Туберкулез желчного пузыря симптомы

Gallbladder Tuberculosis: CT Findings with Histopathologic Correlation
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3052610/

Мы хотели описать результаты компьютерной томографии (КТ) туберкулеза желчного пузыря (ТБ) и сопоставить их с патологическими данными.

Было семь пациентов (M: F = 3: 4, средний возраст — 46,3 года, возраст — от 32 до 78 лет), у которых в конечном итоге был диагностирован туберкулез желчного пузыря. Все они прошли поперечное изображение с помощью КТ, патологическое исследование и ретроспективный обзор. Оценка КТ-изображений проводилась в каждом конкретном случае, включая данные о массе и узле, утолщение стенки (равномерное или нерегулярное) и образцы усиления (однородные или гетерогенные).

Все случаи туберкулеза желчного пузыря выявили следующие три разных результата КТ: микронодное поражение стенки желчного пузыря (n = 1), утолщенная стенка (n = 4) и масса желчного пузыря (n = 2). Было три случая гомогенного усиления поражений, в том числе гомогенное усиление с узловым поражением, однородное равномерное усиление толщины и однородное увеличение толщины в каждом случае, и в этих случаях патология показала туберкулезную гранулему с небольшим казеизом некроза в одном случае и туберкулезную гранулему с богатая фиброзная ткань, но мало или вообще не было выявлено некроза казеиза в двух случаях. Четыре случая гетерогенного усиления повреждений, в том числе гетерогенное усиление однородной толщины в двух случаях, гетерогенное усиление с локальным массовым поражением в одном случае и гетерогенное усиление с массой, которая заменила желчный пузырь в одном случае; в этих случаях у патологии выявлена ​​туберкулезная гранулема с выраженным казеозным или некрозом сжижения в трех случаях и туберкулезная гранулема с помощью волокнистых и кальцификаций, сопровождающихся казеизационным некрозом в одном случае. Среди семи случаев туберкулеза желчного пузыря шесть случаев сопровождались абдоминальным туберкулезом с дополнительным желчным пузырем, в том числе туберкулезом брюшного лимфатического узла в пяти случаях и печеночным туберкулезом в четырех случаях.

Болезни желчного пузыря имеют различные проявления КТ, а расширенные результаты КТ хорошо сочетаются с патологическими особенностями. Неравномерно утолщенная стенка желчного пузыря или масса стенки желчного пузыря с множественным фокусом некрозом или кальцификацией, сопровождаемая типичными результатами КТ брюшного экстра-желчного пузыря, должна указывать на диагностику туберкулеза желчного пузыря.

Брюшной туберкулез (ТБ) является одним из наиболее распространенных видов внелегочного туберкулеза. Его показатель распространенности в развивающихся странах оценивается в 12% (1). В последние годы рост заболеваемости туберкулезом объясняется несколькими причинами, включая эпидемию приобретенного иммунодефицита (СПИД), внутривенное (IV) злоупотребление наркотиками и все большее число пациентов с ослабленным иммунитетом (2-4). Но желчный пузырь туберкулеза по-прежнему крайне редок, и диагноз этого заболевания почти всегда игнорируется, если нет высокого индекса подозрения (5, 6). Так как первый случай желчного пузыря, зарегистрированный в 1870 году Гошером, в английской медицинской литературе сообщается о менее чем 120 случаях в соответствии с опубликованной литературой (5, 7-9) и статистическими результатами поиска PubMed.

Существует не так много сообщений об объектах компьютерной томографии (КТ) и холецистографических изображений желчного пузыря, поэтому визуальный вид этих повреждений считается неспецифическим, и часто требуется гистопатологическое подтверждение (5-8). В настоящем исследовании мы ретроспективно рассмотрели семь пациентов, у которых в конечном итоге был диагностирован туберкулез желчного пузыря, и проявления КТ были сопоставлены с патологическими результатами.

Это исследование было одобрено Институциональным советом по исследованиям и этике Университета Чжэцзян, Медицинской школой медицины, и все медицинские и рентгенологические данные пациентов были получены от Второй аффилированной больницы, Медицинской школы Университета Чжэцзян.

В этом ретроспективном исследовании мы рассмотрели записи семи пациентов с туберкулезом желчного пузыря, которые были подтверждены хирургическим вмешательством или лапароскопической биопсией за 25-летний период (с 1984 по 2009 год). Гистологические данные о гранулеме с казеозным некрозом или идентификацией кислой быстрой бациллы были использованы в качестве критериев для постановки диагноза туберкулеза. Среди семи больных туберкулезом желчного пузыря трое мужчин, а четыре женщины были женщинами, а их возраст варьировался от 32 до 78 лет (в среднем 46,3 года). Продолжительность симптомов варьировалась от 16 дней до шести месяцев. Наиболее частыми клиническими признаками и симптомами были боль в животе (n = 7), вздутие живота (n = 4), низкосортная лихорадка (n = 2), ночная потливость (n = 1), потеря веса (n = 3) и брюшной массой (n = 1). Среди семи случаев пять пациентов сопровождались абдоминальным туберкулезом с лишним желчным пузырем. Лабораторные тесты показали анемию (n = 4), повышенную скорость седиментации эритроцитов (n = 5) и аномальную функцию печени (n = 2). Туберкулиновые тесты (тесты PPD) были положительными у одного из двух испытуемых. Рентген грудной клетки был нормальным у всех пациентов, кроме тех, у кого были доказательства старого, вызванного исцелением легочного туберкулеза.

CT была выполнена на сканерах Siemens Somatom DR3, HiQ и Volume Zoom 4 с пациентами в обычном состоянии натощак. Все пациенты получали 500 мл пероральной разбавленной йодированной контрастной среды (10 г / л меглумина диатризоата) за 30 минут до сканирования. Сканирование варьировалось от, по меньшей мере, купола диафрагмы до последней плоскости желчного пузыря, а для некоторых пациентов сканирование варьировалось от купола диафрагмы до лобкового симфиза. Сначала все пациенты были обследованы с обычным сканированием, а затем пять случаев были сканированы сканером DR3 или HiQ с использованием болюсной инъекции 80 мл 600 г / л меглумина диатризоата для улучшения сканирования с использованием толщины сечения 8-10 мм и внутренний 5-10 мм, 120 кВ и 165 мАс (то же, что и технические параметры для сканера томографии Volume Zoom 4). В двух случаях, сканируемых сканирующим томографом Volume Zoom 4, использовалась инъекция болюса (2,5-3,0 мл / с) Ultravist (300 мг I / L) 80 мл, которая была дана через антекубитальную вену. Изображения получали отдельно на артериальной фазе (через 25 с после инъекции), венозной фазе портала (через 65 с после инъекции) и паренхиматозной фазе (через 100 с после инъекции).

КТ-изображения были просмотрены двумя радиологами, которые не знали о патологических результатах, и их консенсусные мнения были получены. Оценка КТ-изображения включала в себя узловое поражение стенки желчного пузыря, утолщение стенки или отсутствие (равномерное или нерегулярное, локальное или диффузное), размер массы и проявления КТ с контрастным материалом (однородные или гетерогенные).

Патологические образцы были получены от семи пациентов с туберкулезом желчного пузыря для патологической корреляции. Корреляция между расширенными результатами КТ и патологическими особенностями была оценена радиологом, который проанализировал изображения КТ и патологоанатома, который проанализировал патологические сообщения и гистологические фрагменты. Патологические обзоры проводились с особым вниманием к особенностям туберкулезных поражений (например, казеоз или некроз сжижения, а также наличие фиброза или кальцификаций).

Все случаи туберкулеза желчного пузыря выявили следующие три различных факта морфологии КТ: 1) микронодулярное поражение стенки желчного пузыря в одном случае, и этот случай показал однородное усиление с узловым поражением (рис.1), 2) утолщенной стеной желчного пузыря в четырех случаях с диффузной равномерно утолщенной стеной в трех из четырех случаев (рис. 2-4) и локальным нерегулярным утолщением стенки в одном случае (фиг.5) и 3) массой желчного пузыря в двух случаях: большой массой желчного пузыря (Рис.6) заменил желчный пузырь или была локальная масса (рис.7) с просеянными кальцификациями стенки желчного пузыря в каждом случае. Эти признаки КТ и клинические и патологические результаты обобщены в Таблице 1.

Были замечены два вида ТТ-улучшений в семи случаях туберкулеза желчного пузыря; среди них три были однородным усилением, а четыре — гетерогенными. Различные модели улучшения коррелировали с различными патологическими особенностями (таблица 2). Согласно Таблице 2, гомогенное усиление повреждений обычно проявляло туберкулезную гранулему с небольшим казеизным некрозом или туберкулезной гранулемой с богатой волокнистой тканью, но мало или вообще не было выявлено некроза казеиза, но гетерогенное усиление этих четырех случаев обычно показало туберкулезную гранулему с отмеченными казеоз или некроз сжижения при патологии. Только один случай с гетерогенным усилением имел различные патологические стадии, включая туберкулезную гранулему с фиброзными и стадиями кальцификации, сопровождающуюся казеизационным некрозом.

Болезни желчного пузыря могут проявляться относительно неспецифическим клиническим проявлением. Это чаще всего встречается у женщин старше 30 лет (7, 10). Для наших случаев всем пациентам было более 30 лет (среднее: 46,4 года). По сравнению с другим абдоминальным туберкулезом туберкулез желчного пузыря чаще встречается у пациентов старшего возраста, потому что желчный пузырь обладает высокой устойчивостью к туберкулезной инфекции, что, возможно, связано с ингибирующей функцией желчи (7, 8, 10).

Желчные пузыри, которые содержат доброкачественные поражения, такие как желчный камень, диффузный папилломатоз желчного пузыря, описторхоз и обструкция кистозных протоков, склонны к развитию ТБ (7, 8, 11-15). Холелитиаз и обструкция кистозных протоков считаются наиболее важными факторами развития туберкулеза желчного пузыря (7, 8, 11, 12). Большинство отчетов о случаях имеют изолированный туберкулез желчного пузыря, но если проводится посмертное обследование, то в большинстве случаев может быть обнаружено многоорганное вмешательство. Пациенты с туберкулезом желчного пузыря могут проявлять широкий спектр симптомов, но наиболее частыми клиническими признаками и симптомами были правильная боль в животе и масса (5,7). Анемия, повышенная скорость оседания эритроцитов и положительный туберкулиновый тест могут быть обнаружены при лабораторных исследованиях.

Мы обнаружили только несколько работ по радиологическим данным о желчном пузыре, и, насколько нам известно, почти все эти статьи описывали от одного до двух отчетов о случаях заболевания. Более того, результаты этих работ считаются неспецифическими (5, 8). Наше семь отчетов о заболевании туберкулезом желчного пузыря могут быть самыми крупными до сих пор. При корреляции ретроспективного анализа семи пациентов в этой статье и пациентов в других предыдущих отчетах морфологические особенности КТ желчного пузыря можно суммировать как три типа: 1) микронулярный тип, 2) тип утолщенной стенки и 3 ) массообразующий тип. Классификация морфологии КТ желчного пузыря может помочь нам понять результаты КТ.

1) Микронодульный тип: В нашем исследовании и в предыдущем отчете (5) результаты КТ этого типа представляют собой микронодное или полиповидное поражение стенки желчного пузыря. Этот тип туберкулеза желчного пузыря может быть неспецифическим, и он может имитировать полип желчного пузыря и раннюю карциному на КТ. Но ранний карцинома желчного пузыря с полиповидной массой, как правило, превышает 1 см в коротком диаметре (16), а полип желчного пузыря обычно представляет собой узкополевое поражение, которое отличается от результатов КТ нашего случая, которое показало короткий снимок на 0,7 см диаметром и широким поражением.

2) Тип утолщенной стенки: этот тип может быть наиболее распространенной формой туберкулеза желчного пузыря, и его можно легко диагностировать как холецистит или карциному (5, 8, 12, 17, 18). Четыре из наших пациентов принадлежали к этому типу, а три были неправильно диагностированы на основании результатов КТ. Сгущенная стенка может быть диффузной или локальной, однородной или нерегулярной, а усиление может быть однородным или гетерогенным. Неправильная утолщенная стенка с гетерогенным усилением в желчном пузыре ТБ может быть полезна для дифференциальной диагностики холецистита. «Гало» отека желчного пузыря ТБ можно увидеть на КТ, и это отличается от такового при желчнокаменной карциноме.

3) Массообразующий тип: этот тип желчного пузыря обычно встречается в соответствии с предыдущими сообщениями (5, 8, 18, 19). Что касается нашего опыта и предыдущего отчета (5, 19), результаты КТ такого типа аналогичны карциноме желчного пузыря, показывающей всю массу желчного пузыря или местную массу на стенке желчного пузыря с кальцификацией. Большая масса с мультицентрическим некрозом при усиленной КТ или большой массе с многочисленными изверженными кальцификациями может быть полезна для диагностики диабета желчного пузыря. Кроме того, массообразующий тип желчного пузыря ТБ с каменным имитирующим актиномикозом желчного пузыря, и это может быть трудно отличить от актиномикоза желчного пузыря (20).

Расширенные результаты КТ желчного пузыря были хорошо коррелированы с патологическими особенностями, а различные модели улучшения могут отражать различные патологические стадии поражений, включая туберкулезную гранулему, некроз сжижения или фиброз. На ранней и средней стадии гранулемы с или без казеината или некроза разжижения изображения КТ показывают гомогенное усиление повреждений: стадию некроза казеизации или сжижения желчного пузыря, изображения КТ обычно показывают неоднородное усиление повреждений, как это было замечено в три случая, соответственно, в нашем исследовании. Но на волокнистой стадии, связанной с казеозностью или стадией некроза сжижения, повреждения также имеют неоднородное усиление, как это было замечено в нашем одном случае. Усовершенствования ТТ желчного пузыря обычно неспецифичны. Например, желчный пузырь ТБ с однородным равномерным усилением стенки желчного пузыря имитирует хронический холецистит и однородное нерегулярное усиление, имитирует карциному. Но большая масса с мультицентровым некрозом (очевидное гетерогенное усиление с заменой массы желчного пузыря) может быть типичными особенностями КТ желчного пузыря.

Хотя в большинстве ранее сообщавшихся случаев был выделен туберкулез желчного пузыря, участие мультиорганцев можно встретить в большем количестве случаев, когда проводится посмертное обследование (21). Согласно нашему докладу, большая часть туберкулеза желчного пузыря была связана с внутрибрюшным туберкулезом, то есть с туберкулезной лимфаденопатией и с печеночным туберкулезом. Только у одного из наших случаев не было доказательств наличия дополнительного желчного пузыря. Типичные результаты КТ внутрибрюшного туберкулеза, в том числе увеличенные лимфатические узлы с улучшением периферического обода или малая плотность с множественными кальцификациями в печени, могут быть полезны для постановки диагноза желчного пузыря.

Это исследование имело некоторые ограничения. Во-первых, в исследование было включено лишь небольшое число пациентов и поражений. Во-вторых, прямое сравнение КТ с УЗИ или МРТ не проводилось в нашем ретроспективном клиническом исследовании, и это должно быть сделано в будущих клинических случаях, чтобы подтвердить наши результаты.

В заключение, КТ может быть хорошим методом диагностики туберкулеза желчного пузыря для определения местоположения и размера поражения, а расширенные результаты КТ желчного пузыря хорошо коррелируют с патологическими признаками. Желчный пузырь туберкулеза встречается редко и делает предоперационный диагноз трудным, и окончательный диагноз основывается на гистологических и бактериологических доказательствах ТБ. Тем не менее, больной желчным пузырем следует рассматривать в дифференциальном диагнозе заболеваний с нерегулярной, гипотензивной утолщенной стенкой желчного пузыря с перикелектическими отечными изменениями, широкополосным микронодулярным или полиповидным поражением стенки желчного пузыря или массой желчного пузыря с многократным некрозом или кальцификацией, и особенно для тех поражений, связанных с инфильтрацией паренхимы печени с многочисленными изверженными кальцификациями, или с увеличенными лимфатическими узлами брюшной полости с улучшением периферического обода.

Туберкулез желчного пузыря у 35-летнего мужчины.

Трансформация с контрастной контрастной КТ показывает микронодное поражение (черная стрелка) со значительным однородным усилением. Множественные увеличенные лимфатические узлы с многоглазным усилением наблюдаются у портативных гепатитов.

Изображения показывают туберкулез желчного пузыря у 58-летней женщины.

A. Трансформация с контрастной контрастной контрастностью показывает диффузную стенку однородной толщины с камнями желчного пузыря и неоднородным усилением (черная стрелка). В латеральном сегменте левой доли печени имеются узкополосные поражения с низким уровнем затухания и увеличенный лимфатический узел с периферическим усилением в области поджелудочной железы. B. Несколько увеличенных лимфатических узлов с периферическим или многоглазным усилением наблюдаются в области вокруг головы поджелудочной железы.

Туберкулез желчного пузыря у 32-летней женщины.

A. Поперечная доконтрастная КТ-сканирование показывает диффузную стенку однородной толщины с несколькими камнями желчного пузыря. B. Контрастная КТ-сканирование показывает однородное усиление утолщенной стенки.

Туберкулез желчного пузыря у 35-летнего мужчины.

Трансформация с контрастной контрастностью показала диффузную однородную утолщенную стенку с гетерогенным усилением и инфильтрацией паренхимы печени (низкоплотное поражение около желчного пузыря, черные стрелки).

Туберкулез желчного пузыря у 47-летней женщины.

Трансформация с контрастной контрастностью показывает местное нерегулярное утолщение стенки с однородным усилением. Также было обнаружено низкоплотное узловое поражение в правой доле печени и увеличенный лимфатический узел в портокавальном пространстве.

Туберкулез желчного пузыря у 39-летней женщины.

Трансформация с контрастной контрастной контрастностью показывает большую массу желчного пузыря с выраженным гетерогенным усилением и множественными участками некроза. Заметно увеличенный лимфатический узел с небольшим разнородным усилением проявляется в пространстве с портокавалом.

Туберкулез желчного пузыря у 78-летнего мужчины.

Трансформация с контрастной контрастной контрастностью показывает местную массу с искривленными кальцификациями стенки желчного пузыря (белые и черные стрелки) с мягким усилением и центральным некрозом, и это сопровождалось печеночным туберкулезом, который проявлял массивное поражение низкой плотности с множественными изверженными кальцификациями в печени желчного пузыря. Также наблюдаются кальцифицированные увеличенные лимфатические узлы в области пери-поджелудочной железы. Кроме того, также наблюдаются множественные кисты почек.

Результаты КТ желчного пузыря, связанные с патологическими выводами

Примечание. LAP = увеличенные лимфатические узлы, включая портальные гепатит, гепатодуоденальную связки и голову области поджелудочной железы, туберкулез = туберкулез

Улучшенная КТ желчного пузыря, связанная с патологическими особенностями