Вставать после удаления желчного пузыря

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

Сегодняшняя хирургическая практика немыслима без лапароскопических операций. Они во многих случаях приходят на смену традиционным операциям, являются не такими травматичными для организма человека.

Они тем более хороши, что реабилитация после удаления желчного пузыря путем лапароскопии длится не долго, не имеет осложнений. Человек легко восстанавливается, возвращается к привычному образу жизни.

Желчекаменную болезнь хирурги зачастую лечат исключительно оперативным путем.

Прежде использовались технически сложные и тяжелые для человека полостные операции, после которых пациент долго восстанавливался, долго не мог ходить.

В наши дни их сменила инновационная лапароскопия.

Методика лапароскопического удаления ЖП

Удаление желчного пузыря лапароскопом производится без кожного разреза, с использованием высокотехнологичного оборудования.

Лапароскоп обеспечивает доступ к больному органу сквозь маленький надрез. В него вводятся инструментальные троакары, мини-видеокамера, освещение, воздушные трубки.

Это оборудование, необходимое для проведения тактически сложной операции, когда хирург не вводит свои руки в открытую полость, а работает инструментом.

При этом свои действия он наблюдает во всех подробностях на мониторе компьютера. Так происходит операция лапароскопическим методом – удаление желчного пузыря.

В брюшной полости хирург делает прокол диаметром не более 2 см, он оставляет практически не заметный рубец. Это значимо для здоровья – ранка легко заживляется, низкая вероятность ее инфицирования, пациент быстрее становится на ноги, и начинается период реабилитации.

Преимущества лапароскопической операции:

незначительная площадь прокола;
снижение количества болей;
короче период восстановления.

Пациент при подготовке к операции проходит обширное лабораторное и инструментальное обследование, обязательно получает консультацию с анестезиологом.

Восстановиться после операции несложно

Основное осложнение, которое дает послеоперационный период после удаления ЖП лапароскопом, это заброс желчи непосредственно из протоков прямо в 12-перстную кишку.

Это называют на медицинском языке синдромом постхолецистэктомии, он доставляет человеку неприятные дискомфортные ощущения.

Пациента долго могут беспокоить:

диарея или запоры;
изжога;
отрыжка горечью;
желтушные явления;
повышение температуры.

Эти последствия остаются с пациентом на всю его жизнь, и придется регулярно пить поддерживающие медицинские препараты.

Когда производится удаление желчного пузыря, послеоперационный период занимает немного времени.

Вставать пациенту можно сразу же, как только он отойдет от наркоза, примерно через 6 часов после завершения операции.

Движения ограниченные, корректные, но тем не менее двигаться можно и нужно. Сильных болей после операции практически не бывает.

Умеренные или слабые боли купируются обезболивающими препаратами ненаркотического действия:

Кетоналом;
Кетановом;
Кеторолом.

Их используют по самочувствию пациента. При уменьшении болей лекарства отменяются. Осложнений после лапароскопии практически не бывает, и пациент сразу же переходит на восстановление после удаления желчного пузыря.

Течение реабилитационного периода осложняется повышением температуры, развитием грыжевых образований на месте хирургического вмешательства.

Это зависит от регенерационных возможностей организма каждого человека, или же возможного инфицирования операционных ранок.

Выписка из стационара производится через неделю. В редких ситуациях выписывают в первый день, или спустя 3 дня, когда завершается основное восстановление.

Реабилитация после холецистэктомии по этапам

Конечно, сегодня пациента поднимают на ноги спустя 6 часов по окончании лапароскопии. Однако, реабилитация после лапароскопии желчного пузыря продолжается значительное время.

В ней условно разделяют некоторые этапы:

ранний; продолжается 2 дня, пока пациент еще находится под действием наркоза и оперативного вмешательства. Это время пациент находится в стационаре. Этап восстановления условно называют стационарным;
поздний; продолжается 3-6 дней после операции. Пациент находится в стационаре, у него начинает полностью самостоятельно функционировать дыхание, начинает работать в новых физиологических условиях ЖКТ;
этап амбулаторного восстановления длится 1-3 месяца; за это время начинает нормально работать пищеварение и дыхание, повышается активность человека;
этап санаторно-курортной реабилитации; рекомендуется не ранее, чем спустя 6 месяцев после лапароскопии.

Стационарное восстановление основано на выполнении упражнений для дыхания; питании по строгой диете; проведении ЛФК для восстановления нормального самочувствия.

В это время человек принимает лекарства: ферменты, спазмолитики. Стационарное восстановление делится на 3 этапа:

интенсивная терапия;
общий режим;
выписка на амбулаторное наблюдение.

Терапия интенсивного характера длится до выведения человека из-под влияния наркоза, это около 2-х часов.

В это время персонал проводит антибактериальную терапию, вводятся антибиотические препараты, обрабатываются раны.

Когда температура нормальная, пациент адекватный, интенсивный этап завершается, пациенту рекомендуется переход на общий режим.

Основная цель общего режима – включить прооперированные желчные протоки в работу ЖКТ. Для этого требуется есть по диете, двигаться по разрешению хирурга.

Это предотвратит образование спаек. Если нет осложнений, постельный режим длится всего несколько часов.

В стационаре пациент проходит лабораторное и инструментальное обследование, у него контролируется температура, ему назначаются лекарства.

Результаты контрольного обследования помогают врачу видеть клиническое состояние пациента, предусмотреть возможность формирования осложнений.

Если осложнения не наблюдаются, пациенту уже не требуется постоянный врачебный контроль, и ему рекомендуется выписка на амбулаторное долечивание.

Амбулаторная реабилитация включает динамическое наблюдение ведущих врачей, прохождение контрольного обследования.

Для этого следует сразу же после выписки прийти на прием к участковому хирургу, и встать у него на учет.

Задача врача – следить за ходом восстановления, снять швы, делать новые назначения. Длительность этого этапа зависит от общего самочувствия пациента, 2 недели – месяц.

Надо своевременно посещать хирурга, чтобы не пропустить начало осложнений. Их увидеть и предотвратить может только специалист.

Дома надо организовать питание по диете № 5. Следует посещать зал ЛФК, где с инструктором проводить лечебную гимнастику с постепенным повышением нагрузки на брюшной пресс, увеличением времени дозированной ходьбы.

Продолжается прием медикаментозных препаратов: назначается антирефлюксное лекарство Мотилиум, антисекреторное лекарство Омепразол.

Когда беспокоит изжога, рекомендуется принимать антациды – Алмагель, Маалокс, Ренни. Кроме лекарства, надо пить минеральную воду без газа, проходить физиотерапевтические процедуры.

В санатории реабилитация направлена на окончательное восстановление здоровья человека. Как правило, санаторное лечение включает ванны, физиопроцедуры, диетотерапию, ЛФК.

Чтобы скорректировать энергетический обмен, в санатории врач назначает прием Милдроната, Рибоксина. Для коррекции адаптации назначается электрофорез с янтарной кислотой.

Лапароскопия дает старт новой жизни

Реабилитация после удаления желчного пузыря путем лапароскопии приводит к полному отсутствию болей. Для этого реабилитация должна проходить по всем правилам.

Человеку надо понимать ответственность перед собственным здоровьем. Отсутствие желчного пузыря внесла серьезные коррективы в работу печени и кишечника.

Желчь вбрасывается непосредственно в кишечник не нормировано. Это вызывает дискомфорт в функциях кишечника, с которым надо научиться жить.

Этих последствий после удаления ЖП не избежать. Здесь важно соблюдать диету, направленную на нормальную работу печени.

При нормализации состояния можно постепенно приступать к лечебной физкультуре, под руководством инструктора ЛФК.

Допускаются занятия плаванием, дыхательная гимнастика. Людям в послеоперационном периоде, на восстановлении после удаления ЖП, подходят наиболее щадящие виды физических упражнений с умеренной нагрузкой.

Гимнастические занятия разрешаются только спустя месяц после выписки из стационара. Нагрузку надо регулировать в умеренном темпе, включать восстановительные упражнения.

Большую роль в грамотной реабилитации играет поведение человека. Хирург не сможет говорить о благоприятном восстановлении, если пациент не следует его требованиям, рекомендациям.

Иной человек размышляет в том плане, что лапароскопическое удаление желчного пузыря – не сложная операция, и после нее послеоперационный период сам по себе пройдет без осложнений.

Но следует учитывать тот факт, что в систему ЖКТ внесены серьезные изменения, и пищеварительная система, и весь организм должны адаптироваться к новому для них состоянию.

Выработка желчи восстанавливается еще на стационарном этапе. Но здесь нежелательна ситуация, когда желчь не выводится в полном объеме, а задерживается в протоках.

Ей необходимо обеспечить легкое продвижение в кишечник. Этого можно достичь:

правильно организованным режимом питания, когда порции пищи рассчитаны побуждать желчь выходить из печени и направляться по протокам к кишечнику;
физическими упражнениями, которые обеспечивают нужную организму моторику протоков и кишечника;
приемом спазмолитиков для устранения болезненных спазмов, расширением проходов в протоках.

Возможны осложнения пищеварения, связанные со сложностями опорожнения кишечника.

Послеоперационный период для пациентов с удаленным желчным пузырем – это время тщательного наблюдения за своим самочувствием.

Для исключения запоров надо ежедневно употреблять кисломолочные продукты; пить легкие послабляющие лекарства; не увлекаться клизмами.

Если после лапароскопии часто случается диарея, надо есть овощи и фрукты в тепловой обработке, включить в питание каши, принимать Лактобактерин, Бифидумбактерин. Все лекарства принимаются только по назначению врача.

Могут беспокоить отрыжка, горечь во рту. Когда врач говорит, что осложнений нет, надо понаблюдать за питанием, какие продукты вызывают подобные диспепсические расстройства, и регулировать пищеварение составом рациона питания.

Двигательная активность человека помогает перемещаться желчи, но нагрузка должна быть только посильной.

Длительность и интенсивность каждодневных пешеходных прогулок надо наращивать аккуратно, изо дня в день, при желании и хорошем самочувствии можно переходить на бег трусцой, но не использовать интенсивный бег.

Полезно плавание, как щадящий вид мышечной активизации. При этом одновременно улучшаются и обменные процессы во всем организме.

В течение первого года после лапароскопического удаления ЖП нельзя поднимать и переносить тяжелые вещи, сумки. Их вес должен ограничиваться тремя килограммами.

В течение года после лапароскопического удаления ЖП в организме происходит полная адаптация к измененному режиму работы, желчный секрет выделяется в необходимом количестве, обусловленном правильным питанием, имеет необходимую консистенцию.

На этом фоне нормализуются пищеварительные процессы. Человек, прошедший плановую и эффективную реабилитацию, переходит в группу здоровых людей.

Полезное видео

Source: jeludokbolit.ru

Источник

Очень многих пациентов волнует вопрос о том, как жить после удаления желчного пузыря. Будет ли их жизнь такой же полноценной, или они обречены на инвалидность? Возможно ли полное восстановление после удаления желчного пузыря? В нашем организме нет лишних органов, но все они условно подразделяются на те, без которых дальнейшее существование просто невозможно и на те, при отсутствии которых организм может функционировать

Процесс, при котором удаляется желчный пузырь, это вынужденная процедура, она является следствием образования камней и сбоя в организме, после которого желчный пузырь перестает нормально функционировать. Камни, которые появляются в желчном пузыре, начинают образовываться вследствие хронического холецистита.

Диета после удаления желчного пузыря предотвратит появление постхолецистэктомического синдрома.

Послеоперационный период – пребывание в больнице.

После обычной неосложненной лапароскопической холецистэктомии пациент из операционной поступает в отделение интенсивной терапии, где он проводит ближайшие 2 часа послеоперационного периода для контроля за адекватным выходом из состояния наркоза. При наличии сопутствующей патологии или особенностей заболевания и оперативного вмешательства длительность пребывания в отделении интенсивной терапии может быть увеличена. Затем пациента переводят в палату, где он получает назначенное послеоперационное лечение. В течение первых 4-6 часов после операции пациенту нельзя пить и вставать с кровати. До утра следующего дня после операции можно пить обычную воду без газа, порциями по 1-2 глотка каждые 10-20 минут общим объемом до 500 мл. Через 4-6 часов после операции пациент может вставать. Вставать с кровати следует постепенно, вначале посидеть какое-то время, и, при отсутствии слабости и головокружения можно встать и походить возле кровати. В первый раз вставать рекомендуется в присутствии медицинского персонала (после длительного пребывания в горизонтальном положении и после действия медицинских препаратов возможен ортостатический коллапс – обморок).

На следующий день после операции пациент может свободно передвигаться по стационару, начинать принимать жидкую пищу: кефир, овсяную кашу, диетический суп и переходить к обычному режиму употребления жидкости. В первые 7 суток после оперативного вмешательства категорически запрещено употребление любых алкогольных напитков, кофе, крепкого чая, напитков с сахаром, шоколада, сладостей, жирной и жаренной пищи. Питание пациента в первые дни после лапароскопической холецистэктомии может включать кисломолочные продукты: обезжиренные творог, кефир, йогурт; каши на воде (овсяную, гречневую); бананы, печеные яблоки; картофельное пюре, овощные супы; отварное мясо: нежирная говядина или куриная грудка.

При обычном течении послеоперационного периода дренаж из брюшной полости удаляют на следующий день после операции. Удаление дренажа безболезненная процедура, проводится во время перевязки и занимает несколько секунд.

Пациенты молодого возраста, после операции по поводу хронического калькулезного холецистита могут быть отпущены домой на следующий день после операции, остальные пациенты обычно находятся в стационаре в течение 2 дней. При выписке вам выдадут больничный лист (если он вам необходим) и выписку из карты стационарного больного, где будет изложен ваш диагноз и особенности проведения операции, а также рекомендации по режиму питания, физических нагрузок и медикаментозного лечения. Больничный лист выдается на время пребывания пациента в стационаре и на 3 дня после выписки, после чего необходимо его продления у хирурга поликлиники.

Послеоперационный период – первый месяц после операции.

В первый месяц после операции происходит восстановление функций и общего состояния организма. Тщательное соблюдение врачебных рекомендаций является залогом полноценного восстановления здоровья. Основными направлениями реабилитации являются – соблюдение режима физической нагрузки, диета, медикаментозное лечение, уход за ранами.

Соблюдение режима физической нагрузки.

Любое оперативное вмешательство сопровождается травмой тканей, наркозом, что требует восстановления организма. Обычный период реабилитации после лапароскопической холецистэктомии составляет от 7 до 28 дней (в зависимости от характера деятельности пациента). Несмотря на то, что через 2-3 дня после операции пациент чувствует себя удовлетворительно и может свободно ходить, гулять на улице, даже ездить на автомобиле, мы рекомендуем находится дома и не выходит на работу минимум 7 дней после операции, которые требуются организму для восстановления. В это время пациент может чувствовать слабость, повышенную утомляемость.

После оперативного вмешательства рекомендовано ограничение физической нагрузки сроком на 1 месяц (не носить тяжести более 3-4 килограммов, исключить физические упражнения, требующие напряжение мышц брюшного пресса). Эта рекомендация обусловлена особенностями формирования процесса рубца мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, который достигает достаточной крепости в течение 28 суток с момента операции. Спустя 1 месяц после операции никаких ограничений физической активности нет.

Диета.

Соблюдение диеты требуется в срок до 1 месяца после лапароскопической холецистэктомии. Рекомендовано исключение алкоголя, легкоусваиваемых углеводов, жирной, острой, жаренной, пряной пищи, регулярное питание 4-6 раз в день. Вводить новые продукты в рацион следует постепенно, через 1 месяц после операции возможно снятие диетических ограничений по рекомендации гастроэнтеролога.

Медикаментозное лечение.

После лапароскопической холецистэктомии обычно требуется минимальное медикаментозное лечение. Болевой синдром после операции обычно выражен незначительно, но у некоторых пациентов требуется применение анальгетиков в течение 2-3 дней. Обычно это кетанов, парацетамол, этол-форт.

У некоторых пациентов возможно применение спазмолитиков (но-шпа или дротаверин, бускопан) в течение 7-10 дней.

Прием препаратов урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк) позволяет улучшить литогенность желчи, ликвидировать возможный микрохолелитиаз.

Прием медикаментозных препаратов должен выполняться строго по указанию лечащего врача в индивидуальной дозировке.

Уход за послеоперационными ранами.

В стационаре на послеоперационные раны, располагающиеся в местах введения инструментов будут наложены специальные наклейки. В наклейках «Тегадерм» (они выглядят как прозрачная пленка) возможно принимать душ, наклейки «Медипор» (пластырь белого цвета) перед приемом душа нужно снять. Душ можно принимать начиная с 48 часов после оперативного вмешательства. Попадание воды на швы не является противопоказанным, однако не следует мыть раны с гелями или мылом и тереть мочалкой. После принятия душа следует смазать раны 5% раствором йода (либо раствором бетадина, либо бриллиантовым зеленым, либо 70% этиловым спиртом). Раны можно вести открытым методом, без повязок. Прием ванн или купание в бассейнах и водоемах запрещается до снятия швов и в течение 5 дней после снятия швов.

Швы после лапароскопической холецистэктомии снимают на 7-8 сутки после операции. Это амбулаторная процедура, снятие швов проводит доктор или перевязочная медицинская сестра, процедура является безболезненной.

Возможные осложнения холецистэктомии.

Любая операция может сопровождаться нежелательными эффектами и осложнениями. После любой технологии холецистэктомии возможны осложнения.

Осложнения со стороны ран.

Это могут быть подкожные кровоизлияния (синяки) которые проходят самостоятельно в течение 7-10 дней. Специального лечения не требуют.

Возможны покраснения кожи вокруг раны, появления болезненных уплотнений в области ран. Чаще всего это связано с раневой инфекцией. Несмотря на проводимую профилактику таких осложнений, частота раневой инфекции составляет 1-2%. В случае появления подобных симптомов следует как можно быстрее обратится к врачу. Позднее обращение может привести к нагноению ран, что обычно требует хирургического вмешательства под местной анестезией (санация нагноившейся раны) с последующими перевязками и возможной антибиотикотерапией.

Несмотря на то, что в нашей клинике используют современный высококачественный и высокотехнологичный инструментарий и современный шовный материал, при котором раны ушивают косметическими швами, однако у 5-7% пациентов возможно образования гипертрофических или келоидных рубцов. Данное осложнение связано с индивидуальными особенностями реакции ткани пациента и, при неудовлетворенности пациента косметическим результатом может потребовать специального лечения.

У 0,1-0,3% больных возможно развитие грыж в местах троакарных ран. Данное осложнение чаще всего связано с особенностями соединительной ткани пациента и может потребовать хирургической коррекции в отдаленном периоде.

Осложнения со стороны брюшной полости.

Очень редко возможны осложнения со стороны брюшной полости, которые могут потребовать повторных вмешательств: либо малоинвазивных пункций под контролем ультрасонографии, либо повторных лапароскопий либо даже лапаротомий (открытых операций на брюшной полости). Частота таких осложнений не превышает 1:1000 операций. Это могут быть внутрибрюшные кровотечения, гематомы, гнойные осложнения в брюшной полости (подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы, абсцессы печени, перитонит).

Резидуальный холедохолитиаз.

По данным статистики от 5 до 20% пациентов с желчнокаменной болезнью имеют также сопутствующие камни в желчных протоках (холедохолитиаз). Комплекс обследований, проводимый в предоперационном периоде, направлен на выявление такого осложнения и применение адекватных ему методов лечения (это может быть ретроградная папиллосфинктеротомия – рассечение устья общего желчного протока эндоскопическим путем до операции, либо интраоперационная ревизия желчных протоков с удалением конкрементов). К сожалению ни один из методов дооперационной диагностики и интраоперационной оценки не имеет 100% эффективности в выявлении камней. У 0,3-0,5% пациентов камни в желчных протоках могут быть не выявлены до и во время операции и вызвать осложнения в послеоперационном периоде (наиболее частым из которых является механическая желтуха). Возникновение такого осложнения требует выполнения эндоскопического (с помощью гастродуоденоскопа, введенного через рот в желудок и двенадцатиперстную кишку) вмешательства – ретроградной папилосфинкторомии и транспапиллярной санации желчных протоков. В исключительных случаях возможно повторная лапароскопическая или открытая операция.

Желчеистечение.

Истечение желчи по дренажу в послеоперационном периоде встречается у 1:200-1:300 пациентов, чаще всего оно является следствием выделения желчи из ложа желчного пузыря на печени и прекращается самостоятельно через 2-3 дня. Такое осложнение может потребовать удлинения пребывания в стационаре. Однако желчеистечение по дренажу может быть и симптомом повреждения желчных протоков.

Повреждения желчных протоков.

Повреждения желчных протоков являются одними из наиболее тяжелых осложнений при всех видах холецистэктомии, в том числе и лапароскопической. В традиционной открытой хирургии частота тяжелых повреждений желчных протоков составляла 1 на 1500 операций. В первые годы освоения лапароскопической технологии частота этого осложнения вросла в 3 раза – до 1:500 операций, однако с ростом опыта хирургов и развитием технологии стабилизировалась на уровне 1 на 1000 операций. Известный российский специалист по этой проблеме Эдуард Израилевич Гальперин в 2004 году писал: «… Ни длительность заболевания, ни характер операции (неотложная или плановая), ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возможность повреждения протоков…». Возникновение такого осложнения может потребовать повторного оперативного вмешательства и длительного периода реабилитации.

Аллергические реакции на медикаменты.

Тенденцией современного мира является все большее возрастание аллергизации населения, поэтому аллергические реакции на медикаменты (как относительно легкие – крапивница, аллергический дерматит) так и более тяжелые (отек Квинке, анафилактический шок). Несмотря на то, что в нашей клинике перед назначением медикаментозных препаратов проводятся аллергологические тесты, однако возникновение аллергических реакций возможно, при этом требуется дополнительное медикаментозное лечение. Пожалуйста, если вы знаете о своей личной непереносимости каких либо медицинских препаратов, обязательно скажите об этом лечащему врачу.

Тромбоэмболические осложнения.

Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии являются опасными для жизни осложнениями любого оперативного вмешательства. Именно поэтому большой внимание уделяют профилактике этих осложнений. В зависимости от определенной лечащим врачом у вас степени риска будут назначены профилактические мероприятия: бинтование нижних конечностей, введение низкомолекулярных гепаринов.

Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Любая, даже малоинвазивная, операция является стрессом для организма, и способна провоцировать обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому у пациентов, имеющих риск такого осложнения возможно проведение профилактики противоязвенными препаратами в послеоперационном периоде.

Несмотря на то, что любое оперативное вмешательство несет определенный риск осложнений, однако отказ от операции или затягивание с ее выполнением также имеет риск развития тяжелых заболевания или осложнений. Несмотря на то, что врачи клиники уделяют большое внимание профилактике возможных осложнений, значительная роль в этом принадлежит пациенту. Выполнение холецистэктомии в плановом порядке, при незапущенных формах болезни несет гораздо меньший риск нежелательных отклонений от нормального течения операции и послеоперационного периода. Большое значение также имеет и ответственность пациента за строгое соблюдение режима и рекомендаций врачей.

Реабилитация в отдаленные сроки после холецистэктомии.

Большинство пациентов после холецистэктомии полностью излечиваются от тех симптомов, которые их беспокоили и через 1-6 месяцев после операции возвращаются к обычной жизни. Если холецистэктомия выполнена вовремя, до возникновения сопутствующей патологии со стороны других органов пищеварительной системы, пациент может питаться без ограничений (что не отменяет необходимости правильного здорового питания), не ограничивать себя в физических нагрузках, не принимать специальных препаратов.

Если же у пациента есть уже развившаяся сопутствующая патология со стороны пищеварительной системы (гастрит, хронический панкреатит, дискинезия) ему следует находиться под наблюдением гастроэнтеролога с целью коррекции этой патологии. Врач гастроэнтеролог подберет вам рекомендации по образу жизни, режиму питания, диетическим особенностям питания и, при необходимости, медикаментозное лечение.

Сохранить в соцсетях:

Похожие публикации:

Ваш отзыв:

Карточка данной публикации. Тема: «Рекомендации после удаления желчного пузыря (холецистэктомии)», опубликована в разделе Вопросы и ответы — последняя редакция, обновление: 2015-09-07

Копирование информации возможно с обязательной ссылкой на krasgmu.net!

Раздел

: Вопросы и ответы |
|

Просмотров

: 89466

Нашли ошибку? Есть свои предложения? Сообщите нам