Современная хирургия по желчному пузырю

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) пока остается основным методом устранения холелитиаза и его осложнений.

Следует подчеркнуть, что в отличие от развитых стран Западной Европы, где подавляющее большинство операций выполняется по поводу неосложненного холелитиаза, в России более 50% больных оперируются по поводу острого холецистита и его осложнений, что неминуемо сопровождается значительным числом послеоперационных осложнений и относительно высокой летальностью.

Многообразие современных методов лечения холелитиаза и его осложнений (литолитическая терапия, литотрипсия, эндоскопические методы, хирургия малых доступов, традиционная хирургия и др.) делает нелегкой задачу индивидуального выбора лечения заболевания в каждом конкретном случае.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни.

В арсенале хирурга, оперирующего различные формы ЖКБ, на сегодняшний день имеются три основные технологии:

1) традиционная холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного доступа;

2) видеолапароскопическая холецистэктомия;

3) холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».

Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов» или «малоинвазивные операции».

Традиционная холецистэктомия может выполняться из верхнесрединного, косо-поперечного и косых под-реберных разрезов Кохера, Федорова, Бивена—Герцена и т.п. при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке.

Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепеченочных желчных путях.

К недостаткам метода относят:

• операционную травму, ведущую к катаболической фазе послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;

• значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности — послеоперационных вентральных грыж;

• существенный косметический дефект;

• длительный период послеоперационной реабилитации.



Основные положения хирургии малых доступов. Хирургия малых доступов (ХМД) —понятие более широкое, чем лапароскопическая хирургия, и подразумевает получение информации о месте приложения лечебного воздействия любым способом — рентгенологически, с помощью УЗИ или КТ, через минидоступ, видеоэндоскопически и т.д.

В результате пациенту оказывается хирургическое пособие, вызывающее минимальные болевые ощущения, дающее возможность быстрого восстановления активности и трудоспособности, требующее кратковременного пребывания в стационаре. ХМД характеризуется широкими показаниями, мультидисциплинарным подходом, ведущей ролью специальных навыков и специфического оборудования.

ХМД подходит не только для клинически простых ситуаций, но и для лечения тяжелых форм заболевания у лиц пожилого и старческого возрастов.



К основным достоинствам малоинвазивных операций относятся:

• малая травматичность (отсутствие большого послеоперационного рубца);

• быстрая посленаркозная реабилитация больных;

• значительное снижение сроков пребывания в стационаре;

• меньшая потребность в наркотических анальгетиках (за счет снижения интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде);

• сокращение периода восстановления трудоспособности;

• хороший косметический эффект;

• снижение числа послеоперационных осложнений и летальности;

• меньшая иммуносупресия, особенно у иммунологически компроментированных пациентов;

• снижение риска послеоперационного спайкообразования.

В передовых клиниках до 95% операций по поводу ЖКБ и ее осложнений выполняются с помощью видео-лапароскопии или минилапаротомии.

Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) чаще выполняется при неосложненных формах ЖКБ или в ранние сроки от развития осложнений (до 48 часов от развития острого холецистита). Более дорогостоящая и технически зависимая операция, выполняемая в условиях пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума).

При операции возможен осмотр всех органов брюшной полости.

Принципиально показания к видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) не должны отличаться от традиционной, ибо задача этих операций одна и та же — удаление желчного пузыря. Вместе с тем применение ВЛХЭ имеет ряд ограничений.

Показания:

• хронический калькулезный холецистит;

• холестероз желчного пузыря, полипоз желчного пузыря;

• асимптоматический холецистолитиаз;

• острый холецистит (до 48 часов от начала заболевания);

• хронический бескаменный холецистит.



Противопоказания:

• выраженные сердечно-легочные нарушения;

• диффузный перитонит;

• воспалительные изменения передней брюшной стенки;

• поздние сроки беременности;

• ожирение 2—3 степени;

• острый холецистит после 48 часов от начала заболевания;

• выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и гепато-дуоденальной связки;

• рак желчного пузыря;

• билио-дигестивные и билиобилиарные свищи;

• некорригируемые нарушения свертываемости крови;

• механическая желтуха;

• перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Нежелательные реакции организма на пневмоперитонеум:

• тромботические осложнения — флеботромбозы в нижних конечностях с риском развития тромбоэмболии легочной аретерии, как следствие повышенного внутрибрюшного давления, положения больного с поднятым головным концом;

• ограничение экскурсии легких при пневмоперитонеуме;

• рефлекторное угнетение двигательной активности диафрагмы в послеоперационном периоде за счет ее перерастяжения;

• нарушение портального кровотока.

Перечисленные противопоказания в достаточной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируют выполнением ВЛХЭ при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями; совершенствование техники оперирования позволяет на достаточном уровне безопасности оперировать при выраженных Рубцовых и воспалительных изменениях, синдроме Мирризи, билио-дигестивных свищах.

Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопических операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирургической техники и появление новых технологий и инструментов значительно сокращают список противопоказаний.

Минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии.

В 1903 году российский хирург-гинеколог Д.О. Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения. Уже к 1907 году им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с помощью описанной методики.

Именно этот принцип — малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию — заложен в основу методики минилапротомии с элементами «открытой» лапароскопии по М.И. Прудкову.

Основу комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, фиксированного с помощью специального механизма, при разрезе 3—5 см можно получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Разрез брюшной стенки выполняют, отступя на 2 см вправо от срединной линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3—5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени. Основным этапом операции является установка крючков-зеркал и освещения. Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции.

Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя и адекватного освещения — манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект инструменты, и все это в лучшем случае заканчивается переходом на традиционную лапаротомию.

При правильной установке комплекта в подпеченочном пространстве «открывается» зона для осмотра и манипуляций, значительно превышающая по размеру величину разреза передней брюшной стенки.

Выделение элементов треугольника Кало по технике выполнения отличается от традиционной только необходимостью дистанционного оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенность инструментов заключается в смещении рабочей их части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле.

Основные правила выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии (ОЛХЭ):

• при выделении элементов шейки желчного пузыря необходимо отчетливо видеть стенку ОЖП;

• выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации;

• если в течение 30 мин от начала выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата или Рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, производится переход на традиционную холецистэктомию.

Показания к ОЛХЭ:

• хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холелитиаз, полипоз желчного пузыря;

• острый калькулезный холецистит;

• холецистолитиаз + холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;

• технические трудности при ВЛХЭ.

Противопоказания к ОЛХЭ:

• необходимость ревизии органов брюшной полости;

• диффузный перитонит;

• некорригируемые нарушения свертываемости крови;

• цирроз печени;

• рак желчного пузыря.



Преимущества ОЛХЭ из минидоступа:

• минимальная травма передней брюшной стенки;

• адекватный доступ к желчному пузырю и ОЖП;

• возможность выполнения вмешательств на оперированном животе;

• возможность выполнения операции во 2 и 3 триместрах беременности;

• отсутствие пневмоперитонеума;

• значительное снижение раневых осложнений;

• быстрая реабилитация в послеоперационном периоде;

• короткий период обучения в связи с технологией оперирования, близкой к традиционной;

• сравнительно невысокая стоимость оборудования.

Минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-ассистент», позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков, включая:

• осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП;

• трансиллюминацию супрадуоденального отдела ОЖП;

• интраоперационное УЗИ;

• интраоперационную холедохоскопию через пузырный проток.

При наличии показаний возможна холедохотомия, удаление конкрементов и холедохоскопия, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, ревизия протоков катетером с раздувной манжеткой.

При сочетании холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела ОЖП или БДС возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной ПСТ, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероанастамоза. Холедохотомия может быть завершена первичным швом протока, дренирование по Керру или Холстеду и т.д.

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов ВЛХЭ и ОЛХЭ из минидоступа позволяют говорить о полной сопоставимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных. Методы не только являются конкурирующим, но и в значительной степени дополняют друг друга; так ОЛХЭ может быть использована при возникновении трудностей при ВЛХЭ, и позволяет завершить операцию минимально инвазивным способом.

Осложнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Кровотечения при выполнении холецистэктомии возникают при повреждении пузырной артерии или из ложа желчного пузыря. Помимо угрозы развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке их остановки в условиях неадекватной экспозиии.

Повреждения полых органов на этапе холецистэктомии возможно и причиной чаще всего бывает спаечный процесс, несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность представляют «просмотренные» повреждения.



Повреждение внепеченочных желчных протоков — существует достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм ВПЖП.

Условно все причины осложнений при выполнении операций на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках можно подразделить на три группы:

1) опасная анатомия — разнообразие анатомических вариантов строения ВПЖП;

2) опасные патологические изменения — острый холецистит, склероатрофический желчный пузырь, синдром Мириззи, цирроз печени, воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки;

3) опасное оперирование — неправильная тракция, приводящая к неадекватной экспозиции, остановка кровотечения «вслепую» и т.д.

Хирургическое лечение холедохолитиаза.

Как только при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) выявлен холедохолитиаз, исследование перестает быть диагностическим, оно становится лечебным за счет выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), литотрипсии, литоэкстракции.

• Мелкие камни могут быть удалены без повреждения БДС.

• В большинстве случаев необходима ЭПСТ, перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут.

• Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч.

• Камни более 2 см в диаметре обычно требуют выполнения литотрипсии или химического растворения (холестериновые камни).

• При невозможности эндоскопической коррекции показано оперативное вмешательство.

Осложнения ЭПСТ возникают в 10% случаев:

• кровотечение — 2%;

• дуоденальная перфорация — 1%;

• холангит — 1%;

• панкреатит — 2%;

• перфорация ОЖП — менее 1%;

• обычные осложнения эндоскопии связанные с верхними отделами ЖКТ — 2%;

• летальность — 1%.

Процедура противопоказана больным коагулопатиями.

Оптимальным выходом из ситуации при холедохолитиазе является разрешение его путем выполнения эндоскопического пособия (ЭРПХГ и ЭПСТ) с последующим выполнением холецистэктомии.

Однако не всегда холедохолитиаз поддается эндоскопической коррекции и тогда выполняется оперативное пособие с вмешательством на внепеченочных желчных протоках, которое в зависимости от ситуации может быть завершено первичным швом ОЖП, наружным или внутренним дренирование ОЖП.

Лапароскопическое лечение холедохолитиаза, несмотря на неплохие результаты, технически сложно, выполнимо не во всех ситуациях, кроме того, оно остается дорогостоящим и доступным не всем стационарам.

Альтернативой лапароскопическому, с сохранением всех достоинств малоинвазивных операций, служат операции из минидоступа, которые позволяют выполнить весь объем диагностических и оперативных вмешательств при холедохолитиазе.

Вместе с тем основным методом («золотым стандартом») при холедохолитиазе все же остается традиционное вмешательство.

Его отрицательные стороны:

• более выраженный болевой синдром;

• более длительный период восстановления;

• более высокий процент осложнений.



Интраоперационно может быть выполнена:

• литотрипсия (лазерная или электрогидравлическая);

• холедохоскопия;

• антеградная ЭПСТ — эффективность 95—100%;

• при неэффективности этих процедур может быть выполнена баллонная дилатация сфинктера Одди, при этом риск развития панкреатита составляет 3%, а эффективность при доступе через пузырный проток — 85—95%.

Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из его просвета и завершается наружным (Т-образное дренирование ОЖП) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определенных ситуациях операцию можно завершить первичным швом ОЖП.

До 30% больных, которым выполнили холедохотомию, нуждаются в внутреннем дренировании. Диаметр холедоходуодено- или холедохоеюноанастамоза не должен превышать 2,5 см.

Своевременная операция, основанная на применении минимально инвазивных технологий, про-веденная в плановом порядке в условиях высококвалифицированного медицинского учреждения до развития осложнений, ведет к значительному улучшению результатов лечения ЖКБ, существенным образом повышая качество жизни пациентов.

Алгоритм хирургической тактики при ЖКБ см. рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм хирургической тактики при ЖКБ

A.M. Шулутко, В.Г. Агаджанов

Опубликовал Константин Моканов