Стул с желчью после удаления желчного пузыря
После удаления желчного пузыря у 50% пациентов развиваются неприятные симптомы. Каждый пятый страдает от жидкого стула. Ускоренное прохождение пищи по кишечному тракту – осложнение операции или не диагностированная до холецистэктомии патология. Стул восстанавливается в течение 1-2 недель, но диарея может сохраняться годами.
Причины удаления желчного пузыря
Желчный пузырь – орган, в котором из желчи всасываются минеральные вещества и жидкость. Как правило, воспаление возникает из-за нарушения оттока желчи. У 94-96% пациентов, госпитализированных в хирургическое отделение, выявляется желчнокаменная болезнь. Лечение начинают медикаментами. При отсутствии эффекта проводится операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия). Основные причины:
- Желчнокаменная болезнь.
- Острое или хроническое воспаление желчного пузыря.
- Новообразования.
- Травматическое повреждение.
- Гнойное поражение органа.
Желчный пузырь человека
Желчный пузырь может быть удалён лапароскопически и открытым путём. В первом случае инструменты вводятся в брюшную полость через микро разрезы. Операция малоинвазивная, уменьшается количество осложнений и дней лечения в стационаре. Восстановление занимает меньше времени. Рубцы практически не заметны. Косметический эффект особенно важен, так как наиболее часто патология встречается у женщин. Во многих клиниках мира 95-97% пациентов оперируются лапароскопически.
Открытая операция по удалению желчного пузыря с разрезом по передней брюшной стенке выполняется при выявлении заболеваний, не распознанных до холецистэктомии (злокачественные или доброкачественные опухоли в желчном пузыре, желудке или в ободочной кишке) или осложнений (массивное кровотечение, которое невозможно остановить лапароскопически, повреждение внепеченочных желчных протоков).
Восстановление после операции
Послеоперационный период часто проходит без осложнений, но у половины пациентов развиваются расстройства пищеварительной системы. Вся их совокупность, включая и хологенную диарею, объединена в понятие постхолецистэктомический синдром (ПХЭС.) Выделяемые варианты ПХЭС:
- Диспепсический (чувство горечи во рту, особенно на голодный желудок, тошнота, понос или запор).
- Болевой (постоянные боли в правом подреберье различной интенсивности).
- Желтушный (периодическая желтушность кожных покровов и склер, сочетающаяся с болью в правом подреберье или без неё).
- Бессимптомный клинически (пациент жалоб не предъявляет, но по данным УЗИ и биохимическим анализам крови определяются патологические изменения).
Результаты исследования Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва) показали, что наиболее часто встречается именно первый вариант.
В норме желчь образуется непрерывно и накапливается. Выделение порциями в зависимости от объёма пищи зависит от желчного пузыря. Организм человека производит приблизительно 1-1,8 литров желчи, которая, концентрируясь, поступает в кишечник после еды для расщепления и всасывания жиров и активизации ферментов поджелудочной железы. С желчью связано расщепление белков и углеводов, всасывание жирорастворимых витаминов, неорганических солей. Под действием желчи инактивируется кислота и ферменты желудочного сока.
После хирургического удаления органа исчезают механизмы, регулирующие выброс печёночной желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Независимо от того, есть пища в кишечнике или нет, поступление происходит постоянно. Желчные кислоты действуют как слабительное, усиливают секрецию жидкости, стимулируют перистальтику. Тонкая кишка сокращается чаще, прохождение пищи по кишечной трубке ускоряется. Изменяется консистенция каловых масс и цвет. Стул однородный зелёно-жёлтый или с зеленью и примесями непереваренных частиц пищи из-за желчного содержимого.
Помочь организму переваривать пищу в новых условиях можно несколькими способами:
- Уменьшить количество еды.
- Принимать пищу чаще в течение дня.
- Изменить рацион (сократить количество жиров и продуктов, влияющих на перистальтику).
Выраженность диареи обуславливает концентрация желчи, поступающей из печени, особенность вегетативной нервной системы и кишечника.
Диарея после холецистэктомии
Хологенная диарея – понос три и более раза в день после холецистэктомии. Хроническое нарушение стула продолжается больше четырёх недель. У большинства пациентов дефекация нормализуется, но на это требуется время. Неприятный симптом замедляет возвращение к исходному уровню активности.
Частый жидкий стул – дискомфортное состояние, но не опасное для здоровья. При массивной потере жидкости может возникать дегидратация и нарушение электролитного баланса. При появлении «симптомов тревоги» нужна консультация хирурга и терапевта:
- Кровь в стуле.
- Лихорадка.
- Боль в животе.
- Потеря веса.
- Постоянная жажда.
- Судороги икроножных мышц.
- Понос более четырёх недель.
Несколько эпизодов диареи после операции не требует дополнительных анализов и обследований. При появлении других симптомов диагностика проводится по показаниям.
Лечение хологенной диареи
Основные цели терапии – восстановить нормальный биохимический состав желчи, функцию желчевыводящих путей и минимизировать непрерывное воздействие желчных кислот на тонкий кишечник. В большинстве случаев соблюдение рекомендованного режима и диеты приводит к выздоровлению. Необходимость назначения препаратов определяется врачом в каждом конкретном случае.
Послеоперационный режим
После лапароскопической операции на первые-вторые сутки разрешается делать прогулки по 30-40 минут ежедневно, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. Поднимать тяжести более 5 кг в первые 7-10 дней противопоказано. Через 4-6 месяцев расширяется диапазон физических нагрузок, добавляется бег и проработка мышц живота. Сроки восстановления определяются наличием или отсутствием осложнений, исходным уровнем физической подготовки, сопутствующей патологией.
Особенности питания при удалённом желчном пузыре
Чтобы желчь не накапливалась в протоках, еда должна поступать часто и небольшими порциями. Оптимальное количество приёмов пищи 5-7 в сутки. Объем основной порции – 200-250 мл. Обязательно 2-4 перекуса. Жиры ограничивают до 60-70г в сутки.
При хологенной диарее в раннем послеоперационном периоде американские терапевты рекомендуют диету «BRATTY». Она включает бананы, рис, яблоки (предпочтительно запечённые), чай некрепкий, сухой вчерашний хлеб и галетное печенье, йогурт натуральный. Важно пить достаточно жидкости, чтобы не допустить противоположной проблемы – запора.
Соблюдение ряда рекомендаций поможет улучшить качество жизни после операции:
- Уменьшить количество жирной и жареной еды. Пищу готовить на пару, тушить или отваривать. Совсем исключать жиры из рациона не нужно. За один приём пищи переваривается 3 грамма жиров. Большее количество вызывает нарушение моторики и вздутие.
- Увеличить количество клетчатки в течение 2-4 недель. В рацион включить крупяные каши, продукты из цельнозерновой муки, добавлять сливочное и растительное масло. Резкое увеличение клетчатки приводит к газообразованию.
- Из белковых продуктов рекомендуется рыба нежирных сортов (хек, минтай) и нежирное мясо (курица, перепёлка, кролик, говядина) 1-2 раза в неделю. На перекус и ужин предлагаются молочные продукты со сниженным содержанием жира (творог, кефир, йогурт).
- В рационе должны присутствовать овощи, свежие тушёные и запечённые. Квашеные и соления не рекомендуются, чтобы предотвратить вздутие.
- Кофе ухудшает проявления диареи, поэтому от него лучше отказаться. Сладости заменить на не кислые фрукты и мёд.
Медикаментозная коррекция поноса
Лечить диарейный синдром нужно в зависимости от выраженности и сопутствующих жалоб. Для предотвращения электролитных нарушений в остром периоде назначают регидратационные растворы (Регидрон, Ионика, Био Гая ОРС). Нормализовать микрофлору кишечника помогают пробиотики (Энтерожермина, Энтерол, Линекс). Для лечения болезненных спазмов назначают спазмолитики (Мебеверина гидрохлорид) и желчегонные препараты. Нормализуют функцию печени растительные препараты, содержащие силимарин (Гепабене, Эссенциале, Карсил, Дарсил).
При выявлении признаков воспаления требуются антибиотики (Эритромицин, Кларитромицин, Ципрофлоксацин). Для ослабления моторики применятся лоперамид (Имодиум, Лопедиум). Ферментная недостаточность может вызывать диарею, метеоризм и тяжесть в желудке. Восполнить дефицит ферментов и облегчить переваривание пищи помогают Креон (Пангрол, Панзинорм, Эрмиталь). При диарее всасывание полезных веществ ограничено, поэтому назначаются витаминно-минеральные комплексы, содержащие омега 3-жирные кислоты, магний, витамины группы В, С.
Без пожизненного соблюдения диеты и режима лекарственная терапия малоэффективна.
Раздражение от диареи
Хологенная диарея вызывает повреждение кожи заднего прохода желчью и кислотами с раздражающим действием. Несколько правил помогут облегчить болезненное состояние.
- После опорожнения кишечника не тереть, а промачивать. Использовать вместо туалетной бумаги детские влажные салфетки.
- Нанести тонким слоем детский защитный крем от пелёночного дерматита на область заднего прохода. Барьер оградит раздражённую кожу от действия желчных кислот.
- Избегать жгучих специй и пряностей. Стимуляция выделения желчи приведёт к большему раздражению.
- Вести пищевой дневник. Так можно отметить блюда, провоцирующие неприятный симптом.
Прогноз для пациента
Проблема диареи после удаления желчного пузыря распространённая и неприятная. Жалобы могут повторяться через годы после операции. Плановые консультации терапевта и гастроэнтеролога нужны для своевременной коррекции лечения. У взрослого пациента важен самоконтроль. Изменение образа жизни и режима питания – залог успешного лечения.
Желтый стул – нормальное явление только у новорожденных в возрасте до 8–9 недель, когда формируется кишечная микрофлора. Желчь в кале у взрослых людей – это признак тяжелого расстройства органов пищеварения и других патологий в организме. Хологенная диарея (желчь в кале), также характерное последствие после удаления желчного пузыря.
Причины появления
Понос с желчью возникает по ряду причин.
- Дисбактериоз. Заболевание, вызванное дисбалансом между благотворными и патогенными бактериями. Микроорганизмы, необходимые для переработки желчи уничтожаются. Непереработанное вещество раздражает кишечные стенки – появляется желтый понос.
- Интоксикация. Количество желчи в стуле резко увеличивается из-за обилия в микрофлоре кишечника болезнетворных бактерий. Чистая желчь попадает в кишечник, вызывая сильное раздражение, и дисфункцию пищеварения. При отравлении пищей кал становится резкого желтого цвета из-за обилия желчи.
- Алкогольная зависимость. Употребление крепких спиртных напитков нарушают нормальную работу ЖКТ, и у человека вырабатывается кал с желчью.
- Избыток жирной пищи в рационе. Переработка пищи с обилием жира, усиливает кишечную перистальтику и приводит к дисфункции билиарной системы организма. Поэтому возникает понос желчью.
- Холецистэктомия. Когда вырезают желчный пузырь, нарушение структуры кала считается нормой. Поскольку желчи больше негде скапливаться, она постоянно попадает в кишечник, а затем в каловые массы.
- Синдром мальабсорбции. Ворсинки тонкой кишки не всасывают питательные вещества, и пища не переваривается полностью. Из-за чего в кал попадает желчь, слизь и жир.
- Дискинезия. Если желчевыводящие пути забиты, то возникает хологенный понос, чередующийся с задержками дефекации. Если дискинезия хроническая, то возникает застой желчи, образуются камни, начинается воспаление. Это сопровождается резкой болью и другими неприятными симптомами.
Проявления патологии
Симптомы проявляются сразу:
- обильный стул, жидкой консистенции, иногда со слизью;
- цвет каловых масс желтый или зеленоватый с резким запахом;
- появляется неприятная боль в животе, сильное газообразование, ощущение переполненности в области печени.
На заметку! Признаки сохраняются от двух-трех дней до нескольких недель. При этом общее состояние больного может ухудшаться.
Диагностика
При болях в подвздошном отделе брюшной полости и желтом поносе нужно комплексное обследование. При кале с желчью у взрослого назначают анализы.
- Общий анализ крови. При проблемах с желчным пузырем концентрация печеночных АЛТ, АСТ повышается. Увеличивается уровень щелочной фосфатазы и поднимается билирубин. В крови высокий уровень «плохого» холестерина и дифениламина. Уровень СОЭ также выше нормы.
- Копрограмма – исследование состава каловых масс на количество желчной кислоты. При патологии содержание желчных кислот выше нормы.
- Исследование кала на глистов. Из-за паразитов желчные пути закупориваются, на фоне чего развивается холецистит.
- Кишечную колоноскопию. При показаниях гастроэнтеролог назначает колоноскопию, чтобы проверить слизистые оболочки.
- УЗИ органов брюшной полости. Врач смотрит состояние поджелудочной железы, желчного пузыря, печени. УЗИ показывает наличие воспалительных процессов и других нарушений.
- Забор желчи. Проводится дуоденальное зондирование кишечника, при котором идет забор желчи. Далее делают биохимическое, бактериологическое и микроскопическое исследование полученного материала.
По результатам диагностики гастроэнтеролог назначает терапию.
Лечение
При хологенной диареи прописывают медикаментозные препараты.
- Желчегонные таблетки и капсулы на растительной основе, например, «Холосас», «Гепабене». Препараты восстанавливают перистальтику кишечника, нормальную функцию печени и желчного пузыря и билиарную систему. Препараты пьют во время приема пищи. В этом случае, желчная кислота участвует в пищеварении, а не разъедает кишечник.
- Противовоспалительные антибиотики и бифидобактерии, для восстановления кишечной микрофлоры – «Линекс», «Бифиформ».
- Болеутоляющие препараты – «Но-шпа» или другие аналогичные средства.
- Энтеросорбенты – назначаются при выделении желчи не в процессе приемов пищи, а между ними – «Энтеросгель». Это средства связывающего действия, которые очищают микрофлору кишечника от патогенных бактерий, восстанавливают нормальное пищеварение, устраняют понос. Принимаются через 3–4 часа после еды.
- Октапептидные лекарства прописывают пациентам после удаления тонкого кишечника. Это химические заменители соматостатина. Они уменьшают выделение электролита и жидкости в ЖКТ, следовательно, уходит и диарея.
Курс лечения медикаментами подбирается врачом исходя из показаний и состояния больного. При правильном лечении хологенная диарея проходит за 2 недели или меньше.
Важно! Самостоятельное лечение чревато негативными последствиями, потому как симптомы и лечение хологенной диареи индивидуальны для каждого конкретного случая.
Если стул с желчью по причине желчнокаменной болезни, то консервативная терапия здесь не поможет. Назначается оперативное вмешательство – желчный пузырь вырезают. Это малоинвазивная процедура с использованием лапароскопа. Через небольшие разрезы в брюшной полости пузырь извлекают вместе с камнями. Пациенту назначают строгую диету, которую он обязан соблюдать после операции. Возникновение жидкого стула с желчью после лапароскопии считается нормальным послеоперационным явлением.
Диета
Отдельных профилактических мер по борьбе с желчной диареей нет. Но при правильно составленном рационе и здоровом образе жизни, риск заболевания снижается.
Важно! После удаления желчного пузыря без диеты не обойтись. Ее соблюдают при хронических патологиях органов пищеварения.
В меню разрешается:
- мясо птицы нежирное (куриное, индюшачье);
- кисломолочные продукты с минимальным % жирности;
- постную рыбу;
- яйца, сваренные всмятку;
- крупы (пшено, гречку, рис, перловку);
- овощи, приготовленные на пару;
- запеченные фрукты.
При холецистите или других патологиях, провоцирующих желчь в кале, исключают:
- сладости (шоколад, конфеты и пр.);
- хлебобулочные изделия, сдобу;
- жареное, жирное, острое, кислое, соленое;
- алкоголь.
Питаться нужно маленькими порциями по 200–250 г, но часто. Если состояние улучшилось и состояние стула пришло в норму, можно постепенно вводить в рацион новые продукты.
Здоровый образ жизни и правильное питание поможет предотвратить развитие болезни. При первых симптомах патологии нужно обратиться к специалисту для назначения должного обследования и лечения.
Светлана
, Смоленск
5558 просмотров
14 декабря 2018
Здравствуйте!Ровно неделю назад удалили желчный пузырь лапароскопически.Стул один два раза в день кашеобразно,бывает очень жидко.Всегда очень желтого цвета.Быает со слизюю очень желтой.Это желчь?Под утро чувствую неприятный вкус во рту ,урчание в желудке и неприятные ощущения в нем,приходится пить чай с сухариком,тогда чуть легче.Сижу на диете,всё паровое,отварное,нежирное,не острое,дробное питание 5-6р в день.Сколько нужно времени ,чтоб восстановить пищеварение?Бывают и спазмы в животе,после них сразу же жидкий стул.Что нужно принимать?Мне назначили только креон 10000 в больнице 3 р в день.
Гастроэнтеролог, Терапевт, Кардиолог
Добрый день! Стул характерен в вашем состоянии, поскольку организму надо время научиться справляться в пищеварением в отсутствии основного резервуара желчи. Необходимо принимать Урсосан 250 мг*2р/сут, во время еды, длительно до 2 месяцев, а также пробиотик (например нормобакт или аципол).
Светлана, 14 декабря 2018
Клиент
Лариса, а что лучше аципол или нормобакт?Что посоветуете?И урсосан или урсофальк?Боюсь побочек в виде болей в желудке и животе
Педиатр, Терапевт
Здравствуйте Светлана. Описанное вами- характерное состояние после холецистэктомии. В питании делайте упор на белковую пищу, тогда симптомы будут менее выражены. Не забывайте кушать за 2- 3 часа до сна. Пейте больше жидкости.
Педиатр, Аллерголог-Иммунолог, Терапевт
Здравствуйте спустя неделю это норма
Начните Урсосан месяца два
Пробиотик месяц
Гастроэнтеролог, Терапевт, Кардиолог
Не бойтесь, если будет болеть желудок,то примите фосфалюгель,поскольку болеть он может только из-за заброса желчи,и фосфалюгпль с этим прекрасно справиться. Норильский или аципол-любой на выбор,что устроит по цене.
Светлана, 14 декабря 2018
Клиент
Лариса, а сколько раз в день пить аципол ?
Гастроэнтеролог, Терапевт, Кардиолог
Аципол 1 капс*3р/сут, за 30 мин до ды, 20 дней.
Светлана, 14 декабря 2018
Клиент
Лариса, а креон пить до месяца в месте с этими препаратами?
Терапевт
Здравствуйте.это все из-за удаления желчного.Я бы еще добавил Урсофальк перед приемом еды.И нужно нормализовать микрофлору.Лучше всего будет Нормобакт по схеме.Состояние такое будет месяц или два,но не переживайте,такое после операции часто.
.Если у вас будут вопросы ко мне -пишите мне в чат.Жду ваших сообщений.Крепкого вам здоровья и всех благ.
Гастроэнтеролог, Терапевт
Здравствуйте! После удаления желчного пузыря нарушается отток желчи, пока желчевыводящие пути приспосабливаются к работе без него. Желчь обладает бактерицидными свойствами, в связи с чем выполняет бактерицидную функцию по отношению к патогенной иди условнопатогенной микрофлоре кишечника. Т.е. в связи с тем, что у Вас нарушен отток желчи — развивается так называемый дисбактериоз кишечника. т.е. дисбаланс кишечной микрофлоры, вследствие чего возникают спастические боли и нарушения стула. Для того, чтобы этого не произошло 1-2 месяца необходимо соблюдать диету — стол № 5 с последующим постепенным ее расширением, ферментативные препараты — Креон или Микразим 10 000ЕД 3 раза в день во время еды, Альфлорекс или Лактобаланс по 1 капс в день 1 месяц. Желчегонные препараты разжижают стул. Если в течении 1 -2 месяцев стул не нормализуется, будут беспокоить спастические боли и вздутие живота,препаратом выбора в данном случае может быт Альфа-нормикс (200мг) по 2 табл 2 раза в день 10 дней после еды вместе с Энтеролом по 1 табл 2 раза в день за 1 час до еды или Эрсефурил (200мг) по 2 табл 2 раза в день после еды 10 дней по , а затем — можно повторить Альфлорекс или Лактобаланс или Бифиформ по 1 табл 2 раза в день 2-3 недели. Здоровья Вам и удачи!
Светлана, 14 декабря 2018
Клиент
Марина, а урсофальк или урсосан нужно пить?
Гастроэнтеролог, Терапевт, Кардиолог
Креон можно принимать длительно,можно заменять на фестал,в нем жёлчные кислоты,которых нехватает из собственно желчи,в связи с нарушением не концентрации и пассажа. Принимайте 2-3 недели,далее по обстоятельствам,по требованию.
Гематолог, Терапевт, Пульмонолог
Здравствуйте , да такое сложение дел допустимо после операции, можно сдать копрограмму и биохимию в динамике у гастроэнтеролога. Измеряйте температуру, при дискомфорте в правом подреберье спазмолитик можно
Светлана, 14 декабря 2018
Клиент
Анастасия, а заxем биохимию сдавать,если неделю назад сдавала?А температуру для чего мерить?На что она указывает?
Гастроэнтеролог, Терапевт
Можно начинать прием Урсосана или Урсофалька в раннем периоде после операции с целью профилактики образования камней в желчных протоках (т.е. холестаза) . Начинайте прием с 1 капс на ночь, если переносимость нормальная — увеличивайте до 2-х капс на ночь в течении 2-х месяцев, затем — прием по 2-3 месяца в течении 1-2 лет под контролем УЗИ. УЗИ брюшной полости первоначально после операции через 6 месяцев, затем — 1 раз в год для исключения патологии поджелудочной железы, расширения желчных протоков, что может говорить о застое желчи в желчных протоках. Здоровья Вам!
Светлана, 14 декабря 2018
Клиент
Марина, многие пишут,что урсофальк лучше урсосана,так как урсосан может вызвать диарею.Это так?Что предпочтительней пропить?
Гастроэнтеролог, Терапевт
Это препараты одной группы — урсодезоксихолевой кислоты. Производители разные, компоненты у всех одинаковые. По результатам мониторинга действия препаратов, лучшими по действию оказались на первом месте — Урсосан (Чехия) и второй — Урсофальк (Германия). Не желательно покупать препарат Российского производства Эксхолл (не достаточно изучено действие). Все препараты по стоимости практически одинаковые, разница в цене незначительная. Как я писала — все желчегонные препараты послабляют стул, поэтому начните лечение в с 1 капсулы и приобретите упаковку 50 капсул для начала. Если будет выраженный слабительный эффект- значит любой препарат из этой группы Вам не подходит. Останется тогда как вариант — Одестон по 1 капс 2 раза в день 2-3 недели. препарат обладает желчегонной и спазмолитической активность также применяется после удаления желчного пузыря, но в основном для симптоматического лечения болевого синдрома и дискомфорта в правом боку. Здоровья Вам!
Гастроэнтеролог, Инфекционист
Здравствуйте! У Вас характерная симптоматика состояния после холецистэктомии.В течение 6 месяцев организм будет перестраиваться функционировать без желчного пузыря.Продолжайте прием креона,соблюдение диеты и дробного питания,при болях — спазмолитики (но шпа)
Хирург
Здравствуйте Светлана. Прошла ТОЛЬКО неделя после операции. Идет перестройка желчных протоков, поджелудочной железы, печени. Пока: питание небольшими порциями 6-8 раз в день, диета №5, при боли — или дюспаталлин, а также тримедат. Все нормализуется.
Светлана, 15 декабря 2018
Клиент
Андрей, кстати, спасибо за совет по удалению желчного,совсем недавно обращалась сюда,Вы посоветовали удалить,что я и сделала.У меня был полип и камень,хотела оперироваться после Нового года,но послушала Вашего совета
Хирург
Вот и хорошо. Только держите на контроле гистологию желчного пузыря и полипов.
Светлана, 15 декабря 2018
Клиент
Андрей, мне хирург сказал,что они сейчас желчный не вскрывают,сразу отдают на гистологию.Так что камень мне не отдали,сказали,зачем он тебе нужен.А по исследованию желчного я спросила,сказали ,что после операции перезвонить недельки через две.
Светлана, 15 декабря 2018
Клиент
Андрей, а урсофальк нужно пить?
Хирург
Прошла неделя. Еще ничего толком не восстановилось, «не утряслось». Чего Вы там растворять собрались. Сейчас надо наладить согласованную работу желчных протоков и ЖКТ. Считаю, что пить этого не надо.
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
