Субсерозное удаление желчного пузыря

По
нашему мнению, наиболее физиологичным
доступом к желчным про­токам
является верхне-срединный с обходом
пупка справа и смещением всей круглой
связки печени влево, что позволяет
произвести ревизию, дренирова­ние
и сочетанные операции на смежных органах.
Холецистэктомию начинают с
пункции желчного пузыря толстой иглой,
соединенной с электроотсосом. При
холецистэктомии
от шейки (ретроградно) накладывают
окончатые зажимы Люэра
на дно и шейку, надсекают скальпелем
брюшину над пузырным прото­ком и по
краю печеночно-дуоденальной связки. В
треугольнике Кало выделя­ют
диссектором пузырную артерию (рис.2). Ее
перевязывают и пересекают меж­ду
двумя лигатурами, оставляя культю
артерии длиной 3-4 мм. Пузырный про­ток
перебязывают, пересекают на расстоянии
5-6
мм
от общего желчного про­тока
и оставляют культю свободной, то есть
не перитонизируют брюшиной. Желчный
пузырь удаляют от шейки снизу вверх
субсерозно. Выделение пузы­ря
облегчается при введении 0,25% раствора
новокаина под его брюшину Кро­вотечение
из ложа пузыря останавливают
электрокоагуляцией или узловыми
кетгутовыми
швами. Страховочный трубчатый дренаж
подводят к Винслову отверстию
и выводят через контрапертуру справа
от прямой мышцы живота.

Холецистэктомия
от дна показана при инфильтрате в области
шейки желч­ного
пузыря и печеночно-дуоденальной связки,
технических трудностях при выделений
пузырного протока и артерии, сморщенном
желчном пузыре и вко­лоченном в шейку
пузыря камне. Недостатком такой операции
является крово­течение
при субсерозном выделении желчного
пузыря. Вначале скальпелем над­секают
брюшину по краю дна и тела пузыря, отступя
1-1,5 см от печени (рис.3). Кровотечение
из ветвей пузырной артерии останавливают
с помощью зажи­мов
и лигатур. У шейки пузыря перевязывают
и пересекают пузырную арте­рию,
а затем и пузырный проток. Желчный пузырь
удаляют, ложе ушивают непрерывным
или узловыми кетгутовыми швами. К
Винслову отверстию под­водят
трубчатый дренаж. Срединную рану зашивают
наглухо. Перчаточный дренаж
подводят к ложу пузыря в случае ненадежной
остановки кровотечения или
деструктивного процесса в окружающих
тканях.

При
технических трудностях холецистэктомию
выполняют комбинирован­ным
способом: вначале ретроградно обнажают
и перевязывают пузырные про­ток
и артерию, а затем антеградно удаляют
желчный пузырь. Это позволяет избежать
повреждения гепатикохоледоха и
кровотечения из пузырной артерии.

Пузырный
проток перевязывают у общего желчного
протока. Нельзя ос­тавлять
длинную культю, так как в ней могут
остаться мелкие камни. Чтобы не
соскользнула лигатура с широкой и
короткой культи пузырного протока ее
не­обходимо дополнительно прошить и
перевязать выше первой лигатуры. После
холангиографии
пузырный проток перевязывают под
отверстием, через кото­рый
вводили изогнутую иглу или полихлорвиниловую
трубку. Для предупреж­дения
подтекания желчи из ложа желчного пузыря
перевязывают дополнительные
желчные протоки Лушка. Их повреждение
можно обнаружить при вве­дении
раствора новокаина в дренаж А.В.Вишневского
во время операции. Если из
ложа желчного пузыря выливается этот
раствор, то необходимо найти и пе­ревязать
поврежденный добавочный желчный проток.
При параллельном рас­положении
пузырного и общего печеночного протоков
их разделение не вызы­вает
затруднений при рыхлом соединении и
недопустимо при едином серозно-мышечном
футляре из-за опасности повреждения
общего печеночного прото­ка,
развития перитонита или стриктуры.

Рис.
2:   Холецистэктомия от шейки: 1 —
выделение пузырной артерии; 2 -перевязка
пузырных артерии и протока; 3 — удаление
пузыря; 4 — ушивание ложа.

Рис.
3. Холецистэктомия от дна: 1 — выделение
пузыря; 2 — выделение пу­зырной
артерии; 3 — пересечение пузырных артерии
и протока; 4 — ушивание ложа
пузыря.

При
плотном инфильтрате в области шейки
желчного пузыря и печеночно-дуоденальной
связки необходимо вскрыть стенку пузыря
продольным разре­зом,
удалить содержимое (желчь, гной, камни)
и с помощью инструментов из­нутри
определить расположение шеечного
отдела. На указательном пальце по­степенно
иссекают желчный пузырь от дна (рис.4).
У стенки шеечного отдела в инфильтрированной
клетчатке перевязывают ветви пузырной
артерии. Для оп­ределения хода в
пузырный проток вводят зонд и тонкий
катетер для выполне­ния
холангиографии. Если под контролем
пальца все же не удается удалить шеечный
отдел пузыря из-за опасности повреждения
гепатикохоледоха, то сли­зистую
оболочку оставленной шейки соскабливают
острой ложкой или коагу­лируют, а
затем ушивают наглухо или оставляют в
ней трубку.

Холецистэктомия
сморщенного желчного пузыря, подтянутого
рубцами к воротам печени и
печеночно-дуоденальной связке,
представляет определенные трудности.
Они состоят в том, что к пузырю плотно
придлежат печеночные протоки
и сосуды, а субсерозное выделение пузыря
невозможно из-за фиброз­ного
процесса. После пункционной холангиографии
сморщенный желчный проток
удаляют от дна или оставляют, если в нем
отсутствуют конкременты.

Если
желчный пузырь расположен внутри печени,
то пункцией удаляют из него
желчь, вскрывают просвет пузыря продольным
разрезом от дна к шейке и после
перевязки пузырных артерии и протока
его удаляют. Если выделить и полностью
удалить желчный пузырь не представляется
возможным, то слизис­тую
оболочку оставшейся части выскабливают
острой ложечкой или коагули­руют. При
этом пузырные артерия и проток не
перевязывают, а рану желчного пузыря
ушивают узловыми кетгутовыми швами. В
дальнейшем на месте желч­ного
пузыря образуется плотный фиброзный
тяж.

При
крупном неподвижном камне шеечного
отдела пузырный проток пе­рерастягивается
и отсутствует. В этом случае для
предупреждения поврежде­ния
холедоха необходимо произвести разрез
стенки пузыря над камнем, уда­лить
его, выполнить ревизию протоков зондами
и рентгенотелевизионной холангиографией.
Из ложа зонд должен пройти вверху в
левый и правый пече­ночные протоки,
а внизу — в общий желчный проток и
двенадцатиперстную кишку.
После резекции желчного пузыря шеечный
отдел оставляют и ушивают на
трубчатом дренаже (рис.5).

Рис. 4. Холецистэктомия
при инфильтрате: 1 — иссечение пузыря
под конт­ролем пальца; 2 — шейка пузыря
оставлена; 3 — ушивание шейки и ложа
пузыря.

Рис. 5. Холецистэктомия
при большом камне шейки пузыря: 1 —
удаление камня; 2, 3 — дренирование и
ушивание шейки пузыря.

 Холецистэктомия
при пузырно-дуоденальном или
пузырно-кишечном сви­щах
сложна из-за наличия плотных сращений,
разделение которых сопровож­дается
вскрытием просвета этих органов. После
отсасывания желчи, удаления конкрементов
из пузыря и содержимого кишки дефект
стенки пузыря времен­но
ушивают, край свищевого отверстия в
кишке иссекают с наложением узло­вых
двухрядных швов в поперечном направлении
(рис.6). Холецистэктомию выполняют
ретроградным или антеградным способом.
Большие желчные кам­ни
из просвета двенадцатиперстной кишки
удаляют для предупреждения раз­вития
механической кишечной непроходимости.

При
подозрении на рак желчного пузыря
проводят срочное гистологичес­кое
исследование и при подтверждении
диагноза удаляют желчный пузырь вместе
с прилежащей печеночной тканью. На
паренхиму печени накладывают
гемостатические
швы.

Ошибки
и осложнения при холецистэктомии
обусловлены многими причи­нами.
Прежде всего они связаны с недостаточным
опытом врача в хирургии желч­ных
путей, неадекватным выбором доступа,
слабой релаксацией мышц передней брюшной
стенки, недостаточным освещением
операционного поля, отсутствием опытных
ассистентов, торопливостью, техническими
трудностями, незнанием различных
вариантов расположения желчных протоков
и сосудов, необосно­ванным
отказом от интраоперационной
холангиографии, переоценкой данных
ультразвукового
исследования. Наблюдения показали, что
ятрогенные повреж­дения
чаще встречаются при не осложненном
холецистите как у молодых, так и
у опытных хирургов, видимо, из-за
ослабления внимания во время операции.

Рис.
6. Холецистэктомия при пузырно-дуоденальном
свище: 1 — вскрытие свища
с удалением камней; 2 — наложение швов
на кишку и пузырь.

К
грозным осложнениям относятся кровотечение
из пузырной артерии, повреждение
желчных протоков, перевязка правой
ветви собственной печеноч­ной
артерии, пересечение добавочных желчных
протоков, оставление конкре­ментов
в общем желчном протоке и стриктуры
большого дуоденального соска, в
выборе метода дренирования (М.И.Маврин
и соавт., 1994).

Кровотечение
из пузырной артерии наступает вследствие
случайного по­вреждения
при мобилизации шейки желчного пузыря,
отрыва, прорезывания лигатурой
инфильтрированной стенки сосуда,
соскальзывания лигатуры с цен­тральной
короткой культи артерии. Артерию опасно
пересекать между зажи­мами из-за
отрыва или соскальзывания лигатуры.
Пересеченная пузырная ар­терия
сокращается, исчезает и уходит глубоко
в печеночно-дуоденальную связку под
общий печеночный проток. При продолжающимся
кровотечении опасно вслепую накладывать
зажим, так как можно легко пережать и
прошить пече­ночную артерию или общий
печеночный проток (рис.7).

Для
временной остановки кровотечения
необходимо прижать поврежден­ный
сосуд пальцем, сдавить указательным и
большим пальцем левой руки
пе­ченочно-дуоденальную связку (не
более 10 минут), выделить правый и общий
печеночные протоки, общую печеночную
артерию и ее правую ветвь, найти и
перевязать в сухой ране культю пузырной
артерии.

Перевязка
правой ветви собственной печеночной
артерии вместо пузыр­ной
артерии может привести к некрозу правой
доли печени и летальному исхо­ду.
Это осложнение может произойти при
расположении ее у шейки желчного пузыря
из-за инфильтрата в воротах печени,
большой длины и извилистости
склерозированного
сосуда у лиц старческого возраста.
Повреждение артерии можно
избежать, если помнить, что перевязывать
у шейки желчного пузыря пузырный
проток и пузырную артерию можно лишь
при полной уверенности этих
образований. При пересечении правой
печеночной артерии необходимо
атравматической
иглой наложить сосудистый шов конец в
конец после сдавле-ния
пальцами печеночно-дуоденальной связки.

Повреждение
печени встречается при грубом выделении
желчного пузыря из
ложа и в результате сильного нажима
печеночным крючком. Необходимо соблюдать
осторожность при давлении печеночным
зеркалом на измененную ткань
печени у лиц старческого возраста и при
механической желтухе. Для предупреждения
ранения печени под крючок подкладывают
марлевую сал­фетку.
Для временной остановки сильного
кровотечения из раны печени паль­цами
сдавливают печеночно-дуоденальную
связку. На рану накладывают узло­вые
кетгутовые швы. В подпеченочное
пространство вводят перчаточно-марлевой
тампон и дренажную трубку.

Повреждение
двенадцатиперстной кишки наблюдается
при отделении ее острым
путем от желчного пузыря, пузырно-дуоденальных
свищах, повтор­ных
вмешательствах, раке желчного пузыря,
зондировании большого дуоде­нального
соска и тотальной папиллосфинктеротомии.
Рану кишки ушивают узловыми
двухрядными швами в поперечном
направлении, подводят трубчатый
дренаж и устанавливают назодуоденальныи
зонд с целью декомпрессии.

Во
время холецистэктомии обнаружение
очагов стеатонекроза на сальни­ках
свидетельствует о жировом панкреонекрозе.
В этом случае необходимо вскрыть
сальниковую сумку и осмотреть поджелудочную
железу. При панкре­онекрозе
холецистэктомию сочетают с холедохостомией,
некрэктомией, абдоминизацией или
резекцией некротизированной части
поджелудочной железы (М.И.Маврин
и соавт., 1993). У лиц с высоким операционным
риском можно ограничиться
холедохостомией и дренированием
сальниковой сумки сквозным дренажем
для проточного диализа. При лапароскопической
холецистэктомии выполняют
холедохостомию по Пиковскому-Халстеду.

Повреждение
гепатикохоледоха может наступить при
воспалительной ин­фильтрации
и рубцовых сращениях желчного пузыря
в воротах печени, попытке вслепую
остановить кровотечение из пузырной
или печеночной артерии, удале­нии
сморщенного желчного пузыря, ущемленном
крупном камне шейки пузы­ря,
перевязке короткого пузырного протока,
параллельном расположении пузыр­ного
протока и холедоха, нераспознанной
аномалии желчных протоков и сосу­дов,
если за пузырный проток принимают правый
печеночный или узкий гепатикохоледох.
При сильном потягивании желчного пузыря
узкий гепатикохоледох сгибается
под острым углом и может быть перевязан
лигатурой (рис. 8).

При
параллельном расположении пузырного
протока и холедоха, если они имеют общую
серозно-мышечную оболочку, разделение
их опасно, так как это приведет
к повреждению холедоха и развитию
желчного перитонита. В этом случае
пузырный проток целесообразно не
выделять до устья, а перевязать у шейки
пузыря.

Для
предупреждения ранения гепатикохоледоха
необходимо четко уста­новить место
слияния пузырного и общего печеночного
протока, переход ше­ечного
отдела пузыря в пузырный проток, помнить
о различных вариантах рас­положения
желчных протоков и сосудов, не зажимать
вслепую пузырную арте­рию
с целью остановки кровотечения. В
сомнительных случаях необходимо
выполнить
интраоперационную холангиографию.
Пузырный проток перевязы­вают
на расстоянии 5-6 мм от стенки холедоха.
При более низкой перевязке в лигатуру
может быть захвачена стенка общего
желчного протока с последую­щим
образованием стриктуры.

Повреждение
холедоха может быть при резекции желудка
по поводу низко расположенных
язвах двенадцатиперстной кишки,
пенетрирующих в печеночно-дуденальную
связку, общий желчный проток или головку
поджелудочной железы,
чрезмерной мобилизации двенадцатиперстной
кишки, аномалии впа­дения
холедоха в двенадцатиперстную кишку.
При резекции желудка и ушива­нии
культи двенадцатиперстной кишки
необходимо обнажить холедох в
печеночно-дуоденальной
связке.

Разрыв
стенки терминального отдела холедоха
с образованием ложного хода встречается
при грубой манипуляции тонкими
металлическими зондами, бу­жами,
острыми ложками для удаления камней,
особенно фиксированных в ампуле
фатерова соска, дроблении и проталкивании
камней в просвет двенадца­типерстной
кишки (рис.9). Сужение просвета холедоха
может наступить при наложении швов.

Рис.
7. Повреждение пузырной артерии (1),
наложение зажима на общий печеночный
проток (2), прошивание общего печеночного
протока (3), наложе­ние
зажима на правую печеночную артерию
(4).

Рис.
8. Повреждение гепатикохоледоха: 1 —
пересечение пузырного и обще­го
желчного протоков (а — каждый проток
имеет мышечную оболочку; в — оба протока
окружены одной мышечной оболочкой); 2 —
перевязка пузырного и правого
печеночного протоков; 3 — зажим наложен
на холедох; 4 — перевязка пузырного
протока, в который впадает правый
печеночный проток; 5 — перевяз­ка
гепатикохоледоха.

 Допущенные
ошибки при вмешательствах на желчных
путях проявляются в
раннем послеоперационном периоде. Так,
выделение желчи по подпеченочному
дренажу в первые сутки после операции
возникает из-за соскальзывания лигатуры
с широкой культи пузырного протока, из
бокового отверстия пузыр­ного
протока, используемого для выполнения
холангиографии, добавочных протоков
ложа желчного пузыря, незамеченного
ранения стенки или пересече­ния
гепатикохоледоха. Если истечение желчи
за сутки довольно значительное (300-400
мл и более) и не прекращается, то необходима
релапаротомия в тече­ние
2-3 суток после операции до развития
разлитого перитонита. При наруж­ном
дренировании холедоха показана
фистулохолангиография для установле­ния
причины желчеистечения. Если выделение
желчи уменьшается с каждым днем,
то можно воздержаться от повторной
операции.

Появление
механической желтухи в первые сутки
после операции указы­вает
на перевязку или пересечение
гепатикохоледоха. Для разрешения желтухи
показана экстренная релапаротомия, во
время которой снимают лигатуру, а при
пересечении
протока выполняют гепатико-, холедоходуодено-
или еюноанас-томоз
или накладывают анастомоз конец в конец.

Рис.
9. Повреждение терминального отдела
холедоха металлическими зон­дами
(а, в) и сужение холедоха при наложении
швов (с).

Симптомы
перитонита свидетельствуют о попадании
в брюшную полость желчи вследствие
повреждения гепатикохоледоха, добавочных
желчных про­токов,
несостоятельности культи пузырного
протока, выпадения дренажа из культи
пузырного протока или холедоха. При
подозрении на выпадение дрена­жа
выполняют фистулохолангиографию, чтобы
определить заполнение контра­стным
веществом желчных протоков и
двенадцатиперстной кишки. Выпаде­ние
дренажа связано с натяжением трубки
между холедохом и кожей, непра­вильной
фиксацией дренажа к стенке холедоха
или в культе пузырного прото­ка,
развязыванием кожной лигатуры, применением
грубой и длинной наружной трубки,
неадекватным поведением больного. При
выпадении дренажа до 6-7 суток
необходима экстренная лапаротомия и
холедохостомия.

Перитонит
вследствие повреждения двенадцатиперстной
кишки можно ус-тановить.с
помощью послеоперационной лапароскопии,
фиброгастродуоденос-копии
или перорального приема индигокармина,
который появится в дренаже подпеченочного
пространства. Релапаротомия показана
для устранения причи­ны
перитонита (ушивание раны, свища,
назодуоденальное дренирование).

Оставление
камней в гепатикохоледохе связано с
нечетким изображением, неправильной
интерпретацией холангиограмм, передоверием
данным ультра­звукового
исследования об отсутствии камней в
холедохе. Резидуальные камни дистального
отдела холедоха можно удалить корзинкой
Дормиа или зондом Фогарти
после эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Таким образом, указанные
варианты холецистэктомии, методы
обработки культи пузырного про­тока,
возможные осложнения и их предупреждение
во время операции и ран­нем
послеоперационном периоде помогут
избежать ятрогенных ошибок, слу­чайных
повреждений и улучшить результаты
хирургического лечения воспа­лительных
и камнеобразовательных процессов
желчных путей.