Узи при полипах в желчном пузыре
Полипы желчного пузыря (ЖП) являются частой находкой при ультразвуковой диагностике брюшной полости. Их также обнаруживают уже после холецистэктомии, при гистологическом исследовании. Самый распространенный вопрос при постановлении такого диагноза: «Опасно ли это?», на этот и другие важные вопросы ищите ответ ↓
Виды полипов желчного пузыря
Псевдополипы
Псевдополипы случаются — до 70% всех выявленных изменений, они не имеют злокачественного потенциала и чаще развиваются у мужчин. Холестериновые псевдополипы бывают множественными и мелкими (до 10 мм). Сочетаются с холестерозом желчного пузыря, что образуется в результате ненормального накопления эфиров холестерина и триглицеридов в макрофагах эпителия.
Очаговый аденомиоматоз — невоспалительные образование, что возникают преимущественно у женщин среднего возраста, они составляют до 25% всех полипов желчного пузыря и оказываются в 8% удаленных во время холецистэктомии. Это поражение может быть диффузным по всей слизистой или очаговым, чаще всего в форме солитарных полипов. Такая форма связана с повышенным риском рака ЖП у лиц пожилого возраста.
Воспалительные полипы составляют до 10%, преимущественно меньше 10 мм, в их основе лежит грануляционная воспалительная ткань, что развивается в ответ на хроническое воспаление.
Настоящие полипы
Настоящие полипы желчного пузыря могут быть доброкачественными (аденомы) и злокачественными (аденокарциномы). Аденомы обнаруживают сравнительно редко — до 0,5% всех холецистэктомий. Они связаны с желчнокаменной болезнью, семейным аденоматозным полипозом и синдромом Пейтца-Егерса. Как и в кишечнике, аденомы могут быть:
- «сидячими» (на широком основании) и на ножке,
- тубулярными,
- папиллярными,
- тубуло-папиллярными.
Чаще бывают тубулярные аденомы из желез кишечного или пилорического типа, последние имеют особое значение в развитии рака ЖП. Однако молекулярно-генетические исследования показали, что не все случаи рака желчного пузыря развиваются из аденом.
К злокачественным полипам относят карциномы различных типов. Наиболее частой из них является аденокарцинома. Рак желчного пузыря сравнительно редкое заболевание (среди белых жителей США частота 1,5 на 100 тыс.). Сопровождается плохим прогнозом: считают, что 5-летняя выживаемость не превышает 5%, а средняя ожидаемая продолжительность жизни — 6 мес. В то же время, если рак на ранних стадиях (не прорастает l. Muscularis mucosa — I стадия) — 5-летняя выживаемость улучшается до 100%.
Важную роль, кроме женского пола, возраста, аномалий развития желчных путей и генетической предрасположенности, играют такие факторы, как желчнокаменная болезнь, хроническое воспаление и паразитарные поражения. Изредка возникает цистаденокарцинома желчного пузыря и плоскоклеточный рак.
Редкими поражениями является мезенхимальные опухоли (липомы, миомы, гемангиомы), нейроэндокринные опухоли, лимфомы и метастазы.
Клинические проявления
Большинство полипов желчного пузыря являются бессимптомными, поэтому их обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу или при гистологических исследованиях удаленных ЖП. В основном клиника обусловлена наличием конкрементов. Проявление изолированных полипов желчного пузыря неспецифическое и заключается в абдоминальном дискомфорте и диспепсии.
Однако фрагменты полипов могут отрываться и приводить к:
- эпизодам билиарной боли,
- тошноты,
- рвоты,
- таких осложнений, как острый холецистит, холангит или механическая желтуха (при миграции в общий проток).
Диагностика полипов желчного пузыря
Оценка важна с точки зрения, есть ли место раку или не имеют ли потенциала малигнизации, одновременно с учетом факта, что полипы желчного пузыря являются частой находкой, а рак — редкость. Необходимо определить, нуждается ли пациент в холецистэктомии, а если нет, то необходимо наблюдать за динамикой протекания заболевания.
Ультразвуковое исследование
Из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований, наличие многочисленных искажающих факторов и неоднородность групп, рекомендации по тактике противоречивы. Новейшими есть междисциплинарные Европейские установки 2017 года.В его основе лежит ультразвуковое исследование, хотя многие авторы указывает на его недостаточную чувствительность (36-90%) в отношении мелких образований. При множественных полипах тактика определяется наибольшим из них.
Во время УЗИ полипы ЖП выглядят как фиксированные гипоэхогенные выпячивание стенки в его просвет. Они должны быть не мобильными и не давать акустической тени (которая наводит на мысль о камнях), могут быть «сидячими» или на ножке. Большие образования или изменения с инфильтрацией стенки должны расцениваться сразу как опухоли. Четкая реверберация или артефакт типа «хвоста кометы» дает основание идентифицировать изменение как псевдополипы (холестериновый или очаговый аденомиоматоз) и исключить ее из дальнейшего дифференциально-диагностического алгоритма (согласно Европейским установками). Однако не все псевдополипы имеют этот признак.
Полип желчного пузыря на УЗИ
Пороговый размер основывается главным образом на частоте рака ЖП в больших образованиях и преимущественно малых размерах псевдополипов. Поэтому большие образования если и не являются раком, то с высокой вероятностью являются аденомой и имеют потенциал малигнизации. Если пациенту не противопоказана холецистэктомия, но он от нее отказывается, проводят надзор с повторными УЗИ. Впрочем, некоторые авторы указывают на частоту рака от 6 до 13%.
| Если пациент имеет факторы риска рака желчного пузыря и полипы до 5 мм или не имеет факторов риска и полипы 6-9 мм, то контрольное УЗИ выполняют через 6 месяцев, год и в дальнейшем ежегодно до 5 лет. |
| Если пациент имеет полипы до 5 мм без факторов риска, то контрольное УЗИ выполняют через год, 3 и 5 лет. |
Если мелкий полип желчного пузыря является раком, то контрольное исследование через 6 месяцев обнаружит его увеличения. Если за время наблюдения он вырос на 2 мм и более, предлагается холецистэктомия. Более 90% образований ЖП за время наблюдения не увеличивается в размерах; ряд исследований показал, что среди полипов, которые растут, большая часть злокачественных. Порог 2 мм выбран потому, что меньшие изменения могут быть обусловлены различиями техники сканирования. Темп роста> 0,6 мм / месяц указывает на возможность злокачественного процесса.
Если за время наблюдения полипы исчезают, надзор прекращают. В таком случае это, вероятно, псевдополипы
Первичным методом исследования является УЗИ, рутинное применение других техник визуализации не рекомендуется. В некоторых центрах с соответствующим оснащением и опытом альтернативные методики (например, эндоскопический ультразвук) могут помочь выбрать тактику в сложных случаях.
Показания к холецистэктомии
При обоснованном подозрении на малигнизацию многие авторы рекомендуют открытый доступ для холецистэктомии. Если в удаленном желчном пузыре при гистологическом исследовании обнаружен рак T1a (в пределах слизистой оболочки), то лапароскопическая холецистэктомия считается радикальной, при T1b (инвазия в мышечный слой) рекомендуется повторная открытая операция с лимфодиссекциею гепатодуоденальной связки. Непреднамеренное раскрытие желчного пузыря в случае рака во время лапароскопической холецистэктомии увеличивает риск рецидива и метастазов в области лапароскопических портов.
При полиповидных образованиях размером ≥10 мм присутствует симптоматика, которую можно связать с ЖМ и не удается связать с другими причинами
Это утверждение касается малых полипов; маловероятно, что они сами по себе являются причиной жалоб. Однако есть данные, что эти образования могут быть индикаторами воспаления или желчнокаменной болезни, которую обнаружили во время УЗИ. Есть противоречивые данные, наличие симптоматики может указывать на малигнизацию образований, также сообщают об облегчении после холецистэктомии даже в случае, когда при полипах камней обнаружено не было. Поэтому общее мнение экспертов в пользу холецистэктомии, если она не противопоказана и нет другой явной причины клиники.
Если холецистэктомия не показана из вышеуказанных причин, принимают во внимание другие факторы риска развития рака, побуждающие к интенсивному надзору, это:
- возраст более 50 лет.,
- первичный склерозирующий холангит в анамнезе,
- происхождение из Индии (этническое),
- «сидячие» полипы (на широкой основе), с локальным утолщением стенки более 4 мм.
Доказана высокая частота рака у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, однако следует учитывать повышенный риск осложнений холецистэктомии, обусловленный, например, циррозом. Большое исследование (более 2000 пациентов) показало, что индийское происхождение является независимым фактором риска рака (5,5% против 0,08%). Несколько исследований показали, что форма полипов — образования на широком основании («сидячие»), увеличивают риск наличия рака более чем в 7 раз. Локальное утолщение (более 4 мм) и неравенство стенки желчного пузыря являются независимыми факторами риска злокачественного процесса.
Гармоническая эндоскопическая ультрасонография
Ультразвуковая система Hitachi Aloka многоцелевая система, которая решает широкий спектр задач при ультразвуковом исследовании пациентов, в особенности гармоническую эндоскопическую ультрасонографию
Гармоничное изображение является новой методикой получения двумерного изображения (черно-белое или изображение серой шкалы), которое создано на принципе анализа отраженных от тканей гармонических ультразвуковых волн. Гармонические ультразвуковые волны имеют частоту, которая является кратной частоте фундаментальных переданных ультразвуковых волн. При обычном ультразвуковом изображении тот сам спектр частот, который излучает УЗ датчик, после отражения от тканей пациента снова воспринимается датчиком и на основе этого аппарат создает изображение.
При гармоничном изображении для создания сонографического изображения аппарат использует высшие гармонические частоты, возникающие при распространении ультразвуковых волн через ткани. Изображение имеет высокое качество, что является следствием нескольких потенциальных преимуществ, а именно лучшего латерального разрешения, меньшей частоты артефактов боковой доли, уменьшение шума на изображении, меньшей толщины ультразвуковых срезов, а также высшей контрастности изображения вследствие улучшения соотношения сигнал / шум.
При этой методике можно использовать контрастный средник для дополнительного усиления изображения. При этом количественный анализ перфузии позволяет объективно оценивать изображения и улучшается дооперационная диагностическая точность. Общая чувствительность, специфичность и точность для диагностики злокачественных полипов желчного пузыря гармоничной эндоскопической ультрасонографией на порядок выше стандартной УЗИ.
Несколько небольших исследований показали, что эндоскопическое УЗИ существенно точнее от традиционного по дифференциальной диагностике настоящих и псевдополипов желчного пузыря. Благодаря тому, что ЖМ прилегает к стенке антрального отдела желудка и в двенадцатиперстную кишку, датчик можно установить непосредственно у ЖМ и сканировать в высокочастотном режиме с высоким разрешением.
Считают также, что усиленная контрастом ультрасонография может быть полезной при дифференциальной диагностике полипов желчного пузыря: в исследовании в США применение контраста на основе галактозы позволило достичь чувствительности 100% и специфичности 77% при дифференциации доброкачественных изменений от злокачественных.
Компьютерная томография
Компьютерная томография брюшной полости часто непригодна для выявления полипов <10 мм. Большего размера полипы выглядят как мягкотканные выпячивание в просвет желчного пузыря с усилением. Более интенсивное усиление образования дает основания подозревать злокачественные изменения. Традиционная КТ показала чувствительность и специфичность в отношении злокачественных полипов желчного пузыря 72 и 44,4% соответственно. Лучшие результаты обеспечивает двухфазная спиральная КТ.
Магнитно-резонансная томография
Магнитный резонанс не нашел широкого применения для диагностики заболеваний желчного пузыря из-за недостаточной разрешающей способностью. Однако динамическая МРТ с последовательностью SPGR (spoiled gradient pulse sequence) может быть полезной для выявления злокачественных изменений, которые отличаются ранним и продолжительным усилением, тогда как из доброкачественных поражений после раннего усиления наступает быстрое вымывание. Указывают также на эффективность последовательности DWI (diffusion-weighted MR imaging).
Полипы в желчном пузыре — патологические разрастания, берущие основу в слизистых оболочках органа, устремляющиеся ростом внутрь полости. Патологические наросты могут быть на ножке и на широком основании, локализоваться на стенках и в желчных протоках. К сожалению, своевременная диагностика полипа желчного пузыря — редкость из-за слабости клинических проявлений или полном их отсутствии. Что делать при диагностике полипа в желчном пузыре?
Чем опасны и что делать с полипами в желчном пузыре?
В основе лечения полипозных очагов лежит оценка потенциальных рисков и критериев клинической картины заболевания, осложнений патологии.
После диагностических мероприятий определяют тактику лечения:
- Выжидание и мониторинг (контроль над состоянием опухоли в течение определенного времени);
- Медикаментозное лечение;
- Операция.
Консервативные методы обычно применяются в качестве симптоматической терапии, а также при лечении псевдополипов, вызванных отложениями солей, кальцинатов, холестерина.
Длительная медикаментозная коррекция эффективна в отношении только этих типов. Лекарственные препараты буквально «разбивают» отложения и камни, размельчают и выводят их естественным путём.
Обратите внимание! К радикальному методу лечения прибегают только в особых случаях, по жизненным показаниям:
- острые воспалительные процессы,
- тяжёлый застой желчи,
- отягощённое течение желтухи,
- риск малигнизации опухоли.
Обычно операция носит плановый характер, однако существуют ситуации, требующие экстренного хирургического вмешательства.
Клиницисты рекомендуют провести своевременное удаление опухоли из-за следующих рисков осложнений при позднем обращении:
- Холецистит гангренозный — некротизация тканей полости желчного пузыря и их воспаление;
- Перитонит — острое воспаление органов брюшины, приводящее к летальности в 80% случаев;
- Печёночный абсцесс — формирование наружной кисты с гнойным экссудатом в печени;
- Острый холангит — состояние характеризуется воспалением желчных протоков, вызванным перитонитом.
Основной опасностью полипов при отсутствии любого лечения считается малигнизация клеток полипозных структур, онкологической трансформации новообразования. Стойкое негативное влияние на гепатобилиарную систему приводит к ухудшению функции гепатоцитов, что нередко приводит к циррозному изменению печени. Подробнее о том, чем опасен полип желчного пузыря в этой статье.
Камни и полипы
Наличие кальцинатов в полости желчного пузыря нередко принимают за полипозные очаги. При точной дифференциации новообразований обычно назначают медикаментозную терапию, соответствующую диету. Если же одновременно присутствуют и полипозные опухоли, и кальцинаты, то существует риск постоянной травматизации стромы и основания нароста при подвижности таких отложений.
По поводу полипоза клиницисты проводят динамический контроль, а кальцинаты лечат медикаментозным способом, диетой, физиотерапевтическими манипуляциями.
Множественные полипы или полипоз
Множественными считают образования, численность которых превышает 3-5 единиц и более. Разновидностью множественного полипоза считается семейный диффузный полипоз, передающийся по наследству. Численность наростов достигает нескольких сотен. Все очаги представлены разнокалиберными включениями в слизистой ткани, а около 40% приходится на аденоматозы, более всего склонные к раковому перерождению.
При множественных полипах обычно сразу назначают хирургическое лечение, так как невозможно достоверно проконтролировать процесс разрастания слизистых тканей, увеличение объёма того или иного новообразования.
Образование холестериновых полипов
Холестериновый полип желчного пузыря — преимущественная клиническая ситуация в отношении сохранности органа. Правильно составленная терапия при избыточных отложениях холестерина устраняет бляшки в желчном пузыре и протоках, восстанавливает отток желчи.
Важно соблюдать и регулярную сбалансированную диету, направленную на предотвращение рецидивов патологии. Каждые 3 месяца проводят динамическое исследование для оценки терапевтических результатов.
В сутки необходимо потреблять не более 2000 Ккал, пища должны быть обогащена белком, протеином. Важно:
- кушать свежие овощи, фрукты, богатые клетчаткой;
- соблюдать питьевой режим, включающий 2 л жидкости в сутки.
Какой врач лечит патологию и куда обращаться?
Желчнопузырные полипы — область исследования гастроэнтерологии, гепатологии и онкологии. При появлении характерной симптоматической картины обязательно консультируются с участковым терапевтом, который даст направление на консультацию узких специалистов.
Можно напрямую обратиться к врачу-гастроэнтерологу с последующими консультациями у гепатолога, а позже и у онколога.
Диагностические мероприятия
Помимо физикального осмотра, пальпации и изучения клинического анамнеза пациента назначают целый ряд инструментальных и лабораторных методов исследования.
УЗИ желчного пузыря
Самый доступный и часто использующийся метод диагностики полипозных очагов в органах брюшной полости. На УЗИ всегда осматривают состояние желчных протоков, холедох, печеночные структуры.
На УЗИ желчный пузырь представлен тёмным овальным пятном, обрамлённым светлыми стенками. Здоровые стенки пузыря ровные, истончённые.
Здоровый желчный пузырь однороден по структуре, эхогенности. Если на фоне тёмного пятна визуализируются светлые точки различной формы, то можно определить наличие полипозного очага. Если наросты на ножке, то на экране компьютера они отличаются грибовидной формой.
При множественных опухолях затемнение желчного пузыря становится неоднородным, со множественными светлыми вкраплениями.
Ложные или псевдополипы (воспалительные, аваскулярные, кальцинированные или холестериновые) отражаются более светлым оттенком. Аденоматозные или потенциально злокачественный очаг на светлом фоне имеет некоторые затемнения.
На заметку: Особенной подготовки к УЗИ не требуется, но перед процедурой следует принять Эспумизан, исключить газообразующие продукты из рациона. Это обеспечит более чёткую визуализацию предполагаемого патологического очага.
Эндоскопическая ультрасонография
Эндоскопическая ультрасонография — комбинированный метод исследования, в основе которого лежит ультразвуковое исследование с одновременным введением эндоскопа в полость тонкого кишечника. Датчик сканирует близлежащие ткани в пределах 15 см. Преимуществом метода является безопасность и высокая точность исследования. Полученное изображение передаётся на монитор компьютера, что позволяет более детально изучить структуру новообразования.
Проведения манипуляции проводится натощак. В качестве седации применяют укол Диазепама. Полость глоточного просвета обрабатывают лидокаином. Зонд достаточно легко проникает в полость желудка. Достаточно только одного сглатывания пациента. Такой метод позволяет точно определить структуру даже самых небольших полипов.
Компьютерная томография
Используется в качестве вспомогательного метода исследования. Позволяет увидеть даже небольшие полипы менее 0,4 мм. Другим преимуществом является неинвазивность, отсутствие дискомфорта, болезненности. Метод не требует специальной подготовки.
Компьютерную томографию можно проводить и с контрастным веществом для более точного определения состояния слизистых желчного пузыря, протоков. Недостатком метода является высокая стоимость.
Магнитно-резонансная томография
Высокоинформативный метод послойного изучения мягких тканей перед операциями по удалению части органа или абсолютной его ампутации. Позволяет оценить состояние слизистых структур, всех слоёв стенки оболочки желчного пузыря. Одновременно оценивает состояние органов гепатобилиарной системы.
Метод используется в качестве вспомогательного после эндоскопических методов исследования для оценки онкогенных рисков. МРТ позволяет рассмотреть картинку в нескольких проекциях. За 1 минуту оборудование делает до 1000 снимков органа.
Вспомогательными являются лабораторные исследования:
- крови на билирубин, щелочной фосфатазы, уровень холестерина;
- мочи на концентрацию уробилиногена и белка, анализ кала на наличие стеркобилина.
Все эти методы направлены на достоверное изучение клинического течения патологии. Лечение назначают только по совокупности данных всех видом исследования.
Что делать при полипе 2, 3, 4, 5, 6 мм?
При полипах меньше 1 см назначаются выжидательную тактику, но при условии пристеночного полипа. Если же такие новообразования расположены в протоках желчного пузыря, то риск застойных явлений существует и при полипах менее 0,5 мм.
Динамический контроль над полипами не является основным критерием в рисках его малигнизации. Чем больше полип, тем выше риски онкологических трансформаций, однако при генетической предрасположенности или постоянном влиянии других негативных факторов озлокачествлению могут подвергаться совсем крохотные полипозные очаги.
При множественных разнокалиберных новообразованиях на слизистых рекомендуется проведение операции холецистэктомии. Показаниями к удалению маленьких полипов является и начало симптоматических проявлений.
Полипозные наросты часто локализуются в прямой кишке. Наиболее опасен простой аденоматозный полип прямой кишки. Этот тип опухоли требует незамедлительного адекватного лечения.
Информация о классификации, признаках, диагностике и лечении гиперпластического полипа толстой кишки вот здесь. Обнаружение симптомов патологии — серьёзный сигнал для обращения за врачебной помощью.
Как остановить рост полипа в желчном пузыре?
К сожалению, предотвратить рост истинных полипов практически невозможно, но значительно его замедлить помогут некоторые медикаментозные препараты. Основным аспектом терапевтического лечения является коррекция питания. Правильный рацион и соблюдение здорового образа жизни могут повлиять на дальнейшие прогнозы для пациента.
Что делать, если диагностированы полипы в желчном пузыре, рассказывает врач УЗИ-диагностики в этом видео:
При малигнизации полипов никакими консервативными или народными методами невозможно остановить рост патологических очагов, метастаз. Единственным адекватным решением является удаление желчного пузыря вместе с лимфоузлами, частью печени.
Что такое гиперплазиогенный полип желудка читайте в нашей статье здесь.
Записаться на приём к врачу вы можете непосредственно на нашем ресурсе.
Будьте здоровы и счастливы!
