Уирс на тему рак желудка

После стихания симптомов обострения и рубцевания язвы больные должны находиться под диспансерным наблюдением. В период наиболее вероятного обострения заболевания (весной и осенью) проводятся курсы профилактического противорецидивного лечения продолжительностью 1,5—2 мес, позволяющие уменьшить частоту и продолжительность последующих обострений. В период ремиссии заболевания показано также санаторно-курортное лечение.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются перфорация язвы, малигнизация, рубцово-язвенный стеноз привратника. Относительными показаниями служат пенетрирующие и повторно кровоточащие язвы, а также тяжелое, упорное, часто рецидивирующее течение язвенной болезни, когда консервативное лечение оказывается недостаточно эффективным. В настоящее время предпочтение отдается органосохраняющим операциям, дающим меньше постгастрорезекционных расстройств.

Профилактика язвенной болезни включает в себя организацию правильного режима питания, труда и отдыха, борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем, выявление и лечение лиц, имеющих повышенный риск развития язвенной болезни (с наследственной предрасположенностью, функциональной желудочной гиперсекрецией, гастродуоденитом с высокой кислотной продукцией).

Рак желудка (cancer ventriculi) занимает по своей частоте второе место среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Это заболевание встречается преимущественно в возрасте 50—70 лет, но не является исключением и у лиц более молодого возраста.

Этиология и патогенез. Остаются до конца не выясненными. Определенную роль играют наследственная предрасположенность, наличие А (II) группы крови, канцерогенные вещества, например 3,4-бензпирены, выделяющиеся при копчении мясных и рыбных продуктов, а также нитрозамины, которые образуются в желудке из белков при попадании большого количества нитратов с пищей, инфекция Helicobacter pylori.

В возникновении рака желудка могут иметь значение некоторые предраковые заболевания: диффузный атрофический гастрит, особенно с явлениями дисплазии эпителия, атрофический гастрит культи желудка, множественные аденоматозные полипы, В12-дефицитная анемия, реже — язвенная болезнь.

Патологоанатомическая картина. Наиболее часто рак желудка располагается в антральном и пилорическом отделах (50—60%), реже — в области малой кривизны тела желудка (15—25%), суб-кардиальном отделе (8—10%). Вначале раковая опухоль ограничивается лишь слизистой оболочкой желудка (стадия раннего рака). В дальнейшем развитие опухоли может происходить экзоили эндофитно. По внешнему виду опухоли выделяют 4 основные формы: полипозный (грибовидный), блюдцеобразный, инфильтративно-язвенный и диффузный рак. В зависимости от гистологического строения опухоли различают аденокарциному (папиллярную, тубулярную, слизистый и перстневидно-клеточный рак), железисто-плоскоклеточный, плоскоклеточный, недифференцированный и неклассифицируемый рак. Метастазирование рака желудка происходит гематогенно и лимфогенно. Чаще всего отмечаются метастазы в регионарные лимфатические узлы, лимфатические узлы левой надключичной области (метастаз Вирхова), пупок, параректальную клетчатку (метастаз Шнитцлера), яичники (опухоль Крукенберга), легкие, печень, кости.

Клиническая картина. Во многих случаях заболевание развивается медленно и скрыто, так что в ранних стадиях больные могут не предъявлять никаких жалоб или же эти жалобы соответствуют жалобам, характерным для хронического гастрита, существовавшего у пациентов в течение многих лет. Первые симптомы рака желудка часто соответствуют так называемому синдрому малых признаков, описанному А. И. Савицким и включающему в себя немотивированную общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, появление чувства тяжести и переполнения в эпигастральной области, похудание без видимой причины, анемию, потерю интереса к окружающему.

Боли при раке желудка не относятся к числу его ранних симптомов и свидетельствуют, как правило, об уже выраженной стадии заболевания. Боли чаще всего носят постоянный характер, однако при инфильтративно-язвенной форме рака желудка они могут быть связаны с

приемом пищи (поздние, голодные, ночные), симулируя таким образом картину доброкачественной язвы. Появление крайне интенсивных, мучительных болей наблюдается при прорастании рака желудка в соседние органы (поджелудочную железу), метастазы в кости.

Клинические проявления рака желудка зависят также от локализации опухоли и формы ее роста. При раке кардиального отдела желудка могут отмечаться дисфагия, усиленное слюнотечение, икота, пищеводная рвота. При поражении антрального отдела и пилорического канала ведущими становятся симптомы, связанные с нарушением эвакуации из желудка (тяжесть и чувство переполнения в эпигастральной области, рвота пищей, съеденной в течение дня и накануне). Экзофитно растущие опухоли большой кривизны желудка проявляются преимущественно общими симптомами, тогда как для эндофитных опухолей (инфильтратив- но-язвенной формы рака) характерным оказывается сравнительно раннее возникновение болей и диспепсических явлений. Нередким симптомом рака желудка служит лихорадка, связанная с распадом и инфицированием опухолевых узлов.

При осмотре больного нередко выявляется целый ряд изменений, свидетельствующих, как правило, об уже далеко зашедших стадиях заболевания. Обращают на себя внимание восковидная бледность и землистый оттенок кожных покровов, сухость кожи, снижение ее тургора и массы тела вплоть до развития тяжелой кахексии.

При осмотре живота опухоль становится заметной в случае ее значительных размеров и резком истощении больного. В других случаях, напротив, может отмечаться увеличение живота за счет асцита.

Пальпация живота позволяет обнаружить опухоль желудка лишь в выраженных стадиях заболевания. Пальпируемая опухоль может иметь различную консистенцию, но чаще бывает плотной, бугристой, с неровной поверхностью, малоболезненной при ощупывании.

Инфильтративно-язвенные формы рака желудка, а также опухоли субкардиального отдела желудка пальпаторно чаще всего не определяются. Большие опухоли свода желудка сопровождаются при перкуссии уменьшением зоны пространства Траубе.

При лабораторных исследованиях у больных раком желудка в анализах крови выявляют анемию и повышение СОЭ, а при распаде опухоли и ее инфицировании — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево лейкоцитарной формулы.

Часто обнаруживается снижение секреции соляной кислоты вплоть до возникновения ахилии, отмечается стойко положительная реакция кала на скрытую кровь.

При рентгенологическом исследовании выявляют характерные признаки рака желудка: дефект наполнения с неровными контурами, деформацию и сужение просвета пораженного отдела желудка, изменение рельефа слизистой оболочки, отсутствие перистальтики (ригидность) стенки желудка.

Гастроскопия дает возможность оценить характер поражения, локализацию и размеры опухоли, форму ее роста. Прицельная биопсия и последующее гистологическое исследование ткани опухоли позволяют уточнить морфологический вид рака.

Гистологическое исследование биоптатов нередко комбинируют с цитологическим исследованием промывных вод желудка или соскоба с его слизистой оболочки.

По показаниям применяют и другие методы диагностики, в частности лапароскопию, позволяющую исключить прорастание рака в соседние органы, метастазы в печень, брюшину.

Течение и осложнения. При раке желудка возможно возникновение профузных желудочных кровотечений, которые иногда бывают первым признаком заболевания. При прорастании опухоли в головку поджелудочной железы и ворота печени появляются симптомы механической желтухи. Прорастание опухоли в поперечную ободочную кишку ведет к образованию желудочно-ободочного свища. Сдавление воротной вены и переход процесса на брюшину сопровождаются появлением асцита. В поздних стадиях возникают отдаленные метастазы опухоли.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения рака желудка является операция, особенно эффективная при ранних стадиях заболевания. При невозможности удаления опу-

По заболеваемости рак желудка (РЖ) не рвется в лидеры, и коэффициент его летальности не растет и не падает. Во всем мире занимает пятое место среди всех злокачественных новообразований и третье — в структуре смертности. Это значит, что заболевание удается контролировать, но с трудом. Почему — разобраться помогут:

• Алла Сергеевна Доможирова, заместитель главного врача ЧОКЦОиЯМ по ОМР

• Евгений Олегович Манцырев, заведующий отделением онкологическим абдоминальным ЧОКЦОиЯМ

Статистика:

Рак желудка в Челябинской области занимает только пятое место — чуть больше 6% от общей заболеваемости. Мужчины болеют в 1,3 раза чаще, чем женщины. Пик заболеваемости приходится на 64-68 лет. Не самая злая эта локализация и по смертности. Однако по сравнению с другими рак желудка протекает агрессивнее и хуже поддается лечению, чем какие-либо другие локализации.

Прогноз:

Поскольку эта локализация не визуальная, то заболевание выявляется часто в распространенных и запущенных стадиях — более половины всех новых случаев, что снижает шанс на благополучный исход заболевания. При этом на ранних стадиях есть шанс обойтись эндосокпическим хирургическим вмешательством и победить недуг полностью.

В «обычном» после операционном периоде качество жизни пациента сначала ухудшается — толком кушать, как было до операции, он не может. Приходится переходить на специальные смеси, которые объективно заменить обычную пищу не могут, но зато дают возможность организму получать все необходимые для жизни вещества, пока пищеварительная функция не восстановится. Затем организм привыкает обходиться без желудка, однако на это требуется время и терпение.

Факторы риска:

• Образ питания и жизни в целом:

1. избыточное потребление поваренной соли

2. копченое/соленое/вяленное мясо и мясные деликатесы

3. пищевые нитраты и нитратосодержащие компоненты

• Табакокурение, ожирение

• Инфекционный фактор: при снижении иммунитета и заселении желудка бактериями Helicobacter pylori (H.pylori), а также вируса Epstein-Barr

• Язвенная болезнь желудка, как и любое другое хроническое воспалительное заболевание — всегда риск возникновения злокачественного новообразования. При грамотном наблюдении у гастроэнтеролога, при регулярном приеме назначенных препаратов он нивелируется на один уровень со всей популяцией.

• Наследственный (подтвержденная мутация CDH1). Сам по себе рак желудка не наследуется, но если в семье прямые кровные родственники страдали от этого заболевания, особенно в молодом возрасте до 40 лет, то это повод быть бдительным и настороженным, проходить ФГДС самостоятельно раз в год.

Профилактика:

Снизить риск развития РЖ может правильное питание. Чем меньше в ежедневном рационе консервированных продуктов, жаренного мяса и чем больше овощей, особенно зеленых (кабачки, огурцы, тыква, зелень), фруктов, богатых витамином С, клетчаткой, молока и молочных изделий, тем меньше шансов «надорвать» желудок и заболеть.

Ранняя диагностика:

Золотой стандарт исследования — фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), которая не входит в стандарт диспансеризации. Поэтому ранняя диагностика целиком и полностью ложится на плечи самого пациента. Придется брать ответственность за свое здоровье на себя, поскольку само исследование — не комфортное, не всегда доступное, поэтому как метод скрининга не подходит, а другого — нет. Пациент из числа абсолютно здоровых добровольно на «глотание трубки» не придет. Участковые терапевты должны формировать диспансерную группу пациентов с фоновыми заболеваниями и приглашать их на осмотр, но по многим причинам это не происходит. Если пациент будет настаивать, то отказать ему в направлении на обследование невозможно.

• При отягощенном анамнезе (хронические заболевания ЖКТ, рак у кровных родственников) даже без каких-то проявлений и симптомов — после 45-50 проходить ФГДС лет раз в год, здоровым — раз в 5 лет.

• Общий анализ крови, общий анализ мочи и биохимический анализ крови — сами по себе не выявляют рак, но косвенно позволяют заподозрить симптомы рака (ту же анемию в латентном (скрытом) течении).

Специфических маркеров опухоли желудка тоже нет. Рентгенологический метод исследования не исключает эндоскопический (ФГДС), а дополняет его в зависимости от типа опухоли. На диспансерном наблюдении пациенты должны проходить узи и рентген. (при выявленном раке желудка стандартом обследования будет КТ брюшной полости).

Принято «хвалить» Японию за то, что ФГС в этой стране обязательна. Однако структура онкозаболеваемости в Японии — другая, чем в России. Тройка лидеров — это заболевания желудочно-кишечного тракта: рак желудка, рак печени, рак кишечника. Поэтому принудительное введение ФГС в качестве скрининга для населения Японии было оправдано массовостью заболевания.

Симптомы:

Рак желудка на ранних стадиях никак себя не будет проявлять. Когда опухоль разрастается до 2-3 см, то может появится чувство дискомфорта. Если опухоль расположилась близко к месту соединения желудка и пищевода, то может появится чувство поперхивания, когда пациенты вынуждены запивать пищу водой во время еды. Это характерно и для рака пищевода. Если человек имеет хроническую патологию — атрофический гастрит, язву желудка или двенадцатиперстной кишки, которые считаются предраковым заболеванием, то дифференцировать одни симптомы от других им сложно. Повод для дообследования:

• Затруднения при проглатывании и прохождения пищи

• Беспричинная потеря веса — в течение месяца от 3 и более килограмм при сохранившемся нормальном режиме питания

• Беспричинная анемия, которая не поддается коррекции и лечению длительное время, у которой после прохождения исследований не находится объективная причина: кожные покровы, десны при чистке зубов стали заметно бледнее, чем обычно

• Черный стул, так называемый симптом милены, когда опухоль начинает кровоточить, и проходя по кишечнику кровь становится черной и выделения появляются вместе с калом.

• Слабость — необоснованная, как правило с самого утра, которая накатывает ни с того ни сего, заставляет присесть, возникает чувство, что на обычные дела нет сил.

Любое изменение состояние — повод обратиться к гастроэнтерологу, пройти исследование, а затем — лечение.

Лечение:

Первым этапом лечения в 90% случаев будет операция. Когда опухоль выявляется на самой ранней стадии (практически случайно, или при регулярном эндоскопическом наблюдении), то есть шанс обойтись «малой кровью», а то и бескровно. Этим в онкоцентре занимается специально созданное эндоскопическое отделение, которое выполняет весь спектр как диагностических, малотравматичных, так и паллиативных манипуляций. Удалить опухоль можно эндоскопически, не прибегая к большой полостной операции — выполнить мукозальную (в пределах слизистой оболочки) или субмукозальную (в пределах подслизистой) резекцию опухоли в пределах здоровых тканей.

Такая операция позволяет вылечить человека полностью — экономно, без особых потерь. После операции проводится гистологическое исследование самой опухоли и лимфатических узлов, и в зависимости от этого назначается курс химиотерапии в адьювантном режиме, чтобы избежать развития рецидива заболевания.

К сожалению, «классическое» оперативное лечение травматичное — обширные хирургические вмешательства, зачастую орган уносящие. Если опухоль проросла в стенку желудка, то в зависимости от гистологического типа опухоли, распространенности процесса и локализации опухоли выполняется как резекция желудка, когда удаляется 2/3 органа, так и проведение гастроктомии (полное удаление органа).

При II -III стадии будет использоваться сочетание методов. Лучевая терапия применяется как подготовительная, чтобы стабилизировать опухоль, или в паллиативном лечении. Наблюдение обязательно. Риск возникновение повторной опухоли сохраняется: если сбой произошел один раз, то это может повторится и второй, и третий раз, поэтому даже выздоровевшие пациенты наблюдаются у онколога постоянно.

Можно ли прожить без желудка?

Организм обладает большими компенсаторными возможностями, поэтому удаление желудка — не фатально. Есть определенные ограничения — соблюдение специальной диеты, ограничения в еде, но человек может жить полноценно. Конечно, срок реабилитации после гастроктомии будет значительно больше, чем после эндоскопической операции. Нужно время, чтобы привыкнуть, перестроиться и жить без желудка. При этом жизнь будет спасена!

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Онкосреда. Просто пощупать: рак молочной железы первыми чаще всего обнаруживают мужчины

Как находить и как лечить, статистика и прогнозы, мифы и реальность, методы лечения и диагностики. (подробности)

Онкосреда. Рак легкого: коварен, прожорлив и смертельно опасен

Что нужно знать об этом заболевании. (подробности)