязок, электрогидравлический аппарат («УРАТ-1») для дробления камней в мочевом пузыре.

Рис. 2—18. Инструменты для разъединения и иссечения тканей.
Рис. 2. Нож ампутационный.
Рис. 3. Скальпель со съемным лезвием.
Рис. 4. Скальпель радиусный.
Рис. 5. Скальпель брюшистый.
Рис. 6. Скальпель остроконечный.
Рис. 7. Скальпель прямой.
Рис. 8. Ножницы, изогнутые по оси (по Рихтеру).
Рис. 9. Ножницы прямые остроконечные.
Рис. 10. Ножницы прямые тупоконечные.
Рис. 11. Ножницы, изогнутые по плоскости (по Куперу).
Рис. 12—15. Ножницы сосудистые.
Рис. 16. Ножницы реберные.
Рис. 17. Троакар в разобранном (а и б) и в собранном (в) виде.
Рис. 18. Дерматом в рабочем положении.
Рис. 19—24. Артериальные зажимы.
Рис. 19. Типа Пеана (без зубчиков).
Рис. 20. Типа Кохера (с зубчиками).
Рис. 21. Типа Бильрота.
Рис. 22. Зажим нейрохирургический типа «москит».
Рис. 23 и 24. Зажимы для остановки кровотечения в глубоких ранах: прямой (рис. 23) и изогнутый (рис. 24).

Рис 25—30. Сосудистые зажимы для временной остановки кровотечения.
Рис. 25. Гибкий турникет.
Рис 26 и 27. Зажимы парные для частичного бокового пережатия сосудов Дольотти — А. А. Вишневского правый (рис. 26) и левый (рис. 27).
Рис. 28. Пружинный зажим для временного полного пережатия сосудов в собранном (а) и разобранном (б и в) виде.
Рис. 29. Клемма мягкая сосудистая изогнутая.
Рис. 30. Клемма типа «бульдог».
Рис 31—44. Инструменты для фиксации тканей и расширения ран.
Рис. 31. Пинцет анатомический
Рис. 32 Пинцет хирургический.
Рис. 33. Пинцет зубчато-лапчатый Отта.
Рис. 34. Лопатка Буяльского Рис. 35. Лопатка Петровского.
Рис. 36. Шпатель нейрохирургический двусторонний.
Рис 37. Зонд проктологический желобчатый.
Рис. 38. Крючок острый трехзубый.
Рис. 39. Крючок тупой четырехзубый.
Рис. 40. Лопатка двусторонняя Фарабефа.
Рис. 41. Зеркало брюшное
Рис. 42 Зеркало прямокишечное.
Рис. 43. Ранорасширитель винтовой общехирургический.
Рис. 44. Ранорасширитель реечный (по Финокьетто).

Рис. 45—49. Зажимы.
Рис. 45. Зажим для ушка сердца (по Сатинскому).
Рис. 46. Зажим игольчатый для операций на сердце и легких.
Рис. 47. Зажим изогнутый для клиновидной резекции легкого.
Рис. 48. Зажим окончатый для желчного пузыря.
Рис. 49. Зажим для кишечной стенки.
Рис. 50—57. Инструменты для нагнетания и отсасывания.
Рис. 50 и 51. Шприц типа «Рекорд».
Рис. 52. Шприц стеклянный типа Люэра.
Рис. 53. Шприц удлиненный для инсулина.
Рис. 54. Шприц с тройником непрерывного действия для местной анестезии.
Рис. 55. Шприц Жане типа «Рекорд».
Рис. 56. Шприцы-тюбики разных моделей.
Рис. 57. Плевроаспиратор.
Рис. 58. Расширитель двухпланочный для клапанов сердца (по Броку).

При операциях, производимых в полости плевры (эндоплевральных), внутри бронхов (эндобронхиальных), в полости мочевого пузыря (эндовезикальных) и т. п., пользуются эндоскопическим хирургическим инструментарием, снабженным оптическими системами и приспособлениями для производства оперативного приема, вводимыми через канал в корпусе эндоскопа. К этого рода хирургическому инструментарию принадлежат операционные цистоскопы, бронхоскопы, торакоскопы, эзофагоскопы.

К хирургическому инструментарию относят также вспомогательные инструменты, необходимые при лечении радиоактивными изотопами: шприцы с защитой от бета-излучения и от гамма-излучения, пистолеты для внедрения радиоактивных игл в ткани, аппликаторы, инструменты для введения радиоактивных препаратов в корень языка и др.

Наименования хирургических инструментов указывают на их функциональное назначение. Часто пользуются общепринятыми в практике хирургов всех стран заимствованиями из латинского или древнегреческого языка: дерматом, скарификатор, трепан, ретрактор и др. Многие инструменты называют и русскими, и иностранными словами: дилататор, или расширитель; клемма, или зажим; элеватор, или подъемник. В хирургии принято дополнять наименования инструментов фамилиями изобретателей, например артериальный зажим Пеана, почечный зажим Федорова, лопатка Буяльского. В СССР к наименованию присоединяют фамилию изобретателя инструмента, если авторское право защищено авторским свидетельством (патентом), выданным Комитетом по делам изобретений и открытий при Совете Министров СССР.

Ввиду того что в разных областях хирургии применяют более 2000 типоразмеров инструментов, любые способы облегчения запоминания названий инструментов оправданы, в том числе по фамилии авторов, образные, например «собачки», или «бульдоги» (мягкие сосудистые зажимы), «москиты» (малые нейрохирургические артериальные зажимы) и т. д. Иногда к названиям инструментов присоединяют название учреждения или фирмы, например «реберные ножницы Коллена», «аппарат ВНИИХАИ». За рубежом зубчато-лапчатый пинцет, предложенный русским гинекологом Д. О. Оттом, называют «русским пинцетом».

Металлические хирургические инструменты, как правило, изготовляют из нержавеющей стали марок 2X13, 3X13, 4X13 и др., поверхность которой полируется. Применяют также для деталей хирургических инструментов углеродистые стали, содержащие от 0,2 до 0,5% углерода, а для основных частей, где от качества стали зависят их основные свойства, высококачественные инструментальные стали с содержанием углерода от 0,6% до 1,25% (У7А—У12А). За последнее время некоторые инструменты стали изготовлять из титана.

Хирургический инструментарий должен обладать определенной твердостью, которая указывается в технических