В проекции ложа желчного пузыря

После удаления желчного пузыря происходит некото­рое преображение эхографической картины оставшихся отделов желчновыводящей системы, обусловленной ря­дом причин, в том числе, изменением их функциональной нагрузки и предшествовавшей патологией. Для удобства рассмотрения можно разделить описание на две зоны: изменения ложа желчного пузыря и изменения собственно протоковой системы. Необходи отметить, что 30-40% случаев существенных изменений может быть не зафиксировано.

Изменения зоны ложа желчного пузыря заключаются в сдвигах, вызванных нарушением анатомо-топографических взаимоотношений, и развитии осложнений после­операционного периода.

После холецистэктомии без учета осложнений в ложе желчного пузыря могут выявляться:

— эхонегативное жидкостное образование с однород­ным содержимым, неровными контурами, без капсулы, с эффектом дистального псевдоусиления;

— послеоперационая серома — небольшое скопление серозной жидкости, в последствии медленно рассасываю­щиеся. Одним из главных отличительных признаков от абсцесса является отсутствие инфильтративных измене­ний вокруг и соответствующей клинической картины;

— гиперэхогенные участки, в том числе с линейными гиперэхогенными структурами, дающими эффект ревер­берации или акустического ослабления,

— участки фиброза, спайки, металлические скрепки; объемная структура типа «кокарды» (в зависимости от направления среза) с гипоэхогенным ободком и неод­нородным внутренним содержимым, включая пузырьки газа с реверберацией, — подпаянная в опустевшее ложе желчного пузыря петля кишки;

— объемная жидкостная структура, по своим призна­кам практически неотличимая от желчного пузыря — эктазированная культя шейки удаленного желчного пу­зыря при высокой перевязке либо дилатированный фраг­мент пузырного протока.

При осложнении послеоперационного периода чаще всего в области ложа желчного пузыря выявляется либо воспалительный инфильтрат с абсцедированием или без него, либо следствие несостоятельности швов. Воспали­тельный инфильтрат эхографически выглядит как зона смешанной (в большинстве случаев с преобладанием повышенной) эхогенности, с неоднородной внутренней структурой, нечеткими, несколько «размытыми» конту­рами. В инфильтрате могут выявляться, и очень часто так и бывает, петли кишечника. Появление там же нечетко очерченной гапоанэхоидной зоны может свидетельство­вать о развитии процесса абсцедирования с формирова­нием впоследствии полноценного абсцесса брюшной пол­ости с подпеченочной локализацией.

Ультразвуковые признаки подпеченочного абсцесса мало отличаются от абсцессов другой локализации и заключаются в выявлении эхонегативного, содержащего жидкость образования с неоднородной внутренней струк­турой (часто с содержанием внутри тканевого детрита в виде взвешенных элементов средней и повышенной эхогенности и пузырьков газа) и нечеткими, неровными внеш­ними контурами.

Как уже отмечено, если абсцесс созревает в сформи­рованном инфильтрате, то он располагается внутри пос­леднего. Если же процессы абсцедирования и формирова­ния инфильтрата идут одновременно, то абсцесс может находиться в непосредственном контакте с тканью вен­тральной поверхности печени.

При несостоятельности швов эхография выявляет пос­ледствия в виде скопления относительно больших коли­честв жидкости под, вентральной поверхностью печени, между печенью и почкой, печенью и поджелудочной желе­зой. Данные скопления в большинстве случаев бывают осумкованы, поэтому не носят разлитого характера.

Изменения протоковой системы обычно при отсутст­вии осложнений заключаются в умеренном расширении холедоха, общего печеночного протока и главных доле­вых протоков, так как они частично принимают на себя функцию желчного пузыря как резервуара желчи. При этом диаметр холедоха не превышает 8-11 мм, общего печеночного протока — 5-8 мм, главных долевых протоков — 3-5 мм. Другие особенности (степень и характер расширения) обычно связаны с предшествующими изме­нениями. При осложненном течении могут выявляться разнообразные изменения, соответствующие характеру осложнений, например, острый гнойный холангит, склерозирующий холангит, холедохолитиаз и т.д.

Огромная важность ультразвукового исследования в данном случае заключается в возможности динамичного и высокоинформативного контроля в режиме реального времени, своевременного выявления осложнений, оценки эффективности лечебных мероприятий и положения дре­нажей, проведения манипуляций под контролем ультра­звука.

Ультразвуковые признаки доброкачестенных опу­холевых поражений желчевыводящей системы.

Полипоз желчного пузыряявляется одним из наиболее распространенных опухолевых поражений желчевыводя­щей системы. Полипы желчного пузыря обычно не пред­ставляют собой неразрешимой диагностической задачи, кроме случаев дифференциальной диагностики с мелки­ми конкрементами, злокачественными опухолями неболь­ших размеров, сгустками желчи и т.п. По эхографической картине полипы можно дифференцировать на холестериновые, аденоматозные и смешанные.

— холестериновые полипы эхографически выявляются как округло-овальные гиперэхогенные объемные образо­вания, интимно прилегающие к одной из стенок (в некото­рых случаях удается визуализировать ножку-основание), имеющие несколько бугристые контуры и достаточно однородную структуру. Акустической тени полипы не дают и не смещаются при изменении положения тела;

— аденоматозные полипы эхографически отличаются от холестериновых средней эхогенностью и более четкой визуализацией внутренней структуры, которая является в большинстве случаев однородной. Остальные признаки остаются прежними;

— смешанные полипы чаще всего представляют собой аденоматозные полипы средней эхогенности с гиперэхогенными участками. Полипы желчного пузыря могут быть как единичными, так и множественными. Довольно часто полипы желчного пузыря комбинируются с полипами ЖКТ (желудок, прямая кишка). Размеры выявляемых при эхографии полипов колебаются от 1-3 до 15-20 мм.

Дифференциальная диагностика полипов базируется на собственно эхографической картине — форма, размеры, эхогенность, структура, подвижность, и наблюдении в динамике.

Немалигнизированные полипы увеличиваются в раз­мерах медленно, не имеют в большинстве случаев широ­кого основания.

Гиперпластические холецистопатии — группа невос­палительных гиперпластических и дегенеративных забо­леваний желчного пузыря, в которую входят: аденомиоматоз, холестероз, липоматоз, фиброматоз, невроматоз;

—аденомиоматозжелчного пузыря характеризуется пролиферацией эпителия с псевдожелезистыми структу­рами и синусами Рокитанского-Ашоффа. В эхографичес­кой картине при аденомиоматозе выявляется утолщение стенки желчного пузыря с мелкими эхонегативными вклю­чениями (синусами), в некоторых срезах открывающими­ся в полость желчного пузыря. В ряде случаев вместо эхонегативных включений визуализируются мелкие гиперэхогенные включения иногда с акустической тенью или эффектом реверберации — мелкие конкременты, пу­зырьки газа, сгустки желчи или полипоидные разрастания. расположенные внутри синусов Рокитанского-Ашоф­фа. Мелкие полипы могут выявляться также и в полости желчного пузыря. Возможные варианты распространен­ности процесса — диффузный, сегментарный, очаговый. Точность диагноза пребывает в зависимости, не говоря о качестве ультразвукового прибора, от степени выражен­ности и характера распространенности процесса;

—холестерозжелчного пузыря — аномальное накопле­ние холестерина в стенке последнего с симптомом «земля­ничного желчного пузыря» — множественные мелкие (до 1 — 3 мм) гиперэхогенные участки. Иногда холестероз может быть ошибочно диагностирован как желчекаменная бо­лезнь. Дифференциальная диагностика основывается на особенностях морфологических изменений — расположе­ние в толще стенки, несмещаемость, отсутствие акусти­ческой тени;

— нейрофиброматоз и липоматозжелчного пузыря — крайне редкие патологические состояния, с трудом выяв­ляемые при ультразвуковом исследовании ввиду скуд­ности эхографической картины — незначительные или множественные изменения стенки желчного пузыря с изменением ее эхогенности и структуры.

Злокачественные опухоли желчного пузыря и обще­го желчного протока

Рак желчного пузыря также достаточно редкое заболевание, встречающееся преимущественно у женщин. Возникает чаще всего на фоне хронического холецистита и желчнокаменной болезни. Выраженная вариабельность эхографический картины рака желчного пузыря часто обусловлена не только особенностями роста, но и боль­шим разнообразием эхографических видов опухоли. Опу­холь желчного пузыря всегда исходит из его стенки. По степени прорастания стенки и преимущественному на­правлению роста опухоли можно условно разделить на 4 группы — эндофитные, интрафильтративные, экзофитные и смешанные:

—эндофитные опухоли,исходящие из внутренних лис­тков стенки желчного пузыря, располагаются преиму­щественно в полости последнего. Структура опухоли чаще всего неоднородная, эхогенность обычно порышенная, однако в некоторых случаях опухоль может быть гипо- и даже анэхогенной, что существенно затрудняет ее выявление. Контуры обычно неровные, бугристые, придающие образованию вид «цветной капусты». Очень часто внутри опухоли выявляются конкременты, также затрудняющие диагностику данного заболевания.

— инфилыпративные опухоли прорастают толщу стен­ки желчного пузыря и вызывают ее утолщение либо на ограниченном участке, либо на всем протяжении. Эхографически опухоль может быть средней или пониженной эхогенности с неоднородной структурой. Характер изменений требует проведения дифференциальной диаг­ностики с хроническим холециститом и другими гиперпластическими процессами;

— экзофитные опухоли, также исходя из стенки желчно­го пузыря, имеют вектор распространения, направлен­ный наружу, и прорастают окружающие органы и ткани. Чаще такие варианты опухоли локализируются в облас­ти шейки и передней стенке. Эхографические признаки такие же, как и в предыдущих вариантах. Учитывая осо­бенности распространения, необходимо дифференцировать данный вариант в частности с лимфоидной инфиль­трацией ложа желчного пузыря и ворот печени, что может
встретиться при лимфопролиферативных процессах;

— смешанный вариант роста опухоли включает в себя особенности предыдущих.

Помимо одного из вариантов опухоли, описанных выше, в желчном пузыре могут присутствовать конкре­менты различного размера, обладающие характерными акустическими признаками (за исключением, пожалуй, только находящихся непосредственно в толще опухоли), и сгустки желчи. В эхографической картине рака желчного пузыря наиболее сложным моментом является диф­ференциальная диагностика. Дифференцировать рак жел­чного пузыря приходится с метастазами в желчный пу­зырь, хроническим холециститом и желчнокаменной бо­лезнью, полипозом, гиперпластическими процессами, сгус­тками замазкообразной желчи, утолщением стенки жел­чного пузыря при ряде других заболеваний.

Рак общего желчного протока — один из редких видов злокачественного поражения желчновыводящей системы. Холангиокарциномы в большинстве случаев имеют мед­ленный инфильтрирующий стенку рост и до наступления обструкции протока практически не выявляется при эхографии. В редких случаях халангиокарцинома может выглядеть как папиллярное или по липоидное образование с преимущественным расположением в просвете протока. Структура данных опухолей может казаться достаточно однородной при небольших размерах и неоднородной при достижении опухолью размеров более 10 мм в диаметре. Эхогенность колеблется от сопоставимой с паренхимой печени до повышенной. Контуры опухоли обычно неро­вные, фестончатые и нечеткие. Вторичными признаками, заставляющими искать первопричину, являются расши­рение выше расположенных желчевыводящих протоков, увеличение желчного пузыря и общеклинические проявле­ния. Опухоли Клацкина, располагающиеся в общем пече­ночном протоке у слияние правого и левого долевых протоков, не имеют сколько-нибудь существенных осо­бенностей эхографической картины и вторичных призна­ков.

Помимо рака желчевыводящих протоков к билиарной гипертензии, связанной с обструкцией желчевыводящих протоков объемным солидным образованием, могут привести также метастазы в лимфатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки, метастазы не­посредственно в стенку холедоха, увеличение лимфати­ческих узлов данного региона при некоторых лимфопро­лиферативных заболеваниях.

Профилактика инфильтративно-воспалительных образований в ложе желчного пузыря после лапароскопической холецистэктомии

Койчуев Р.А., Меджидов Р.Т., Абдурашидов Г.А.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Представлены результаты лечения больных, которые перенесли лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), где для профилактики инфильтративно-воспалительных образований в проекции ложа желчного пузыря во время, и после ЛХЭ был применен озонированный физиологический раствор.

Скопление жидкости в правом подпеченочном пространстве и в области ложа желчного пузыря после лапароскопической холецистэктомии не такое редкое явление и не все хирурги об этом пишут, и оно в некоторых случаях удлиняет общие сроки госпитализации больных и отсюда дополнительные затраты на лечение пациентов.
В клинике общей хирургии Дагестанской государственной медицинской академии выполнено 3242 ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите (2821) и остром холецистите (421) без протоковой патологии. Жидкостные скопления в послеоперационном периоде отмечены у 27 (12,2%) больных. В 2 наблюдениях имело место скопление геморрагической жидкости в количестве 150 и 200 мл, в 5– серозно-гнойной от 70 мл до 150 мл. Указанным пациентам выполнено перкутанное пункционное дренирование правого подпеченочного пространства под контролем УЗИ. В остальных 20 случаях жидкостные скопления не превышали объем 50 см3 и на 5-6-е сутки после проведенного лечения не визуализировались. Большая часть пациентов приходится на группу с острым холециститом (86,6%).
Клиника жидкостных скоплений в ложе пузыря и правом подпеченочном пространстве носит довольно типичный характер: усиление болевого синдрома, температурная реакция и на УЗИ наличие жидкости в указанной области и некоторая гиепрэхогенность паренхимы в ложе пузыря. Основными причинами такого рода осложнений, на наш взгляд, являются: повышенная кровоточивость ложа пузыря, чрезмерное нагревания тканей, окружающие желчный пузырь, то есть эффект гипертермии; избыточная коагуляция паренхима печени: При последней часто бывает и длительная «комбусционная» лихорадка.
В связи с этим нами, по ходу операции и после ее завершения, проводится промывание подпеченочного пространства холодным (11-120) озонированным физиологическим раствором в концентрации озона 3 мг/л. Частота данной процедуры в ходе операции зависит от степени выраженности воспалительных явлений и длительности процесса коагуляции. С применением данной процедуры в последние годы оперированы 484 больных и выше приведенные осложнения были отмечены лишь у 2 пациентов, причем в объеме 30 и 40 см3 (95% ДН = 2,0:2,2), тогда как среди 2758 больных, которым не был применен данный способ обсуждаемое осложнение имело место у 25 пациентов, причем в большом количестве (95% ДН = 32:32). У пациентов, которым был применен озонированный физиологический раствор также не отмечено температурной реакции.
Таким образом, в случаях использования во время лапароскопической холецистэктомии для диссекции тканей электрохирургических устройств целесообразно периодическое промывание зоны оперативного вмешательства холодным озонированным раствором. Данное мероприятие значительно снижает количество случаев жидкостных скоплений в правом подпеченочном пространстве и при этом гораздо реже наблюдается «комбусционная» лихорадка.

Добавлен 07.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия

Вернуться на страницу мероприятия