Стандарты лечения полипов желудка



Полипы желудка являются актуальной патологией на сегодняшний день.

Выделяют следующие факторы, способствующие появлению полипов: инфекционный фактор (наличие инфекции Helicobacter pilory), генетическая предрасположенность, радиоционное облучение, химический фактор (употребление некачественных продуктов питания, суррогатов алкоголя, медикаментов и др.). Проведенные многочисленные исследования указывают на связь между инфицированием Helicobacter pilory и вероятностью развития полипов. Этот микроорганизм заселяет разные отделы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, способствуя появлению эрозивно-язвенных поражений. Данный микроорганизм способен вызывать атрофию слизистой оболочки, и способствовать неоплазии. Длительное нахождение этого микроорганизма в слизистой желудка может вызывать структурную перестройку клеточного состава, повышая риск малигнизации.

Наследственный фактор играет большое значение в развитии полипов. Прежде всего это касается аденоматозных полипов, чем больше степень родства у людей, тем выше риск появления полипов среди родственников. Если говорить о диффузном полипозе, то здесь прослеживается прямая наследственная связь.

Действие радиоционного фактора сводится к тому, что ионизирующее излучение оказывает мутагенную активность, а это приводит к перерождению клеток слизистой, и к их мутации. Клетки слизистой оболочки являются быстроделящимися, поэтому они чувствительны к ионизирующему излучению.

Большое влияние на появление и развитие полипов оказывают химические факторы, прежде всего нитраты и нитриты, которые зачастую обильно используются при выращивании сельскохозяйственной продукции. На появление и развитие полипов существенное влияние оказывают вредные привычки, а именно курение и чрезмерное употребление алкоголя. Установлено, что никотин и алкоголь вызывают раздражение слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, что в свою очередь способствует усиленному делению эпителиальных клеток и их перерождению.

Следует отметить роль медикаментов. При длительном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, как и стероидных противовоспалительных препаратов, прежде всего у ревматологической группы больных, наблюдается более высокая вероятность появления полипов.

Зачастую обнаружение полипов является случайной находкой при эзофагогастродуоденоскопии, так как клинически может не быть никаких симптомов. Или же пациенты могут предъявлять жалобы характерные для хронического гастрита. Хронический гастрит является благоприятным фоном для появления полипов. Полипы маленьких размеров чаще всего клинически никак себя не проявляют. Полипы больших размеров могут иметь выраженную симтоматику:

 боль в эпигастрии, мезогастральной области, которая может возникать после приема пищи, или же связи с приемом пищи может не быть;

 тяжесть, вздутие в животе;

 — тошнота, рвота, отрыжка горьким или кислым привкусом (кислый привкус обусловлен повышенной кислотностью желудка, а горький привкус обусловлен наличием дуодено-гастрального рефлюкса — забросом желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки);

 чередование запора и диареи;

 общая слабость, недомогание, бледность кожного покрова обусловленные снижением пищеварительной функции желудка;

 снижение аппетита.

У больших полипов слизистая может быть эрозирована, что в свою очередь может привести к желудочно-кишечному кровотечению. А это может проявляться меленой (черный дегтеобразный стул), или может быть рвота с кровью. Если полип локализуется в канале привратника, или полип на ножке находится в препилорическом отделе возможно нарушение нормального пассажа пищевого содержимого по верхним отделам пищеварительного тракта. В том случае если происходит ущемление таких полипов в привратнике, то возникают острые схваткообразные боли, иррадиирующие по всему животу. Полипы больших размеров могут способствовать появлению язв, эрозий. Данные жалобы не характерны только для полипов желудка, они могут свидетельствовать о наличии эрозивного поражения верхних отделов пищеварительного тракта, о наличии язвенной болезни, и целого ряда других болезней, именно с целью дифференциальной диагностики проводится эзофагогастродуоденоскопия [1, 2, 3, 4].

По нашим данным полипы чаще встречаются у людей среднего возраста — 45 лет, но могут встречаться и в более молодом возрасте. Почти в два раза чаще этой патологией страдают мужчины. Одиночно расположенные полипы мы выявляем примерно в 50 % случаев. Множественные полипы встречаются примерно в 49 % случаях. Диффузный полипоз наблюдается не более чем в 1 % случаев. Так по данным эндоскопического отделения Амурской Областной Клинической больницы количество пациентов существенно не меняется. За 2015 год в нашем отделении 36 пациентов были подвергнуты эндоскопической полипэктомии. По сравнению с прошлым годом, когда была проведена 41 полипэктомия, количество больных уменьшилось на 5 человек.

Полипы желудка относятся к доброкачественным образованиям, которые составляют примерно 3–4 % от всех опухолевидных поражений желудка. Частота малигнизации всех полипов составляет от 2 до 5 процентов. Следует отметить, что чем больше полип, тем больше вероятность малигнизации [4].

Существует несколько классификаций полипов желудка. Полипы можно классифицировать по гистологическому признаку, по эндоскопическим признакам. Мы пользуемся видоизмененной международной гистологической классификации принятой Всемирной Организацией Здравоохранения в 1982 году, за основу взята классификация опухолей желудка [5, c. 98]:

1. Эпителиальные опухоли

1. аденома

а. папиллярная (ворсинчатая)

б. тубулярная

в. папиллотубулярная

II. Опухолеподобные поражения

1. гиперпластический полип
2. воспалительный фиброзный полип
3. лимфоидная гиперплазия
4. гамартомы (полип Пейтса-Егерса и другие)
5. ювенильный полип
6. другие

Японский исследователь S. Yamada в 1962 году предложил классифицировать полипы согласно эндоскопических признаков, и разделил все полипы на четыре типа [5, c. 99]:

1. плоский
2. выступающий
3. на короткой ножке
4. образования различных размеров на ножке различной длины

Чаще всего полипы локализуются в антральном отделе, здесь выявляется примерно 70 % всех полипов. Второе место по частоте локализации находится в теле желудка. В остальных отделах желудка полипы встречаются реже всего. Наиболее часто в нашей практике встречаются гиперпластические полипы, которые морфологически представляют собой разрастание эпителиальных клеток желудка, и не относятся к категории истинных полипов. По этой причине вероятность малигнизации гиперпластических полипов минимальна. По данным авторов статьи гиперпластические полипы выявляют в 5 раз чаще, чем аденоматозные полипы. Аденоматозные полипы представляют собой разрастание железистых клеток, и относятся к категории доброкачественных опухолей желудка, именно поэтому аденоматозные полипы более опасны в плане малигнизации.

Мы в своей практической работе пользуемся приведенными классификациями. Также удобно делить полипы на одиночные, множественные, полипоз желудка. В описательной части мы считаем обязательно нужно указывать наличие полипа, локализацию, размер, количество полипов, описание слизистой оболочки (есть ли признаки воспаления — гиперемия, наличие эрозивных поражений, наличие фибринозного налета), отдельно следует описывать основание, смещаемость при инструментальной пальпации. По мнению авторов статьи необходимо производить забор материала с последующим цитоморфологическим исследованием. На сегодняшний день считается общепринятым удалять все полипы верхних отделов пищеварительного тракта.

Во время эндоскопических манипуляций целесообразно на наш взгляд проводить медикаментозную подготовку пациента, которая может в себя включать внутривенное введение седативных препаратов, препаратов, уменьшающих перистальтику.

В своей повседневной работе для проведения полипэктомий мы используем диатермическую петлю, пуговчатый зонд, щипцы для «горячей биопсии», подключенные к электрохирургическому блоку с монополярной коагуляцией. При проведении эндоскопической полипэктомии как правило не возникает осложнений. Если же появляется кровоточивость, то проводится дополнительная электрокоагуляция пуговчатым зондом, или же проводится коагуляция термозондом. Помимо кровотечения возможно еще одно осложнение — перфорация. В таком случае необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

В некоторых случаях приходиться отказываться от эндоскопической полипэктомии, делая выбор в пользу хирургического вмешательства. Это может быть при размерах полипов более 3,5 сантиметров, или же если ножка полипа более 1,5 сантиметров. Также хирургическую операцию следует проводить при нескольких рядом расположенных солитарных полипах. В этих случаях возможно кровотечение или перфорация стенки полого органа. В случае часто рецидивирующих полипах необходимо хирургическое вмешательство. От эндоскопической полипэктомии также приходится отказываться при некоторых других состояниях: наличие электрокардиостимулятора, беременность, тяжелое общее состояние пациента, нарушение свертывающей системы крови (так же как и применение пациентом антикоагулянтов, антиагрегантов).

После проведенной эндоскопической полипэктомии пациент находится в стационаре под наблюдением дежурного врача, это нужно для своевременного выявления возможных осложнений.

Считаем необходимым назначение противоязвенной терапии, для скорейшей эпителизации посткоагуляционного струпа. Если во время эндоскопической полипэктомии возникла кровоточивость, необходимо назначение гемостатической терапии. Помимо этого, необходимо соблюдать диету, постельный режим.

Пациентам после эндоскопической полипэктомии перед выпиской обязательно проводим контрольную гастроскопию, для оценки состояния посткоагуляционного струпа. Данная категория пациентов обязательно осматривается проктологом с проведением рэктороманоскопии, после чего выполняется тотальная колоноскопия. Если же тотальную колоноскопию выполнить не удается из-за болевого синдрома, спаечного процесса брюшной полости, выраженных изгибов толстой кишки, наличия долихосигмы, то тогда проводится ирригоскопия.

Помимо вышеперечисленного целесообразно провести:

 клинический анализ крови (с целью определения уровня эритроцитов, гемоглобина, скорости оседания эритроцитов и др.);

 анализ кала на скрытую кровь;

 ультразвуковое исследование внутренних органов брюшной полости (исключить наличие полипа желчного пузыря).

После выписки из стационара все пациенты подвергаются динамическому наблюдению. Контрольная гастроскопия выполняется через 3 месяца. В случае отсутствия рецидива, или же если не появились новые полипы, то следующую гастроскопию выполняем через 6 месяцев, а затем через 1 год. В случае обнаружения полипа на этом же месте, или выявлении новых полипов производим забор материала для цитоморфологического исследования с последующей госпитализацией в стационар для проведения повторной эндоскопической полипэктомии. После проведенной эндоскопической полипэктомии прогноз как правило благоприятный, так как происходит полное выздоровление пациента, и полное восстановление работоспособности в краткие сроки. Диспансерное наблюдение является эффективной мерой в борьбе с рецидивированием полипов.

Для профилактики повторного появления полипов необходимо соблюдать следующие правила:

 необходимо питаться не менее 5 раз в день, исключая переедание;

 принимать следует варенную, тушенную, пареную пищу;

 исключить из рациона питания острую, жаренную, копченную, жирную пищу, газированные напитки, сладости в большом количестве;

 рацион питания обогатить крупами, злаками, тушенными овощами (не злоупотреблять томатами), фруктами, кисломолочными продуктами, нежирными сортами мяса;

 избавиться от вредных привычек (алкоголь, курение).

Эзофагогастродуоденоскопия является золотым стандартом в диагностике и лечении полипов желудка. Своевременное обращение за медицинской помощью является гарантом скорейшего выздоровления пациента, с полным восстановлением трудоспособности. Соблюдение рекомендаций и регулярная диспансеризация являются эффективными мерами в борьбе с данной патологией.

Литература:

1. Савельев В. С. Руководство по клинической эндоскопии / В. С. Савельев, Г. И. Лукомского, В. М. Буянов — М.: Книга по Требованию, 2013. — 542 с.
2. Леонов В. В., Донцов И. В., Мехтиханов З. С., Бойко Л. А. Руководство по эндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. — Х.: Факт, 2004. — 136 с.:
3. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. — М.: ИМА-пресс, 1996. — 144 с.
4. Самсонов В. А. Опухоли и опухолеподобные образования желудка. — М.: Медицина, 1989. — 240 с.
5. Чернеховская Н. Е. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 192 с.