Терминальный рак желудка с метастазами
В структуре смертности от разных онкологических заболеваний рак желудка занимают второе место. Чаще уносит жизни больных только рак легких.
Особенная опасность поражения желудка состоит в том, что эта патология крайне сложно поддается лечению и склонна к метастазированию. А если учесть, что желудок соседствует с множеством жизненно важных органов, становится ясным, к каким фатальным последствиям может привести распространение опухолевых клеток с током крови, лимфы или контактным путем.
Причины и факторы риска
Как и все онкопатологии, рак желудка не имеет какой-либо одной явной причины. До сих пор многие из факторов, провоцирующих его развитие, считаются спорными, однако это не повод сбрасывать их со счетов. В общем для патогенеза заболевания характерно наслоение двух основных причин:
- употребление в пищу канцерогенов;
- развитие предраковых заболеваний желудка.
Канцерогены могут быть как внешними, так и внутренними. К первой группе прежде всего относятся пищевые красители, консерванты, усилители вкуса. Практически любая добавка с маркировкой Е представляет потенциальную опасность. Кроме того, раздражающе воздействуют на клетки желудка некоторые виды пищи и напитков:
- соления;
- маринады и маринованные продукты;
- жирная пища;
- острые продукты;
- копчения;
- жареная пища;
- алкоголь, особенно крепкий.
Мощным канцерогенным действием обладает и никотин. Доказано, что у курильщиков рак желудка диагностируют чаще, чем у их некурящих сверстников.
Внутренние канцерогены – это вирусы и бактерии. Установлено, что онкоперерождение тканей желудка способен вызвать вирус Эпштейна-Барр. Один раз встретившись с ним, человек попадает в группу риска по раку желудка.
Кроме того, мощным внутренним канцерогеном является бактерия Helicobacter pylori (Хеликобактер пилори). Впрочем, с непосредственным участием ее в патогенезе заболевания согласны не все врачи. Существует мнение, что запустить канцерогенез могут и условно-патогенные микроорганизмы – представители нормофлоры: грибки кандиды, стрепто- и стафилококки.
- В любом случае своевременное лечение хеликобактер пилори до развития процессов перерождения клеток снижает вероятность рака желудка.
Наложение влияния канцерогенов на предраковые состояния приводит к озлокачествлению процесса. Если какое-то из этих звеньев отсутствует, онкоперерождение не развивается. К предракам желудка относят следующие состояния:
- язву желудка;
- хронические гастриты (с пониженной кислотностью, атрофический);
- полипы и эрозии желудка;
- диспластические изменения клеток органа;
- дуадено-гастральный рефлюкс;
- операции на желудке в анамнезе.
Кроме того, известны факторы риска, повышающие вероятность развития злокачественных опухолей желудка:
- гиповитаминоз С, Е и В12;
- вегетарианство;
- отягощенная наследственность (рак в анамнезе у кровных близких родственников).
Стадии рака желудка, классификация
Выделяют разные виды раков желудка. Заболевания классифицируют по степени распространения процесса, по виду переродившихся клеток (гистологический тип) и по особенностям роста опухоли.
Международная классификация
Клинические стадии выделяют в соответствии с международной классификацией TNM. Не вдаваясь в тонкости, стоит упомянуть о 4 основных степенях распространения злокачественного процесса.
На первой стадии рака желудка новообразование локализуется в пределах желудка, оно захватывает не только слизистый, но и подслизистый слой. Отдаленных метастазов еще нет, но возможно проникновение онкоперерожденных клеток в несколько ближайших лимфоузлов (до 6 штук).
К подстадии этого же уровня относят опухоли, внедрившиеся в более глубокие слои желудка (до мышечного и подсерозного) при условии, что метастазирования ни в лимфоузлы, ни в прочие органы нет.
Вторая стадия заболевания характеризуется отсутствием вторичных опухолей при поражении до 15 лимфоузлов, если процесс не распространился дальше подслизистого слоя, либо не более 6 узлов при прорастании в подсерозный слой. В дополнительную подстадию выделяют состояние, характеризующееся более глубокой локализацией патологического процесса (поражение висцеральной стенки) без каких-либо метастазов.
Рак желудка третьей стадии насквозь прорастает стенку органа. Поражены не более 15 лимфоузлов, но отдаленных метастазов нет. Если злокачественная опухоль проросла в какой-либо из ближайших органов, но лимфоузлы не затронуты, процессу тоже может быть присвоена 3 стадия.
Терминальная 4 стадия рака диагностируется при отдаленном метастазировании или поражении 15 лимфоузлов и более.
Классификация по гистологическому типу
В зависимости от того, какие клетки желудка мутировали и начали неограниченно делиться, выделяют следующие типы опухолей:
- аденокарцинома;
- коллоидный рак;
- фиброзный рак;
- солидный рак;
- мелкоклеточный рак;
- плоскоклеточный рак.
Аденокарцинома – самая распространенная форма. При ней поражаются железистые клетки, ответственные за продукцию пищеварительных ферментов.
Одной из разновидностей аденокарциномы является перстневидноклеточный рак. Он вызывает в пораженных клетках избыток муцина, смещающий ядра на периферию, что обеспечивает характерную цитологическую картину. Установлено, что такой рак желудка имеет гормональную природу и чаще диагностируется у женщин (55% против 45%), тогда как в целом от онокопатологий этого органа почти в 2 раза чаще страдают мужчины.
Коллоидный рак иначе называют слизистым. Перерождаются клетки, производящие слизь, отмечается ее накопление в стенках органа и их утолщение. При фиброзной форме страдают клетки соединительной ткани.
Солидный и мелкоклеточный раки – явления нечастные, но агрессивные, поскольку представлены перерожденными низкодифференцированными клетками.
Плоскоклеточную форму диагностируют реже других (не более 0,1% случаев от всех гистологических типов). Она связана с перерождением эпителиальных клеток.
Классификация по Лорен
Особенности роста опухоли отражены в классификации по Лорен. В соответствии с ней выделяют два типа:
- кишечный;
- диффузный.
К кишечному типу относятся аденокарциномы. При такой форме рака переродившиеся клетки сохраняют признаки дифференциации, опухоль растет в полость желудка и имеет форму гриба или полипа.
Более агрессивным является диффузный тип. Патологические клетки проникают внутрь стенок желудка, как бы пропитывая ее. Диагностировать такую форму рака сложнее, так как не виден явный очаг. Онкоперерожденные клетки при диффузном типе низкодифференцированы, недоразвиты. Бороться с таким раком сложнее, а болеют им чаще люди до 35 лет.
Первые симптомы рака желудка, признаки
Рак желудка ранней стадии отличается смазанной клинической картиной. Больные очень часто не придают особенного внимания признакам ввиду их неспецифичности. Например, возможно периодическое небольшое повышение температуры, слабость, утомляемость, потеря аппетита и отвращение к животной пище и рыбе, анемия, депрессия.
Однако известно, что рак желудка имеет и более специфичные первые симптомы:
- боль, тяжесть, распирание в области грудной клетки;
- метеоризм;
- изжога;
- тяжесть в животе;
- отрыжка.
Больные обычно игнорируют систематические проявления таких признаков, редко обращаются к врачу и запускают процесс. По мере роста опухоли клиническая картина становится ярче.
Признаки рака желудка
Начиная со второй стадии, появляются более характерные признаки рака желудка, связанные с нарушениями пищеварения. Если поражен верхний отдел, примыкающий к пищеводу, пища не может беспрепятственно проникать в пищеварительную систему.
У больного начинаются сложности с глотанием сначала крупных кусков пищи, а затем и жидкостей.
Раздражение рецепторов желудка продуктами распада опухолевых клеток приводит к тошноте, она может отмечаться вне зависимости от приема пищи.
Рвота после еды – признак запущенного процесса. Механизм этого состояния связан с уменьшением объема желудка и формированием механического препятствия, ограничивающего движение пищевого комка. На фоне поражения опухолью сосудов возможны кровотечения. В этом случае рвота будет с кровью.
Когда рак поражает нижнюю часть желудка, употребленная больным еда длительное время не перемещается в кишечник. На этом фоне развивается рвота, появляется выраженное чувство тяжести и отрыжка с запахом тухлых яиц.
Нарушения пищеварения приводят к резкому снижению массы тела больного. Он начинает насыщаться небольшими порциями пищи. Возможна утрата вкусовых ощущений. При раке желудка заболевший не получает удовлетворения после приема пищи, становится слишком разборчивым в еде.
Начиная с третьей стадии, боли в эпигастральной области становятся постоянными. Рвота часто беспокоит даже после питья воды. Терминальная фаза процесса характеризуется выраженным истощением больного, сильной интоксикацией организма продуктами распада опухоли. Глотание часто невозможно, а питание осуществляется лишь через зонд. Боли становятся изнурительными, нередко связаны с метастатическим поражением других органов.
Лечение рака желудка — препараты и методы
Основными направлениями в терапии любых онкозаболеваний являются хирургическое лечение, лучевая и химиотерапия. Удаление опухоли – важнейший этап борьбы с раком.
Хирургическое лечение
Если патология была выявлена на первой стадии, возможна органосохраняющая операция. Ее проводят эндоскопическим методом через разрезы брюшной стенки под контролем специальной камеры. Такая резекция позволяет удалить пораженную часть желудка, когда она не отличается обширными размерами.
При поражении регионарных лимфоузлов потребуется полостная операция. Резекция желудка в этом случае, скорее всего, будет полной. Если патологический процесс распространился на ближайшие органы, потребуется удаление их частей. Такая операция проводится, когда нет отдаленного метастазирования.
- В противном случае больному формируют гастростому – отверстие в желудке для непосредственного введения пищи.
Химиотерапия
Рак желудка требует применения химиотерапевтических препаратов. Их назначают в послеоперационном периоде, начиная со второй стадии, и в рамках паллиативного лечения. Препараты из группы цитостатиков тормозят рост опухоли. Их можно применять и для понижения стадии процесса, избавиться от метастазов и провести операцию.
Обычно назначают Ломустин, Фторурацил, Метотрексал. Однако негативно влияя на клетки опухоли, эти средства угнетают и здоровые структуры.
На фоне приема цитостатиков возможны различные побочные эффекты (рвота, падение массы тела, потеря волос), но ожидаемый эффект от их применения выше, чем возможный вред.
В последнее время для лечения рака появились новые препараты на основе моноклональных антител. Они делают опухоль уязвимой для химиотерапии, но при этом здоровые структуры не страдают, что способствует более эффективной борьбе собственной иммунной системы пациента и снижению побочных эффектов.
Прогноз — сколько живут с раком желудка?
Естественно, что онкобольных и их родственников волнует вопрос о продолжительности жизни при этой патологии. Рак желудка отличается высокой летальностью, и благоприятный прогноз дается только больным с первой стадией, прошедшим полный курс лечения. Из них 5-летний порог выживаемости преодолевают не менее 80% пациентов.
На второй стадии этот показатель составляет 50-60%, а к третьей падает до 15%. Больные, у которых диагностирован рак желудка с метастазами, живут, как правило, не более полугода — зависит от множества метастаз.
- Немного повысить этот показатель способна химиотерапия, однако, начиная с 3 стадии, заболевание считается неизлечимым.
Сколько живут с раком желудка 4 стадии? Когда уже явно выражены симптомы интоксикации и невозможен самостоятельный прием пищи — это свидетельствует, что больному остались считанные недели. Впрочем, ответ на вопрос, сколько живут такие пациенты, определяется общим состоянием человека. В то же время, по данным статистики, 5-летняя выживаемость при терминальной стадии не превышает 5%.
Профилактика рака желудка
Поскольку залогом успешного лечения является ранняя диагностика рака желудка, основное направление в профилактике этого заболевание стоит отвести ей. Важно регулярно обследовать состояние слизистой оболочки органов пищеварения особенно лицам с генетической предрасположенностью, хроническими заболеваниями: язвой, эрозиями, полипами.
Кроме того, всем без исключения важно правильно питаться, избегать канцерогенов в пище. Важнейшее значение имеет отказ от крепких алкогольных напитков и курения.
К какому врачу обращаться при подозрении?
Обнаружив признаки, описанные выше, следует не откладывать визит к доктору. Прежде всего нужно обратиться к терапевту или гастроэнтерологу — они назначат комплекс диагностических процедур: ФГС, УЗИ, МРТ или КТ. По результатам этих исследований больного могут направить к онкологу.
Рак желудка 4 стадии в онкологии рассматривается как терминальный этап заболевания, характеризующийся местным распространением первичной опухоли, экспансией злокачественных клеток и образованием метастатических очагов в удаленных органах и тканях.
Какие факторы указывают на наличие последней стадии рака желудка? Стадия 4 диагностируется, когда определяется поражение метастазами отдаленных органов (печень, легких, костей, мозга).
Инструментальная диагностика:
- эндоскопическое исследование — ФГДС (позволяет оценить месторасположение опухоли, степень стеноза (сужения) желудка, взять материал для гистологического исследования — биопсия);
- рентгенография;
- магнитно-резонансная томография, фиксирующая распространение опухоли на соседние органы, локализацию (расположение) отдалённых метастазов;
- диагностическая лапароскопия — операция, выявляющая диссеминацию раковых очагов по брюшине;
- гистологическое исследование структуры биоптата (ткани, взятой из пораженного раком участка) на присутствие атипичных злокачественных клеток.
Симптомы
Последняя стадия рака желудка отличается следующими клиническими признаками:
1. Усиливаются все общие симптомы, характерные для предыдущей стадии. При этом наблюдаются:
- усугубление отрыжки, изжоги, тяжести;
- интенсивное снижение веса и развитие истощения;
- лихорадочное состояние, выраженная слабость;
- появление боли высокой степени интенсивности в области желудка, внизу живота, с иррадиацией в крестец, поясницу, промежность, что связано с поражением нервных волокон и воспалительным процессом в соседних органах.
2. Кроме этого, появляются:
- частые приступы рвоты, с примесью крови, кал темного цвета, дегтеобразной консистенции (при распаде опухоли, желудочном кровотечении);
- постоянная рвота, характерная для непроходимости желудка;
- отравление организма токсинами раковой опухоли;
- увеличение живота — при злокачественной опухоли желудка 4 стадии связано с метастазами в поджелудочную железу, печень, брюшину (оболочку, покрывающую внутренние органы брюшной полости) и накоплением асцита (жидкости) в брюшной полости;
пожелтение кожи и склер глаз при метастазах в печень; - нередко можно пропальпировать (прощупать) увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области, левой подмышечной области.
Лечение
Лечение рака желудка 4 стадии проводится в рамках паллиативного и симптоматического лечения, которое не излечивает саму патологию, но останавливает агрессию болезни, максимально облегчая состояние пациента.
Хирургическое
На 4 стадии рака желудка основная задача хирургов – провести вмешательства, облегчающие состояние больного и, если это в их силах, — продлить ему жизнь. Задачи, которые решаются посредством операций:
- Восстановление прохождения пищи, если просвет желудка перекрыт разросшейся опухолью. При такой непроходимости больной даже не способен пить воду. Для достижения этой цели выполняют формирование обходного пищеварительного «тракта» для продвижения пищи (образуют соустье между желудком и тонкой кишкой — гастроэнтероанастомоз), который проходит мимо опухоли, что нередко выполняется при раке выходного отдела желудка.
- Формирование гастростомы при невозможности эвакуации пищи из пищевода в желудок (при инакурабельном раке кардиальной области) – хирургически созданного отверстия между желудком и внешней средой для искусственного кормления через зонд. Или установка стента для расширения суженной полости.
- Паллиативная резекция или удаление органа при раке желудка, которая выполняется в случае развития жизнеугрожающих осложнений (распад опухоли с желудочным кровотечением).
Учитывая состояние пациентов на 4 стадии рака желудка, операции назначают только, если отсутствуют симптомы тяжелого истощения (кахексии), а онкологический процесс не захватил ткань брюшины.
Химиотерапия
Проведение химиотерапии позволяет стабилизировать состояние 50% больных. В сочетании с лучевой терапией получают более выраженный результат. Но комбинированная химиолучевая терапия возможна, только если пациент не истощен, или это приведет к угрожающей жизни полиорганной недостаточности (снижение функции органов).
Как правило, применяют различные комбинации противоопухолевых препаратов на основе 5-фторурацила, кселоды, оксалиплатина, лейковорина (FOLFOX, XELOX, CF, CX).
Если при иммуногистохимическом исследовании опухолевой ткани желудка определяется наличие HER2 – рецепторов, применяют трастузумаб.
Подбор схемы лечения индивидуален и выполняется врачом – химиотерапевтом.
Химиоэмболизация — способ, нацеленный на «обескровливание» опухоли с одновременным введением противоракового средства, которое концентрируется прямо в её ткани и оказывает фокусное локальное воздействие. Часто используется при метастатическом поражении печени.
Симптоматическая терапия
Средства, используемые в разрезе симптоматического лечения, назначают для предупреждения и облегчения симптомов ракового заболевания и вызванных им осложнений. Кроме того, устранение мучительных для больного проявлений, значительно увеличивает качество жизни.
Обезболивание
При онкологии 4 стадии обезболивание — базовая часть терапии, поскольку интенсивность болевого синдрома на данном этапе наиболее выражена.
Основные принципы:
- применять анальгезирующие средства следует сразу, не дожидаясь нарастания болей;
- подбор наилучшего препарата или комбинации нескольких проводят с учетом особенностей ракового процесса и состояния больного;
- препараты назначают по степени усиления анальгезирующего эффекта — от максимальной дозы умеренного болеутоляющего средства к минимальной дозе более сильного.
Как правило, назначаются нестеройдные противовоспалительные препараты при умеренно выраженном болевом синдроме; при сильных болях назначаются анальгетики наркотического ряда.
Среди специальных методов обезболивания при возможности применяют:
- Спинальную и эпидуральную анестезию, особенно при появлении метастатических очагов в костях.
- Нейролизис. Заключается в химическом разрушении чувствительного нерва, «отвечающего» за болевой синдром.
Профилактика тошноты и рвоты
Применяют следующие группы препаратов:
- серотонинергические (ондансетрон, метоклопрамид)
- дофаминергические (метоклопрамид)
- антигистаминные (циклизин, прометазин)
- антихолинергические препараты
При неэффективности лечения одним препаратом, подбираются индивидуальные комбинации.
Поддержка нутритивного статуса
Учитывая крайнюю степень истощения больных при раке желудка 4 стадии, применяют различимые высококалорийные энтеральные (через рот) и парентеральные (внутривенные) питательные смеси. В ряде случаев они могут длительное время поддерживать стабильное состояние больного даже при полном отсутствии возможности обычного питания.
Профилактика инфекционных осложнений
Организм больного на данном этапе находится в критически истощённом состоянии, иммунная система крайне ослаблена. Поэтому с целью предотвращения или лечения инфекционных осложнений назначаются антибактериальные препараты. Подбор антибиотиков выполняет врач с учётом локализации инфекционного процесса, вида инфекционного агента, выделительной функции печени и почек больного.
Лечение асцита
При метастатическом поражении печени и брюшины у больных часто скапливается жидкость в брюшной полости. Для лечения данного осложнения применяют медикаментозную терапию диуретики и выполняют лапароцентез (прокол передней брюшной стенки) для выведения жидкости.
Лечение желтухи
Желтуха формируется при массивном поражении печени метастазами, что, в свою очередь, приводит к нарушению выделения желчи. Больной при таком состоянии отмечает иктеричность (пожелтение) кожного покрова, склер; моча становится интенсивно окрашенной, а кал бесцветный; появляется интенсивный кожный зуд. Это состояние является жизнеугрожающим и без коррекции быстро приводит к летальному исходу. Консервативное лечение заключается в назначении инфузионной терапии в сочетании с диуретиками; противогистаминных препаратов, антибиотиков, гепатопротекторов (препаратов, защищающих ткань печени). Хирургическое лечение, чаще всего, проводится рентген — хирургами, которые выполняют прокол кожи и в желчные протоки печени вводят дренаж (трубку), для того, чтобы желчь оттекала наружу.
Прогноз
Увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов с диагнозом рак желудка четвёртой стадии является основным и приоритетным направлением работы врачей. Определяющая роль в этом непростом процессе отводится ближайшему окружению больного: родственникам, друзьям.
На продолжительность жизни больного после операции или в случае нерезектабельной опухоли влияет целый комплекс факторов, среди которых:
- вид рака желудка: экзофитная форма, при которой раковый узел ограничен по площади распространения, благоприятен для долговременного прогноза, инфильтративный тип опухоли – более агрессивен и дает меньший процент выживаемости;
возраст пациента и сопротивляемость иммунной системы; - степень истощения организма, психологическое состояние;
- правильная диагностика и грамотно разработанная программа терапии;
- распространенность метастатических очагов – один из ведущих факторов, влияющих на длительность жизни. Чем меньше объем тканей и органов, в которых сформировались метастазы, тем дольше будет жить пациент.
Сегодня при правильном лечении, наличии необходимых препаратов, соблюдении рекомендаций врача в течение 5 лет после диагностики рака 4 степени продолжают жить до 10% пациентов.
В заключение нужно сказать, что самым важном фактором, который даёт больному человеку надежду, силы — это его близкие люди. Пациент с терминальной стадией не должен быть одиноким и чувствовать себя брошенным. Каждый его день должен быть наполнен участием и небезразличным отношением близких. Только в таком случае, он будет знать ради чего борется и живёт.
