Удаление желчного пузыря инфильтрат

Удаление желчного пузыря инфильтрат thumbnail

На сегодня удаление желчного пузыря остается основным методом лечения холецистита и желчнокаменной болезни. Операция проводится несколькими способами и имеет различия по оперативному доступу к пораженному органу. «Золотым стандартом» признана лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая с помощью специального оборудования. При наличии противопоказаний резекция осуществляется традиционно (через большой разрез в брюшной стенке) или с использованием минидоступа.

холецистектомия

Что такое холецистэктомия

Пузырь служит хранилищем для желчи, которая выводит из организма излишки холестерина, токсины и билирубин. Он является важнейшей составляющей в пищеварительной цепочке. От слаженности работы желчного зависит качество расщепления и всасывания питательных веществ.

Нарушение функциональности полостного органа приводит к развитию патологических процессов. На определенном этапе помогает прием медикаментов и диетическое питание. Но в большинстве случаев требуется незамедлительное применение радикальных мер по удалению полостного органа.

Операция называется холецистэктомией и назначается, как планово, так и по экстренным показаниям. Предпочтительнее плановое проведение с предоперационной подготовкой пациента. Но существуют ситуации, при которых даже незначительное промедление грозит развитием тяжелых осложнений.

Почему проводится операция

Для лечения камней в органе используются различные методы. Это диета, литолитическая терапия или экстракорпоральное дробление камней ультразвуком. Каждый из них имеет свои недостатки и не является гарантией излечения.

Лекарственные средства для растворения камней токсичны, требуют длительного применения и плохо переносятся большинством пациентов. Экстракорпоральная литотрипсия разбивает крупные конкременты на мелкие фрагменты, но существует опасность перекрытия желчного протока крупным камнем и появления механической желтухи, а также других осложнений.

Эвакуация конкрементов из желчного не исключает повторного образования камней. Это означает, что после консервативного лечения сохраняются патологические изменения в органе и наличием факторов, которые ранее способствовали камнеобразованию.

Показания к проведению

Операция по удалению желчного пузыря требуется, если орган перестает функционировать и становится источником патологических процессов. Врач может назначить лапароскопическую или открытую холецистэктомию, если у больного:

  • наличие камней в главном пузырном протоке;
  • острый холецистит;
  • обтурация (перекрытие) желчевыводящих путей;
  • приступы печеночной колики;
  • желчнокаменная болезнь с незначительными проявлениями или отсутствием признаков заболевания;
  • отложение солей кальция в тканях желчного пузыря;
  • холестероз – насыщение стенок органа холестерином на фоне ЖКБ;
  • формирование полипов на слизистой органа;
  • появление вторичного (желчного) панкреатита;
  • новообразования различного генеза.

показание к удалению желчного

Все эти патологии представляют опасность для жизни пациента. Если операция холецистэктомия была проведена вовремя, это способствует выздоровлению больного и предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как:

  • абсцесс;
  • механическая желтуха;
  • воспаление желчных путей;
  • нарушение моторики 12-перстной кишки (дуоденостаз);
  • почечная и печеночная недостаточность.

При развитии гангренозного холецистита, появлении сквозного дефекта в стенке желчного пузыря (перфорации), это значит, что требуется срочное проведение операции.

Противопоказания

В каких случаях не проводится холецистэктомия:

  • сердечная и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации;
  • деструкция желчного пузыря;
  • тяжелые хронические заболевания;
  • низкие показатели свертываемости крови;
  • онкология;
  • острые инфекционные патологии;
  • обширный перитонит;
  • скопление лимфоидной жидкости или крови в передней брюшной стенке;
  • 1 и 3 триместр беременности;
  • врожденные дефекты желчного пузыря;
  • выраженное воспаление в области шейки ЖП.

При появлении показаний к холецистэктомии у пожилых пациентов, лапароскопия или лапаротомия проводится независимо от возраста.

Операцию могут отменить из-за риска послеоперационных осложнений при наличии:

  • сопутствующих соматических болезней;
  • блокирование пузырного протока;
  • гной в полости пузыря;
  • наличие ранее проведенных операций в брюшной полости.

Операция по удалению желчного пузыря откладывается, если:

  • человеку более 70 лет и он страдает хроническим заболеванием, протекающее в тяжелой форме;
  • холангит – воспалительные процессы в желчных протоках;
  • образование множества спаек в брюшной полости;
  • механическая желтуха;
  • цирроз;
  • склероатрофический желчный пузырь;
  • язвенное поражение стенок двенадцатиперстной кишки;
  • ожирение 3-4 стадии;
  • хронический панкреатит на фоне разрастания опухолевой ткани.

Острый холецистит в первые трое суток лечится лапароскопической холецистэктомией, если время упущено, значит, операция противопоказана.

лапароскопия и лапаротомия

Типы оперативного вмешательства

В зависимости от показаний, операция может проводиться разными способами. В хирургии существует классификация, в основе которой лежит способ доступа к поврежденному органу в ходе операции.

Виды холецистэктомии и их описание:

  1. Лапаротомия – иссечение желчного открытым способом. Для этого делают большой разрез (15-20 см) на передней стенке живота.
  2. Лапароскопия – операция проводится через 3 аккуратных минипрокола с помощью эндоскопического оборудования.
  3. Холецистэктомия минидоступом – миниинвазивная манипуляция с незначительным травмированием тканей. Для резекции достаточно вертикального разреза 3-7 в области правого подреберья.

Какой тип операции применим в конкретном случае, определяет врач после получения результатов полного обследования пациента. Если противопоказаний нет, предпочтение отдается лапароскопической холецистэктомии, у нее самые лучшие характеристики.

Подготовка к операции

Плановое хирургическое лечение предполагает проведение предоперационной диагностики. Это позволяет провести оценку общего функционального состояния, наличие инфекции, аллергии, воспаления и других противопоказаний. Успех оперативного вмешательства много значит от качества подготовки.

Перечень методов обследования перед резекцией желчного пузыря:

  • общее и биохимическое исследование крови и мочи;
  • реакция на RW;
  • анализ на наличие гепатита В и С;
  • гемостазиограмма;
  • описание электрокардиограммы;
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • УЗИ билиарной системы и органов брюшной полости;
  • флюорография;
  • ФГС или колоноскопия (по показаниям).

Дополнительно может понадобиться консультация кардиолога, аллерголога, гастроэнтеролога и эндокринолога. Подробная диагностика поможет определить оптимальный вид наркоза и предположить реакцию организма на ЛХЭ операцию.узи желчного

За 3 суток до плановой холецистэктомии рекомендуется перейти на щадящее питание, желательно не есть овощи, фрукты, хлебобулочные изделия. Накануне вечером можно поужинать йогуртом, кефиром или кашей, а также провести очищение кишечника с помощью клизмы. За 8 часов до оперативного вмешательства есть и пить запрещено.

Полостная холецистэктомия

Лапаротомия – это хирургическая манипуляция, которая проводится через обширное трепанационное окно. Проводится после неудачно проведенной лапароскопии или по специальным показаниям:

  • воспаление брюшины (перитонит);
  • гангренозный холецистит;
  • рак или малигнизация доброкачественных образований;
  • наличие большого количества камней (более 2/3 объема);
  • абсцесс;
  • водянка живота (скопление лимфоидной ткани);
  • травмы пузыря.

Лапаротомия может стать продолжением ЛХЭ, если:

  • поврежден печеночный проток;
  • началось внутреннее кровотечение;
  • образовались свищи.

В момент установки от вводимых троакаров могут повредиться внутренние органы, что также исправляется с помощью открытой операции.

Этапы лапаротомии

Техника хирургического вмешательства в открытом доступе включает следующие действия:

  1. Выполняется разрез (15-30 см) посреди живота или под правым ребром.
  2. Желчный пузырь освобождается от окружающих его жировых тканей.
  3. Перекрываются кровеносные сосуды и желчевыводящие протоки.
  4. Пузырь отсекают от печени и удаляют.
  5. Ложе в месте удаленного органа ушивается саморассасывающейся хирургической нитью или прижигается хирургическим лазером.
  6. Операционная рана постепенно ушивается по слоям.
Читайте также:  Где расположен желчный пузырь у человека рисунок

Открытая (полостная) холецистэктомия проводится под общей анестезией и может продолжаться до 2 часов. К данной технике прибегают редко из-за обширной травматизации тканей живота, большого косметического дефекта в месте разреза и риска спаечного процесса. Дополнительным минусом является длительное восстановление.

Лапароскопическая операция

К самому распространенному методу хирургического лечения относят эндоскопическую холецистэктомию. Это малоинвазивная процедура удаления желчного пузыря с минимальным повреждением передней стенки живота.

лапароскопия желчного

Пораженный орган извлекается через один из 3-4 разрезов, размер которых не превышает 10 мм. Впоследствии места проколов срастаются с формированием едва заметных рубчиков. Длительность хирургического вмешательства лапароскопически варьируется в пределах 30-90 минут и зависит от веса больного, продолжительности наркоза и наличии камней в протоках.

Преимущества и недостатки

Плюсы в видеолапароскопической эндоскопии:

  • лапароскоп позволяет хорошо «видеть» место операции;
  • отсутствие боли в послеоперационный период;
  • наименьшая травматичность в сравнении с другими техниками;
  • короткий срок пребывания в стационаре (1-4 дня);
  • низкий риск формирования спаек и грыжевых образований;
  • быстрое восстановление трудоспособности.

Как и любой другой медицинской манипуляции, минусы у эндоскопической операции тоже есть:

  • вероятность присоединения инфекции;
  • кровотечение;
  • нарушение целостности внутренних органов медицинскими инструментами;
  • отсутствие возможности удаление камней из протоков.

Если во время операции выявляется осложнение (инфильтрат, спайки), лечение продолжают через широкий доступ с выполнением традиционной техники.

Ход операции

Хирургическое лечение проводится в стерильных условиях под общим наркозом. Описание этапов ЛХЭ:

  1. В рамках подготовки в желудок устанавливают зонд, в мочевой пузырь – катетер. Для профилактики образования тромбов, на ноги надевают противоэмболические чулки.
  2. В полость живота через прокол ниже пупка нагнетается окись азот или углекислый газ, чтобы улучшить доступ хирургам за счет поднятия живота.
  3. В 3-4 точках вводятся троакары с микроинструментами на конце. Процедура проводится под мониторингом с помощью лапароскопа.
  4. Пузырь отодвигается от тканей, печеночный проток и артерия пережимаются скобами.
  5. Орган иссекается и извлекается через пупочный разрез. Поврежденные участки тканей удаляются, сосуды купируются.
  6. Осуществляется промывка полостей раствором с антисептиком.
  7. Инструменты удаляются, на разрезы накладывают швы.

На всех этапах операции манипуляции контролируются визуализацией происходящего на экране монитора за счет микроскопической камеры, которая передает изображение, находясь в животе.

этапы лапароскопии

Операционные риски

Вероятность осложнений в ходе операции по поводу холецистэктомии ничтожно мала. По статистике, ситуации зафиксированы у 1 из 100 оперируемых. Иногда наблюдаются случаи травмирования троакарами внутренних органов. Но причиной чаще всего служат аномалии расположения органов. В редких случаях есть риск развития внутреннего кровотечения или нарушения целостности протока желчного пузыря.

Послеоперационный период

Непосредственно после операции, в первые 4 часа, необходимо соблюдение постельного режима. После лапароскопии вставать и начинать ходить рекомендуется уже через 6-8 часов. Пациент может жаловаться на тянущие болезненные ощущения в месте введения инструментов. Сильный болевой синдром отсутствует.

В большинстве случаев срок восстановления занимает не более 7-14 дней. В течение этого периода важно соблюдать режим двигательной активности – 1-2 месяца избегать тяжелых физических нагрузок, что способствует:

  • предупреждению застойных явлений в легких;
  • нормализации работы кишечника;
  • уменьшения риска появления спаек.

При появлении болей, диспепсических расстройств, врач назначает лекарственные препараты, устраняющие негативную симптоматику.

Диета

После операции лапароскопической или открытой холецистэктомии у взрослых большое значение имеет правильное питание. После удаления желчного пузыря желчь небольшими порциями поступает в 12-перстную кишку напрямую. Поэтому следует избегать еды с большим содержанием жиров.

В первый день можно пить только воду, на 2 день – обезжиренный кефир и чай. В дальнейшем рацион составляют с учетом разрешенных продуктов:

РазрешеноЗапрещено
  • Суп на овощном бульоне с картофелем и морковью, протертой через сито
  • Суп-пюре с добавлением нежирной говядины, можно заправить небольшим количеством сливок
  • Наваристые бульоны из жирного мяса, рыбы, грибов
  • Окрошка
  • Борщ, щи
Каша из риса, овсянки, гречки на молоке. Крупа обязательно должна быть хорошо проварена.Пшенная, перловая, кукурузная крупа
  • Тефтели на пару
  • Котлеты из круп
  • Пудинг
Жирное мясо: свинина, баранина
Вермишель мелкого размера, картофельное пюреКонсервы копченые блюда
  • Отварная нежирная рыба
  • Рыбные котлеты паровые
Жареная, соленая рыба
Обезжиренный творог без сахара, кефирОстрый сыр, молочные продукты с высокой жирностью
  • Черствый хлеб
  • Сухое печенье
Недавно испеченный хлеб, сдобная выпечка, изделия с кремом
Вареные или паровые овощи: морковь, цветная капуста, кабачки, картофель, тыкваЧеснок, щавель, капуста белокочанная, огурцы, репа, шпинат, грибы
  • Чай с добавлением молока
  • Кисель
  • Отвар шиповника
  • Алкоголь
  • Газированные напитки
  • Квас, крепкий кофе без молока

Режим питания после лапароскопической холецистэктомии должен быть дробным (5-6 раз в день), а еда теплой. Жидкость должна поступать в организм в достаточном количестве – не менее 2 л в сутки.

лечебное питание

Возможные осложнения

У большинства пациентов резекция органа проходит успешно. Негативные последствия проявляются у 2 из 10 взрослых пациентов. Чаще осложнения наблюдаются у пожилых больных или при деструктивных видах патологии.

После удаления органа происходят изменения, которые могут послужить толчком к развитию вторичных патологий:

  • меняется состав желчного секрета;
  • нарушается процесс поступления желчи в 12-перстную кишку;
  • нарушение процесса переваривания пищи;
  • избыточное газообразование в кишечнике;
  • нарушение перистальтики;
  • расширяются печеночные протоки.

Такие явления способствуют появлению осложнений, которые могут возникнуть на разных этапах реабилитации после холецистэктомии. Перечень возможных последствий:

  • гастродуоденальный рефлюкс;
  • дуоденит;
  • послеоперационная грыжа;
  • нарушение баланса микрофлоры в кишечнике;
  • формирование спаек;
  • рубцы, уменьшающие просвет желчных протоков;
  • воспаление тонкой или толстой кишки;
  • гастрит;
  • диарея;
  • кишечные колики.

Осложнения могут проявиться после лапароскопической холецистэктомии, что является показанием для изменения тактики лечения.

Тревожные симптомы:

  • выраженные абдоминальные боли;
  • повышение температуры;
  • желтуха с характерным окрашиванием кожных покровов;
  • тяжесть в правом подреберье.
Читайте также:  Желчный пузырь в форме буквы s

Большинство пациентов после удаления поврежденного органа полностью выздоравливают. У небольшого числа могут сохраниться или усилиться признаки болезни: горечь во рту, плохое пищеварение. Такое состояние называется постхолецистэктомическим синдромом и встречается у взрослых:

  • с хроническим воспалением слизистой желудка;
  • язвенным поражением;
  • грыжей пищевода;
  • колитом с хроническим течением.

Профилактикой синдрома является лечение сопутствующих патологий перед операцией.

Заключение

Прогноз наиболее благоприятный, если операция будет проводиться без разрезов. Для этого желательно не запускать патологию и оперироваться в плановом порядке. Когда лапароскопическая холецистэктомия проведена с соблюдением всех норм, больной выздоравливает и чувствует себя хорошо. Неприятные ощущения не возникнут, если придерживаться правил диетического питания и соблюдать рекомендации врача.

Видео

Посмотрите видео о жизни после удаления желчного пузыря.

Источник

В
структуре острых заболеваний органов
брюшной полости занимает второе место
после острого аппендицита. В 95% случаев
развивается при обструкции камнем шейки
желчного пузыря или пузырного протока.
В остальных случаях генез сосудистый
(первично-гангренозный холецистит),
ферментативный или аллергический.
Патогенез обусловлен перерастяжением
желчного пузыря, нарушением циркуляции
крови в сосудах стенки. Позже активизируется
микрофлора, проникающая энтерогенным,
лимфогенным и гематогенным путем. При
деструктивных холециститах в пузырной
желчи выявляют аэробную, а также
анаэробную неклостридиальную флору.

Местные изменения
происходят в следующей последовательности:

    1. Обтурация пузырного
      протока;

    2. Нарастание
      давления в желчном пузыре;

    3. Стаз в сосудах
      желчного пузыря;

    4. Бактериохолия;

    5. Деструкция стенки
      желчного пузыря (с перфорацией или
      без);

    6. Перивезикальный
      инфильтрат;

    7. Местный перитонит
      (перивезикальный абсцесс);

    8. Разлитой перитонит.

По морфологии
выделяют катаральный (простой),
флегмонозный, гангренозный холецистит.
У пожилых пациентов на фоне распространенного
атеросклероза и/или гиперкоагуляции
встречается первично-гангренозный
холецистит (ввиду тромбоза или эмболии
пузырной артерии).

Клиника острого
холецистита представлена следующими
симптомами: боль, лихорадка, горечь во
рту, тошнота, рвота. При простом остром
холецистите живот мягкий, для деструктивного
холецистита характерен дефанс мышц в
правом подреберье. Часты симптомы Мерфи,
Кера, Ортнера, Мюсси, позже появляются
перитонеальные симптомы (Щеткина —
Блюмберга, Воскресенского). Достаточно
частым симптомом острого холецистита
является пальпируемое болезненное дно
желчного пузыря или пальпируемый
перивезикальный инфильтрат. Лабораторно
характерен лейкоцитоз. Основным методом
инструментальной диагностики является
УЗИ. Ведущие УЗИ-признаки острого
холецистита: увеличение желчного пузыря
в размерах, утолщение стенки, двухконтурность
стенки, наличие инфильтрата и жидкости
в подпеченочном пространстве и брюшной
полости.

Хирургическая
тактика при остром холецистите.

  1. Все больные с
    острым холециститом в обязательном
    порядке должны госпи­тализироваться
    в хирургический стационар и рассматриваться
    как больные с острой хирургической
    патологией органов брюшной полости.

  2. В случае острого
    холецистита, осложненного перитонитом,
    показана экстренная операция в первые
    2 часа.

  3. При отсутствии
    перитонита показано консервативное
    лечение (анальгетики, спазмолитики,
    инфузии, антибиотики) в течение 24-72 ч.

  4. При наличии эффекта
    и купировании острого процесса показана
    плановая операция через 7-12 и более
    дней. Если приступ был купирован в
    короткие сроки, плановую операцию можно
    провести и ранее, через 2-3 суток.

  5. При отсутствии
    эффекта от консервативного лечения
    показана срочная операция.

  6. При
    высоком риске операции, особенно у
    пожилых больных деструктивным
    холециститом возможна паллиативная
    операция – холецистостомия.

Патогенетическое
обоснование холецистостомии заключается
в декомпрессии желчного пузыря, что
устраняет нарушение внутристеночного
кровотока, предупреждая дальнейшее
прогрессирование деструктивных
изменений. Холецистостомия может быть
выполнена путем пункционного чрескожного
чреспеченочного дренирования желчного
пузыря под УЗИ-контролем, при лапароскопии
и при лапаротомии. Используют местную
анестезию, однако вмешательство идет
под наблюдением анестезиолога.

Летальность при
остром холецистите в случае срочной
операции составляет 2-3%, в случае
экстренной операции может превышать
4-6%.

Стандарты диагностики
и лечения острого холецистита см. в
приложении.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ЖКБ

Перивезикальный
инфильтрат.
Формируется на 3-4 день заболевания.
Характеризуется наличием в правом
подреберье плотного образования с
четкими границами. Инфильтрат является
показанием к консервативному лечению.
Полное рассасывание инфильтрата при
медикаментозной терапии происходит
через 1,5 — 2 недели. При вирулентной
инфекции возможно образование
перивезикального абсцесса. При дальнейшем
прогрессировании образуется подпеченочный
абсцесс. При наличии абсцесса полость
его санируется и выполняется
холецистэктомия. Операция заканчивается
тампонированием полости абсцесса.

Водянка
желчного пузыря
является исходом обтурации при
маловирулентной флоре. При этом в желчном
пузыре происходит всасывание составных
частей желчи, бактерии погибают,
содержимое становится бесцветным,
слизистого характера. Может длительно
существовать без клиники или с
незначительными проявлениями. В некоторых
случаях пальпируется увеличенный
желчный пузырь. Лечение: холецистэктомия
в плановом порядке.

Эмпиема
желчного пузыря.
Представляет собой инфицированную
водянку. В ряде случаев при консервативном
лече­нии острого флегмонозного
холецистита формируется хрони­ческая
эмпиема. Клиника — тянущие боли в правом
подре­берье, эпизодические повышения
температуры тела. Пальпатор­но в
некоторых случаях можно определить
увеличенное, умеренно болезненное
образование в пра­вом подреберье.
Лечение: холецистэктомия.

Стриктуры желчных
протоков. Основная причина –
холедохолитиаз. Бывают высокие и низкие,
ограниченные и распространенные. Часто
развиваются после интраоперационного
повреждения холедоха. Клиника — преходящая
обтурационная желтуха. При холангиографии
выявляется концентрическое сужение
протока с престенотическим расширением.
Лечение: холедохоеюноанастомоз на
отключенной по Ру петле. Результаты
часто неудовлетворительные – рецидив
стриктурообразования.

Стриктура
(стеноз) большого дуоденального соска.
Возникает в основном при прохождении
мелких камней через большой дуоденальный
сосок (БДС), что ведет к фиброзным и
рубцовым его изменениям.

Выделяют 3 степени
стеноза БДС:

1 — без функциональных
нарушений (компенсированный);

2 — сужение до 3 мм
с умеренным расширением протоков
(субкомпенсированный);

3 — выраженный
стеноз с холестазом – полный блок
(декомпенсированный).

Помимо холедохолитиаза
причинами стеноза могут быть поражения
поджелудочной железы, холангит,
повреждение БДС во время операции,
язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки, парафатеральные дивертикулы и
др.

Лечение — оперативное.
Используют различные варианты внутреннего
дре­нирования: папиллосфинктеротомия
(эндоско­пическая, трансдуоденальная,
эндохоледохеальная, комбинированная),
холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия.

Холедохолитиаз.

Холедохолитиаз
возникает при прохождении желчных
камней из пузыря в холедох или значительно
реже при их образовании непосредственно
в холедохе. При холецистэктомии выявляется
в 4-12% случаев. Клиника — сильные приступы
болей в эпигастральной области и правом
подреберье, после приступа обычно
появляется желтуха. В то же время и при
выраженной механической желтухе на
фоне холедохолитиаза в некоторых случаях
может отсутствовать болевой синдром.
Желтуха может быть ремиттирующей при
наличии «вентильного» камня. В
некоторых случаях холедохолитиаз может
длительное время иметь бессимптомное
течение, а в 40% случаев протекает без
желтухи. В 4-5% случаев холедохолитиаза
отсутствуют камни в желчном пузыре.
Основные методы диагностики: УЗИ,
эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатикография (ЭРХПГ),
чрескожная чреспеченочная холангиография
(ЧЧХГ), внутривенная холецистохолангиография
(при отсутствии механической желтухи).
УЗИ выявляет камни в желчных протоках
в среднем в 75 – 80% случаев. Наиболее
достоверным методом является ЭРХПГ,
однако, ее применение ограничивает
опасность развития острого панкреатита.

Читайте также:  От чего образуется осадок в желчном пузыре

Лечение только
оперативное, возможно в один или два
этапа.

  1. Традиционная
    холецистэктомия, холедохолитотомия.
    Операция завершается либо временным
    наружным дренированием, либо внутренним
    дренированием.

  2. Первым этапом
    выполняется эндоскопическая
    папиллосфинктеротомия с извлечением
    конкрементов, вторым этапом выполняется
    лапароскопическая холецистэктомия.

Варианты
дренирования холедоха:

  • Наружное
    дренирование:

  1. Через культю
    пузырного протока (по Холстеду);

  2. Через
    холедохотомию (по Керу, по Вишневскому,
    по Керте).

  • Внутреннее
    дренирование:

  1. Холедоходуоденоанастомозы;

  2. Холедохоеюноанастомозы;

  3. Папиллосфинктеротомия
    (эндоскопическая, трансдуоденадльная,
    эндохоледохеальная, комбинированная).

  • Двойное
    внутреннее дренирование:
    холедоходуоденоанастомоз в сочетании
    с папиллосфинктеротомией.

  • Скрытые дренажи
    холедоха. В настоящее время практически
    не применяются.

Механическая
желтуха.

Является одним
из основных симптомов ЖКБ или ее
осложнений, встречается в 5-10% случаев.

Клиника:
боли в эпигастрии и правом подреберье,
тошнота, реже рвота, кожный зуд, потеря
аппетита. Через 1-2 дня после полной
окклюзии кожные покровы и видимые
слизистые оболочки становятся желтушными,
обесцвечивается стул, темнеет моча.
Следы расчёсов на коже живота, увеличение
печени.

Лабораторно:
повышение билирубина, преимущественно
за счет прямого (связанного) билирубина;
гипопротеинемия, гипоальбуминемия;
повышение щелочной фосфатазы. АЛТ, АСТ
чаще не изменены, или повышены
незначительно. Характерна гипокоагуляция.
На УЗИ выявляется расширение вне- и
внутри печеночных протоков (нормальная
ширина холедоха — до 10 мм). Высокой
информативностью при механической
желтухе обладают ЭРХПГ и ЧЧХГ.

Хирургическая
тактика при
механической желтухе:

При нарастающей
желтухе или неразрешающейся (по
клинико-лабораторным данным) показано:

1.
Де­зинтоксикация, трансфузионная
терапия, гемодилюция, форсированный
диурез. Экстракорпоральная детоксикации
— гемодиализ, лимфосорбция, плазмоферез,
гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

2. Декомпрессия
желчных путей:

— Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия;

— Холецистостомия;

— Чрескожная
чреспеченочная холангиостомия;

— Чрескожная
чреспеченочная холецистостомия;

— Назобилиарное
дренирование желчных путей;

— Лапароскопическая
микрохолецистостомия.

3. При безуспешности
консервативной терапии и инструментальных
манипу­ляций показано срочное
оперативное вмешательство на 4-6 сутки
с мо­мента поступления пациента в
стационар. При резко выраженной
меха­нической желтухе необходима в
течение суток предоперационная
подго­товка в условиях реанимационного
отделения.

4. При разрешающейся
желтухе оперативное лечение в плановом
порядке.

Выбор оперативного
вмешательства зависит от причины,
вызвавшей механи­ческую желтуху. В
основном применяются различные варианты
внутреннего дренирования желчных
путей.

Холангит.

Возникает
в результате нарушения оттока и
инфицирования желчи. Основной микроорганизм
— E.
coli.
Ведущей причиной холангита является
холедоходитиаз. В клинике часто
встречается триада Шарко– лихорадка,
желтуха и боли в правом верхнем квадранте
живота. Часто пальпируется увеличенная
болезненная печень. Известна также
пентада Рейнольдса: боли, лихорадка,
желтуха, спутанность сознания, артериальная
гипотензия.

По
характеру воспаления выделяют серозный,
фибринозный, гнойный холангит. При
гнойном
холангите выделяют 3 формы в зависимости
от особенностей его клинического
течения: острую, острую рецидивирующую
и хроническую. В последнее время определен
септический (токсический) холангит.
Последний диагностируется при температуре
тела 380 С
и выше, потрясающем ознобе и лейкоцитозе
более 12х10ˆ9 / л. Наиболее частыми
осложнениями острого холангита являются
развитие множественных холангиогенных
абсцессов печени и острой почечной
недостаточности.

Лечебная тактика:

  1. При наличии
    перитонита показана экстренная операция.

  2. При отсутствии
    перитонита показано консервативное
    лечение не более 24-48 часов.

  3. При
    неэффективности консервативного
    лечения показана срочная декомпрессия
    желчных путей, по возможности
    малоинвазивными методами.

  4. В случае сочетания
    холангита с острым холециститом при
    определении тактики ведения за основу
    берут течение холецистита.

  5. При эффективности
    консервативных мероприятий показана
    плановая операция в холодном периоде.

Цель операции –
устранение обструкции. Всякое сомнение
в проходимости слу­жит показанием к
наложению билиодигестивного анастомоза.

При гнойном
холангите используется только наружное
дренирование.

Билиодигестивные
свищи.

В результате
перихолецистита и пролежня камня может
произойти соустье желчного пузыря с
находящимся в анатомической близости
полым органом, чаще всего с двенадцатиперстной
кишкой.

Выделяют следующие
виды внутренних желчных свищей:


холецистодуоденальный


холецистогастральный


холецистоободочный


холецистоеюнальный

— холецистохоледохеальный
(синдром Мириззи).

При первых трех
видах свищей клинические проявления
обычно минимальны. Патогномоничным
признаком билиодигестивных свищей
является аэробилия (газ в желчных путях),
определяемая при обзорной рентгенографии.
Синдром Мириззи обычно проявляется
ремиттирующей желтухой.

Желчнокаменная
кишечная непроходимость.

Развивается при
билиодигестивных свищах, чаще (в 80-82%)
при холецистодуоденальном. Размер
конкремента должен быть более 2х см.
Обструкция чаще всего бывает в узких
местах — терминальном отделе подвздошной
кишки и сигмовидной кишке. Встречается
редко, как правило в пожилом возрасте.
Характерный признак на обзорной
рентгенографии: признаки тонкокишечной
непроходимости в сочетании с аэробилией.

Лечение:
холецистэктомия, устранение непроходимости,
ушивание желчного свища. При тяжелом
состоянии лишь устраняют непроходимость,
а ушивание желчного свища выполняют
вторым этапом после стабилизации
состояния.

Склерозированный
(сморщенный) желчный пузырь.

Является результатом
частых приступов остро­го деструктивного
холецистита. Желчный пузырь уменьшается
в размерах, деформируется, стенка его
резко утолщается, уплотняется. Лечение:
холецистэктомия. Технически операция
на фоне склерозированного пузыря очень
сложна.

Рак
желчного пузыря
выявляется в 1% холецистэктомий. У женщин
встречается в три раза чаще. В 80%
представлен аденокарциномой. Характерен
местный инвазивный рост в ткань печени.
Метастазирует лимфогенно в панкреатические,
дуоденальные и печеночные лимфатические
узлы. Клиника неспецифична, диагноз
редко устанавливается до операции. У
половины больных на момент установления
диагноза опухоль уже неоперабельна.
Лечение хирургическое. Прогноз плохой.
Пятилетняя выживаемость меньше 10%.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник