Современное хирургическое лечение рака желудка
Рак желудка — это диагноз, который пугает каждого человека. С современной экологией и принципами образа жизни, количество людей с подобным диагнозом растет с каждым годом. В 90% случаев — причина развития злокачественного процесса – хронический гастрит ассоциированный с Helicobacter Pylori.
Как любая онкологическая патология, заболевание имеет 3 типа лечебного воздействия:
- хирургическое – в настоящее время единственный метод способный полностью излечить от рака данной локализации;
- химиотерапевтическое – вид лечения, при котором опухоль «отравляют» фарм препаратами;
- ионизирующее излучение (лучевая терапия) – лечебный эффект достигается благодаря воздействию на опухоль ионизирующим излучением.
Оперативное лечение при раке желудка бывает нескольких видов:
1. Радикальное лечение. Под словом «радикальное» подразумевается полное удаление опухоли. После таких операций, пациент считается полностью излечённым от злокачественного новообразования. Чаще всего, радикальные операции выполняются пациентам с первой, второй и третьей стадией заболевания. Однако есть некоторые аспекты, когда выполнить радикальное лечение невозможно: наличие отдалённых метастазов, местное распространение опухоли (врастание в близлежащие органы), тяжёлое общее состояние пациента.
2. Паллиативное лечение. Попробуем понять значение термина «паллиативный» на конкретном примере. Рассмотрим диагноз: рак желудка, множественные метастазы в лёгкие. В данном случае наличествуют отдалённые метастазы. Если удалить опухоль желудка, то лечение будет паллиативным, так как на лёгочную ткань хирургически воздействовать никак не получится. Данный вид операций при раке желудка выполняется крайне редко, только при развитии у пациента жизнеугрожающих осложнений (например, массивных кровотечений из опухоли желудка).
3. Симптоматическое лечение – лечение направленно на устранение симптомов заболевания, без удаления первичной опухоли. Выполняется пациентам с 4 стадией заболевания, либо при больших местнораспространённых опухолях.
Выбор оперативного вмешательства всегда решается индивидуально для каждого пациента, исходя из множества факторов.
Радикальные хирургические вмешательства
Эндоскопическая резекция
Эндоскопические методики – это одни из самых современных направлений в желудочной хирургии рака, которые впервые совершили прорыв в лечении в Японии. Суть метода заключается в том, что врач — эндоскопист во время проведения ФГДС иссекает опухоль в пределах жизнеспособных тканей. И пациент без выполнения больших и травматичных операций продолжает жить дальше! Но у данного метода существуют значительные ограничения: он показан пациентам только с самым ранним раком желудка, на том этапе, пока опухоль локализуется только в поверхностных слоях эпителия. К сожалению, на данной стадии рак абсолютно не имеет никаких симптомов, а подобные операции в России носят скорее казуистический характер.
Резекция желудка
Резекция (удаление части органа) – является органосохраняющей операцией. Суть состоит в удалении части органа с опухолью и окружающими опухоль лимфоузлами (лимфодиссекция). Резекции желудка бывают двух видов: дистальная и проксимальная. Выбор вида резекции зависит от того в какой части органа растёт опухоль.
Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта при помощи подшивания тонкой кишки к стенке резецированного органа с формированием анастомоза (искусственного соустья).
Гастрэктомия
Самая объёмная операция на желудке при раке — гастрэктомия. Она заключается в полном удалении органа. Эту операцию выполняют, при наличии хотя бы одного из следующих условий:
- рак тела желудка;
- диффузно-инфильтративный характер роста опухоли;
- недифференцированные формы рака (перстневидноклеточный).
Восстановление непрерывности желудочного – кишечного тракта после удаления органа заключается в подшивании к пищеводу тонкой кишки.
Резекцию желудка и гастрэктомию выполняют также и в качестве паллиативных операций при развитии жизнеугрожающих состояниях для пациента.
Симптоматические хирургические вмешательства
Как уже было сказано, основная цель симптоматического лечения – это повышение качества жизни пациента, вылечить которого уже по тем или иным причинам невозможно. Опухоль на этом этапе разрастается настолько сильно, что перекрывает просвет органа, делая невозможным питание пациента. Наиболее частые жалобы: тошнота, ощущение переполнения желудка даже при приёме незначительного количества пищи, рвота съеденной едой. Главная миссия врачей – восстановить возможность питания.
Итак, рассмотрим наиболее типовые операции.
Гастростомия
Гастростомия – операция, суть которой сводится к формированию соустья (гастростома) между желудком и внешней средой. Показанием для такого вида лечения являются неудалимые опухоли пищеводно-желудочного перехода. Гастростома позволяет пациенту принимать пищу не через рот, а сразу в желудок, что спасает его от истощения.
Формирование гастроэнтероанастомоза
Гастроэнтероанастомоз – это обходной анастомоз, который формируется между непоражённой частью органа и тонкой кишкой при больших опухолях выходного отдела. Таким образом, пища сначала попадает в желудок, затем эвакуируется сразу в тонкую кишку, минуя опухоль.
Этот вид симптоматической операции является наиболее физиологичным для пациента.
Формирование еюностомы
Это, пожалуй, самый последний предел хирургического лечения, применяемый при тотальном поражении желудка раковой опухолью, когда стенка проросла новообразованием во всех отделах, и нет возможности выполнить какую-либо другую операцию. В таком случае начальный участок тонкой кишки подшивается к передней брюшной стенке и формируется соустье между кишкой и внешней средой (еюностома). Питание пациент получает непосредственно в кишку, что позволяет ему не умереть от мучительной голодной смерти.
Стентирование
Одним из самых современных видов симптоматического лечения является расширение опухолевого стеноза. При этом методе врач — эндоскопист раздвигает участок ракового сужения при помощи стента (своеобразная каркасная распорка), позволяя пациенту питаться через рот достаточно длительное время. К сожалению, в настоящее время метод практикуется не во всех лечебных учреждениях.
Консультации врача при появлении первых жалоб и ежегодный скрининг органов ЖКТ помогут выявить рак на начальной стадии. Это сэкономит потраченное на лечение время, деньги, здоровье. И нужно всегда помнить, что рак излечим при своевременном обращении. Необходимость удаления всего органа (или другая операция при раке желудка) и срок жизни после операции напрямую зависит от стадии процесса, когда началось лечение. Рак желудка после операции требует от пациента особого подхода, который заключается в радикальном изменении образа жизни, принципов питания и трудового режима.
Хирургическое вмешательство на сегодняшний день является одним из наиболее эффективных методов лечения различных онокпатологий. В ходе операции также одномоментно может проводиться химио- или радиотерапия. Так, например в Израиле, хирургическое лечение рака желудка зачастую сочетается с сеансом внутрибрюшной химиотерапии, что повышает успешность дальнейшего лечения более чем на 77% (данные исследований от Surgical Oncology). Кроме того, операции выполняются по органосохраняющим высокотехнологичным методикам, что обеспечивает максимальное сохранение качества жизни в послеоперационном периоде.
Не тратьте время на бесполезный поиск неточной цены на лечение рака
* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.
Хирургическое лечение рака желудка. Показания и виды операций.
Показаниями к хирургическому лечению рака желудка являются следующие состояния:
- Кровотечения
- Угроза разрыва стенки желудка
- Прорастание опухоли в окружающие органы
- Препятствие прохождению пищи, истощение
- Быстрый рост и метастазирование патоочага
- Блокада протоков поджелудочной железы и печени
Каждое из этих состояний требует разработки индивидуальной хирургической тактики, направленной как на удаление опухолевой массы, так и на нормализацию акта пищеварения. Так, например, израильские онкохирурги одни из первых в мире начали проводить эндоскопическую лазерную коагуляцию злокачественных опухолей ЖКТ. Этот высокоэффективный метод позволяет не только уничтожить опухолевые клетки по всей глубине залегания, но и максимально сохранить объем тканей желудка. Также в ходе лазерной коагуляции хирурги предотвращают риск кровотечения и восстанавливают нормальный диаметр просвета желудочного сфинктера.
На сегодняшний день, хирургия рака желудка включает следующие тактики вмешательства:
- Робот-ассистированные операции – выполняются с помощью робота Da Vinci. Это высокотехнологичная вспомогательная хирургическая установка, оснащенная манипуляторами с функциональными насадками, видеокамерой и контрольным блоком. Изображение операционного поля выводится на дисплей контрольной панели. Хирург оценивает объем поражения, после чего перемещает соответствующие джойстики на контрольной панели. Манипуляторы робота повторяют движения хирурга, с ювелирной точностью иссекают новообразование и максимально сохраняют объем здоровых тканей желудка.
- Эндоскопические вмешательства – этот вид операции выполняется без разрезов: все манипуляции выполняются с помощью гибкой трубки – эндоскопа. Устройство вводится в полость желудка через рот. Эндоскоп оснащен мини видеокамерой и функциональными насадками – лазером, электродами, иглами для криоабляции. Под видеоконтролем хирург уничтожает злокачественные клетки по всей глубине залегания, а затем удаляет отмершие клетки. При необходимости дополнительно может выполняться реканализация стеноза сфинктера и другие манипуляции, возвращающие нормальное качество жизни.
- Лапароскопические операции – в случае прорастания опухоли в окружающие органы или больших размеров патоочага выполняется лапароскопическая резекция. Через несколько проколов в брюшную полость вводятся инструменты и видеокамера. В режиме реального времени хирург оценивает состояние операционного поля и выполняет необходимые манипуляции: удаляет опухоль и метастазы их окружающих органов, выполняет пластику стенок желудка и т.д. Во время операции травматизация окружающих тканей сведена к минимуму, за счет чего пациент быстро восстанавливается.
- Радиохирургическое лечение – метод выбора для лечения MALT-лимфом желудка и диссеминированных аденокарцином, свободно может использоваться даже у ослабленных пациентов. Этот комбинированный метод лечения проводится с помощью установки CyberKnife. Опухолевые клетки уничтожаются посредством воздействия на них фокусированного ионизирующего излучения. Перед процедурой, установка сканирует организм пациента и воссоздает схему расположения опухолевых очагов. Во время сеанса фокусированный пучок излучения неотрывно воздействует на патологические клетки, не рассеиваясь при этом на окружающие ткани. Уже после первых сеансов у пациентов отмечается уменьшение объема опухолевой массы более чем на 30% – рекордный показатель.
- Лапаротомическая операция – классический вид хирургического вмешательства «открытым» методом. Выполняется при перфорации органа опухолью, массированном кровотечении, значительных размерах опухоли или распространении патоочага на окружающие ткани. В верхнем сегменте живота выполняется обширный разрез, края которого разводят и фиксируют. Хирург оценивает состояние органов брюшной полости: выявляет источник кровотечения или зону перфорации, изучает степень поражения других органов. Затем врач иссекает опухоль, пакет пораженных лимфатических узлов и, при необходимости, часть пораженных органов. Для уничтожения остаточных метастатических клеток также может проводиться интраперитонеальная химиотерапия. Брюшная полость промывается раствором химиопрепарата, уничтожающего даже неактивные метастазы.
Ведущие клиники в Израиле
Перед операционный период
Перед вмешательством пациенту необходимо пройти ряд подготовительных процедур:
- Диета – примерно за 3 суток в рацион необходимо включить легкоусвояемые продукты кашицеобразной консистенции. В обязательном порядке следует отказаться от газированных напитков, крупяных каш, жирного мяса, цельных овощей и фруктов.
- Промывание желудка – не менее чем за 16 часов до вмешательства пациенту необходимо перейти на питьевую диету не окрашивающими жидкостями. За 12 часов показано проведение зондового промывания желудка с оценкой промывных вод.
- Отказ от приема лекарственных препаратов – за сутки до операции необходимо отказаться от приема привычных лекарственных препаратов, в особенности от тех, что влияют на свертываемость крови и артериальное давление.
- Контрольное дообследование – перед операцией показано изучение общих анализов крови, мочи, оценка уровня глюкозы, билирубина и креатинина крови.
Хотите узнать стоимость лечения рака за рубежом?
* Получив данные о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде пациент проходит следующие этапы:
- Обработка дренажей – дренажи, установленные в послеоперационной ране, выполняют отвод экссудата из операционной раны, а также предотвращают развитие анаэробной инфекции.
- Зондовое кормление – для «разгрузки» желудка после операции кормление пациента выполняется через стому или назогастральный зонд, введенный в просвет кишки. Для кормления используются высоконутритивные смеси, растворы аминокислот, гипоаллергенное детское питание.
- Ношение бандажа и тугое бинтование конечностей – для ускорения заживления раны и предотвращения тромбэмболии пациенту показано длительное ношение фиксирующего пояса и ношение компрессионного белья различной жесткости (чулки, гольфы, эластичные ленты).
- Проверка состоятельности операционных анастомозов – спустя несколько дней выполняется динамическое КТ-сканирование с бариевой взвесью. Врач оценивает скорость и объем прохождения контрастной смеси, оценивает состоятельность швов и стенок органа.
1. Хирургическое лечение рака желудка
Чухланцев А.В.
Мартыненко М.М.
хирургического лечения при раке
желудка включает несколько
выбор оперативного доступа
выбор объёма операции на органе, вмешательство
на лимфатических путях (лимфодиссекция),
выбор способа реконструкции.
Чухланцев А.В.
Мартыненко М.М.
2. Выбор метода лечения с учетом стадии заболевания. Прогностические группы
Основным методом радикального лечения больных
раком желудка является хирургическое
вмешательство, дополняемое в ряде случаев
консервативной противоопухолевой терапией .
Выбор лечебной тактики определяется
распространённостью опухолевого процесса
(стадией). Условно все больные могут быть
Ранний рак желудка 0-IA стадии. Особенность данной
группы – благоприятный прогноз (5-летняя
выживаемость более 90%) и возможность применения
органосохранных и функционально-щадящих способов
лечения (эндоскопическая резекция слизистой,
экономные резекции желудка) .
2. Резектабельный местнораспространенный рак
желудка IB–III стадий. Все больные данной группы
подлежат радикальному хирургическому или
комбинированному лечению. Прогноз существенно
различается в зависимости от стадии заболевания.
рак желудка IV стадии (M1)нерезектабельный
местнораспространённый рак желудка; рак желудка на
фоне тяжёлой сопутствующей патологии
(функционально неоперабельный). Больные данной
группы подлежат паллиативному лекарственному
лечению либо симптоматической терапии
Выбор лечебной тактики осуществляется на
мультидисциплинарном консилиуме с участием
хирурга, химиотерапевта, эндоскописта,
анестезиолога на основании результатов
дооперационного обследования с определением
клинической стадии заболевания и
функцонального состояния больного.
Все больные резектабельным
местнораспространенным раком желудка подлежат
выполнению диагностической лапароскопии для
исключения канцероматоза брюшины . При
отсутствии видимых метастазов производится
забор смывов с брюшины с последующим
цитологическим исследованием полученного
материала.
материала.
инвазия в пределах слизистой оболочки (включая
рак in situ; T1a);
аденокарцинома высокой или умеренной степени
дифференцировки;
I, IIа–b тип опухоли размером до 2 см без
изъязвления;
отсутствие клинически определяемых метастазов
в регионарные лимфоузлы;
отсутствие лимфоваскулярной инвазии
Эндоскопическая резекция слизистой (EMR)
Эндоскопическая резекция слизистой с
диссекцией подслизистого слоя (ESD) – позволяет
выполнять резекцию при опухолях большей
протяженности и более радикально иссекать
подслизистый слой.
дифференцировки;
изъязвления;
9. Выбор оперативного доступа
При раке желудка без вовлечения кардиоэзофагеального
перехода и пищевода операцию выполняют из срединного
лапаротомного доступа.
При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии
и переходящих на дистальный отдел пищевода, может
использоваться тораколапаротомный доступ слева либо
широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа.
При раке с тотальным поражением желудка и переходом на
пищевод или раке тела, распространившимся на
проксимальный отдел желудка и пищевод, рекомендуется
абдомино-медиастинальный доступ (в ряде случаев, при
высоком пересечении пищевода, с целью безопасного
формирования пищеводно- кишечного соустья, возможно
применение торакотомии слева по VI межреберью).
10. Выбор объёма операции на желудке.
Основные радикальные операции при раке желудка —
гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная
проксимальная резекции желудка.
Объём радикальной операции по поводу рака желудка
Удаление единым блоком поражённого желудка (или
соответствующей его части) с обоими сальниками,
клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон
Пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от
макроскопически определяемого края опухоли с
отграниченным типом роста и не менее 6-7 см при раке
язвенно-инфильтративного и диффузного типов. Для
подтверждения радикальности операции выполняют
срочное морфологическое исследование краёв резекции по
линии пересечения органов
11. Дистальная субтотальная резекция желудка
Показана при раке антрального отдела желудка при
отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в
остающейся части желудка . Допустимо выполнение
дистальной субтотальной резекции у больных с
низкими функциональными резервами при
распространением опухоли на нижнюю треть тела
желудка, если она имеет экзофитную или смешанную
формы роста ; Лимфатические узлы, не удаляемые при
данной операции (левые паракардиальные, узлы в
воротах селезёнки), при раке нижней трети желудка
поражаются крайне редко .
17. Лимфодиссекция
Поражение регионарных лимфатических узлов при
раке желудка – один из ведущих прогностических
факторов. Общая частота лимфогенного
метастазирования при раке желудка достигает 47,7% и
напрямую зависит от глубины инвазии. При опухолях
T1 частота поражения лимфатических узлов не
превышает 10–15%, а при опухолях категории T4b
достигает 90%. Наиболее часто при раке желудка
поражаются лимфатические узлы 1 и 2 порядка (№ 1–11)
– 15,7 и 20,3% соответственно (IB). Стандартным
объёмом вмешательства на лимфатической системе
при раке желудка в настоящее время считают удаление
лимфатических узлов 1 и 2 порядка
15. Гастрэктомия
Полное удаление желудка с регионарными
лимфатическими 12 узлами – показана во всех
остальных случаях. При резектабельном раке
желудка, недифференцированных формах рака,
синдроме наследственного рака желудка
диффузного типа выполняют только гастрэктомию
а – горизонтальный
пищеводно-кишечный
анастомоз
б – анастомоз по
М.И.Давыдову
в – анастомоз по
Сапожкову-Юдину
г – анастомоз по
Гиляровичу
д – анастомоз по
Орру,Ханту,Накаяме
а – горизонтальный
анастомоз
б – анастомоз по
М.И.Давыдову
в – анастомоз по
Сапожкову-Юдину
г – анастомоз по
Гиляровичу
д – анастомоз по
18. Выбор способа реконструкции
Оптимальный вариант реконструкции после
гастрэктомии и дистальной субтотальной резекции
желудка –Y-образная реконструкция по Ру . Тощую
кишку пересекают на расстоянии 25–30 см от связки
Трейтца, а межкишечный анастомоз формируют на
расстоянии не менее 40 см от пищеводно-кишечного.
Отводящую кишку располагают впередиободочно.
Формирование тонкокишечного резервуара снижает
частоту демпинг-синдрома, улучшает качество жизни
(больший объем принимаемой пищи) и может
использоваться у больных с благоприятным прогнозом.
При операциях у пациентов с III-IV стадиями
заболевания и паллиативных вмешательствах показан
наиболее простой и надежный способ реконструкции –
пищеводно-кишечный анастомоз на непересеченной
петле тощей кишки
петле тощей кишки
