Удаление желчного пузыря от дна
638. Холецистэктомия от дна к шейке. Перевязка пузырной артерии и вены.
639. Холецистэктомия от дна к шейке. Пересечение пузырного протока.
В
последнее время некоторые хирурги
применяют наложение на культю протока
танталовой скрепки при помощи сшивающего
аппарата (УЛАВ).
К
ак
правило, после холецистэктомии из ложа
пузыря бывает более или менее выраженное
кровотечение. Последнее обычно
останавливают прижатием сухой или
смоченной в горячем физиологическом
растворе салфеткой. После этого
перитонизируют культю пузырного протока
и ложе пузыря, сшивая края брюшины
кетгутовым швом (рис.
640).
При флегмонозном или гангренозном
холецистите ложе желчного пузыря не
перитонизируют, а подводят к нему
марлевые тампоны и дренажную трубку.
640. Холецистэктомия от дна к шейке. Перитонизация ложа желчного пузыря.
Закончив
перитонизацию ложа желчного пузыря,
тщательно осушивают брюшную полость
от сгустков крови и проверяют, нет ли
кровотечения из печени.
Брюшную
полость после холецистэктомии дренируют
несколькими (двумя—тремя) марлевыми
тампонами длиной 30—40 см, которые подводят
к культе пузырного протока и ложу
желчного пузыря. Между тампонами
вставляют резиновый дренаж. Если
необходима более обширная тампонада,
то дополнительно вводят еще один или
два тампона.
Рану
брюшной стенки зашивают послойно —
так, чтобы выведенные тампоны не были
сдавлены.
Тампоны
удаляют в зависимости от состояния
больного в среднем на 5—9-й день.
Удаление желчного пузыря от шейки ко дну (ретроградная холецистэктомия)
При
удалении желчного пузыря этим способом
для лучшего контурирования желчного
протока следует захватить желчный
пузырь ближе к шейке окончатым зажимом
Люэра и несколько натянуть его. Под
брюшину вдоль пузырного протока и
частично по свободному краю
печеночно-двенадцатиперстной связки
вводят раствор новокаина и рассекают
ее на протяжении 2—4 см. Края рассеченной
брюшины захватывают зажимом и тупфером
или диссектором осторожно выделяют со
всех сторон пузырный проток до места
впадения его в общий желчный проток.
Пузырный
проток пересекают между двумя зажимами,
наложенными на 1—1,5 см от места впадения
его в общий желчный проток. Перевязку
протока и обработку его культи производят
так же, как и при выделении пузыря от
дна к шейке. Затем приступают к перевязке
пузырной артерии (рис.
641).
Для облегчения этого этапа операции
пузырную часть протока подтягивают
книзу и кпереди. Сосуды перевязывают
или изолированно, или, чаще, вместе с
листками брюшины. После этого брюшину,
покрывающую желчный пузырь, рассекают
с одной и другой стороны, отступя на 1,5
см от места перехода ее на печень. Брюшину
сдвигают к печени и частично тупо,
частично остро выделяют желчный пузырь
и удаляют его (рис.
642).
Перитонизацию ложа пузыря производят
так же, как описано выше.
641. Холецистэктомия от шейки ко дну. Перевязка пузырной артерии и вены.
642. Холецистэктомия от шейки ко дну. Выделение желчного пузыря из ложа.
Этот
способ холецистэктомии менее травматичен
и сопровождается меньшим кровотечением,
но он не всегда выполним из-за наличия
сращений или инфильтрата в области
шейки пузыря.
Соседние файлы в папке Желчекамен. болезнь
- #
- #
Оглавление темы «Операции на желудке. Операции на печени.»:
1. Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран толстой кишки.
2. Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.
3. Операции на желудке. Гастростомия. Гастростомия по Витцелю.
4. Резекция желудка. Резекция желудка по Бильрот. Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру
5. Гастрэктомия. Операции при травме печени. Остановка кровотечения из печени.
6. Резекция печени. Виды резекций печени.
7. Холецистэктомия. Холецистэктомия от шейки. Холецистэктомия от дна.
8. Операции на селезенке. Удаление селезенки. Спленэктомия при разрыве селезенки.
9. Операции на поджелудочной железе. Операции при панкреатите. Операции при опухолях поджелудочной железы.
10. Аппендэктомия. Операции при аппендиците. Как удаляется червеобразный отросток?
Холецистэктомия. Холецистэктомия от шейки. Холецистэктомия от дна.
Косой разрез брюшной стенки производят на 2 см ниже и параллельно правой реберной дуге (по Риделю—Кохе-ру или по Федорову).
Холецистэктомия от шейки, или ретроградная холецистэктомия.
Печень приподнимают кверху, двенадцатиперстную кишку отводят вниз, желчный пузырь освобождают от спаек. В печеночно-дуоденальной связке выделяют пузырный, печёночный и общий жёлчный протоки. В треугольнике Кало отыскивают и перевязывают пузырную артерию.
Под пузырный проток подводят две лигатуры и сначала перевязывают его со стороны жёлчного пузыря. При необходимости через неперевязанную часть протока производят холангиографию, вводя катетер через пузырный проток в общий жёлчный проток. После этого перевязывают терминальную часть пузырного протока, отступя на 0,5 см от места его впадения в общий желчный проток. Между лигатурами пузырный проток пересекают. Выделяют жёлчный пузырь, надсекая брюшину по его боковым поверхностям и отделяя его от подлежащих тканей тупым и острым путём. Пузырь удаляют.
Производят перитонизацию ложа пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Важно укрыть брюшиной культю пузырного протока.
Холецистэктомия от дна, или антеградная холецистэктомия.
Холецистэктомию начинают с выделения жёлчного пузыря из его ложа со стороны дна. Затем перевязывают пузырную артерию, отыскивают место впадения пузырного протока в общий жёлчный проток и перевязывают пузырный проток двумя лигатурами — со стороны шейки пузыря и отступя на 0,5 см от места впадения пузырного протока в общий жёлчный. Пузырь удаляют, его ложе перитонизируют.
В настоящее время в клиниках, располагающих видеоэндоскопической аппаратурой, практически все операции на жёлчном пузыре выполняют лапароскопически, начиная чаще всего от шейки. Лишь в редких случаях очень сложных топографо-анатомических вариантов хода жёлчных протоков или сосудов в печёночно-дуоденальной связке операцию заканчивают из обычного лапаротомного доступа.
Видео анатомии лапароскопической холецистэктомии
Посетите раздел других видео уроков по хирургии.
— Также рекомендуем «Операции на селезенке. Удаление селезенки. Спленэктомия при разрыве селезенки.»
Разрез
передней брюшной стенки наиболее часто
производят по С. П. Федорову, Кохеру,
реже по Керу или Рио-Бранко.
После
вскрытия брюшной полости рану растягивают
ранорасширителем и приступают к осмотру
желчного пузыря.
Нередко
при острых и хронических воспалительных
процессах в пузыре имеются сращения
между пузырем и окружающими органами,
поэтому удаление желчного пузыря следует
начинать с разъединения сращений.
После
рассечения сращений производят осмотр
и ощупывание желчного пузыря и
внепеченочных желчных протоков с целью
выявления камней, рубцовых сужений и
опухолей. Для полной уверенности в
проходимости внепеченочных желчных
протоков производят холангиографию на
операционном столе.
С
этой целью пунктируют желчный пузырь
или общий желчный проток и вводят 8—10
мл 50—70% кардиотраста или 30% йодолипола.
Операционное поле закрывают стерильной
салфеткой и сразу же после введения
контраста в желчные пути производят
рентгенографию. Полученные после
проявления холангиограммы доставляют
в операционную для их оценки.
Закончив
ревизию желчного пузыря и желчных
протоков, брюшную полость отгораживают
четырьмя марлевыми салфетками. Первую
салфетку вводят в сальниковое отверстие,
вторую — в правый боковой канал, третью
— в преджелудочную и предсальниковую
сумки и четвертую — в пространство
между печенью и диафрагмой.
Для
облегчения выделения желчного пузыря
под брюшину, покрывающую его, начиная
от печеночно-двенадцатиперстной связки,
вводят раствор новокаина. Затем окончатым
зажимом захватывают дно пузыря и
рассекают серозную оболочку, отступя
на 1,5 см от места перехода брюшины с
печени на желчный пузырь. Потягивая за
окончатый зажим, желчный пузырь тупо
выделяют из его ложа в печени по
направлению от дна к шейке (рис.
637),
перевязывая сосуды, идущие от печени к
пузырю. В тех случаях, когда стенка
пузыря инфильтрирована или рубцово
изменена, необходимо держаться ближе
к стенке пузыря и частично остро, частично
тупо выделять его. Если возникает
опасность вскрытия пузыря, предварительно
производят пункцию и удаляют его
содержимое. После выделения пузыря из
ложа печени рассекают брюшину над
шейкой, а затем выделяют ее из окружающей
клетчатки. Изолированно перевязывают
основной ствол пузырной артерии, который
чаще располагается слева и кзади от
пузырного протока (рис.
638).
Для более удобного обнажения пузырной
артерии следует оттянуть пузырь вниз
и вправо. Артерию или ее ветви всегда
необходимо стремиться перевязать
изолированно от протока, в противном
случае в лигатуру может попасть часть
общего желчного протока. Во избежание
захватывания в лигатуру правой ветви
собственной печеночной артерии перевязку
общего ствола пузырной артерии производят
сразу же выше ее деления на конечные
ветви. Затем выделяют пузырный проток,
рассекая брюшину по свободному краю
печеночно-двенадцатиперстной связки
и, отступя на 1—1,5 см от места впадения
его в общий желчный проток, пережимают
двумя изогнутыми зажимами и пересекают
(рис.
639).
После удаления желчного пузыря культю
протока смазывают настойкой йода или
карболовой кислотой и прошивают под
зажимом шелковой нитью, концы которой
завязывают сначала с одной, а затем с
другой стороны. Ниже первой лигатуры
накладывают вторую кетгутовую лигатуру
и приступают к обработке ложа пузыря.
Соседние файлы в папке Желчекамен. болезнь
- #
- #
Ориентируясь на карман Хартманна и шейку пузыря, в жировой клетчатке выделяют пузырный проток. Для этого рассекают брюшину вдоль оси шейки ЖП на протяжении около 1 см по передней и, ротировав пузырь, задней поверхности. Нижний край разреза должен отстоять от предполагаемого расположения латеральной стенки ОПП и ОЖП на 3 -5 мм. Диссектором раздвигают жировую клетчатку и выделяют пузырный проток. В результате позади пузырного протока образуется окно треугольной формы (треугольник Кало), стенками которого являются внизу пузырный проток, вверху желчно-пузырная артерия, медиально ОПП.
Пузырный проток пережимают двумя зажимами и между ними пересекают. Культю пузырного протока на ЖП перевязывают или оставляют на ней жесткий зажим. Дистальную культю пузырного протока прошивают и перевязывают.
После пересечения и перевязки пузырного протока ЖП подтягивают окончатым зажимом за шейку латерально и вверх. При этом желчно-пузырная артерия, как правило, легко идентифицируется. Максимально близко к стенке ЖП, чтобы избежать повреждения правой печеночной артерии, на желчно-пузырную артерию накладывают зажим. Сосуд пересекают, культю со стороны печеночной артерии перевязывают лигатурой. Культю артерии на стенке ЖП можно не перевязывать, так как кровотечения из нее не бывает. Если оно возникает, это свидетельствует о том, что ЖП имеет дополнительный источник кровоснабжения, о чем необходимо помнить при последующей мобилизации пузыря. Возможен рассыпной тип пузырной артерии или наличие дополнительной артерии, кровоснабжаю-щей пузырь со стороны паренхимы печени.
Брюшину по периметру тела ЖП рассекают электроножом или ножницами. ЖП подтягивают за дно, обеспечивая умеренное натяжение тканей в области задней стенки. Ножницами или электроножом отделяют заднюю стенку пузыря от печени строго в тонком слое рыхлой жировой клетчатки. При отсутствии грубых Рубцовых изменений тканей и работе в «слое» выделение пузыря происходит практически бескровно. Отдельные мелкие кровоточащие сосуды дополнительно коагулируют. Если в ложе имеется дополнительная крупная артерия, исходящая из печени, ее прошивают 8-образным швом круглой колющей иглой с рассасывающейся нитью.
При холецистэктомии может возникнуть кровотечение из пузырной артерии или ложа пузыря, появиться желчеистечение.
При сомнении в надежности гемо- и билиостаза после электрокоагуляции ложе ЖП ушивают рассасывающимся шовным материалом 2-0 непрерывным или узловыми швами.
Подпеченочное пространство дренируют трубкой, которую выводят из брюшной полости через контрапертуру. Лапаротомную рану ушивают послойно наглухо.
— Читать далее «Холецистэктомия сморщенного желчного пузыря. Удаление желчного пузыря при синдроме Миризи»
Оглавление темы «Рак желчного пузыря. Удаление желчного пузыря»:
1. Диагностика рака желчного пузыря. УЗИ рака желчного пузыря
2. КТ при раке желчного пузыря. МРТ и ЭРХПГ при раке желчного пузыря
3. ЧЧХГ при раке желчного пузыря. Лапароскопия при раке желчного пузыря
4. Функциональная оценка печени. Лечение хронического холецистита
5. Традиционная холецистэктомия. Техника удаления желчного пузыря
6. Методика холецистэктомии от дна. Опасности удаления желчного пузыря от дна
7. Холецистэктомия сморщенного желчного пузыря. Удаление желчного пузыря при синдроме Миризи
8. Операции при билиодигистивных свищах. Холецистогастральные свищи
9. Лечение острого холецистита. Тактика врача при остром холецистите
10. Удаление желчного пузыря при остром холецистите. Выделение желчного пузыря при остром процессе
Рассекают брюшинный листок, покрывающий желчный пузырь, по направлению от дна к шейке.
Ножницами, с закрытыми браншами или зондом Кохера, брюшину тупо сдвигают с пузыря (соблюдать осторожность, чтобы не вскрыть просвет пузыря и тем самым не инфицировать брюшную полость).
Пузырь в области дна захватывают окончатым зажимом Люэра и подтягивают вверх. После выделения желчного пузыря из его ложа пузырную артерию пересекают между двумя лигатурами. Накладывают лигатуру на пузырный проток, ниже которой его вскрывают и производят интраоперационную холангиографию, после чего удаляют желчный пузырь. Культю пузырного протока после ее перевязки надежной лигатурой погружают в рассеченную печеночнодвенадцатиперстную связку и перитонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря. Подводят дренаж к пузырному ложу и ушивают рану передней брюшной стенки.
Холецистэктомия— удаление желчного пузыря.
Показания: желчнокаменная болезнь, которая в большинстве случаев сопровождается хроническим холециститом, эмпиема, гангрена желчного пузыря, доброкачественные и злокачественные опухоли.
Способы удаления желчного пузыря:
1. удаление желчного пузыря от шейки (ретроградный);
2. удаление желчного пузыря от дна (антеградный).
Холецистэктомия от шейки
Этапы операции:
1. пункция и опорожнение желчного пузыря;
2. рассечение переднего листка печеночно- двенадцатиперстной связки, выделение места впадения пузырного протока в общий желчный проток, перевязка двойной лигатурой пузырного протока, на расстоянии 0,5 см от места впадения в общий (перевязка пузырного протока более проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока, а оставление более длинной культи может привести к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием);
3. перевязка пузырной артерии двойной лигатурой (для ее точного определения и исключения ошибочной перевязки правой печеночной ветви необходимо найти треугольник Кало, который образован пузырным протоком, общим печеночным протоком и пузырной артерией);
4. рассечение брюшины над желчным пузырем по его краю;
5. отслоение стенки пузыря от его ложа;
6. перитонизация ложа пузыря кетгутовыми швами, захватывающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря;
7. подведение дренажа к месту культи пузырного протока. Операция считается более выгодной, потому что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции – выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями.
Холецистэктомия от дна
Холецистэктомия от дна – производится в случаях больших спаек в области шейки, при этом меняется последовательность выполняемых этапов операции: сначала желчный пузырь вылущивают из его ложа, а затем перевязывают и пересекают проток и артерию пузыря.
Осложнения холецистэктомии:
1. кровотечение при соскальзывании лигатуры с культи пузырной артерии;
2. перевязка правой ветви печеночной артерии и некроз правой доли печени;
3. повреждение воротной вены, печеночного и общего желчного протоков;
4. соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока и развитие желчного перитонита.
62. Доступы к органам забрюшинной клетчатки и их оценка. Операции на почках: пиелотомия, нефротомия.
К операциям на органах забрюшинного пространства относятся хирургические вмешательства на почке:
· разрез почки (нефротомия),
· вскрытие почечной лоханки (пиелотомия),
· наложение почечного свища (нефростомия),
· подшивание почки в целях фиксации (нефропексия),
· резекция почки, ее удаление (нефрэктомия) и др.
В связи с развитием хирургии и нефрологии в настоящее время производят операции на почечных сосудах при реноваскулярной гипертонии, трансплантацию почки.
В эту же группу операций следует отнести хирургические вмешательства на надпочечнике и мочеточниках.
.
Холецистэктомия — удаление желчного пузыря.
Виды холецистэктомии:
а) традиционная (открытая): 1. от дна 2. от шейки
б) лапароскопическая
Открытая холецистэктомия от шейки (ретроградная).
Показания: ЖКТ с большим числом мелких камней.
Техника операции:
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру
2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.
3. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Рассекаем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало (сверху – печень, по бокам – печеночный и пузырный протоки).
5. Раздвигаем диссектором листки брюшины, выделяем пузырный проток до места соединения с печеночным протоком.
6. Перевязываем пузырный проток, отступя 1 см от печеночного протока, вторую лигатуру накладываем проксимальнее первой, отступя 0,5 см.
7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника Кало она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря. Накладываем две лигатуры на пузырную артерию и пересекаем ее между ними.
8. Начинаем субсерозное выделение желчного пузыря из ложа. Для этого рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру, накладываем зажим на пузырный проток для фиксации, отделяем стенку желчного пузыря от печени (следует следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь). Пузырь выделяют из ложа и удаляют от шейки к дну.
9. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом.
10. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от шейки:
1) сразу приступают к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию общего желчного протока на предмет выявления его закупорки камнями
2) обеспечивается ревизия печеночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе ЖП)
Открытая холецистэктомия от дна (антероградная).
Показания: недостаточная опытность хирурга; отсутствие мелких конкрементов; наличие воспалительного процесса в печеночно-двенадцатиперстной связке
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру
2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.
3. Производим пункцию желчного пузыря, если последний напряжен. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Начинаем выделение желчного пузыря из ложа. Рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру. Накладываем зажим на пузырный проток. Отделяем острым и тупым путем стенку желчного пузыря от печени. Выделяем пузырь, шейку желчного пузыря и желчный проток до места его впадения в печеночный проток, в результате чего желчный пузырь остается на ножке из пузырного протоке и пузырной артерии.
5. Выделяют пузырную артерию и пересекают ее между двумя лигатурами. Перевязывают пузырным проток двумя лигатура, отступя на 0,5 см от печеночного протока. Пересекают пузырный проток.
6. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым инвагинирующим кетгутовым швом.
7. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от дна: хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надежно идентифицировать его элементы.
Рекомендуемые страницы:
