Типы полипов в желчном пузыре
Полипы, образованные в желчном пузыре, носят доброкачественный характер. Они возникают на слизистой оболочке органа, имеют округлую или овальную форму, иногда основываются на небольшой ножке, что напоминает форму гриба. Наиболее часто выявляется единичное образование полипов, при множественном разрастании диагностируется полипоз желчного пузыря.
По статистическим данным такое заболевание чаще выявляется у женщин возрастом от 30 лет и старше. Диагностировать полипы в желчном органе несколько сложно, так как при ультразвуковом исследовании их можно спутать с рыхлыми холестериновыми тканями. Если у врача возникают сомнения, пациент направляется на дополнительное обследование – эндоскопическую ультрасонографию, дающую более информативные результаты.
Разновидности и причины образования
Полипы в желчном пузыре классифицируются на воспалительные, холестериновые и аденоматозные. Чаще всего выявляются холестериновые полипы, представляющие собой скопление холестериновой массы на слизистой органа.
Такой процесс происходит по причине нарушенного липидного обмена в организме человека. Довольно часто данный вид полипов имеет в своем составе кальцинированные включения, поэтому при УЗИ-исследовании их часто путают с конкрементами желчного пузыря, обоснованными у стенки органа.
Длительные патологические процессы воспалительного характера в желчном пузыре провоцируют появление воспалительных полипов. Эти образования, а также полипы холестеринового типа являются псевдоопухолями.
А вот аденоматозные образования относят в категории истинных полипов, имеющих доброкачественный характер, однако в 30% случаев они преобразуются в злокачественную опухоль, что часто бывает при отсутствии своевременного лечения.
У большинства пациентов выявляются полипы холестеринового типа, характеризующиеся ровными контурами и широким основанием. Они могут быть разных размеров, чаще всего не превышают 2 мм, однако бывали и случаи выявления полипов большего диаметра, превышающего средний показатель.
При выявлении образования размером от 10 мм и более устанавливается гипоэхоген, для которого характерен фестончатый контур.
На сегодняшний день ученым так и не удалось определить точную причину образования полипов в желчном органе. Однако специалистам все же удалось выяснить вероятные факторы, провоцирующие этот патологический процесс. К ним относят:
- нарушенный обмен веществ в организме;
- развитые заболевания печени и воспалительные процессы в желчевыводящей системе (желчекаменная болезнь, холецистит, гепатит, цирроз);
- чрезмерная секреция холестерина;
- злоупотребление жирной пищей, жареными блюдами, а также спиртосодержащими напитками;
- генетически-наследственная предрасположенность.
Люди, подверженные заболеваниям желчного пузыря, входят в группу риска, поэтому им рекомендуется ежегодное обследование данного органа по направлению гастроэнтеролога.
Симптомы и диагностика
Образование полипов в желчном органе протекает бессимптомно. Пока нарост не достиг большого размера, человек не ощущает никаких признаков, поэтому узнать об имеющемся недуге может только случайно, проходя диагностическое исследование по другим назначениям.
Когда полипы в желчном пузыре начинают увеличиваться в размерах, выявляется первая симптоматика. Она имеет слабовыраженный характер, все признаки идентичны проявлениям, выявляющимся при холецистите и дискинезии.
Более выраженные симптомы появляются при наличии крупных полипов в желчном пузыре, которые стремительно нарушают отток желчи, что часто приводит к развитию дискинезии желчевыводящих путей.
Такой процесс сопровождается общей слабостью, тошнотой, возможна диарея или запор, а также боль в области правого подреберья, особо проявляющаяся после употребления жареной или жирной пищи.
При возникновении таких признаков больному необходимо обратиться к гастроэнтерологу. На основании жалоб пациента врач назначит необходимые процедуры исследования брюшного отдела и только после получения всех результатов установит точный диагноз.
В первую очередь больному необходимо сдать стандартные анализы крови, мочи и кала. Далее проводится диагностика с привлечением медицинского информативного оборудования: ультразвуковое исследование и эндоскопическая ультрасонография.
Благодаря этим методам специалист сможет детально обследовать желчевыводящую систему больного, выявить имеющиеся патологии в органе, возможную деформацию стенок и наличие конкрементов в желчном пузыре. Если после проведения данной диагностики врач принимает решение о проведении более тщательного обследования, пациент направляется на КТ или МРТ брюшной полости.
Методы лечения
При диагнозе «полипы в желчном пузыре» больному необходимо эффективное лечение. Такое заболевание можно вылечить двумя способами: консервативным методом или с помощью проведения хирургической операции, что зависит от количества выявленных полипов, их диаметра и прогрессирования болезни.
Несмотря на факт отсутствия симптоматики или выявления слабовыраженных признаков, полипозное образование не должно оставаться без внимания. Если не лечить данную патологию, доброкачественные образования могут переродиться в злокачественные, то есть, безобидное заболевание перерастет в трудноизлечимую болезнь — рак желчного пузыря.
Стоит заметить, что медикаментозный курс лечения назначается в очень редких случаях, как правило, только при отсутствии возможностей оперирования, например, при беременности, при плохой свертываемости крови и при наличии других противопоказаний к операции.
Полипозное образование подлежит полному удалению, только такая тактика в лечении позволит полноценно исключить все риски злокачественных преобразований и другие возможные осложнения.
Современная медицина предлагает высокоэффективное и наиболее безопасное оперирование лапароскпическим методом, что предусматривает осуществление нескольких проколов в области брюшного отдела.
В отличие от полостного оперирования, такой способ хирургического вмешательства обладает массой преимуществ: минимальная травматичность, быстрое восстановление пациента после операции, отсутствие грубых шрамов на теле. Как правило, уже на 3-4 день прооперированный пациент готов к выписке из стационара.
Наиболее распространенный метод лапароскопии – удаление полипов вместе с желчным органом. Однако в некоторых случаях проводится эндоскопическая полипэктомия, что предусматривает удаление полипов небольшого размера с возможностью сохранения органа.
К сожалению, гарантировать полное выздоровление после такой операции сложно, так как данный метод еще не до конца изучен специалистами.
Существует вероятность повторного образования полипов в желчном пузыре, которые также влекут опасность перерождения в рак. Именно поэтому практически во всех случаях выявления полипозного образования врач принимает решение о полном удалении пузыря.
Для лечения доброкачественных образований многие используют рецепты народной медицины. Лечение полипов в желчном пузыре народными средствами рекомендуется при отсутствии серьезных показаний к лапаросокопическому оперированию, что бывает при наличии незначительных образований в единичном количестве.
Существует несколько способов лечения, и, как правило, все они основываются на применении лекарственных трав для приготовления лечебных отваров и настоек. Высокую эффективность показало лечение чистотелом.
Для приготовления настойки из этого растения необходимо заварить в литре горячей воды 2 ст.л. сухого измельченного чистотела. Настоять средство в термосе в течение часа. Потом процедить, принимать по 70 мл за полчаса до еды 3 раза в день. Курс такого лечения рассчитан на 3 месяца.
Для уменьшения застоя и разбавления концентрированной желчи народные целители рекомендуют принимать 2 раза в день медвежью желчь (аптечный фито препарат) на протяжении полугода.
Очень эффективен при лечении полипов в желчном пузыре сбор из мяты перечной, цветков бессмертника, кориандра и вахты трехлистной. При лечении полипозного образования народными методами, а также после перенесенной операции больному необходимо соблюдать диету.
Полипы желчного пузыря (ЖП) являются частой находкой при ультразвуковой диагностике брюшной полости. Их также обнаруживают уже после холецистэктомии, при гистологическом исследовании. Самый распространенный вопрос при постановлении такого диагноза: «Опасно ли это?», на этот и другие важные вопросы ищите ответ ↓
Виды полипов желчного пузыря
Псевдополипы
Псевдополипы случаются — до 70% всех выявленных изменений, они не имеют злокачественного потенциала и чаще развиваются у мужчин. Холестериновые псевдополипы бывают множественными и мелкими (до 10 мм). Сочетаются с холестерозом желчного пузыря, что образуется в результате ненормального накопления эфиров холестерина и триглицеридов в макрофагах эпителия.
Очаговый аденомиоматоз — невоспалительные образование, что возникают преимущественно у женщин среднего возраста, они составляют до 25% всех полипов желчного пузыря и оказываются в 8% удаленных во время холецистэктомии. Это поражение может быть диффузным по всей слизистой или очаговым, чаще всего в форме солитарных полипов. Такая форма связана с повышенным риском рака ЖП у лиц пожилого возраста.
Воспалительные полипы составляют до 10%, преимущественно меньше 10 мм, в их основе лежит грануляционная воспалительная ткань, что развивается в ответ на хроническое воспаление.
Настоящие полипы
Настоящие полипы желчного пузыря могут быть доброкачественными (аденомы) и злокачественными (аденокарциномы). Аденомы обнаруживают сравнительно редко — до 0,5% всех холецистэктомий. Они связаны с желчнокаменной болезнью, семейным аденоматозным полипозом и синдромом Пейтца-Егерса. Как и в кишечнике, аденомы могут быть:
- «сидячими» (на широком основании) и на ножке,
- тубулярными,
- папиллярными,
- тубуло-папиллярными.
Чаще бывают тубулярные аденомы из желез кишечного или пилорического типа, последние имеют особое значение в развитии рака ЖП. Однако молекулярно-генетические исследования показали, что не все случаи рака желчного пузыря развиваются из аденом.
К злокачественным полипам относят карциномы различных типов. Наиболее частой из них является аденокарцинома. Рак желчного пузыря сравнительно редкое заболевание (среди белых жителей США частота 1,5 на 100 тыс.). Сопровождается плохим прогнозом: считают, что 5-летняя выживаемость не превышает 5%, а средняя ожидаемая продолжительность жизни — 6 мес. В то же время, если рак на ранних стадиях (не прорастает l. Muscularis mucosa — I стадия) — 5-летняя выживаемость улучшается до 100%.
Важную роль, кроме женского пола, возраста, аномалий развития желчных путей и генетической предрасположенности, играют такие факторы, как желчнокаменная болезнь, хроническое воспаление и паразитарные поражения. Изредка возникает цистаденокарцинома желчного пузыря и плоскоклеточный рак.
Редкими поражениями является мезенхимальные опухоли (липомы, миомы, гемангиомы), нейроэндокринные опухоли, лимфомы и метастазы.
Клинические проявления
Большинство полипов желчного пузыря являются бессимптомными, поэтому их обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу или при гистологических исследованиях удаленных ЖП. В основном клиника обусловлена наличием конкрементов. Проявление изолированных полипов желчного пузыря неспецифическое и заключается в абдоминальном дискомфорте и диспепсии.
Однако фрагменты полипов могут отрываться и приводить к:
- эпизодам билиарной боли,
- тошноты,
- рвоты,
- таких осложнений, как острый холецистит, холангит или механическая желтуха (при миграции в общий проток).
Диагностика полипов желчного пузыря
Оценка важна с точки зрения, есть ли место раку или не имеют ли потенциала малигнизации, одновременно с учетом факта, что полипы желчного пузыря являются частой находкой, а рак — редкость. Необходимо определить, нуждается ли пациент в холецистэктомии, а если нет, то необходимо наблюдать за динамикой протекания заболевания.
Ультразвуковое исследование
Из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований, наличие многочисленных искажающих факторов и неоднородность групп, рекомендации по тактике противоречивы. Новейшими есть междисциплинарные Европейские установки 2017 года.В его основе лежит ультразвуковое исследование, хотя многие авторы указывает на его недостаточную чувствительность (36-90%) в отношении мелких образований. При множественных полипах тактика определяется наибольшим из них.
Во время УЗИ полипы ЖП выглядят как фиксированные гипоэхогенные выпячивание стенки в его просвет. Они должны быть не мобильными и не давать акустической тени (которая наводит на мысль о камнях), могут быть «сидячими» или на ножке. Большие образования или изменения с инфильтрацией стенки должны расцениваться сразу как опухоли. Четкая реверберация или артефакт типа «хвоста кометы» дает основание идентифицировать изменение как псевдополипы (холестериновый или очаговый аденомиоматоз) и исключить ее из дальнейшего дифференциально-диагностического алгоритма (согласно Европейским установками). Однако не все псевдополипы имеют этот признак.
Полип желчного пузыря на УЗИ
Пороговый размер основывается главным образом на частоте рака ЖП в больших образованиях и преимущественно малых размерах псевдополипов. Поэтому большие образования если и не являются раком, то с высокой вероятностью являются аденомой и имеют потенциал малигнизации. Если пациенту не противопоказана холецистэктомия, но он от нее отказывается, проводят надзор с повторными УЗИ. Впрочем, некоторые авторы указывают на частоту рака от 6 до 13%.
| Если пациент имеет факторы риска рака желчного пузыря и полипы до 5 мм или не имеет факторов риска и полипы 6-9 мм, то контрольное УЗИ выполняют через 6 месяцев, год и в дальнейшем ежегодно до 5 лет. |
| Если пациент имеет полипы до 5 мм без факторов риска, то контрольное УЗИ выполняют через год, 3 и 5 лет. |
Если мелкий полип желчного пузыря является раком, то контрольное исследование через 6 месяцев обнаружит его увеличения. Если за время наблюдения он вырос на 2 мм и более, предлагается холецистэктомия. Более 90% образований ЖП за время наблюдения не увеличивается в размерах; ряд исследований показал, что среди полипов, которые растут, большая часть злокачественных. Порог 2 мм выбран потому, что меньшие изменения могут быть обусловлены различиями техники сканирования. Темп роста> 0,6 мм / месяц указывает на возможность злокачественного процесса.
Если за время наблюдения полипы исчезают, надзор прекращают. В таком случае это, вероятно, псевдополипы
Первичным методом исследования является УЗИ, рутинное применение других техник визуализации не рекомендуется. В некоторых центрах с соответствующим оснащением и опытом альтернативные методики (например, эндоскопический ультразвук) могут помочь выбрать тактику в сложных случаях.
Показания к холецистэктомии
При обоснованном подозрении на малигнизацию многие авторы рекомендуют открытый доступ для холецистэктомии. Если в удаленном желчном пузыре при гистологическом исследовании обнаружен рак T1a (в пределах слизистой оболочки), то лапароскопическая холецистэктомия считается радикальной, при T1b (инвазия в мышечный слой) рекомендуется повторная открытая операция с лимфодиссекциею гепатодуоденальной связки. Непреднамеренное раскрытие желчного пузыря в случае рака во время лапароскопической холецистэктомии увеличивает риск рецидива и метастазов в области лапароскопических портов.
При полиповидных образованиях размером ≥10 мм присутствует симптоматика, которую можно связать с ЖМ и не удается связать с другими причинами
Это утверждение касается малых полипов; маловероятно, что они сами по себе являются причиной жалоб. Однако есть данные, что эти образования могут быть индикаторами воспаления или желчнокаменной болезни, которую обнаружили во время УЗИ. Есть противоречивые данные, наличие симптоматики может указывать на малигнизацию образований, также сообщают об облегчении после холецистэктомии даже в случае, когда при полипах камней обнаружено не было. Поэтому общее мнение экспертов в пользу холецистэктомии, если она не противопоказана и нет другой явной причины клиники.
Если холецистэктомия не показана из вышеуказанных причин, принимают во внимание другие факторы риска развития рака, побуждающие к интенсивному надзору, это:
- возраст более 50 лет.,
- первичный склерозирующий холангит в анамнезе,
- происхождение из Индии (этническое),
- «сидячие» полипы (на широкой основе), с локальным утолщением стенки более 4 мм.
Доказана высокая частота рака у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, однако следует учитывать повышенный риск осложнений холецистэктомии, обусловленный, например, циррозом. Большое исследование (более 2000 пациентов) показало, что индийское происхождение является независимым фактором риска рака (5,5% против 0,08%). Несколько исследований показали, что форма полипов — образования на широком основании («сидячие»), увеличивают риск наличия рака более чем в 7 раз. Локальное утолщение (более 4 мм) и неравенство стенки желчного пузыря являются независимыми факторами риска злокачественного процесса.
Гармоническая эндоскопическая ультрасонография
Ультразвуковая система Hitachi Aloka многоцелевая система, которая решает широкий спектр задач при ультразвуковом исследовании пациентов, в особенности гармоническую эндоскопическую ультрасонографию
Гармоничное изображение является новой методикой получения двумерного изображения (черно-белое или изображение серой шкалы), которое создано на принципе анализа отраженных от тканей гармонических ультразвуковых волн. Гармонические ультразвуковые волны имеют частоту, которая является кратной частоте фундаментальных переданных ультразвуковых волн. При обычном ультразвуковом изображении тот сам спектр частот, который излучает УЗ датчик, после отражения от тканей пациента снова воспринимается датчиком и на основе этого аппарат создает изображение.
При гармоничном изображении для создания сонографического изображения аппарат использует высшие гармонические частоты, возникающие при распространении ультразвуковых волн через ткани. Изображение имеет высокое качество, что является следствием нескольких потенциальных преимуществ, а именно лучшего латерального разрешения, меньшей частоты артефактов боковой доли, уменьшение шума на изображении, меньшей толщины ультразвуковых срезов, а также высшей контрастности изображения вследствие улучшения соотношения сигнал / шум.
При этой методике можно использовать контрастный средник для дополнительного усиления изображения. При этом количественный анализ перфузии позволяет объективно оценивать изображения и улучшается дооперационная диагностическая точность. Общая чувствительность, специфичность и точность для диагностики злокачественных полипов желчного пузыря гармоничной эндоскопической ультрасонографией на порядок выше стандартной УЗИ.
Несколько небольших исследований показали, что эндоскопическое УЗИ существенно точнее от традиционного по дифференциальной диагностике настоящих и псевдополипов желчного пузыря. Благодаря тому, что ЖМ прилегает к стенке антрального отдела желудка и в двенадцатиперстную кишку, датчик можно установить непосредственно у ЖМ и сканировать в высокочастотном режиме с высоким разрешением.
Считают также, что усиленная контрастом ультрасонография может быть полезной при дифференциальной диагностике полипов желчного пузыря: в исследовании в США применение контраста на основе галактозы позволило достичь чувствительности 100% и специфичности 77% при дифференциации доброкачественных изменений от злокачественных.
Компьютерная томография
Компьютерная томография брюшной полости часто непригодна для выявления полипов <10 мм. Большего размера полипы выглядят как мягкотканные выпячивание в просвет желчного пузыря с усилением. Более интенсивное усиление образования дает основания подозревать злокачественные изменения. Традиционная КТ показала чувствительность и специфичность в отношении злокачественных полипов желчного пузыря 72 и 44,4% соответственно. Лучшие результаты обеспечивает двухфазная спиральная КТ.
Магнитно-резонансная томография
Магнитный резонанс не нашел широкого применения для диагностики заболеваний желчного пузыря из-за недостаточной разрешающей способностью. Однако динамическая МРТ с последовательностью SPGR (spoiled gradient pulse sequence) может быть полезной для выявления злокачественных изменений, которые отличаются ранним и продолжительным усилением, тогда как из доброкачественных поражений после раннего усиления наступает быстрое вымывание. Указывают также на эффективность последовательности DWI (diffusion-weighted MR imaging).
