Умер от разрыва желчного пузыря

Разрыв (перфорация) желчного пузыря – это ургентное состояние в хирургии, которое приводит к попаданию желчи в брюшную полость и развитию, как правило, желчного перитонита. Разрыв может быть острый с попаданием желчи в полость живота, подострый с формированием абсцесса и хронический, который приводит к развитию желчно-кишечного свища.

Таким образом, симптомы разрыва зависят не только от возраста больного, сопутствующей патологии и причин заболевания, но и от вида перфорации.

Как можно заподозрить разрыв?

В первую очередь стоит обратить внимание на анамнез заболевания. Практически всегда перфорация является следствием хронического воспаления стенок желчного пузыря, желчнокаменной болезни или острого холецистита. Соответственно, пациент до разрыва будет жаловаться на тяжесть или боль в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, особенно после приема жирной и жареной пищи. Может встречаться желтизна кожных покровов или слизистых оболочек на фоне возникновения желчной колики с иррадиацией в спину, правое плечо или руку.

Поскольку желчь отвечает за расщепление жиров, у больных с хроническим воспалением желчного пузыря может нарушаться пищеварительная функция. Симптомы нарушения включают в себя запоры или диареи, вздутие живота, отсутствие переваривания жирной пищи.

Учитывая то, что желчевыводящие пути анатомически связаны с протокой поджелудочной железы, жалобы с ее стороны часто присоединяются к симптомам холецистита. Среди них боль над пупком или в его области, которая может охватывать боковые участки живота и отдавать в спину (так называемые опоясывающие боли), нарушение переваривания пищи, тяжесть в животе после еды, отрыжка, вздутие, поносы.

В редких случаях желчный пузырь может лопнуть вследствие тяжелой травмы живота, но симптомы не будут отличаться от тех, которые характерны при холецистите.

На что жалуется пациент при острой форме?

Острый разрыв чаще всего наблюдается на фоне острого холецистита. Его симптоматика выражена наиболее ярко и схожа с признаками воспаления желчного пузыря:

• повышение температуры;
• тошнота и рвота;
• сильная боль под правым подреберьем с типичной иррадиацией;
• отвращение к еде;
• пожелтение кожи и слизистых оболочек (наблюдается не всегда).

Отличительной чертой острой перфорации является резкое усиление боли в правом подреберье и параллельное ухудшение состояния: распространение боли за пределы проекции желчного пузыря, повышение температуры, многократная рвота, сильная слабость. При осмотре характерно наличие симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя), наблюдается мышечный дефанс над областью поражения, резкая болезненность при пальпации, то есть появляются симптомы перитонита.

Признаки подострого разрыва

Подострый разрыв желчного пузыря приводит к формированию подпеченочного абсцесса, что сопровождается лихорадкой интермиттирующего характера, ознобами, тяжестью и болью в правом подреберье с типичной иррадиацией, учащенным сердцебиением, снижением артериального давления. Иногда абсцесс становится причиной проникновения микроорганизмов в кровь и развитию сепсиса. Реже подпеченочный абсцесс имеет стертую клинику: субфебрильная температура, тошнота, вздутие и тяжесть в животе.

Как распознать хронический разрыв?

Хроническая перфорация желчного приводит к образованию свищей желчевыводящей системы. Среди них самыми распространенными являются холецистогастральные и холецистодуоденальные свищи. Симптомы не специфичны, поэтому точный диагноз можно поставить только после проведения инструментальной диагностики или во время диагностической лапароскопии желчного пузыря. Зачастую первым симптомом может выступить кишечная непроходимость вследствие попадания крупного камня в пищеварительный тракт.

По причине того, что кишечник не является стерильным, микроорганизмы из него восходящим путем через свищ могут проникнуть в желчные протоки и вызвать их воспаление – острый холангит. Его симптомы включают резкое повышение температуры тела до фебрильной, озноб, потливость, сильную головную боль, тошноту и рвоту, боль в области печени и желтуху. Пожелтение кожи и слизистых сопровождается холестатическим синдромом: брадикардией, артериальной гипотензией, зудом кожи. Хронизация холангита приводит к симптомам, схожим с хроническим холециститом.

К чему может привести разрыв?

Последствия перфорации желчного пузыря главным образом зависят от вида разрыва. Тяжелее всего они при остром варианте, который зачастую приводит к развитию желчного перитонита. Клинически он проявляется разлитыми болями живота, помутнением сознания, бледностью кожных покровов, может развиться шоковое состояние, паралитическая кишечная непроходимость.

Желчный перитонит характеризуется своей тяжестью, длительным лечением: помимо общих принципов инфузионной, антибактериальной терапии, нужно делать стентирование желчных путей для предотвращения дальнейшего проникновения желчи в брюшную полость. При остром разрыве решается вопрос о неотложной холецистэктомии.

Серьезным последствием подпеченочного абсцесса может стать механическая непроходимость кишечника, вызванная большими размерами гнойника. При ее развитии нужно срочно делать лапаротомию и удалять абсцесс с последующим дренированием его полости и проведением массивной антибактериальной терапии.

Холецистодуоденальный свищ иногда приводит к выходу крупного камня из желчного пузыря в полость кишечника и развитием спазма кишки, что может привести к кишечной непроходимости. Лечение этого вида непроходимости только оперативное: как правило, удаляется небольшой участок кишечника до и после места спазма с последующей пластикой кишки.

Таким образом, перфорация желчного представляет собой серьезное состояние с тяжелыми последствиями, поэтому важно уделять внимание профилактике его возникновения с помощью своевременного лечения состояний, способствующих развитию разрыва.

Разрыв (в медицинской литературе его именуют синонимичными терминами «прободение» или «перфорация») желчного пузыря является довольно редкой патологией, в большинстве случаев являющейся следствием воспалительного процесса, протекающего в этом органе.

Примерно 60% больных, перенесших данную патологию, были обладателями калькулезного холецистита или желчнокаменной болезни, в остальных случаях перфорация желчного пузыря – на фоне полного отсутствия в нем конкрементов – наблюдалась у пациентов, страдающих хроническим бескаменным холециститом или сахарным диабетом.

На протяжении предыдущих десятилетий это заболевание в каждом пятом случае заканчивалось летальным исходом: причиной смерти больных становился разлитой желчный перитонит и тяжелейшая интоксикация, возникшие на фоне продолжительной консервативной терапии.

В наши дни – благодаря практике раннего хирургического вмешательства при наличии подозрений на разрыв желчного пузыря – уровень летальных исходов понизился до 7%. У пациентов мужского пола патология регистрируется в 2,5 раза чаще. Случаи холецистита заканчиваются перфорацией желчного пузыря не более чем в 3% случаев.

Симптомы разрыва желчного пузыря

В момент разрыва желчного пузыря у больного возникает сильнейшая боль, сопровождаемая резью в животе. У многих пациентов при этом наблюдается:

• возникновение болевого шока, сопровождаемого обмороком;
• резкое побледнение кожных покровов;
• мгновенное ухудшение состояния.

В этом случае больному необходимо экстренно вызвать скорую медицинскую помощь. В ожидании приезда медиков близким пациента следует отказаться от любых попыток устранить возникшую острую боль или каким-либо образом облегчить его состояние.

Больному необходимо:

• соблюдать полный покой, избегая резких движений;
• избавиться от тугой одежды или ослабить ее;
• принять сидячее положение (ложиться не рекомендуется).

Прободение желчного пузыря, спровоцированное холециститом, сопровождается:

• возникновением невыносимой резкой боли под правым ребром, отдающей в область правого плеча или лопатки;
• тошнотой;
• сильной рвотой, не приносящей облегчения;
• повышением температуры тела;
• возникновением метеоризма;
• нестабильностью стула (поносом);
• симптоматикой сильнейшей интоксикации;
• выраженной бледностью кожных покровов.

В момент разрыва желчного пузыря нередко возникает парадоксальная ситуация, состоящая в существенном снижении болевого синдрома. Облегчение состояния является иллюзорным. Оно обусловлено мгновенной гибелью болевых рецепторов, перестающих сигнализировать о боли.

После кратковременного облегчения состояние больного снова ухудшается. К симптоматике общей интоксикации организма присоединяются признаки, указывающие на развитие перитонита. У больного при этом:

• сохнут губы и язык;
• наблюдается ускоренное сердцебиение;
• развивается рвота;
• повышается температура тела;
• дыхание становится прерывистым, поверхностным, сопровождающимся громкими звуками;
• происходит сильное вздутие живота.

Возникновение столь яркой симптоматики, которую сложно не заметить, сигнализирует о развитии состояния, угрожающего жизни и здоровью больного, требующего оказания неотложной медицинской помощи. В случае промедления у больного может развиться септическое поражение (заражение крови), чреватое возникновением летального исхода.

Установление точного диагноза возможно лишь после проведения ультразвукового исследования. При подтверждении подозрений на разрыв желчного пузыря больного немедленно помещают в хирургическое отделение и выполняют экстренную операцию.

Формы и их признаки

Разрыв желчного пузыря может протекать в одной из трех форм: острой, подострой и хронической.

Острая

Эта форма недуга, как правило, развивается после острого холецистита. Ее клинические проявления, отличающиеся особой яркостью, напоминают симптоматику воспаления желчного пузыря. У больного:

• наблюдается повышение температуры тела;
• учащаются приступы тошноты;
• рвота приобретает периодический характер;
• возникают интенсивные боли в правом подреберье;
• появляется отвращение к любой пище;
• кожные покровы и слизистые оболочки приобретают желтушность.

Острая форма патологии характеризуется сочетанием внезапного усиления болезненности в области правого подреберья с ухудшением общего самочувствия. Боль, испытываемая пациентом, распространяется далеко за границы проекции желчного пузыря, повышение температуры тела становится стремительным, а рвота – многократной.

При физикальном осмотре больного с острой формой прободения желчного пузыря врач обязательно выявит наличие симптома Щеткина-Блюмберга, проявляющегося резким усилением боли в области живота после быстрого снятия руки, осуществляющей пальпацию, с брюшной стенки после нажатия на нее.

Мышцы, находящиеся над местом патологии, отличаются повышенной напряженностью и резкой болезненностью при пальпации.

Подострая

Именно эта форма перфорации желчного пузыря приводит к возникновению подпеченочного абсцесса – вторичного заболевания, являющегося следствием перенесенного холецистита.

Клиническая картина этой формы патологии включает наличие:

• интермиттирующей (прерывающейся) лихорадки;
• ознобов;
• ощущения тяжести и болей в правом подреберье;
• учащенного сердцебиения;
• пониженного артериального давления.

У некоторых пациентов разрыв желчного пузыря может сопровождаться меньшей выраженностью клинических проявлений, представленных:

• тошнотой;
• наличием субфебрильной температуры;
• вздутием живота и ощущением тяжести в нем.

Главная опасность подострой формы разрыва желчного пузыря состоит в возможности проникновения патогенной микрофлоры из пораженного абсцессом органа в кровь, вследствие которого может развиться сепсис.

Хроническая

Эта форма прободения желчного пузыря провоцирует возникновение свищей в системе желчевыведения. Чаще всего свищевые ходы образуются между двенадцатиперстной кишкой и желчным пузырем или между желудком и желчным пузырем.

Поскольку клинические проявления этой формы патологии не являются специфичными, установить точный диагноз удается только после проведения диагностической лапароскопии или инструментального диагностического исследования.

Ведущим симптомом хронической формы перфорации желчного пузыря является непроходимость кишечника, обусловленная попаданием крупных конкрементов (камней) из пузыря в желудочно-кишечный тракт.

Из кишечника, не являющегося стерильным органом, патогенная микрофлора восходящим путем, используя свищевые ходы, проникает в желчные протоки, провоцируя их воспаление.

Таков механизм возникновения острого холангита, клинические проявления которого представлены:

• повышением температуры тела до уровня фебрильных (от 38 до 39 градусов) значений;
• повышенной потливостью;
• наличием ознобов;
• сильными головными болями;
• приступами тошноты;
• рвотой;
• болями в области печени;
• желтушностью склер и кожных покровов, сопровождаемой холестатическим синдромом. Этот синдром, в свою очередь, проявляет себя возникновением брадикардии (снижением частоты сердечных сокращений до 50-30 ударов в минуту), понижением артериального давления, возникновением кожного зуда.

Причины

Разрыв желчного пузыря может возникнуть в результате:

• Длительно протекающих воспалительных процессов (желчнокаменной болезни, гнойного холецистита и гнойного холангита), спровоцированных затрудненным оттоком желчи и вызывающих повреждение его стенок.
• Эмпиемы желчного пузыря – острого воспалительного процесса, провоцирующего утолщение, пропитывание гноем, эрозирование и изъязвление его стенки, становящейся крайне уязвимой для повреждений.
• Закупорки пузырного протока или устья пузыря конкрементом, провоцирующей застой желчи в полости желчного пузыря и активное размножение патогенной микрофлоры. Возникновение воспалительного процесса стимулирует повышенную выработку экссудата и слизи, чреватую перерастяжением (а затем и перфорацией) пораженной пузырной стенки.
• Наличия в желчном пузыре множества конкрементов, способных спровоцировать некроз пузырных стенок (за счет возникновения некоего подобия пролежней).
• Всевозможных травм: последствий ДТП, ножевых или огнестрельных ранений желчных путей, прокола этого органа при выполнении чрескожной чреспеченочной холангиографии или пункционной биопсии печени. Благодаря реберной дуге, надежно защищающей желчный пузырь от грубых и достаточно сильных воздействий, случаи посттравматической перфорации этого органа довольно редки (примерно 2 случая на 100 травм). В принципе, сжатие совершенно здорового органа не может закончиться его разрывом, потому что при этом наблюдается свободное перетекание желчи из него в желчные протоки. Перфорация желчного пузыря, спровоцированная механическим воздействием изнутри или извне, происходит при наличии всевозможных препятствий (перетяжек и перегибов тела пузыря, изгибов желчных протоков) на пути оттока желчи.
• Даже небольшого воспаления, сочетающегося с наличием крупного камня в желчном пузыре и провоцирующего возникновение пролежней под этим конкрементом, способных стать виновниками постепенного прободения органа с формированием свища. Этот свищ может открыть доступ в петли кишечника. Через образовавшийся свищевой ход камни могут мигрировать в полость кишечника. При этом возникает клиническая картина обтурационной кишечной непроходимости или инородного тела в кишечнике.

Риск перфорации желчного пузыря велик у пациентов:

• страдающих сахарным диабетом;
• пожилого возраста, имеющих желчнокаменную болезнь в анамнезе и жалующихся на многократные приступы желчных колик;
• имеющих тяжелые системные заболевания;
• страдающих анемией и атеросклерозом сосудов.

Последствия

Последствия разрыва желчного пузыря в основном зависят от того, в какой форме протекает данная патология.

Самыми тяжелыми они оказываются при острой форме перфорации, провоцирующей развитие желчного перитонита, чреватого возникновением:

• шокового состояния;
• сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности;
• гепаторенального синдрома;
• паралитической кишечной непроходимости;
• полиорганной недостаточности, способной спровоцировать гибель больного.

Желчный перитонит относится к категории чрезвычайно тяжелых состояний, требующих продолжительного лечения, при котором – наряду с тактикой антибактериальной инфузионной терапии – прибегают к стентированию желчных протоков. Эта хирургическая операция помогает предотвратить дальнейшее попадание желчи в брюшную полость.

• Подпеченочный абсцесс может стать виновником механической непроходимости кишечника, спровоцированной значительными размерами образовавшегося гнойника. Для ее устранения выполняют экстренную лапаротомию (разрез брюшной стенки) с целью удаления абсцесса, полость которого затем дренируют и проводят массивную антибактериальную терапию.
• При возникновении холецистодуоденального свища возможен выход крупного конкремента из желчного пузыря в просвет кишечника, способный спровоцировать спазм кишки и последующее возникновение кишечной непроходимости. Устранить ее можно только оперативным путем. В ходе операции удаляют небольшой фрагмент кишечника (до и после зоны спазмирования), после чего выполняют пластику оставшейся части кишки.

Диагностика

Первым этапом диагностики является консультация гастроэнтеролога. Она показана всем больным, страдающим гнойными заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящей системы, консервативное лечение которых отличается отсутствием положительной динамики.

Комплекс лабораторных исследований включает выполнение:

• общего анализа крови (он укажет на рост СОЭ, наличие анемии и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, означающий высокое содержание палочкоядерных нейтрофилов);
• биохимического анализа крови и печеночных проб (при нарушенном оттоке желчи и абсцессе в печени они выявят повышенный уровень билирубина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы);
• общего анализа мочи.

При подозрении на перфорацию желчного пузыря больным назначают целый ряд инструментальных исследований:

• Наиболее информативной диагностической методикой является ультразвуковое исследование желчного пузыря, способное выявить наличие камней и выпота (скопления биологической жидкости) вокруг этого органа.
• В ходе процедуры ультразвукового исследования органов брюшной полости могут быть обнаружены абсцессы (межпетельные и внутрипеченочный) и перитонит.
• Процедуры компьютерной томографии желчевыводящих путей и многослойной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости, дающие самую полную картину повреждения внутренних органов, выполняются при наличии сомнений в поставленном диагнозе уже после осуществления других диагностических исследований.

Лечение

Симптоматика, сопровождающая разрыв желчного пузыря, схожа с проявлениями очень многих болезней.

Учитывая, что несвоевременное оказание медицинской помощи в этом случае чревато летальным исходом, крайне опасно заниматься самолечением. Заметив у себя тревожную симптоматику, больной должен немедленно обратиться к квалифицированному специалисту.

Если перфорация желчного пузыря произошла у пациента, проходившего лечение в отделении гастроэнтерологии, он в экстренном порядке должен быть переведен в отделение интенсивной терапии. Тактика лечения при прободении желчного пузыря зависит от формы патологического процесса и степени повреждения органов и тканей.

Острая перфорация желчного пузыря в большинстве случаев является показанием к выполнению неотложной холецистэктомии (операции по удалению желчного пузыря), однако состояние пациентов при этом часто нуждается в стабилизации.

Комплексная подготовка больных к операции, призванная компенсировать полиорганную недостаточность, предусматривает осуществление обезболивания, проведение инфузионной терапии, введение антибиотиков, обладающих широким спектром действия.

Операция холецистэктомии, выполняемая только под общим наркозом, может быть:

• Открытой. Для доступа к пораженному органу хирург выполняет разрез (длиной 15-30 см) по средней линии живота, проходящий от пупка до грудины. После удаления желчного пузыря кровотечение из печени устраняют с помощью кетгута, ультразвука и лазера, осуществляют санацию и дренирование брюшной полости. В ходе операции хирург тщательно осматривает печень, выявляет наличие абсцессов, гнойников и затеков.
• Лапароскопической, не требующей выполнения полостного разреза тканей. В области пупка и чуть выше него при помощи троакаров (хирургических инструментов, представляющих собой полые трубки, внутрь которых вставляют особые стилеты) делают 3-4 прокола разной величины. Через одну из таких трубок в брюшную полость вводят видеокамеру, подсоединенную к лапароскопу и позволяющую наблюдать за выполняемыми манипуляциями на мониторе. Другие троакары используются для введения зажимов, ножниц, приспособления для накладывания хирургических клипс. Отсоединенный от печени желчный пузырь извлекают через троакарную трубку. Если диаметр удаляемого органа превышает окружность троакара, из него сначала достают камни и лишь потом удаляют пузырь. Кровотечение из печени предотвращают, используя коагуляцию, лазер или ультразвук. Для ушивания больших (по 10 мм) троакарных ран применяют рассасывающийся шовный материал, не требующий последующего снятия швов. Маленькие (не более 5 мм) троакарные ранки заклеивают стерильным лейкопластырем. Все действия врачей фиксируются на видео. Самые важные моменты операции фотографируются.

Видео показывает лапароскопическое удаление желчного пузыря: