Ударно волновая литотрипсия желчного пузыря

Литотрипсия представляет собой метод удаления камней в желчном пузыре с помощью различных видов воздействия на камень. Литотрипсия бывает контактная и дистанционная. При контактной литотрипсии камень дробят механически с помощью специальных щипцов, вводимых в полость желчного пузыря. Этот метод более травматичен, так как является полноценным оперативным вмешательством, но с минимальным операционным доступом.

Дистанционная литотрипсия проводится специальным аппаратом, который подает ударные волны в место, где располагается камень. Этот метод является неинвазивным, и при отсутствии противопоказаний, проводится легко, безопасно и абсолютно не травматично для пациента.

На камень подают волновые удары, которые дробят его до такой степени, чтобы он свободно вышел через протоки желчного пузыря. Количество волн варьируется в зависимости от природы камня. Существует большое разнообразие методик проведения этого метода, посредством использования разных видов волн: ультразвуковых, электромагнитных, пьезоэлектрических.

Контактная химическая литотрипсия

Этот метод является более безопасным среди контактных методик. Перед операцией проводят обследование, исключают возможность аллергии на химическое вещество, проводят анестезию. Операционный доступ ограничен отверстием троакара, через которое вводят катетер. По нему в полость желчного пузыря подают химическое вещество, растворяющее камень. Затем полость пузыря промывают, удаляя оставшиеся крошки вместе с раствором. Химический метод хорош, когда протоки желчного пузыря слишком узкие, а другие способы для извлечения камней не подходят.

Контактная механическая литотрипсия

Такой метод является оперативным вмешательством. Перед операцией пациента направляют на обследование. Делают УЗИ, МРТ и анализы крови на свертываемость. За 2 часа до вмешательства проводят премедикацию.

Ход операции

Через оперативный доступ на животе пациента вводят устройство для разрушения камня. Он называется литотриптор. Выглядит инструмент как корзинка, которая имеет тросики для захвата камня. Корзина оснащена механизмом сильного давления на камень, воздействие которого и приводит к его измельчению. Если камень раздробился слишком мелко, то желчный пузырь промывают, и вместе с раствором отсасывают мелкие частички образования.

Осложнения при механическом дроблении камней

Данный метод имеет осложнения как после операции, так и во время нее. При проведении оперативного вмешательства у хирурга может возникнуть трудности по введению литотриптора через желчный проток. Литотриптор может просто застрять и травмировать при этом стенки протока. У врача, проводимого операцию, иногда не получается захватить камень в корзинку по причине некачественного инструмента. В связи с этим у него нет возможности раздробить камень должным образом. Сложности для проведения операции создают также наличие холангита и желтухи.

Показания и противопоказания для контактной литотрипсии

У любого вида лечения есть показания и противопоказания. Они введены для устранения заболеваний пациентов и избежания возможных осложнений при проведении операций.

Показания к контактной литотрипсии

Контактная литотрипсия показана:

• пациентам, у которых единичные камни в желчном пузыре достигают размера более 1 см в диаметре;
• если камней несколько, находятся впритирку друг к другу, или заполняют практически все пространство желчного пузыря;
• при наличии камней в холедохе, которые провоцируют воспалительный процесс и появление желтухи;
• молодым пациентам, для сохранения нормальной работы сфинктера желчного пузыря.

Противопоказания к контактной литотрипсии

Противопоказаниями являются:

• очень крепкие камни, которые со временем осложняются желтушным синдромом и холангитом;
• тяжелое состояние больного;
• камни, находящиеся во внутрипеченочных протоках;
• сильно расширенные желчные протоки.

Литотрипсия с помощью лазера

Литотрипсия с использованием лазера на сегодняшний день очень распространена. С помощью лазера можно разрушить камни, образованные холестериновыми и другими отложениями.

Кому показан данный вид литотрипсии

Такой метод будет актуален для пациентов старше 60 лет, так как у них развиваются осложнения, сопутствующие желчнокаменной болезни. Пожилые люди могут не перенести общей анестезии и самого оперативного вмешательства по причине наличия заболеваний сердца и легочной недостаточности. Лечение лазером не требует общего наркоза, достаточно только местного обезболивания. Также лазерная литотрипсия актуальна, если необходимо сохранить желчный пузырь. Назначают этот метод, если камни не более 2,5 сантиметров.

Методика проведения

Операция считается малоинвазивной. Осуществляется всего один небольшой разрез через кожу на животе, после чего вводят трубку в полость желчного пузыря. На этой трубке располагается лазерный аппарат. Лазер дробит любые виды камней в пыль. Очень эффективен при наличии камней с высокой плотностью. После того как камень разрушен, всю пыль и остатки камня отсасывают насосом по трубке, предварительно промыв физиологическим раствором.

Минусы метода

Отрицательной стороной такой методики является:

• возможность травмирования слизистой желчного пузыря при проведении процедуры, особенно если врач имеет маленький опыт проведения таких операций.
• появление камней вновь, если пациент не будет соблюдать строгую диету.

Дистанционная литотрипсия

Данный метод стал очень популярным в настоящее время. Он облегчает работу врачам в лечении пациентов с желчнокаменной болезнью. На раннем этапе формирования камня, пока он ещё маленького размера, применяют дистанционную литотрипсию. Пациенты тоже хорошо относятся к методу, потому что он неинвазивный и простой.

Виды литотрипсии

При проведении литотрипсии используют разные виды поражающих волн. В зависимости от этого, выделяют следующие виды метода: ультразвуковая, ударно-волновая.

Процедура не требует операции, может проводиться в условиях поликлиники. Участковый терапевт назначает ее, не направляя больного в стационар, при условии, что наличие камней не осложнено другими воспалительными процессами желчного пузыря и желтухой.

Что эффективнее

Выбирая из двух методов, больше эффекта даст ударно-волновая терапия, так как подаются более сильные волны. Она подойдёт для камней больше 3 мм. Ультразвуковая терапия более мягкая и не справится с большими камнями, но прекрасно подойдёт для мелких образований.

Ударно-волновая литотрипсия

Методика ударных волн стала очень часто использоваться, потому что не требует оперативного вмешательства. Пациенты с достоинством оценили преимущества ударно-волновой литотрипсии. Этот метод лечения может использоваться в амбулаторных условиях для облегчения симптомов печеночной колики.

Кому показана ударно-волновая литотрипсия

Процедуру проводят, если нет возможности сделать операцию. Размер камней при этом не должен превышать 3 сантиметров, а количество камней – не более 3 штук. Такую методику также проводят при наличии печеночной колики.

Данная процедура является щадящей, органосохраняющей для пациента, потому что при удалении желчного пузыря нарушаются функции пищеварения, что негативно влияет на организм человека.

Противопоказания к проведению лечения

Ударно-волновую литотрипсию нельзя проводить, если имеются:

• язвенная болезнь, панкреатит;
• болезни свертывающей системы;
• хроническое течение холецистита;
• у пациента установлен кардиостимулятор;
• вес больше 150 килограмм.

Возможные осложнения после лечения

Ударные волны действуют не только на камни, но и в первую очередь на кожу, подкожную клетчатку, слизистую желчного пузыря. Из-за сильных вибрационных ударов повреждаются стенки мелких кровеносных сосудов и капилляров, что ведёт за собой образование гематом и кровоизлияний в месте прохождения лучей. При воздействии вибрации на желчный пузырь слизистая может воспалиться. Возможно также закупоривание желчного протока, что ведёт к печеночной колике.

Виды воздействия при ударно-волновой литотрипсии

В данной методике выделяют несколько основных направлений воздействия на камень. К ним относится 3 метода: пьезоэлектрический, электрогидравлический, электромагнитный.

Пьезоэлектрический метод

Распространение волн происходит от пьезоэлектрических пластинок из керамического материала. Такой способ не даёт много шума, и позволяет разрушать камни диаметром 1 см.

Такой метод очень дорогой, так как стоимость специальных керамических пластинок очень велика.

Электромагнитный метод

Специальные катушки подают электромагнитные импульсы, которые с помощью двояковогнутой линзы собираются в пучок и направляются на камень. Катушки и мембрану, через которую подается импульс на линзу, необходимо менять каждые 10 месяцев.

Электрогидравлический метод

В этом способе используют электрический импульс и воду. Воду закачивают в специальный мешок. Она проводит волновые удары, которые передаются пациенту. Волны намного сильнее чем у пьезоэлектрического и электромагнитного методов, поэтому есть возможность дробить камни размером до 3 см.

Методика проведения ударно-волновой литотрипсии

Пациента укладывают на стол. Если процедура будет длиться более 1,5 часов, то проводят анестезию. Место, где будет соприкасаться литотриптор, смазывают гелем для лучшей проводимости электрических импульсов. Локализацию камня определяют ультразвуковым методом. Направление пучков электрических импульсов определяется месторасположением образования. Процедура может длиться до 2 часов. Если камень раздробился не полностью, может потребоваться и повторное ее проведение.

Ультразвуковая литотрипсия

Ультразвуковой способ дробления камней также часто применяется врачами. Для разрушения камня применяют вибрацию ультразвуковых волн. Но в отличие от предыдущего метода, он менее эффективен в борьбе с плотными и крупными образованиями. Они не должны превышать 1 см в диаметре. Также вибрации негативно влияют на мягкие ткани, через которые проходят ультразвуковые волны. Из-за этого могут появиться воспаление стенки желчного пузыря, кровоизлияние кожного покрова. Нельзя применять метод при обострении хронического холецистита, наличии желтухи. У людей с избыточной массой тела данный метод будет бесполезным, волны просто не дойдут до цели или будут недостаточной интенсивности.

Заключение

Медицинское оборудование совершенствуется с каждым годом. Набирают популярность неинвазивные методы дробления камней. Также используют малоинвазивные методики. Появилась возможность лечить желчнокаменную болезнь у пожилых и молодых людей с сохранением самого желчного пузыря. С изобретением таких способов лечения можно избежать тяжелых осложнений и улучшить качество жизни пациентов. Стоимость литотрипсии камней желчного пузыря может достигать 60 тысяч рублей за один сеанс.

Желчные камни носят в себе очень многие женщины. Всегда ли в этом случае нужно удалять желчный пузырь? Есть ли альтернатива операции?

Рассказывает заведующий кафедрой госпитальной хирургии РГМУ, хирург 31-ой ГКБ г. Москвы доктор медицинских наук, профессорСергей Георгиевич Шаповальянц.

— Нужно ли удалять желчный пузырь, если в нем образовался всего один маленький камешек? Стоит ли жертвовать целым органом?

— Это вопрос задают многие пациенты, ведь мало кому хочется сразу идти на радикальные меры. Они полагают, что мелкие желчные камни не представляют никакой опасности и за ними можно просто наблюдать. И иногда такая тактика действительно применяется. Однако надо признать ее весьма и весьма опасной. Ведь даже мелкие камни могут вызывать серьезные осложнения. Если крупные образования способны приводить к пролежням, прорывам желчного пузыря, то мелкие камешки коварны по-своему. Они могут мигрировать и проникать в желчные протоки. Блуждая по ним, камни доходят до уровня впадения в 12-перстную кишку и там застревают. Из-за нарушения оттока желчи пигмент билирубин начинает накапливаться в крови, и возникает механическая желтуха. Кроме того, может быстро развиться тяжелый приступ острого панкреатита. В этом случае уже не до размышлений — необходима скорая помощь врача.

Все пациенты должны знать и то, что если в желчном пузыре появился камень, он никогда окончательно не рассосется. Наличие даже самых мелких камней говорит о том, что работа желчного пузыря нарушена, желчь начинает выпадать в осадок. И если эта тенденция появилась, она будет развиваться.

— Но ведь существует методика растворения камней с помощью медикаментов. Почему бы не попробовать ее, прежде чем идти к хирургу?

— Действительно, есть препараты, с помощью которых можно попытаться повлиять на некоторые желчные камни. Но не полностью их растворить – такого не бывает, а лишь несколько уменьшить их размер. Осуществить это можно лишь при строгом сочетании размеров камня, его химического состава, сократительной функции желчного пузыря и переносимости препаратов.

Для растворения камней применяются желчные кислоты. В качестве лекарств используются две из них — хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислота. Эти препараты выпускаются многими фирмами под разными названиями. Одни из наиболее известных – Хенофальк и Урсофальк. С помощью этих средств можно воздействовать исключительно на холестериновые камни. Если же в камнях много кальция или билирубина, то применение желчных кислот бесполезно. Эти вещества они никогда не растворяют.

Желчные камни должны иметь диаметр не более 2 см. Более крупные образования, конечно, можно попытаться уменьшить. Однако на это уйдет очень много времени, до нескольких лет, ведь в среднем камни уменьшаются на 1 мм в месяц.

Кроме того, растворять камни можно только при сохраненной функции желчного пузыря, когда он продолжает нормально сокращаться и выводить желчь. А при острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, при болезнях печени, язвенных заболеваниях желудка и кишечника делать это противопоказано и бессмысленно.

Стоит сказать и о том, что прием желчных кислот очень часто сопровождается нежелательными реакциями, в частности, расстройством стула. Но несмотря на это, пациент должен регулярно и долго, по крайней мере несколько месяцев, принимать эти препараты. Стоит только прекратить лечение – и камни вырастают вновь. Так что медикаментозный метод имеет очень ограниченную эффективность.

-А что вы скажете о методе дробления желчных камней? Дробят же камни в почках?

— Аналогии между дроблением почечных и желчных камней на самом деле проводят часто. Одно время камни в желчном пузыре дробили путем дистанционной литотрипсии. Причем этот метод был весьма популярным. Во время сеанса литотрипсии на камень снаружи тела направляли множественные ударные волны. В результате такого воздействия камень дробился на фрагменты. Затем мелкие осколки самостоятельно покидали организм через желчные протоки и кишечник. В то же время крупные фрагменты, которые не могли пройти через проток, оставались в желчном пузыре.
Но это еще полбеды. Образовавшиеся в результате дробления осколки нередко застревали в желчных протоках, закупоривали их и нарушали весь процесс выделения желчи.

Есть и еще один важный момент. До литотрипсии камни бывают, как правило, ровными, гладкими, адаптированными к форме желчного пузыря. И человек часто их не чувствует. Стоит вам его раздробить, превратить в массу мелких, но острых осколков, как появляются желчные колики, желтуха, воспаляется поджелудочная железа. Положение пациента может сильно ухудшиться. Так что этот метод можно признать просто опасным, и многие зарубежные и отечественные клиники от него отказываются.

— Ясно, все консервативные методы большого успеха не приносят. Но если уж решаться на операцию, почему необходимо удалять целый орган? Можно ли убрать только камни, а желчный пузырь оставить?

— Увы, и этот способ сегодня признан неэффективным, хотя кое-где его еще практикуют. Существует мнение, что некоторым пациентам, особенно молодым, не стоит удалять желчный пузырь. Все-таки он выполняет в организме определенные важные функции.

Сторонники такого подхода проводят операцию, во время которой делают небольшой надрез в желчном пузыре. Через него достают желчные камни, затем пузырь зашивают, и спустя двое-трое суток довольный пациент возвращается домой. Без камней, и желчный пузырь на месте.

Однако далеко не все так просто. Примерно через 2-3 месяца после такой операции желчнокаменная болезнь поднимает голову вновь. Возвращаются те же симптомы и осложнения, что были у человека до вмешательства. Процент рецидива через разные промежутки времени достигает почти 100%. Это связано с тем, что одной из предпосылок образования камней в желчном пузыре служит его плохая сократимость. Такой пузырь называют застойным. Другим поводом являются врожденные особенности структуры желчи. Когда желчь при любом питании, даже чисто вегетарианском, концентрируется и выпадает в осадок. В этом случае удаление одних лишь камней просто-напросто лишено смысла. Окончательно решить проблему можно только путем полного устранения желчного пузыря.

— Всегда ли для этого нужна полостная операция?

— Разумеется, нет. В крупных клиниках и больницах удаление желчного пузыря проводят путем лапароскопии. Операция осуществляется через три или четыре прокола в брюшной стенке. Внутрь вводится оптическая система. Осматривается брюшная полость и специальными инструментами удаляется желчный пузырь.

Как правило, на этом все неприятности пациента заканчиваются. После небольшого периода адаптации он может навсегда забыть о желчнокаменной болезни. Причем отсутствие желчного пузыря останется для него практически незаметным. Ведь на самом деле его «биологическая потеря» произошла гораздо раньше – еще на этапе образования камней. Уже тогда желчный пузырь перестал нормально функционировать, и за выполнение его работы взялись другие части желчевыделительной системы.

— Честно говоря, мне известны случаи, когда после такой операции людям становилось не лучше, а даже хуже… Что вы об этом скажете?

— Вы правы, существует такое понятие, как постхолецистэктомический синдром. Он подразумевает как раз то ухудшение самочувствия, о котором вы говорите. Чаще всего это случается, если операция сделана на уже запущенной стадии болезни. Когда в воспалительный процесс вовлечены соседние органы. В этой ситуации можно сказать только одно – не доводите до крайностей. Делайте операцию в плановом порядке, а не когда «грянет гром».

Но есть и другая причина плохого состояния. И это достаточно серьезная проблема, имеющая глубокие корни. Дело в том, что операция удаления желчного пузыря стала считаться технически простой для врачей и достаточно легко переносимой для пациентов. По этим причинам на нее без особых раздумий идут очень многие. Хотя в действительности не всегда стоит это делать.

Круг пройденных обследований пациента при этом нередко ограничивается одним УЗИ брюшной полости. Причем по его результатам у человека может и не быть камней как таковых, но обнаружены «сгустки» или «взвеси». Правда, пациент предъявляет некоторые жалобы, похожие на симптомы желчнокаменной болезни. Они-то и берутся за основу решения.

Пациента быстро оперируют, а операция не приносит избавления. Встает вопрос: а действительно ли желчный пузырь был причиной плохого самочувствия? Ведь те же симптомы могут возникать из-за других проблем, в частности, из-за дискинезии 12-перстной кишки. И если в такой ситуации удалить желчный пузырь – своеобразный буфер, смягчающий неприятные проявления, — то имеющиеся проблемы тут же обострятся. Появится болевой синдром, всплывет весь комплекс симптомов.

— Что же делать в такой ситуации?

— Как ни печально – открывать новую историю болезни. А вообще, чтобы избежать такого развития событий, перед операцией нужно проходить тщательное обследование не только желчного пузыря, но и всех расположенных рядом органов. Нужно внимательно оценить состояние желчных протоков, поджелудочной железы, 12-перстной кишки, правой почки, желудка. Не все медицинские учреждения оснащены для этого необходимым оборудованием. Поэтому лучше обращаться в крупные клиники и центры.

При подозрении на наличие камней в настоящее время с успехом используется эндоскопическая ультрасонография желчных протоков. Ведь если там тоже есть камешки, то сначала нужно устранить именно их, а уже потом браться за желчный пузырь. Во избежание тех самых осложнений.

Обследовать печень и поджелудочную железу поможет компьютерная томография. Многие необходимые подробности расскажет биохимический анализ крови. Конечно, эти исследования нужны не всем. Но если есть какие-то сомнения, игнорировать их нельзя.

Так что относитесь к себе повнимательнее. Идите на радикальные меры обдуманно, и доверившись своему врачу.

Имейте в виду! Предпосылками к возникновению желчнокаменной болезни являются:

1. Избыточный вес;

2. Малоподвижный образ жизни;

3. Беременность.