Травматический разрыв желчного пузыря
Желчным пузырем (ЖП) называется полый орган, напоминающий по своей форме мешочек. Он располагается на нижней поверхности печени и служит резервуаром для желчи. При необходимости этот секрет высвобождается в тонкий кишечник и принимает активное участие в процессах пищеварения. Орган имеет несколько анатомических зон: дно, тело и шейку.
Желчный пузырь и желчевыводящие протоки образуют билиарную систему организма человека. Основными патологиями органа являются воспалительные процессы (холецистит), дискинезия (нарушение моторики), полипы, желчнокаменная болезнь (формирование и скопление конкрементов различного происхождения) и т. д. В результате травматического повреждения, а также в качестве осложнения ряда заболеваний может возникнуть разрыв желчного пузыря. Что это за состояние, насколько тяжелы его последствия, и что делать при перфорации ЖП, рассмотрено далее в статье.
Причины
Перфорация желчного пузыря относится к острым хирургическим патологиям брюшной полости. Возникает она нечасто, но опасна своими осложнениями и возможным летальным исходом. Статистические данные свидетельствуют о том, что каждый второй пациент, который встретился с разрывом желчного пузыря, имел в анамнезе желчнокаменную болезнь (ЖКБ) или калькулезный холецистит (воспаление в сочетании с образованием конкрементов). У 40% больных был сахарный диабет либо хроническое воспаление органа без наличия камней.
Важно! Мужчины встречаются с патологией в несколько раз чаще, чем представители женского пола.
Наиболее частыми причинами перфорации принято считать повреждение стенок органа на фоне гнойного холангита, гнойного холецистита и ЖКБ. И также существует такое понятие, как эмпиема желчного пузыря. Это заболевание характеризуется скоплением гнойного содержимого в полости пораженного органа. Несвоевременное лечение данной патологии сопровождается утолщением стенок ЖП, пропитыванием их гноем. Орган становится уязвимым к любым дальнейшим повреждениям. Эмпиема также входит в перечень основных причин перфорации.
Лопнуть желчный пузырь может и на фоне закупорки пузырного протока или устья органа камнем. В результате возникает все то же гнойное воспаление, причинами которого служат нарушение оттока желчи и активное размножение патогенных микроорганизмов в полости ЖП. Воспаление провоцирует массивное скопление слизи и гнойного экссудата, что приводит к перерастяжению уязвимой стенки органа.
После прободения пузыря возможно развитие абсцессов брюшной полости, воспаления брюшины, попадание камней в ткани печени, что чревато возникновением печеночной недостаточности. И также перфорация желчного пузыря может развиваться на фоне хронического воспалительного процесса и проявляться формированием свищей, которые открываются в области тонкого кишечника.
Наличие конкрементов в полости желчного пузыря приводит к перфорации органа
Провоцирующими факторами перфорации служат следующие состояния:
- сахарный диабет;
- ЖКБ в прошлом;
- приступы желчной колики;
- гемолитическая анемия;
- атеросклероз;
- системные патологии в тяжелых формах;
- травматические повреждения в области правого подреберья.
Признаки
Симптомы разрыва желчного пузыря соответствуют проявлениям острого воспалительного процесса. Пациенты жалуются на сильную боль справа под ребрами, которая может отдавать в лопатку или плечо. Болевой синдром удерживается на протяжении длительного времени, что позволяет дифференцировать состояние с желчной коликой.
Чтоб облегчить самочувствие, больные ложатся на бок и поджимают колени к животу. Боль сочетается с приступом рвоты. И также происходит повышение температуры тела, кожные покровы могут приобрести желтый оттенок. Такой симптомокомплекс говорит об острой перфорации органа. И также возможно развитие подострой и хронической формы разрыва. Подострая возникает с появлением местного абсцесса, хроническая – с формированием свища.
Подострая форма характеризуется гипертермией, вздутием и тяжестью в области живота, тошнотой, снижением артериального давления и нарушением сердцебиения. Болевой синдром также локализуется в области правого подреберья. На фоне хронической формы может наблюдаться клиника инородного тела в кишечнике, повышение температуры, слабость, желтизна кожных покровов. Болевой синдром не столь выражен.
Важно! Специалист может задуматься именно о перфорации, если проводимые методы консервативного лечения не оказывают необходимого результата.
Желчный перитонит
Это состояние считается прогностически неблагоприятным, поскольку послеоперационная летальность может достигать 45%. Желчный перитонит довольно трудно диагностировать на ранних стадиях. Кроме прободного перитонита, в хирургической практике также наблюдается пропотная и послеоперационная форма.
Типичными местами перфорации считаются шейка и дно органа. Начальная стадия патологии продолжается от нескольких часов до суток. В этом периоде местный перитонит переходит в разлитую форму. Пациенты жалуются на наличие болевого синдрома, тошноту и рвоту. Больной покрыт холодным липким потом, не в состоянии сделать глубокий вдох, поэтому его дыхание частое и поверхностное. В редких случаях температура тела остается в пределах нормы, но чаще повышается. Пульс учащенный, а давление немного снижено. Пальпация живота определяет защитное напряжение мышц брюшной стенки.
Следующая стадия желчного перитонита – токсическая. Наступает обычно через сутки с момента начала развития патологии и может продолжаться еще на протяжении 1–2 дней. Выраженные симптомы токсической стадии:
- постоянная жажда;
- рвота, именуемая «фекальной» (рвотные массы темного цвета, имеют зловонный запах);
- повышенная потливость;
- бледность кожи;
- заострение черт лица;
- акроцианоз;
- частое поверхностное дыхание, нарушение ритма;
- снижение артериального давления;
- тахикардия;
- сухой язык с темным налетом;
- положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Пациенты находятся в сознании, но могут наблюдаться приступы бреда, неконтролируемой агрессии. Далее следует стадия необратимых изменений. Состояние больных в этот период времени крайне тяжелое:
- спутанное сознание;
- бледная и желтая кожа;
- конечности имеют синюшный оттенок;
- поверхностное дыхание;
- пульс и давление еле прослушиваются;
- пальпация живота практически не вызывает боли.
Четкого разграничения между стадийностью перитонита на фоне лопнувшего желчного пузыря не существует, поэтому важно диагностировать патологию и оказать помощь пациенту как можно раньше. Это позволит улучшить благоприятность прогноза.
Диагностика
Пациентов обязательно консультируют гастроэнтеролог и хирург. Из лабораторных методов диагностики важно провести общий анализ крови, который покажет увеличение количества лейкоцитов, снижение уровня гемоглобина. И также следует изучить результаты биохимии крови, в которых будут наблюдаться повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы и билирубина.
Подтвердить или опровергнуть то, что лопнул желчный пузырь, помогут ультразвуковое исследование, компьютерная томография и МСКТ. Ретроградную холангиопанкреатографию проводить запрещено, поскольку на фоне перфорации контрастное вещество может попасть в брюшную полость. Еще одним информативным методом диагностики считается лапароскопия. Обычно ее выбирают при подозрении на наличие свищей.
Лечение
Что делать в том или ином клиническом случае, подскажут специалисты, которые проводили комплексное обследование пациента. При подтверждении диагноза больного направляют в отделение интенсивной терапии или сразу в операционный блок. Лечение подразумевает немедленное проведение оперативного вмешательства, чтоб устранить имеющуюся патологию и предотвратить развитие серьезных последствий.
Перед операцией рекомендована инфузионная терапия, вводятся обезболивающие препараты и антибактериальные средства широкого спектра действия. И также перед хирургическим вмешательством важно добиться компенсации полиорганной недостаточности, которая наблюдается на фоне желчного перитонита. После стабилизации состояния больного показана операция.
Специалисты проводят лапаротомию из срединного доступа. Удаляется пораженный желчный пузырь, также необходима санация и дренирование брюшной полости. Врачи обязательно осматривают все места, в которые мог затечь гной, а также те области, где возможно формирование абсцессов. При отсутствии гнойного содержимого или желчи в брюшной полости внимательно анализируется состояние печеночной связи. Ее окрашивание в оливковый оттенок свидетельствует о возможном внутрипеченочном прободении ЖП и образовании абсцесса печени.
После хирургического вмешательства продолжается введение растворов и антибиотиков. Эффективной считается комбинация нескольких антибиотиков, особенно в сочетании с сульфаниламидными препаратами. После получения результатов анализа на чувствительность микрофлоры схема лечения корригируется.
Операция – единственный способ лечения перфорации желчного пузыря
Если у пациента наблюдался перитонит, обязательно в послеоперационном периоде проводят профилактику развития гипертермического синдрома. Повышение температуры тела в сочетании с тахикардией и гипотонией требует применения всех возможных способов для нормализации этих показателей (охлаждение физическими методами, Амидопирин, Пипольфен, введение гидрокортизона).
Параллельно используются следующие средства (с целью дезинтоксикации, снижения интенсивности катаболических реакций, нормализации водного баланса):
- растворы гемодеза и кальция хлорида;
- антиферментные препараты;
- антигистаминные;
- анаболические стероиды;
- глюкоза и физиологический раствор;
- белковые гидролизаты.
Далее важно восстановить функцию желудочно-кишечного тракта, предотвратить развитие пареза и атонии кишечника, появление тромбоэмболических осложнений. Таков план лечения пациентов с перфорацией желчного пузыря. Конкретные лекарственные средства подбираются в индивидуальном порядке.
Заключение
Перфорация любого органа брюшной полости считается крайне тяжелым состояние, требующим немедленного хирургического лечения. Специфических мер профилактики разрыва желчного пузыря не существует, поэтому крайне важно вовремя выявлять и лечить заболевания желудочно-кишечного тракта в целом и органов билиарной системы в частности.
Топографо-анатомическое расположение желчного пузыря, его интимная связь с печенью создают предпосылки для одновременного повреждения при абдоминальной травме или грудной. Наблюдаются также и изолированные повреждения его. Частота травмы желчного пузыря, судя по данным литературы, невелика. По сообщению А.А. Раренко (1978), в отечественных и зарубежных работах к 1978 году было опубликовано более 150 подобных наблюдений, большая часть которых имела изолированный характер. При закрытой травме 1/3 случаев приходится на повреждение пузыря одновременно с другими внутрибрюшными органами, что создает определенные трудности для распознавания характера повреждения [3].
Основываясь на небольшом личном опыте и данных литературы, А.А. Раренко счел возможным предложить свою классификацию этих травм, выделив:
Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных путей:
- 1) проникающие (внутрибрюшные и внебрюшные);
- 2) непроникающие;
- 3) отрыв желчного пузыря без разрыва его стенок и повреждений протока.
- Сочетание повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных путей:
- 1) сочетанные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных ходов (отрыв пузыря с разрывом его, отрыв желчного пузыря и внепеченочных желчных ходов, разрыв желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков);
- 2) сочетанные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков с повреждением других органов живота.
По мнению Г.Л. Александровича (1991), классификация эта достаточно подробно излагает формы повреждений, однако клинический опыт убеждает в необходимости ее дополнения еще двумя формами сравнительно редких травм:
1) субсерозный разрыв желчного пузыря при тупой травме живота, причем он может быть как изолированным, так и сочетанным с повреждением других внутрибрюшных органов; 2) внутристеночная гематома, которая может стать причиной последующего развития ишемии стенки органа и даже перфорации его. Эта дополненная классификация приобретает практическую значимость и определяет хирургическую тактику [1]. В случае кровоизлияния в стенку или просвет ЖП его целостность и функция нарушаются спустя несколько часов и даже дней после травмы, что приводит к запоздалой диагностике [5].
По утверждению Н.Г. Хорева и Ю.М. Макаренко (1976), наиболее частым механизмом изолированной травмы желчного пузыря является прямой удар в область правого подреберья. При этом разрыв стенки пузыря наступает под влиянием не внешней ударной силы, а вследствие гидравлического воздействия его содержимого. В связи с узостью пузырного протока последний не способен пропустить содержимое желчного пузыря, а повышающееся в нем давление приводит к разрыву органа. При этом наблюдается любопытное явление – слизистая оболочка оказывается более широко поврежденной, чем серозная.
Возможность повреждения слизистой желчного пузыря при целом серозном покрове подтверждают Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер (1987), также объясняя это гидравлическим ударом. При этом происходит имбибиция стенки пузыря желчью; желчь может распространяться по клетчатке гепатодуоденальной связки и в забрюшинное пространство с последующим развитием перитонита, флегмоны забрюшинного пространства, стриктуры общего желчного протока [2, 4].
Приводим наше наблюдение такого изолированного повреждения желчного пузыря.
Из обстоятельств дела известно, что 20.06.18 года гр. Б. нанес один удар в область печени коленом правой ноги гр. П. Со слов потерпевшего: «Удар был такой силы, что я по инерции вылетел из тапочек туловищем назад и сразу же присел на корточки, согнулся, так как мне тяжело было дышать, держался за правый бок. От данного удара я испытал сильную физическую боль. От испытываемой боли я сильно закричал…» После данного инцидента потерпевший на протяжении нескольких дней испытывал неприятные ощущения в области правого подреберья, употреблял алкоголь. На пятый день после получения удара в область печени обратился в лечебное учреждение, где предъявлял жалобы на озноб, ноющую боль в правом подреберье. В течение суток до поступления остро появились боли в области живота, тошнота, была двукратная рвота. При осмотре – температура тела 37,6 ºС, сознание ясное, положение активное. Пациент удовлетворительного питания. Со стороны системы дыхания – без патологии. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, АД 140/100 мм рт. ст. Пульс 100 в мин. Локально: язык обложен серым налетом, влажный, запах алкоголя изо рта. Живот не вздут. При пальпации болезнен в правом подреберье. Печень, желчный пузырь, селезенка не пальпируются. Симптомы Кера, Ортнера положительные. Перитонеальных симптомов нет. Притупления в отлогих местах живота нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Перистальтика прослушивается. Стул был жидкий 1 раз. Ректально: без патологии. Выставлен предварительный диагноз «острый холецистит». На следующий день проведено УЗИ: «Желчный пузырь 9,5 × 3,5 см. Расположен обычно. Форма правильная. Стенки значительно утолщены, просвет дифференцируется только в верхней 1/3 пузыря, дифференцируется неудовлетворительно, представлен тонкой гипоэхогенной линией, стенки выраженно неоднородной структуры с гетерогенными участками. Местами по периферии пузыря, с выраженной гипоэхогенными и анэхогенными мелкими включениями до 0,5 см неправильной формы. При ЦДК стенки аваскулярные. По периферии пузыря определяется тонкий гиперэхогенный ободок. Толщина стенок примерно 1,9 см…» Данные ультразвукового исследования расценены как эмпиема желчного пузыря, что является показанием для оперативного лечения, которое и было проведено в тот же день. В ходе операции верхнесрединной лапаротомии в брюшной полости сухо. При ревизии выявлено: желчный пузырь размерами 9,0×5,0 см, стенка не напряжена, ватной консистенции, пальпаторно камней не обнаружено. Стенка фиолетового цвета. Имеется изменение окраски стенки в проекции дна на участке до 0,5 см черного цвета. Произведена пункция желчного пузыря, получена кровь сгустками. Случай расценен как гематома желчного пузыря, заподозрена тупая травма живота. Произведена ревизия брюшной полости: осмотрены печень, желудок, селезенка, тонкий и толстый кишечник, пальпация почек: травмы и другой патологии не выявлено. Печеночнодвенадцатиперстная связка без спаек, холедох до 0,6 см в диаметре, пальпаторно без патологических образований. Произведена холецистэктомия от шейки. Между печенью и желчным пузырем в области дна желчного пузыря имеется плоская гематома, которая удалена, после удаления кровотечения не отмечено, повреждений печени не выявлено. Ложе желчного пузыря незначительно кровоточит, произведен гемостаз коагуляцией – кровотечение остановлено. Гемостаз достигнут. Послеоперационный период протекал без осложнений.
При макроскопическом исследовании удаленного желчного пузыря установлено, что он имеет размеры 9,0×5,0 см, стенка толщиной до 0,2 см, слизистая обычного цвета. В области дна участок темно-красного цвета, диаметром до 0,5 см, целостность стенки в данном месте не нарушена, перфорации не выявлено. В просвете пузыря на слизистой оболочке наложение желеобразных свертков крови темно-красного цвета, после удаления которых определяется слизистая оболочка багрово-синюшного цвета, с участком черного цвета в области дна, покрытым плотным фибрином. Микроскопическое описание объекта: при исследовании срезов стенки желчного пузыря, окрашенных гематоксилин-эозином, определяется стенка желчного пузыря с отеком, инфильтрирующим кровоизлиянием, расположенным в серозной и мышечной оболочке, очагово-диффузной лейкоцитарно-макрофагальной инфильтрацией, скоплениями лимфоцитов. В паравезикальной клетчатке инфильтрирующее кровоизлияние из полностью гемолизированных эритроцитов, макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация с наличием единичных нейтрофильных лейкоцитов, лейкоцитарно-фибриновые и лимфоцитарно-фибриновые тромбы в сосудах, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, пролиферация фибробластов, участки грануляционной ткани с новообразованными сосудами, серозная оболочка и мышечные слои с диффузным инфильтрирующим кровоизлиянием из гемолизированных эритроцитов, с очагово-диффузной инфильтрацией макрофагами и лимфоцитами, лейкоцитозом сосудов, участками лейкоцитарной инфильтрации, пролиферацией фибробластов. Слизистая оболочка с ветвящимися сосочками, в строме отек, лимфоциты, участки с кровоизлияниями с плотно фиксированными свертками крови, состоящими из гемолизированных эритроцитов, окруженными плотным фибрином с фиксированными на нем макрофагами, лимфоцитами. Нейтрофильные лейкоциты единичные. При окраске по методу ОКГ для определения возраста фибрина сверток крови окрашивается в цвета от оранжевого до голубого, голубой цвет фибрина локализован на поверхности свертка. В паравезикальной клетчатке и мышечных слоях фибрин также окрашивается в голубой цвет.
Таким образом, у гр. П. имелась изолированная травма желчного пузыря в виде неполного разрыва стенки (слизистого и подслизистого слоев) с кровоизлиянием в стенку и околопузырную клетчатку. Указанные телесные повреждения образовались от травматического воздействия твердого тупого предмета с ограниченной контактной поверхностью соударения в область переднего края печени в проекции желчного пузыря, в направлении воздействия спереди назад. Микроскопическая картина воспалительных изменений не исключает возможности образования повреждения в срок около 6 суток до момента оперативного вмешательства. Клиническая картина развития травматического процесса также не противоречит возможной давности его образования.
Список литературы
- Александрович Г.Л. Абдоминальная травма. – Владивосток: Изд-во Дальневост. ун-та, 1991. – 244 с.
- Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. – М.: Медицина, 1987. – 332 с.
- Раренко А.С. Закрытые изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных протоков // Вест. Хирургии, – 1978. – № 7. – С. 55–59.
- Урман М. Г. Травма живота. – Пермь: ИПК «Звезда», 2003. – 259 с.
- Jaggard M.K.J., Johal N., Choudhry M. Blunt abdominal trauma resulting in gallbladder injury: a review with emphasis on pediatrics. J Trauma 2011; 70 (4): 1005–10.
