Вариантная анатомия желчного пузыря

Одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии детского возраста занимают заболевания печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков занимают. Увеличение числа больных с врожденной и приобретенной патологией желчевыводящих путей сопровождается неуклонным ростом  частоты оперативных вмешательств на гепатобилиарной зоне [4, 6, 8, 9]. Развитие лапароскопических и малоинвазивных техник, в том числе и при пороках развития желчевыводящих протоков, требует уточнения и детализации установленных ранее критериев вариантной анатомии этой области [3, 5, 6, 9]. Несмотря на множество работ, посвященных вариантной анатомии печени и желчевыводящих протоков у взрослых, практически не отражены данные вопросы у новорожденных и грудных детей [1, 2, 7, 10 ]. Анализ литературных данных об анатомии гепатобилиарной зоны у новорожденных и детей показал, что имеются противоречивые мнения о макромикроскопическом строении протоков и сосудов, а также их расположении. Простое экстраполирование знаний с взрослых на детей весьма ошибочно по причине вариабельности возрастной анатомии печени: с ростом организма изменяется форма и размер печени с неминуемым изменением топографических отношений и относительных размеров как самой печени, так и сосудов и желчевыводящих протоков [4, 5, 10].

В связи с этим целью нашего исследования стало изучение вариантной анатомии и макроскопического строения печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков у плодов, новорожденных и грудных детей.

Исследование проведено на базе отделения детской патологии ОГКУЗ «Белгородское патологоанатомическое бюро», и секционной кафедры общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии НИУ БелГУ. Материалом для исследований служили органокомплексы брюшной полости, взятые от 35 трупов плодов, новорожденных и детей до 1 года обоего пола, умерших по причинам, не связанным с патологией печени и желчных протоков. Исследование вариантной анатомии формы печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков проводили с использованием методов анатомического препарирования и морфометрии. В изъятых органокомплексах оценивали форму и размер желчного пузыря, печени и ее долей. Далее выполняли препаровку печеночно-двенадцатиперстной связки по общепринятой методике, выделяли желчные протоки и сосуды печени. После препарирования измеряли размеры, оценивали взаимоотношение внепеченочных желчных протоков. Варианты размеров и анатомических взаимодействий вносили в протокол. Полученный в результате исследований цифровой массив данных был обработан в среде пакета статистического анализа MedStat.

На начальном этапе оценивали массу изъятого органа и анатомическую форму. В нашем исследовании масса печени у плодов и новорожденных детей составила 162±7,6 г, что соответствует 5,56% от массы тела. У грудных детей этот показатель составил 354±34,8 г (4,54%). Изучение размеров правой и левой долей печени показало, что у новорожденных детей эти показатели примерно сопоставимы или правая доля преобладает незначительно. Вследствие сглаженности висцеральной поверхности, границы хвостатой и квадратной долей не выражены. По конфигурации нижней поверхности печени можно различать широкую, продолговатую, треугольную и неправильную формы. В нашем 201 исследовании у 31 (88,6%) ребенка мы наблюдали широкую (овальную) форму печени, которая в большинстве случаев при росте ребенка приобретает продолговатую конфигурацию, треугольную – в одном случае и неправильную, когда имеются множественные перетяжки и значительное выстояние отдельных сегментов – у трех детей (8,6%).

Для практической хирургии важной является форма ворот печени. Принято различать закрытый, открытый и промежуточный варианты. При оценке данного параметра установлено, что у 26 (74,3%) детей ворота печени имели закрытую форму, у 8 (22,9%) – промежуточную и 1 – закрытый тип. При операциях на печеночной ножке также большое значение имеет взаимное расположение ворот печени с передним краем. В большинстве наблюдений мы выявили смещение ворот кзади, что наряду с выступающим вперед и книзу передним краем печени серьезно затрудняет хирургический доступ в этой анатомической зоне.

При изучении формы и положения желчного пузыря установлено, что у 27 (77,1%) детей он имел цилиндрическую форму, у 4 (11,4%) – грушевидную, у 3 (8,6%) детей – веретенообразную, и у одного ребенка наблюдалась S-образная конфигурация. Длина его составила в среднем 1,7±0,5 см, ширина – 1,4±0,2 см. В большинстве случаев желчный пузырь находился в одноименной ямке и был углублен в паренхиму печени не более чем на ½ диаметра, однако у одного ребенка желчный пузырь выступал за висцеральную поверхность на ¾ диаметра. В отличие от взрослых, у детей раннего возраста дно желчного пузыря не выходит за край печени, лишь в двух наблюдениях оно было близко к переднему краю.

Кровоснабжение печени осуществлялось по собственной печеночной артерии и воротной вене. Общая печеночная артерия начиналась от чревного ствола в 34 (97,1%) случаях и в одном – непосредственно от брюшной аорты. Внутри связки после отделения от общей печеночной артерии, у 35 (100%) детей, собственная печеночная артерия следовала вертикально вверх, впереди и слева от общего желчного протока, который занимал свободный край связки. Воротная вена образовывалась во всех случаях позади и слева от головки поджелудочной железы из слияния верхней брыжеечной и селезеночных вен. От поджелудочной железы воротная вена направлялась вверх и вправо, позади верхней части двенадцатиперстной кишки, а затем в толще гепатодуоденальной связки, позади печеночных артерий, слева и сзади от желчного протока. Ее длина в среднем составила 2,2±0,4 см. Собственная печеночная артерия начиналась от общей печеночной и направлялась к воротам печени в толще связки, слева от общего желчного протока и несколько кпереди от воротной вены. Проксимальнее к воротам печени собственная печеночная артерия делилась на правую, идущую позади общего печеночного протока и входящую в треугольник Кало, и левую печеночную артерию. В 32 (91,4%) случаях правая печеночная артерия проходила позади общего печеночного протока. У всех детей пузырная артерия начиналась от правой печеночной артерии, в пределах треугольника Кало, в углу между печеночным и пузырным протоком. Артерия у 26 (74,3%) детей проходила впереди общего желчного протока и лишь у 6 (17,1%) детей – позади него.

Во всех наблюдениях, выходя из печени, внутрипеченочные желчные протоки соединялись и формировали общий печеночный проток. Обнаружено, что в формировании данного протока принимало участие от 2 до 3 протоков, а правый печеночный проток, как правило, короче левого. Длина общего печеночного протока была достаточно вариабельна, составила в среднем 1,1±0,4 см, и зависела от уровня соединения с пузырным протоком, а также от уровня соединения левого и правого печеночного протоков. Пузырный проток в 34 (97,1%) случаях имел типичный вариант впадения, а у одного ребенка  впадал в правый печеночный проток. У новорожденных длина пузырного протока составила 0,9±0,4 см. У одного ребенка в процессе выделения нами желчного пузыря был обнаружен канал Люшка. Средняя длина общего желчного протока составила 1,8±0,5 см. Во всех случаях он формировался на уровне шейки желчного пузыря: пузырный проток делал изгиб вниз и под острым углом сливался с общим печеночным протоком, располагаясь по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки. Направляясь вниз, общий желчный проток располагался позади начальной части двенадцатиперстной кишки, продолжаясь затем вниз и вправо. Проходя вдоль туннеля, образованного головкой поджелудочной железы и началом нисходящей части двенадцатиперстной кишки, общий желчный проток соединялся с панкреатическим протоком, формируя при этом общий канал, который открывался в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным сосочком. В 32 (91,4%) случаях общий желчный и панкреатический протоки соединялись вскоре после проникновения в двенадцатиперстную кишку, образуя при этом короткий общий тракт, а у 3 (8,6%) детей протоки соединялись на более высоком уровне, перед входом в стенку двенадцатиперстной кишки, формируя более длинный общий канал. Наблюдений, когда общий желчный и панкреатический протоки не соединяются, в нашем исследовании, не выявлено, хотя описаны в литературе.

Таким образом, нами отмечена высокая вариабельность возрастной анатомии печени, ее формы и размеров, а также топографические взаимоотношения и относительные размеры анатомических структур гепатобилиарной зоны. Как следствие, непозволительно применять простое экстраполирование знаний топографической анатомии взрослых на детей, что необходимо учитывать при проведении оперативных вмешательств в детской хирургии.

Литература:

1. Альперович Б.И. Хирургия печени / под ред. Б.И. Альперович М. : ГЭОТАР Медиа, 2010. – 352 с.
2. Анатомия внутрипеченочных желчных протоков, вариантность строения / А.В. Семенков [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009. № 8. С. 67-72.
3. Ашкрафт К.У. Детская хирургия в 3 т. / Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. – СПб., Хардфорд, 1996. – 384 с.
4. Баиров Г. А. Хирургия печени и желчных протоков у детей / Г. А. Баиров, А.Г. Пугачев, А.П. Шапкина.–Л.: Медицина, 1970. – 278 с.
5. Детская оперативная хирургия: Практическое руководство / Под. ред. В.Д. Тихомировой. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. – 872 с.
6. Дронов А.Ф. Лапароскопия в диагностике у новорожденных и грудных детей и их лечении / Дронов А.Ф., Холостова В.В. // Эндоскоп. хир. –2004. — №6. – С. 35 – 38.
7. Способ воротного доступа к сосудисто-секреторным элементам при анатомических сегментарных резекциях печени / В.А. Вишневский [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008. № 9. С. 33-40.
8. Otte J.B., Reding R., de Ville de Goyet J. et al. Experience with living related liver transplantation in 63 children. Acta Gastroenterol Belg 1999; 62: 355—362.
9. Should open Kasai portoenterostomy be perfonned for biliary atresia in the era of laporoscopy? / Wong K.K., Chung P.H., Chan K.L. et al. // Pediatr. Surg. Int.–  – №24. – P. 931 – 933.
10. Varotti G., Gondolesi G., Goldman J. et al. Anatomic variations in right liver living donors. J Am Coll Surg 2004; 198: 577—582.

    ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У НОВОРОЖДЁННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ

    Written by: Ефременков Артём Михайлович, Игнатьев Евгений Михайлович, Свиридов Александр Александрович

    Published by: БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА

    Date Published: 03/15/2017

    Edition: ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_30.05.2015_05(14)