Узд заболеваний желчного пузыря
В статье приведены краткие сведения из истории применения ультразвука в медицине. Подробно описаны показания к проведению ультразвукового исследования (эхографии) желчного пузыря, которое позволяет выявлять аномалии развития, диагностировать различные заболевания этого органа. Показаны приемущества ультразвукового исследования перед рентгенологической холецистографией, перед рентгенологической холецистографией, перед рентгенологической холецистографией, рассмотрены особенности эхограмм при различных заболеваниях желчного пузыря.
Применение эхографии позволяет в кратчайшие сроки поставить правильный диагноз, определить последующую лечебную тактику, своевременно начать консервативное или хирургическое лечение.
The paper outlines brief historical data on the use of ultrasound in medicine. Indications for ultrasound examination (echography) of the gallbladder, which reveals developmental malformations and diagnoses different diseases of the organ are given in details. The advantages of ultrasound examination over X-ray cholecystography are shown and the specific features of echograms are considered in different diseases of the gallbladder. The use of ultrasonography enables one to make a correct diagnosis at the earliest possible time, to define further treatment policy, to initiate medical or surgical treatment in time.
С.Г. Бурков, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологических исследований НИЦ ММА им. И.М. Сеченова
S.G. Burkov, MD, Leading Researcher, Laboratory of Gastroenterological Studies, Research Center, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
В последние годы в различных областях клинической медицины широкое распространение получил малообременительный высокоинформативный ультразвуковой метод исследования (синонимы: эхография, сонография, ультрасонография), диагностическая ценность которого подтверждена работами многих отечественных и ззарубежных авторов [1 — 4].
Ультразвук представляет собой упругие колебания частиц материальной среды с частотой более 20 кГц, т. е. выше порога, воспринимаемого ухом человека. Современная ультразвуковая аппаратура основана на принципе эхолокации, а все диагностические приборы работают в импульсном режиме. Важно знать, что в режиме излучения датчик прибора работает лишь 0,1% времени цикла, тогда как в режиме приема — 99,9%. Подобный ритм работы является одним из факторов, определяющих безопасность ультразвуковых исследований.
Эхография не связана с ионизирующим излучением, что выгодно отличает ее от, например, компьютерной томографии и выводит в разряд безвредных методик (эхография разрешена к применению во время беременности ввиду отсутствия возможного повреждающего воздействия на плод).
Первая успешная попытка применения ультразвука в медицине была предпринята австрийским невропатологом Карлом Дуссиком в 1942 г. Однако систематическое использование эхографии с целью диагностики началось лишь с середины 60-х годов. За относительно короткий промежуток времени ультразвуковая диагностика прошла путь от одномерной эхографии, дававшей весьма небольшой объем информации, до сложного сканирования в режиме реального вемени, позволяющего добиться визуализации не только органов и систем, но и их структурных элементов. Разрешающая способность современных ультразвуковых приборов составляют 0,1 мм, что определяет высокую точность метода. Первое сообщение об использовании эхографии для выявления заболеваний желчного пузыря было сделано Людвигом и Струзерсом в 1950 г., а сегодня она является ведущим методом диагностики заболеваний желчевыделительной системы.
Обычно ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря производится утром натощак после ночного голодания, не ранее чем через 12 ч после приема пищи. В экстренных случаях исследование может быть проведено без предварительной подготовки. Больным с метеоризмом, сопутствующей патологией кишечника за 1 — 2 дня до исследования желательно исключить из рациона продукты, усиливающие вздутие живота (черный хлеб,бобовые, квашеная капуста, цельное молоко, виноград и т. д.), назначить прием ферментных препаратов (дигестал, креон по 1 — 2 драже 3 — 4 раза в день во время еды).
Обследование обычно осуществляют в положении больного лежа на спине с задержкой дыхания в фазе глубокого вдоха, при необходимости на левом боку, сидя или стоя.
В норме желчный пузырь определяется как четко контурированное, свободное от внутренних структур, эхонегативное образование грушевидной, овоидной или цилиндрической формы, расположенное в правом верхнем квандранте живота (рис. 1). Величина его варьирует в широких пределах — длина колеблется от 6 до 9,5 см, а ширина (поперечник) не превышает 3 — 3,5 см. Стенка пузыря представлена достаточно однородной тонкой (не более 2 мм) линией умеренно повышенной эхогенности. Внешний и внутренний контуры пузыря — четкие и ровные. Как показали наши исследования [5], плотность стенок меняется (повышается) с возрастом. Это объясняется тем, что после 60 лет слизистая оболочка и мышечный слой атрофируются и в них постепенно развивается соединительная ткань, стенка пузыря склерозируется и уплотняется. Поэтому плотность стенки пузыря всегда следует соотносить с возрастом обследуемого.
Опыт применения эхографии свидетельствует, что она может с успехом использоваться для выявления аномалий развития, диагностики различных заболеваний желчного пузыря. Эхографически легко выявляются перегородки, перегибы и деформации пузыря. В некоторых регионах перегибы определяются у 60 — 75% проходящих обследование [2], при этом на эхограммах желчный пузырь может приобретать различную, порой причудливую форму (рис. 2 — 4).
УЗИ является одним из основных методов диагностики дискинезий желчного пузыря, острого и хронического холецистита. При гипомоторной дискинезии пузырь может быть как нормальных размеров, так и увеличенным. При отсутствии холецистита стенка его не изменена. Для оценки функционального состояния, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря вначале измеряют его объем (V) натощак (в современных приборах этот параметр определяется автоматически) или рассчитывают по формуле, предложенной F. Weill [4]:
V = П (p/2)2 • l, где р — ширина, l — длина.
Затем после приема двух яичных желтков через равные 5 — 10-минутные интервалы определяют объем оставшейся желчи на протяжении 1,5 — 2 ч, если хотят проследить полный цикл опорожнения и расслабления пузыря. Двигательная активность желчного пузыря считается нормальной, если объем уменьшается к 45-й минуте на 50 — 70%. В повседневной практике в упрощенном варианте можно ограничиться измерением наибольшего поперечника пузыря натощак и на 45-й минуте, как это делают рентгенологи.
Необходимо отметить, что данные о двигательной активности желчного пузыря, полученные при пероральной и ультразвуковой холецистографии, полностью совпадают. Поэтому для выявления дискинезии желчного пузыря больным целесообразно проводить ультразвуковую, а не рентгенологическую (связанную с облучением, приемом контрастных веществ) холецистографию.
При остром холецистите желчный пузырь может быть увеличен в размере, нормальным или даже уменьшенным, а одним из основных эхографических признаков является утолщение стенки, появление двойного контура (рис. 5). При этом определяется резкая болезненность при надавливании датчиком прибора на область проекции желчного пузыря (положительный ультразвуковой симптом Мерфи). Используя эхографию, можно выявить и осложнения острого холецистита: эмпиему, гангрену, перфорацию стенки.
Для хронического холецистита наиболее характерны следующие признаки: уплотнение и утолщение стенки, неравномерность и деформация контура пузыря, снижение или отсутствие движения при дыхании, негомогенность содержимого, «желчный» осадок, положительный ультразвуковой симптом Мерфи. Для установления диагноза хронического холецистита, безусловно, необходимо сопоставить результаты УЗИ с клиническими признаками болезни.
Наибольшее значение эхография имеет для диагностики желчнокаменной болезни, точность метода достигает 98 — 99% (точнсоть пероральной холецистографии не превышает 70%). Камень в желчном пузыре выглядит как плотное образование, за которым следует ультразвуковая тень, расположенное, как правило, на задней стенке пузыря, смещающееся при перемене положения тела больного (рис. 6, 7). Наименьший размер конкрементов, диагностируемых при УЗИ, сставляет 1 — 2 мм. В ряде случаев удается определить осадок (песок) в желчном пузыре (рис. 8).
Необходимо отметить, что размеры камней при УЗИ не соответствуют их истинной величине, они выглядят несколько больше. При множественных конкрементах не всегда удается определить их точное число. К сожалению, эхография не позволяет установить состав камня (пигментный или холестериновый), степень его кальцификации.
УЗИ позволяет диагностировать отключенный желчный пузырь, когда он заполнен конкрементами, а свободная желчь в просвете не определяется. В этом случае в области проекции пузыря визуализируется конгломерат плотных эхоструктур, дающий акустическую тень (рис. 9).
Эхография позволяет диагностировать гипертрофические заболевания желчного пузыря, такие как аденомиоматоз и холестероз. Особенно хорошо выявляется полиповидная форма холестероза желчного пузыря (рис. 10), при этом всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику с желчнокаменной болезнью. Основное различие в том, что холестериновый полип (полипы) не дает акустической тени и не смещается при изменении положения тела больного.
Отметим, что у больных с асцитом на эхограммах желчный пузырь выступает в асцитическую жидкость, атоничен, содержимое часто необнородное, стенки плотные, утолщены, появляется двойной контур (рис. 11).
Первичный рак желчного пузыря считается достаточно редким заболеванием, в основном возникает у пациентов пожилого и старческого возраста, длительное время страдавших желчнокаменной болезнью. Хотя клинически распознавание данного страдания крайне заруднено, точность ультразвуковой диагностики составляет 86 — 88%.
Интересно отметить, что, обследуя желчный пузырь, с большой степенью надежности можно установить диагноз острого вирусного гепатита. Доказано, что в первые дни желтухи объем желчного пузыря резко уменьшается (составляя от 3 — 4 см3 до 0,5 — 1,0 см3), стенка же представляется резко утолщенной (рис. 12).
Таким образом, эхография оказывает значительную помощь в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний желчного пузыря. Суммируя данные, приведенные в настоящей статье, можно заключить, что показаниями к ультразвуковому исследованию желчного пузыря служат: подозрение на нарушение моторно-эвакуаторной функции, типирование вида дискинезии; острый и хронический холецистит (определение функционального состояния пузыря, сотояния стенок, размера, формы, наличия аномалий); подозрение на желчнокаменную болезнь (выявление камней в желчном пузыре); желтуха различного происхождения (для выяснения генеза желтухи, дифференциации механической желтухи от паренхиматозной); панкреатит различного происхождения (для выявления сопутствующего заболевания, а при реактивном панкреатите — основного). Применение эхографии позволяет в кратчайшие сроки поставить правильный диагноз, определить последующую лечебную тактику, начать своевременное консервативное или хирургическое лечение.
Литература:
1. Клиническое руководство по ультрзвуковой диагностике / в 2-х томах под ред. В.В. Митькова. / I том. М.: Видар, 1996. — 336 с.
2. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей в 2 т. Под ред. Н.М. Мухарлямова. — М.: Медицина, 1987. — Том I. — 328 с.
3. Дворяковский И.В., Чурсин В.И., Сафронов В.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. — Л.: Медицина,1987. — 160 с.
4. Weill FS. Ultrasonography of digestive diseases. Second edition. St. Louis — Toronto — London. The C.V. Mosby Co, 1982.
5. Бурков С.Г. Изменения желчевыделительной системы /по данным эхографии/ у пациентов пожилого и старческого возраса // Рус. мед. журнал. — 1996. — Том. 4. — №7. — С. 418-20.
3.2.1.12.
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря и билиарной системы
(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Аномалии развития желчного пузыря.
2.Ультразвуковая диагностика хронического и острого холецистита.
3.Желчекаменная болезнь.
4. Гиперпластические поражения желчного пузыря.
5. Патология желчевыводящих протоков.
6.Доброкачественные опухоли желчевыводящей системы.
7. Рак желчного пузыря.
8. Холангиокарцинома. Опухоль Клацкина.
1.Аномалии развития желчного пузыря.
Аномалии положения и ориентации:
· Обратное расположение органов. Желчный пузырь в левом верхнем квадранте.
· Желчный пузырь, связанный с левой долей печени (встречается редко).
· Гетеротаксия. Промежуточное расположение. Желчный пузырь на срединной линии. Сочетается с аспленией, полиспленией, легочной изомерией (обратным расположением легких), врожденными пороками сердца.
· Необычное расположение желчного пузыря, например, подпеченочное в серповидной связке, внутрипеченочное или забрюшинное.
· Свободноплавающий, блуждающий желчный пузырь.
Аномалии формы:
· «фригийский колпак» — дно желчного пузыря сдвинуто на тело пузыря (перегиб в области дна), разделенный желчный пузырь — вследствие складывания желчного пузыря.
· Желчный пузырь в виде крючка, сифона, песочных часов и т.д.
Агенезия. Эта редкая аномалия может сочетаться с билиарной атрезией, аномалиями общего желчного и общего печеночного протоков. Иногда желчный пузырь открывается отдельно в двенадцатиперстную кишку
Удвоение желчного пузыря с наличием двух пузырных протоков
Гетеротопияжелудочной или панкреатической ткани в стенку желчного пузыря.
2.Хронический холецистит. Острый холецистит.
Хронический холецистит – это дегенеративно-воспалительный, хронически протекающий процесс в желчном пузыре, который обычно развивается как следствие острого воспаления и протекает с атрофией слизистой оболочки, гистиолимфоцитарной инфильтрацией, склерозом, нередко с петрификацией стенки пузыря.
Различают две формы этого заболевания: хронический калькулезный холецистит (проявление желчекаменной болезни) и хронический бескаменный холецистит.
Основными ультразвуковыми признаками хронического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря являются изменение эхоструктуры и толщины его стенки. Часто стенка неравномерно утолщается (более 4 мм), внешний контур ее может стать неровным, а при развитии хронического перихолецистита потерять свою четкость. Характерным сонографическим признаком хронического холецистита является деформация желчного пузыря, увеличение, или значительное уменьшение его размеров. Ультразвуковое изображение полости желчного пузыря при хроническом холецистите содержит разнообразные включения – конкременты, эхопозитивные компоненты густой желчи.
Острый холецистит. Как и при хроническом холецистите основные ультрасонографические признаки острого холецистита связаны с изменением эхографической структуры его стенки. При остром холецистите на ультрасонограммах определяется утолщение стенки желчного пузыря с одновременной потерей четкости и однородности ее изображения, в котором могут появляться отчетливо видимые слои. Внешний, а иногда и внутренний контур стенки утрачивают свою четкость. Наконец, отдельные участки стенки желчного пузыря могут становиться эхонегативными, например, при его перфорации. Характерным для острого холецистита является увеличение размеров желчного пузыря. В изображении полости желчного пузыря могут появляться эхопозитивные структуры, расположенные в основном пристеночно и представленные бесконтурными образованиями различной эхоплотности. При развитии острого перихолецистита в паравезикальных зонах определяются гипо- и анэхогенные участки.
3.Желчекаменная болезнь. Причиной желчекаменной болезни являются камни, или конкременты, которые представляют собой очень плотные образования, находящиеся в полости органа. На ультрасонограмме камень в желчном пузыре выглядит как гиперэхогенная структура с более или менее выраженной акустической тенью. Камни, в составе которых преобладают кальций, выглядят как криволинейная гиперэхогенная полоска, за которой находится анэхогенная зона.
При преобладании в составе конкремента билирубиновых и холестериновых солей часть ультразвуковых волн проникает практически на всю его толщину, и такие камни выглядят как гиперэхогенные образования округлой или неправильной формы.
Единичные конкременты размером менее 2,0 мм при ультразвуковом исследовании, как правило, четко не выявляются. Многогранные конкременты могут давать широкую акустическую тень вследствие отражения своими гранями ультразвуковой волны под разными углами. При наличии множественных мелких конкрементов определение их количества и размеров, как правило, невозможно вследствие того, что их изображения сливаются или находятся в зоне акустической тени.
В некоторых случаях определяется «отключенный» желчный пузырь с утолщенными стенками без изображения полости. При водянке желчного пузыря от приобретает форму «растянутого» (непропорциональное увеличение поперечных размеров), а его полость, как правило, содержит эхонегативную жидкость.
Кальцификация стенки желчного пузыря при длительном течении воспалительного процесса приводит к появлению в ультразвуковом изображении его стенки точечных и линейных гиперэхгенных образований, дающих акустическую тень («фарфоровый» желчный пузырь).
Камнеобразвание, происходящее непосредственно в желчных протоках встречается редко. Чаще наблюдается миграция конкрементов желчного пузыря по ходу оттока желчи, что приводит к развитию холелитиаза, отмечающегося при желчекаменной болезни в 20-30% случаев.
Чаще всего камни находятся в местах физиологических или патологических сужений желчных протоков и по локализации могут быть разделены на три основные группы:
· внутрипеченочные камни,
· камни магистральных протоков,
· камни Фатерова соска.
Наличие конкрементов в желчных протоках может приводить к развитию холангита с последующим локальным стенозом просвета протока и нарушениям оттока желчи и панкреатического секрета, в результате чего развивается билиарный цирроз.
Ультрасонографическим признаком холедохолитиаза является наличие гиперэхогенного включения, дающего более или менее выраженную акустическую тень, в просвете расширенного общего желчного протока.
Сопутствующий холелитиазу холангит при ультрасонографии часто проявляется повышением эхоплотности стенок протоков, их значительным утолщением, снижением четкости внутреннего контура стенок, его неровностью. В просвете протока при холангите нередко определяются эхопозитивные неоднородные включения без четких контуров, не дающие акустическую тень. Характерным признаком холелитиаза с сопутствующим холангитом считается нечеткость контуров достаточно крупных конкрементов вследствие окружения их замазкоподобным содержимым протока.
Ложе желчного пузыря после холецистэктомии. Обычный вид ложа желчного пузыря через 3-4 месяца после лапароскопической холецистэктомии представляет собой эхонеоднородное гиперэхогенное поле с неровными контурами. Из особенностей ультрасонографической картины ложа желчного пузыря в первые дни после оперативного вмешательства наиболее часто встречается распространенная гипоэхогенная зона без четких контуров и определенной эхоструктуры, представляющая собой изображение инфильтрата. Наиболее значимым является скопление жидкости в ложе пузыря, которое может иметь более или менее выраженные признаки отграничения. В некоторых случаях скопление жидкости может приобретать сонографический вид желчного пузыря.
4. Гиперпластические поражения желчного пузыря.
К гиперпластическим поражениям желчного пузыря относится аденомиоматозная гиперплазия стенки желчного пузыря (дивертикулярная болезнь, аденомиоматоз). Аденомиоматоз — это заболевание характеризуется пролиферацией эпителия с формированием в стенке разветвленных железистых структур разной величины и формы, местами с кистозными расширениями (ходы Люшка) и соединяющими их с полостью пузыря каналами (синусы Рокитанского-Ашоффа), а также гиперплазией мышечной оболочки. Выделяют диффузный или распространенный (выявляемый во всех отделах пузыря), сегментарный (локализующийся в одном из его отделов) и очаговый аденомиоматоз. Макроскопически – плотная, белесовато-серая ткань, волокнистого вида, дольчатого строения. Заболевание может возникать в результате воспаления или быть следствием врожденной аномалии.
При аденомиоматозе желчного пузыря определяется умеренно гиперэхогенная, эхонеоднородная, неравномерно утолщенная стенка.
Аденомиоматоз общего желчного протока локализуется в одной из стенок или циркулярно, суживая просвет, преимущественно в дистальном отделе протока. Может иметь вид опухолевого узла диаметром около 1 см.
При холестерозежелчного пузыря происходит аномальное накопление холестерина в стенке органа. При сонографии в стенке желчного пузыря выявляются множественные, мелкие (2,0 – 4,0 мм), беспорядочно расположенные гиперэхогенные включения.
Полипы желчного пузыря на ультрасонограммах выглядят как умеренно гиперэхогенные образования, расположенные пристеночно, не дающие акустической тени и не смещающиеся при изменении положения тела больного. Обычно размер полипов не превышает 8,0 – 10,0 мм. Ультразвуковая картина при множественных полипах желчного пузыря является достаточно характерной.
5. Патология желчевыводящих протоков.
При кистозных или кистоподобных расширениях внутри- и внепеченочных желчных протоков происходит недоразвитие слизистого и мышечного слоев с их замещением фиброзной тканью и развитием хронического воспаления. Эти поражения встречаются редко и разделяются на следующие группы:
· врожденное кистозное расширение гепатикохоледоха,
· врожденный дивертикул гепатикохоледоха,
· врожденный дивертикул гепатикохледоха в двенадцатиперстную кишку (холедохоцеле),
· многочисленные вне- и внутри печеночные кисты желчных протоков (синдром Кароли),
· внепеченочные кисты желчных протоков,
· внутрипеченочные кисты желчных протоков.
6.Доброкачественные опухоли желчевыводящей системы.
Доброкачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков встречаются редко. Наиболее часты аденомы.
7. Рак желчного пузыря. Рак желчного пузыря нередко развивается на фоне калькулезного процесса и хронического воспаления и встречается в 0,1-0,7% всех вскрытий, что составляет 2,5 – 5,5 % от числа всех форм рака. У женщин рак желчного пузыря встречается в 3-6 раз чаще, чем у мужчин и занимает пятое место после рака матки, желудка, кишечника и молочной железы.
Большинство карцином желчного пузыря локализуется в области шейки или дна, нередко встречается его тотальное поражение.
Желчный пузырь при раке обычно увеличен в размерах реже, напротив, сморщенный. Анатомические особенности положения желчного пузыря приводят к быстрому прорастанию его злокачественных опухолей в ткань печени, печеночно-двенадцатиперстную связку, иногда в желудок, двенадцатиперстную кишку , толстую кишку, сальник. Рак желчного пузыря протекает весьма злокачественно, рано метастазирует. Чаще всего он имеет строение аденокарциномы, однако изредка встречаются плоскоклеточный и анапластические раки.
При переходе или сдавлении опухолью общего печеночного или общего желчного протоков, а также при сдавлении метастатическими узлами области ворот печени возникает механическая желтуха.
Ранее и обширное лимфогенное метастазирование происходит в печень, в лимфоузлы ворот печени, перипортальные, перихоледохеальные, забрюшинные, параоортальные, и паракавальные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы чаще находят в органах брюшной полости, легких, плевре.
Рак желчного пузыря может проявляться неравномерным утолщением его стенки на различном протяжении, как правило с понижением эхогенности, характерной для обильно васкуляризированной ткани. Внутренний контур стенки при этом, оставаясь достаточно четким, становится крупнобугристым. При наличии экзофитной или смешанной форм опухоли тканевые структуры, вдающиеся в просвет пузыря, имеют крайне неровный (но достаточно четкий) контур, а также многочисленные выросты. При этом желчный пузырь утрачивает характерную для него форму. Характерным ультрасонографическим признаком распространенного злокачественного поражения желчного пузыря является наличие в перивезикальной зоне опухолевидного образования, имеющего округлую форму и на значительном протяжении связанную с его стенкой.
8. Холангиокарцинома. Опухоль Клацкина. В отличие от карцином желчного пузыря, встречающихся чаще у пожилых женщин, рак желчных протоков обычно встречается у мужчин старше 50 лет. Развитие опухоли желчного протока приводит к билиарной гипертензии и к расширению расположенной выше части билиарного тракта. От 10 до 25% карцином желчных протоков растут в воротах печени и называются опухолью Клацкина.
Ультрасонография при раке общего желчного протока выявляет наличие в просвете желчного протока солидного образования круглой формы с различной степенью четкости контуров. Эхоплотность опухолей желчного протока может быть близка к эхоплотности неизмененной паренхимы печени, а эхоструктура (при относительно небольших размерах опухолевого узла) достаточно однородна. Содержимое расширенной части билиарного тракта при его обтурации опухолью остается эхонегативным.
