Тема на тему рак желудка

Лекция на тему «Рак желудка».

Рак – это злокачественная опухоль из эпителия
слизистой желудка. Ежегодно регистрируется
почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания. Странами–лидерами
являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай (40% всех случаев), Коста–Рика,
Филиппины. Странами с низкой заболеваемостью являются США, Австралия, Новая
Зеландия. Самая высокая выживаемость в мире зарегистрирована в Японии – 53%, в
других странах она не выше 15–20%

По локализации различают рак кардии, тела желудка, привратника. Наблюдается
также тотальное поражение органа с формированием желудка в виде «ригидной трубки».

Макроскопически выделяют экзофитную, инфильтративную и смешанную
формы.

Экзофитная форма включает
бляшковидную, полиповидную и блюдцеобразную; инфильтративная — язвенно-инфильтративную,
субмукозную и плоскостелющуюся; смешанная — рак из полипа и рак из язвы.

По
микроскопическому строению
все формы рака можно разделить на аденокарциному (папиллярную, тубулярную и
слизистую) и перстневидноклеточный рак; выделяют также кишечный и диффузный
типы. В 90-95% случаев опухоль является аденокарциномой,
то есть происходит из эпителия желёз желудка.

Различают 4 стадии рака:

I стадия — опухоль
ограничена слизистой оболочкой и подслизистой основой (carcinoma in situ).

II стадия — опухоль
прорастает мышечный слой, могут встречаться одиночные метастазы в регионарные
лимфатические узлы;

III стадия — опухоль
прорастает всю стенку желудка, может выходить за его пределы и инфильтрировать
соседние органы, возможны множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

IV стадия — имеются
отдаленные метастазы.

Может быть использована
классификация TNM.

Этиология.

1. Геликобактер пилори — Helicobacter pylori. Он же является причиной
гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстой кишки. Персистенция НР
способствует образованию на поверхности клеток слизистой рецепторов к
канцерогенам, которые усиливают пролиферацию и вызывает гипертрофию слизистой,
а впоследствии — рак желудка, а так же приводит к дефициту аскорбиновой
кислоты, способной нейтрализовать мутагены.

2.
Химические канцерогены

Имеется наследственная предрасположенность к заболеанию.

Патогенез. Рак – это клон – потомство одной мутировавшей
клетки. Мутация происходит под влиянием геликобактера и канцерогенов у лиц,
имеющих наследственную
предрасположенность и факторы риска.

Факторы
риска рака желудка:

1.
мужской пол,

2.
возраст 50-75 лет,

3.
группа крови А (II) — заболеваемость выше на 20%,.

4.
дефицит витаминов А, Е и С, селена,

5.
преобладание в рационе мяса, копчёностей, жареных продуктов (консерванты, дым, термическая
обработка при жарении индуцируют возникновение в пище канцерогенов);

6.
преобладание в пище животных жиров (риск возрастает в 2,5 раза),

7.
избыток соли в рационе,

8.
приём в пищу овощей, содержащих избыток нитратов,

9.
злоупотребление спиртным,

10.
отсутствие в рационе зелёного чая, чеснока,

11.
избыток в пище меди, молибдена, кобальта, недостаток цинка и
марганца,

12. грудное вскармливание
менее года (в 3–4 раза повышает риск),

13. рак желудка у близких родственников,

14. В12-дефицитная анемия,

15.
хронический гастрит А и В, болезнь Менетрие,

16.
перенесённая 10-20 лет назад гастрэктомия,

17.
полипы желудка,

18.
иммунодефицит,

19.
низкое социальное положение,

20.
поведение типа В (тревожность, мнительность),

21.
склонность к депрессии.

Клиника появляется при раке 2-4 стадии и складывается из синдромов
интоксикации, астении, диспептического, болевого. Синдром «малых
признаков», описанный А.И. Савицким, включающий слабость, утомляемость,
отвращение к мясной пище, похудание, «желудочный дискомфорт», землистый цвет лица, тусклый взгляд, сухость и снижение
тургора кожи характерен для распространенных форм рака.

Болевой
синдром зависит от локализации опухоли:
опухоль в области дна желудка может вызывать боли в левом подреберье, а в
кардиальном отделе – боли за грудиной, симулируя ИБС. При раке привратника боли
локализуются в правом подреберье.

Рвота чаще свидетельствует о локализации опухоли в
антральном отделе, либо о тотальном поражении, дисфагия – в зоне кардии. При стенозе привратника
наблюдаются чувство тяжести и распирания в эпигастрии, отрыжка, повторная
рвота, похудание, вздутие живота и видимая перистальтика, при асците — резкое
увеличение живота.

Опухоль может прорастать (инфильтрировать) в близко
расположенные органы и метастазировать.

Прорастание происходит в поджелудочную железу,
ворота печени, поперечно-ободочную кишку. Боль с иррадиацией
в спину может свидетельствовать о прорастании в поджелудочную железу. Поражение
кишечника может вызвать диспепсию, кишечную непроходимость. Инфильтрация в головку поджелудочной железы или ворота
печени сопровождается механической желтухой.

Метастазирование. Ранние метастазы наблюдается в близлежащие
лимфоузлы. Отдаленные метастазы можно обнаружить в подмышечных, паховых и
других отдаленных лимфатических узлах. Признаками запущенности болезни являются метастазы следующей локализации: 1) метастаз Вирхова – в надключиный лимфоузел
слева между ножками «кивательной» мышцы, 2) метастаз Шницлера – в парарактельную клетчатку, 3) метастаз Крукенберга – в яичник у
женщин, 4) метастаз Айриша –
метастаз в подмышечный лимфоузел, 5) метастаз
сестры Джозеф – в пупок.

Метастазы могут
наблюдаться в печени, поджелудочной железе, лёгких, костях, коже, подкожной клетчатке.
Самые частые метастазы — в печень: боли в правом подреберье, печень
увеличивается в размерах, развивается желтуха, асцит.

Метастазирование
наблюдается более чем у 50% оперированных больных.

Часто рак желудка
напоминает клинику другого заболевания – имеет «маски»:

1.
гастритическую,

2.
язвенную,

3.
анемическую (В12-дефцитную),

4.
фебрильную,

5.
стенокардитическую,

6. кишечную.

Паранеопластические
синдромы:
эндокардит.

Параонкологические
дерматозы: чёрный акантоз.

Диагностика. Фиброгастроскопия с биопсией.

Основными рентгенологическими признаками рака являются дефект
наполнения, деформация и сужение просвета органа, ригидность стенок и
отсутствие перистальтики в зоне поражения, изменение строения рельефа слизистой
оболочки, нарушение проходимости.

Наличие метастазов в
забрюшинных лимфатических узлах и печени определяют с помощью ультразвукового исследования и компьютерной
томографии.

Лапароскопия позволяет выявить или исключить поражение органов
брюшной полости и переход процесса на соседние органы, метастазы в печень,
диссеминацию брюшины. В сомнительных случаях показана диагностическая
лапаротомия с биопсией.

Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение
СОЭ, анемия.

Онкомаркёры: раковоэмбриональный
антиген (СЕА), карбогидратный антиген СА 19–9, альфа-фетопротеин, β-субъединица
хорионическго гонадотропина (β-ХГЧ).

Анализ кала: положительная реакция на скрытую кровь.

Осложнения: 1. кровотечение, 2.стеноз привратника, 3.метастазирование.

Лечение: оперативное, химиотерапия.

Оперативное лечение.

Субтотальная дистальная резекция желудка.
Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с
желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.

Субтотальная проксимальная резекция желудка
с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении
кардиального отдела желудка.

Гастрэктомия выполняется при поражении тела
желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.

Комбинированная гастрэктомия при
прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу).
Выполняют удаление их в едином блоке.

Удаление регионарных лимфатических узлов
при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни
больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.

Признаками неоперабельности являются асцит, желтуха и
наличие пальпируемой опухоли в эпигастрии.

Паллиативная
резекция желудка показана при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся
опухоли.

Химиотерапия.Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев,
но мало влияет на продолжительности жизни. Используется схема ФАМ
(5-фторурацил, адриамицин, митомицин).

Исходы: выздоровление в 12-53% случаев в зависимости от стадии.

Вступление

Рак желудка – злокачественная опухоль из
клеток эпителия слизистой оболочки желудка. Наибольшее число больных относится
к возрастной группе старше 50 лет. Мужчины болеют раком желудка чаще, чем
женщины.

Эффективность хирургического лечения рака
желудка остается пока еще низкой из-за поздней выявляемости заболевания. К
стойкому излечению может вести только радикальная операция, выполненная на
ранней стадии развития рака. Основной путь улучшения результатов хирургического
лечения рака желудка лежит через диагностику доклинических или ранних форм
рака.

Патологическая анатомия рака желудка.

    Локализация рака в желудке: антральный
отдел – 60-70%, малая кривизна тела желудка – 10-15%, кардиальный отдел –
8-10%, передняя и задняя стенки – 2-5%, большая кривизна – 1%, свод желудка –
1%, тотальное поражение желудка – 3-5%.

    Внутриорганное распространение рака желудка
происходит по типу инфильтрации, преимущественно по направлению к кардии,
распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит
реже по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев. Проникая через
все слои стенки желудка, опухоль прорастает в соседние ткани и органы.

    По макроскопической картине роста выделяют
три основные группы: опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный,
полипообразны, блюдцеобразный рак, рак из язвы и др.), опухоли с
преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенный, дифузный или
фиброзный рак), смешанные опухоли, имеющие черты экзо-  и эндофитного роста. Последние две группы
более злокачественны и чаще дают метастазы.

    По микроскопической картине все виды рака
желудка разделяют на две основные группы: дифференцированные и недифференцированные.
Недеференцированные виды рака характеризуются большей злокачественностью, чем
дифференцированные.

    Рак желудка метастазирует преимущественно
лимфогенно. Возможно гематогенное метастазирование, а также путем имплантации
раковых клеток по брюшине.

    При радикальной операции операции по поводу
рака желудка обязательно надо удалять не только ближайшие лимфатические узлы
ближайшего лимфатического бассейна, но и регионарные лимфатические узлы
третьего бассейна, содержащего наиболее мощные лимфатические узлы и
магистральные лимфатические сосуды.

    Во внутренние органы метастазы рака
попадают гематогенным путем (при прорастании опухоли в сосуды системы воротной
вены) или лимфогенным путем через грудной проток, впадающий в венозное русло.
Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких,
плевре, надпочечниках, костях, почках.

    Имплантационные метастазы возникают при
контактном переносе опухолевых клеток, а также при свободном их перемещении по
брюшной полости. Раковые клетки оседают на поверхности большого сальника,
образуют на брюшине мелкобугристые высыпания (карциноматоз брюшины), опускаясь
в малый таз, образуют метастазы в прямокишечной-пузырной (у мужчин) и в
прямокишечной влагалищной (у женщин) складках (метастазы Шницлера), в яичниках
(метастаз Крукенберга).

    Комитетом международного противоракового
союза предложена классификация рака желудка по системе TNM.

Т –
опухоль

TIS – внутриэпителиальный рак.

Т1 –
опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 –
опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического
отдела.

Т3 –
опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического
отдела, но не поражает соседние анатомические отделы.

Т4 –
опухоль поражает более одного анатомического отдела и распространяется на

         соседние органы.

N – регионарные лимфатические узлы.

N0 – метастазы в регионарные
лимфатические узлы не определяются.

Nа – поражены только перигастральные
лимфатические узлы.

Nb – поражены лимфатические узлы по ходу
левой желудочной, чревной, общей

         печеночной, селезеночной артерий, по
ходу печеночно-дуоденальной связки.

NXc – поражены лимфатические узлы по ходу
аорты, брыжеечных и подвздошных

            артерий.

М –
отдаленные метастазы.

М0 –
отдаленные метастазы не определяются.

М1-
имеются отдаленные метастазы.

Р –
гистопатологические критерии

Р1 –
опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р2 –
опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.

Р3 –
опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.

Р4 –
опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.

Клиника и диагностика

    Клинических признаков,
характерных для начальной формы рака желудка, не существует. Он может протекать
бессимптомно или проявляться признаками заболевания, на фоне которого он
развивается.

    Ранняя диагностика рака возможна при
массовом эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет
обнаружить изменения на слизистой оболочке желудка диаметром менее 0,5 см. и взять
биопсию для верификации диагноза.

    Заболевание раком желудка более вероятна в
группе людей повышенного онкологического риска. К факторам повышенного
онкологического риска относятся: предраковые заболевания желудка (хронический
гастрит, хроническая язва желудка, полипы желудка), хронический гастрит культи
желудка у оперированных по поводу неонкологических заболеваний желудка через 5
лет и более после резекции желудка, действие профессиональных вредностей
(химическое производство).

    Клинические проявления рака желудка
многообразны, они зависят от патологического фона, на котором развивается
опухоль, т.е. от предраковых заболеваний, локализации опухоли, формы ее роста,
гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений.

    Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе
больного, можно условно разделить на местные и общие проявления заболевания. К
местным проявлениям относят симптомы «желудочного дискомфорта”: отсутствие
физического удовлетворения от насыщения, тупая давящая характерная боль, чувство
переполнения и распирания в эпигатральной области, снижение или отсутствие
аппетита, отвращение к мясу, рыбе.

    Общие проявления рака желудка: слабость,
похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы, депрессия.
Все это связано с опухолевой интоксикацией. Часто наблюдается анемия. Иногда
анемия является первым признаком заболевания. Развитие железодефицитной анемии
связано с ахилией, ведущей к нарушению всасывания железа, и с хроническими
кровопотерями из опухоли.

Лечение

    Лечение – хирургическое. Рак
желудка – абсолютное показание к операции. Радикальным вмешательством является
резекция желудка или гастрэктомия.

    Радикальность операции
предусматривает:

1) пересечение желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах
здоровых тканей;

2) удаление в едином блоке с желудком трех групп лимфатических узлов,
которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака;

3) абластическое оперирование т.е. использование комплекса приемов,
направленных на уменьшение возможности так называемой манипуляционной
диссеминации.

    Противопоказания к операции
могут быть онкологического и общего характера. Операция противопоказана при
наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимфатические
узлы, при наличии большого асцита. Противопоказаниями общего характера является
резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания.

    Основные типы радикальных
операций:

1) дистальная субтотальная резекция желудка (выполняемая черезбрюшинно),

2) гастрэктомия (выполняемая черезбрюшинным и черезплевральным
доступом),

3) проксимальная субтотальная резекция желудка (выполняемая
черезбрюшинным и черезплевральным доступом).

    Паллятивные операции
выполняют тогда, когда риск их небольшой. Паллятивные резекции 2/3 или   направлены на удаление стенозирующей опухоли
выходного отдела желудка, распадающейся или кровоточащей опухоли как источника
кровотечения угрожающего жизни больного.

    Наиболее благоприятные
результаты хирургического лечения рака желудка могут быть получены при лечении
ранних форм рака. При поражении только слизистой оболочки 5-летняя выживаемость
достигает 96-100%, при поражении слизистой оболочки и подслизистого слоя –
75%.      

Скачать доклад в DOC: https://hwka.ru/doc/bio/referat_po_propedevtike_na_temu_rak_zheludka.doc