Свищ в желудке лечение

Желудочный свищ – патологический канал, который проходит между желудком и другими органами или сообщает желудок с кожей.

Желудочные свищи могут накладываться с лечебной целью (например, для поставки пищи по причине непроходимости пищевода) – в этом случае они маркируются не как патологические, а как искусственные.

Оглавление:
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие болезни
4. Симптомы
5. Осложнения
6. Диагностика
7. Дифференциальная диагностика
8. Лечение
9. Профилактика
10. Прогноз

Общие данные

Желудочные свищи бывают:

• наружные – когда патологический канал ведет от желудка на поверхность кожи;
• внутренние – когда желудок сообщается с полыми органами живота (петлями тонкого или толстого кишечника, желчевыводящими путями, протоком поджелудочной железы и так далее).

В ряде случаев, чтобы обеспечить работу желудочно-кишечного тракта, накладывают искусственные свищи.

Патологический желудочный свищ встречается реже, чем созданный искусственно. В основном патологическое сообщение формируется между желудком и внутренними органами – оно было диагностировано в 10-30% случаев всех оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. В то же время патологический канал между желудком и кожей образуется только в 0,5% клинических случаев. Больше всего следует остерегаться желудочных свищей, которые, будучи последствием гнойных осложнений, сформировались при следующих условиях:

• у пожилых;
• у ослабленных пациентов (после длительных изнуряющих болезней, масштабных операций на органах брюшной полости и так далее);
• на фоне сахарного диабета (независимо от длительности течения);
• при проведении лучевой терапии;
• при проведении химиотерапии.

Желудочный свищ ошибочно расценивают как сугубо местное явление – на самом деле он приводит к общим нарушениям всего организма.

Причины

Главные непосредственные причины формирования свищей следующие:

• несостоятельность (техническая ущербность) швов, наложенных на ткани желудка и кожу во время операции;
• процесс образования гноя и разрушения тканей, который возник или до, или после хирургического вмешательства на органах живота;
• частичная непроходимость наложенного анастомоза (сообщения между полыми органами – например, между отдельными петлями кишечника или между желудком и кишечником);
• инородное тело полости или стенки желудка;
• разные формы рака желудка;
• кислородное голодание, которое возникает из-за нарушения кровоснабжения желудка (например, вследствие тромбоза желудочных артерий) и влечет за собой омертвение его стенки;
• влияние радиационного излучения;
• хирургические ошибки во время операции;
• неправильный уход за хирургическим больным в послеоперационном периоде.

Чаще всего внутренние желудочные свищи образуются между желудком и такими органами, как:

• кишечник;
• желчевыводящие пути;
• поджелудочная железа.

В абсолютном большинстве случаев причина внутреннего свища – это наличие пептической (связанной с нарушением питания тканей) язвы анастомоза между желудком и тонкой кишкой. Наиболее часто такое осложняющее состояние наблюдается после:

• резекции желудка (удаления какого-то его фрагмента);
• формирования анастомоза между желудком и петлей кишечника.

Чаще всего свищ формируется в направлении от желудка до другого внутреннего органа, реже – в обратном порядке (если, например, в желудочную полость прорывается гнойник из соседних органов).

Наружные свищи в большинстве случаев образуются после врачебных вмешательств – а именно из-за расхождения швов после:

• формирования искусственного сообщения между желудком и кишечником;
• формирования гастростомы (искусственно созданного сообщения между желудком и наружной поверхностью передней брюшной стенки);
• наложения швов на малой кривизне желудка.

Выделены также факторы, которые непосредственно к образованию желудочного свища не ведут, но способствуют этому процессу:

• хроническая инфекция;
• латентная (скрытая) инфекция;
• травматизация стенки желудка, которая может возникнуть из-за травмы живота или из-за хирургических манипуляций (операций) – ушиб, рана или кровоизлияние в стенку этого органа;
• неправильный выбор хирургического вмешательства при том или ином заболевании пищеварительного тракта.

Выделен ряд операций с высокой степенью риска образования после них желудочного свища – это:

• повторная операция на органах живота, если уже успел развиться выраженный спаечный процесс;
• хирургическое вмешательство при травмах живота и его органов;
• грыжепластика при грыжевых выпячиваниях брюшной стенки;
• лапароскопическое вмешательство (с целью диагностики или лечения);
• наложение анастомоза при злокачественной опухоли желудка или тонкого кишечника, а также язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
• хирургическая коррекция при заболеваниях желчевыводящих протоков.

Развитие болезни

Процесс выглядит очень просто: из-за того, что не соблюдается герметичность стенки желудка, его кислое содержимое просачивается в ткани и разъедает их, формируя канал. Процесс может распространяться в каком угодно направлении – поэтому желудочное содержимое «роет себе дорогу» в направлении или других органов живота, или передней брюшной стенки.

По форме желудочный свищ может быть:

• губовидный;
• трубчатый.

Характеристики губовидного свища:

• у него нет канала как такового – слизистая оболочка желудка спаяна непосредственно со стенкой другого органа или с кожей брюшной стенки;
• самостоятельно заживает с большими затруднениями, поэтому требует оперативного вмешательства.

Характеристики трубчатого канала:

• он имеет канал с четко выраженными стенками, которые изнутри выстланы эпителием;
• нередко закрывается (зарастает) самостоятельно.

Для самостоятельной ликвидации трубчатого свища необходимо полное прекращение отхождения по нему желудочного содержимого – желудочного сока (он сам по себе агрессивен и способствует незаращению свища) и пищевых масс.

Желудочные свищи бывают:

• сформировавшиеся;
• несформировавшиеся.

В первом случае структуры свища выражены четко – в частности, это его соустье (место сообщения с другим органом или кожей) и стенка. Во втором случае формируется расплавление тканей – эдакий пред-процесс, когда желудочная стенка расплавилась, ткани уже выгнили, но сам канал (проход) еще не образовался.

Отдельная категория – те несформировавшиеся наружные свищи, при которых слизистая оболочка не до конца срослась с кожей. Сформировавшиеся свищи могут иметь не только основной канал, но и своеобразные карманы, которые образовались из-за затека гноя. В некоторых случаях свищ имеет сложное строение – у него есть ответвления, из-за чего он похож на дерево.

 Помимо единичных, могут развиваться множественные свищи.

Симптомы

Местные признаки наружного свища:

• отверстие на передней брюшной стенке в месте проекции желудка;
• вокруг отверстия наблюдается мацерация – разъедание кожи;
• из свищевого хода выделяется пенистое содержимое (выделения желудка). Может выделяться недавно съеденная пища.

Симптоматика внутреннего желудочного свища зависит от того, с каким из органов сообщается желудок.

Внутренние свищи начинают проявляться определенной симптоматикой уже на стадии их формирования. Так как в животе фактически проходит процесс расплавления стенок живота и органа, с которым он сообщается посредством свища, то может наблюдаться картина острого живота. Часто симптомы похожи на те, которые развиваются при прободении язвы желудка или 12-перстной кишки – а именно:

• резкая боль в животе;
• рвота;
• резкое ухудшение общего состояния с признаками интоксикации.

Характерные признаки свища, соединяющего желудок и тонкий или толстый кишечник, следующие:

• неудержимый понос;
• стеаторея – усиленное выделение с калом жировых частиц.

Если заброс наблюдается из кишечника в желудок, течение болезни более тяжелое, чем в случае, если бы желудочное содержимое забрасывалось в кишечник.

В случае если свищ образуется между желудком и толстой кишкой, то появляются:

• запах кала изо рта (из-за заброса калового содержимого из толстой кишки в желудок);
• отрыжка и рвота содержимым с каловым запахом, в тяжелых случаях – каловыми массами;
• понос.

Общие нарушения со стороны организма наблюдаются из-за неправильной миграции питательных веществ в желудочно-кишечном тракте – в первую очередь, белков. Сначала наблюдается постепенное похудение, далее из-за упорного прогрессирования – истощение организма. Также возможно повышение температуры тела до 37,2-37,4 градуса по Цельсию.

Из-за нарушения естественного процесса пищеварения наблюдается аутоинтоксикация – организм сам себя отравляет. Из-за того, что в основном страдают структуры головного мозга, аутоинтоксикация проявляется такими общими признаками, как:

• вялость;
• апатия;
• утрата интереса к происходящему;
• постоянные головные боли;
• нарушения эмоционального состояния в виде депрессивных отклонений.

Чем шире описываемый патологический «шлюз» желудка с другими органами или кожей, тем больше выражена клиника и тяжелее состояние пациента. Если свищевой ход соединяет желудок с толстой кишкой, то состояние пациента хуже, чем при свище такого же диаметра и давности между желудком и тонким кишечником.

Осложнения

Осложняться в равной мере могут как наружные, так и внутренние свищи.

Осложнения желудочных свищей бывают:

• местные;
• общие.

Наиболее часто наблюдаемые местные осложнения наружных свищей это:

• дерматит (воспаление кожи);
• гнойное поражение кожных покровов
• кровотечение из свищевого хода.

Из гнойных поражений кожи, случившихся по причине желудочного свища, приблизительно в равной мере отмечаются:

• фурункул – гнойное воспаление волосяного мешочка кожи и сальной железы, которые могут воспалиться из-за попадания желудочного содержимого;
• карбункул – такой же процесс, в который втянуты несколько волосяных мешочков и сальных желез;
• абсцесс – гнойник, в который могут быть втянуты многие структуры кожи (в том числе и волосяные мешочки);
• флегмона – гнойное воспаление без четких границ.

Самые частые местные осложнения внутренних свищей это:

• острый и хронический энтерит (воспаление слизистой оболочки тонкого кишечника);
• острый и хронический колит (воспалительный процесс в слизистой оболочке толстого кишечника);
• межкишечный абсцесс;
• гнойные затеки в брюшной полости.

Общие осложнения чаще всего развиваются при внутренних свищах. Это:

• отклонения водно-электролитного (водно-солевого) баланса;
• нарушения белкового обмена;
• общее истощение.

Диагностика

Наружное отверстие наружного свища несложно диагностировать визуально – по отверстию в коже, из которого выходят пузыри и частицы пищи. Поэтому особых проблем с его диагностикой нет. Существование внутреннего свища можно заподозрить косвенно, по симптоматике. Внутренние свищи диагностировать не так легко. Если свищ имеет небольшой диаметр, то в желудок забрасывается незначительное количество кишечного содержимого, и общее состояние пациента может оставаться удовлетворительным. Иногда проявляются легкое недомогание и симптоматика со стороны пищеварительного тракта, которые пациент объясняет периодическим банальным нарушением режим питания. Подсказкой для внимательного и опытного врача могут послужить:

• перенесенная пациентом операция на желудке;
• ранее диагностированная язва анастомоза.

Для диагностики внутренних свищей необходимы дополнительные методы обследования.

Физикальное обследование при желудочном свище в большинстве случае малоинформативно:

• общее состояние больного не изменено;
• цвет кожи и видимых слизистых не изменен, при прогрессировании внутренних свищей из-за нарушения водно-электролитного баланса могут отмечаться некоторая сухость кожи и снижение ее упругости;
• при прощупывании брюшной стенки могут возникать болевые ощущения. Но боль в этом случае – очень неспецифический признак, который способен развиваться при множестве заболеваний со стороны живота;
• при простукивании брюшной стенки изменения звуков возможны при инфильтрации тканей в районе свища;
• при прослушивании (аускультации) живота только в далеко зашедших случаях могут прослеживаться всплески кишечных шумов на фоне равномерной перистальтики.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики при желудочных свищах более информативны, чем физикальные.

Прямые и косвенные признаки желудочных свищей можно определить с помощью таких инструментальных исследований, как:

• рентгенография желудка с контрастным веществом – во время нее больному дают проглотить порцию бария, который создает на рентгенограмме контрастное изображение, а затем изучают моторику пищеварительного тракта (движение стенок желудка и кишечника) и продвижение пищевых масс. Если имеется желудочный свищ – барий затекает в него и на рентгенограмме демонстрирует наличие сообщения, которого в норме не должно быть. При этом очень хорошо заметно, что пищевые массы выводятся из желудка преимущественно через желудочный свищ;
• динамическая сцинтиграфия желудка – во время данного исследования оценивают скорость прохождения пищи, помеченной радиоизотопом
• статическая сцинтиграфия кишечника – с ее помощью оценивают кишечную проходимость, изучая распределение медпрепарата, меченного радиоизотопами;
• эзофагогастродуоденоскопия – изучение слизистой оболочки пищеварительного тракта с помощью эндоскопа – гибкой трубки с оптикой;
• мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) – усовершенствованный тип компьютерной томографии, с помощью которой изучают компьютерные срезы тканей.

Наружный желудочный свищ исследуют также с помощью фистулографии – в свищевой ход вводят контрастное вещество, а затем делают снимок мягких тканей.  С помощью этого метода можно изучить:

• направление свищевого хода;
• его ширину и длину;
• наличие карманов и затеков.

Лабораторные методы исследования, которые применяют в диагностике желудочного свища, это:

• общий анализ крови – если развивается воспалительный процесс (например, вокруг внешнего отверстия наружного свища), то повышаются количество лейкоцитов в крови и СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
• биохимический анализ крови – диагностируется снижение количества белков, нарушение соотношения натрия хлора и калия, сдвиг pH тканей в кислую сторону. По количеству альбумина оценивают возможность закрытия желудочного свища и общие перспективы больного: количество альбумина более 3,5 мг/декалитр считается достаточным для этого процесса, при его количестве менее 2,5 мг/декалитр в 40% случаев наступал летальный исход.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная (отличительная) диагностика наружных желудочных свищей, как и их диагностика в целом, не вызывает трудностей. Картина становится ясной и завершенной, если ранее отмечались такие заболевания и условия, как:

• язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки;
• разные формы рака желудка;
• оперативные вмешательства на органах живота.

Более сложно провести дифференциальную диагностику при наличии внутренних желудочных свищей – а именно с такими заболеваниями, как:

• острый холецистит – калькулезный (с наличием камней в желчной пузыре) и бескаменный;
• острый панкреатит;
• межкишечные абсцессы;
• перитонит;
• язва анастомоза;
• флегмона (разлитое гнойное поражение) забрюшинной клетчатки;
• свищи между кишечником и другими органами живота (помимо желудка).

Лечение

Различают три варианта излечения желудочных свищей:

• самопроизвольный (самостоятельное зарастание свищевого хода);
• с помощью консервативной терапии;
• с помощью оперативного лечения.

Если у больного выявлен узкий свищ, можно попробовать избавиться от него с помощью консервативных методов. Но в основном при желудочных свищах без операции не обойтись, и консервативная терапия выступает в данном случае как вспомогательный метод лечения.

Основные цели консервативной терапии:

• попытка безоперационного закрытия свища;
• подготовка к хирургическому лечению;
• перевод свища из состояния несформировавшегося в сформировавшийся.

Во время консервативной терапии делают такие назначения, как:

• прекращение традиционного питания пациента через рот, вместо него – парентеральное питание (питательные вещества вводят в виде растворов внутривенно капельно);
• восполнение объема циркулирующей крови, утраченных белков и электролитов – делают это с помощью инфузионной терапии (внутривенного капельного введения растворов);
• антибиотикотерапия (для профилактики инфекции и борьбы с уже имеющейся инфекцией);
• при наружных свищах – защита кожи от разъедающего действия желудочного сока.

В качестве альтернативы энтеральному (обычному) и парентеральному питанию может выступить еюностома – оперативным путем тощую кишку (участок тонкой кишки) пришивают к брюшной стенке и делают в ней отверстие. Еюностома играет роль «рта», через который специально подготовленное питание можно вводить сразу в кишечник, минуя пораженный желудок.

При инфузионной терапии вводят:

• фракции белков;
• солевые растворы и электролиты;
• сыворотку крови.

Во время хирургического лечения выполняют такие действия:

• высекают свищевой ход;
• делают пластику (закрытие тканями) отверстий желудка и органов, с которыми его сообщал свищ (или кожи, если свищ – наружный).

Самые лучшие результаты показывает иссечение свища, если оно было выполнено на протяжении 1,5-2 месяцев с момента его появления. Но для этого необходимо:

• улучшить общее состояние больного (в частности, восполнить потери жидкости, белков, электролитов);
• изгнать присоединившуюся инфекцию.

Профилактика

Чтобы предупредить возникновение желудочных свищей, следует бороться с причинами их возникновения – в первую очередь, это:

• язва желудка и 12-перстной кишки;
• непроходимость анастомоза;
• рак желудка;
• хирургические ошибки во время операции.

Лучшие результаты дает профилактика этих болезней и состояний, а уже потом – их лечение.

Прогноз

Прогноз при желудочном свище неоднозначный – больные гибнут в 20-30% случаев. Критическое состояние связано с нарушением естественного процесса пищеварения и потерей питательных веществ через свищ.

Прогноз ухудшается тем, что во многих случаях больной ни на что не жалуется – нет отправной точки для диагностики болезни. А культура поддержания здоровья еще недостаточно высокая, поэтому очень часто профилактические осмотры, во время которых можно было бы заподозрить наличие желудочного свища, до сих пор больными или игнорируются, или проходят формально.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

7,702 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

Загрузка…