Сонография печени и желчного пузыря

Распознавание заболеваний печени и желчевыводящих путей в настоящее время является результатом коллективных усилий терапевтов, хирургов, лучевых диагностов, врачей-лаборантов и других специалистов. Лучевые методы занимают важное место в комплексе диагностических мероприятий.

Диффузные поражения печени. Точная диагностика диффузных поражений основывается на анамнестических и клинических данных, результатах биохимических исследований и в ряде случаев пункционной биопсии печени. Лучевые методы обычно играют лишь вспомогательную роль. Исключением является жировой гепатоз. Жир поглощает рентгеновское излучение хуже, чем остальные мягкие ткани, поэтому тень печени при жировом гепатозе на компьютерных томограммах характеризуется низкой плотностью.

При гепатитах на рентгено-, соно- и сцинтиграммах определяется равномерное увеличение печени. Как на сонограммах, так и на сцинтиграммах может отмечаться небольшая неоднородность изображения. Умеренно увеличена селезенка.

Значительно более выражены лучевые симптомы цирроза печени. Печень увеличена, край ее неровный. В дальнейшем могут наблюдаться уменьшение и деформация правой доли печени. Всегда заметно увеличение селезенки. При сцинтиграфии с коллоидными растворами отмечается значительное повышение радиоактивности селезенки, в то время как в печени концентрация РФП снижается. Выявляются очаги пониженного накопления РФП в участках разрастания соединительной ткани и, наоборот, повышенного накопления в узлах регенерации. Особенно наглядно пестрота изображения органа определяется при послойном радионуклидном исследовании — эмиссионной однофотонной томографии. При гепатобилисцинтиграфии обнаруживают признаки нарушения функции гепатоцитов: кривая радиоактивности печени достигает максимума поздно, через 20-25 мин после начала исследования, плато кривой удлиняется (признак внутрипеченочного холестаза), желчные пути контрастируются поздно.

Сонограммы подтверждают неоднородность структуры печени: в ее изображении выявляют множественные очаги различной эхогенности — пониженной и повышенной. МРТ и КT позволяют обнаружить участки регенерации среди цирротических полей. Ветви воротной вены в печени сужены, а сама воротная вена и селезеночная вена расширены, так как цирроз ведет к портальной гипертензии. При сонографии и КТ устанавливают наличие выпота в брюшной полости. На компьютерных томограммах и ангиограм-мах можно обнаружить варикозно-расширенны е вены — следствие портальной гипертензии.

Достаточно четко выявляются варикозно-расширенные вены пищевода и желудка при рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта с сульфатом бария. На фоне складок слизистой оболочки пищевода и в меньшей степени желудка варикозные узлы образуют округлые, овальные и змеевидные полоски просветления — дефекты наполнения.

Больным циррозом печени всегда показано рентгенологическое исследование пищевода и желудка с сульфатом бария.

При циррозе в процесс вовлекаются все сосудистые системы печени. Печеночная артерия и особенно ее разветвления резко сужены, тогда как желудочные и селезеночная артерии расширены. Это отчетливо демонстрирует ангиография. В паренхиматозной фазе ангиографии печень контрастируется неравномерно. На большинстве участков тканевой рисунок обеднен, тогда как в узлах регенерации отмечаются зоны гиперваскуляризации. Во время возвратной (венозной) фазы удается документировать коллатеральные пути кровотока, варикозно-расширенные вены, в том числе в пищеводе и желудке, расширение спленопортального ствола и вместе с тем деформацию и сужение внутрипеченочных портальных сосудов.

Очаговые поражения печени. К очаговым (объемным) образованиям печени относят кисты, абсцессы и опухоли. Увереннее всего распознаются кисты, заполненные жидкостью. На сонограммах такая киста выглядит как эхонегативное образование округлой формы с четкими ровными контурами и тонкой стенкой. Встречаются как одиночные, так и множественные кисты различной величины. Кисты диаметром меньше 0,5- 1,0 см не определяются, если в их капсуле нет отложений извести. Краевые кольцевидные обызвествления наиболее характерны для эхонокоюсовых кист. Одной из разновидностей кистозного поражения печени является поликистоз, при котором большая часть паренхимы органа замещена содержащими жидкость полостями. При этом заболевании кисты могут быть также в почках и поджелудочной железе.

На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах киста отражается как округлое образование с ровными контурами, содержащее жидкость. Особенно хорошо видны кисты на усиленных компьютерных томограммах, т.е. полученных после введения контрастных веществ. Пространственное разрешение КТ и МРТ намного выше, чем сонографии. При этих исследованиях удается выявить кистозные образования диаметром всего 2-3 мм. Сцинтиграфию печени редко применяют для выявления кист в связи с ее низким пространственным разрешением.

Асбцесс печени, подобно кисте, на сонограммах, сцинтиграммах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах обусловливает ограниченный дефект изображения. Помимо клинических данных, различить эти два поражения помогают дополнительные признаки. Во-первых, вокруг абсцесса обычно расположена зона измененной ткани. Во-вторых, очертания абсцесса менее ровные, чем кисты, а по денситометрической плотности на компьютерных томограммах он превосходит кисту. Мелкие пиогенные абсцессы обычно расположены группами, в них часто видны уплотнения — по краю или в центре полости.

Большинство доброкачественных опухолей печени — гемангиомы, реже встречаются аденома и узловая гиперплазия. На сонограммах они видны как гиперэхогенные образования округлой или овальной формы с четкими контурами и однородной структурой. На компьютерных томограммах гемангиома обусловливает ограниченный участок пониженной плотности неоднородной структуры с неровными очертаниями. При усиленной КТ отмечается увеличние денситометрической плотности зоны поражения. Схожую картину на компьютерных томограммах дает аденома, но при усилении контрастным веществом тень ее оказывается менее интенсивной, чем окружающая ткань печени. При узловой гиперплазии на компьютерных томограммах обнаруживают множественные мелкие гиподенсные очаги. Гемангиома достаточно четко вырисовывается при МРТ, особенно при сочетании этого исследования с контрастированием парамагнетиками. Что же касается радионуклидной визуализации, то по пространственному разрешению она уступает всем перечисленным способам визуализации печени и в настоящее время ее с этой целью применяют редко.

Гепатоцеллюлярный рак (гепатома) обусловливает на сонограммах участок неравномерной плотности с неровными контурами. Распад опухоли выглядит как эхонегативная зона неправильной формы, а отек вокруг опухоли — как расплывчатый ободок, тоже эхонегативный. На компьютерных, магнитно-резонансных томограммах и сцинтиграммах (эмиссионных томограммах) гепатома обусловливает дефект неправильной формы с неровными очертаниями.

Лучевая картина метастазов злокачественных опухолей в печени (а это, к сожалению, частое поражение) зависит от числа и размеров опухолевых узлов.

Среди всех средств визуализации метастазов наилучшим пространственным разрешением обладает КТ, особенно при ее выполнении по усиленной методике, далее следует МРТ и замыкают названную выше группу сонография и сцинтиграфия.

Обследование таких больных обычно начинают с сонографии как наиболее доступного и дешевого метода. В нашей стране в онкологических диспансерах по устоявшейся традиции у большинства больных со злокачественными новообразованиями с целью выявления метастазов, помимо сонографии, выполняют сцинтиграфию печени. Однако постепенно, по мере развития и укрепления материальной базы этих лечебных учреждений все большее значение в выявлении метастазов в печени приобретает КТ. Заметим также, что при наличии метастазов, как и при других объемных процессах в печени (первичная злокачественная или доброкачественная опухоль, абсцесс), AT и сонография позволяют выполнить прицельную пункцию патологического образования, взять ткань для гистологического (или цитологического) исследования и при необходимости ввести в зону поражения необходимое лекарственное средство.

Под контролем лучевых исследований проводят лечение больных с небольшими печеночно-клеточными злокачественными опухолями и одиночными метастазами (в частности, колоректальным раком). Применяют либо чрескожные инъекции этанола в опухолевый узел, либо лазерное облучение по оптическим волокнам, также чрескожно введенным в опухоль. Сонограммы и томограммы позволяют оценить результаты лечения. Ценным подспорьем при оперативных вмешательствах на печени служит интраоперационная сонография. Стерильный ультразвуковой датчик, подведенный к печени, дает возможность уточнить анатомические варианты ветвления сосудов и протоков печени и обнаружить незамеченные ранее добавочные опухолевые узелки.

Заболевания желчных путей. В последние годы заметно возросла частота развития желчнокаменной болезни. По составу различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные (холестерино-пигментно-известковые) камни.

В диагностике камней желчного пузыря решающую роль играет сонография. Ее чувствительность достигает 95-99 %, а предел выявляемости камней — 1,5-2 мм. Камень на сонограмме обусловливает гиперэхогенное образование в полости желчного пузыря. Позади камня определяется акустическая тень — «звуковая дорожка».

На обычных рентгенограммах желчные камни можно распознать только в том случае, если они содержат отложения извести. Остальные камни выявляют при холецистографии, если пузырный проток проходим и контрастированная желчь проникает в пузырь. Камни дают дефекты в тени желчного пузыря. Число, величина и форма дефектов зависят от числа, величины и формы камней. Четко обнаруживаются камни при КТ. С развитием сонографии холецистография, бывшая основным методом выявления камней в пузыре, утратила свое значение.

Камни в желчных протоках с помощью сонографии выявляют редко, поскольку обычно они небольшой величины; к тому же некоторая часть общего желчного протока прикрыта двенадцатиперстной кишкой, что ухудшает ультразвуковую визуализацию этой части желчевыделительной системы. В связи с этим основным методом визуализации камней в желчных протоках является КТ, и лишь в отсутствие возможности ее проведения может быть назначена холеграфия. Показательна картина камней в желчных протоках на МРТ. При механической желтухе важные диагностические данные могут быть получены с помошью ЭРХПГ-В последние годы все более широкое распространение получают интервенционные методы лечения желчнокаменной болезни. Под контролем ультразвука или КТ производят чрескожную пункцию желчного пузыря, его катетеризацию и последующее введение лекарственных препаратов (алифатических спиртов), растворяющих камни. В практику вошли также методы экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Быстро развиваются рентгенохирургические вмешательства, применяемые при окклюзион-ых поражениях желчных путей. Чрескожным доступом в печень вводят специальные катетеры, а через них необходимые инструменты для удаления оставленных при операции желчных камней, ликвидации стриктур, размещения в протоках дренажной трубки с целью билиарной декомпрессии и наружного или внутреннего дренирования желчных путей.

Ценным подспорьем клиницисту служат лучевые методы при диагностике холециститов. Во-первых, они позволяют сразу же разграничить калькулез. Во-вторых, с их помощью выделяют группу больных с воспалительным стенозом терминального отдела общего желчного протока. В-третьих, они дают возможность установить проходимость пузырного протока и степень нарушения концентрационной и двигательной функций желчного пузыря, а это очень важно при планировании лечения, особенно при решении вопроса об оперативном вмешательстве.

При остром холецистите первичным методом исследования является сонография. При ней обнаруживается увеличение размеров пузыря, утолщение его стенки. Вокруг пузыря вырисовывается зона отека. Весьма частой находкой при сонографии являются внутрипузырные желчные камни; они наблюдаются у 90-95 % больных острым холециститом. Все эти симптомы достаточно четко выявляются при КТ, однако при положительных сонографических и клинических данных ее выполняют нечасто. Косвенным признаком холецистита при сонографии может быть ограниченная подвижность правой половины диафрагмы при дыхании. Заметим, что данный симптом выявляют также при рентгенологическом исследовании органов грудной полости — рентгеноскопии.

Хронический холецистит при сонографии проявляется сходными признаками: размеры пузыря чаще увеличены, реже, при сморщивании пузыря, уменьшены, стенки его утолщены, иногда неровные, окружающая пузырь печеночная ткань, как правило, уплотнена, в пузыре нередко видны камни или осажденные плотные компоненты желчи. В ряде случаев пузырь вследствие склерозирующего перихолецистита значительно деформирован. Последний симптом должен быть оценен с большой осторожностью. Следует помнить, что у 8 % здоровых людей встречаются врожденные деформации желчного пузыря, иногда довольно причудливые. Все перечисленные симптомы могут быть выявлены и при помощи других методов лучевой визуализации — КТ и МРТ. Гепатобилисцинтиграфия позволяет обнаружить дискинезию пузыря различной степени выраженности, вплоть до полной утраты его концентрационной функции и сократительной способности.

Неразрывно связаны лучевые методы и хирургия желчных путей. Ультразвуковое наблюдение расширяет возможности лапароскопической хирургии. Под контролем ЭРХПГ выполняют папиллотомию и сфинктеротомию. Чрескожная чреспеченочная холангиография является обязательной предварительной процедурой перед чрескожньш дренированием желчных путей и введением в них различных инструментов, в частности для дилатации суженных участков протоков. Для обнаружения оставленных при выполнении операции желчных камней используют холангиографию через дренажную трубку. С помощью венопортографии оценивают функцию печеночно-портального анастомоза, наложенного больному циррозом печени. Вполне понятно, что основные лучевые методы — сонография, КТ и МРТ — необходимы при трансплантации печени.

Синдром портальной гипертензии. Термином «портальная гипертензия» обозначают повышение давления в системе воротной вены. Различают надпеченочную блокаду, когда гипертензия обусловлена нарушением оттока крови из печени в результате сдавления или тромбоза нижней полой вены, тромбофлебита печеночных вен, констриктивного перикардита, внутрипеченочную блокаду, главным образом при циррозе печени, и подпеченочную блокаду, вызванную аномалией развития, тромбозом или сдавлением ствола самой воротной вены.

При портальной гипертензии наблюдается варикозное расширение вен пищевода и желудка, которое может осложниться кровотечением. Для оценки локализации и степени выраженности варикозного расширения вен применяют рентгенологическое исследование пищевода и желудка с сульфатом бария, эндоэзофагеальную сонографию или ангиографию (КТ- или МРТ-ангиографию). Чреспеченочным доступом проводят катетер в воротную вену и затем выполняют эмболизацию варикозно-расширенных вен.

Травма живота. Место и характер лучевого обследования при тупой травме живота или ранении огнестрельным либо холодным оружием зависят от состояния пострадавшего. При состоянии средней тяжести исследование проводят в отделении лучевой диагностики. Клинически нестабильных пациентов (тяжелое состояние, шок) приходится обследовать в реанимационном отделении. Пострадавших, нуждающихся в неотложном оперативном вмешательстве, обследуют прямо на операционном столе. Во всех случаях придерживаются следующей схемы.

Рентгенологическое исследование грудной полости важно для исключения сочетанного торакоабдоминального повреждения; могут быть выявлены также переломы костей грудной клетки, травматический коллапс легкого, пневмония.

Сонография позволяет установить увеличение пораженного органа, перерыв его контура, наличие подкапсульных или внутриорганных гематом, наличие жидкости (крови, желчи) в брюшной полости. КТ эффективнее сонографии, поскольку проведению последней мешает метеоризм, который, как правило, наблюдается при травме живота. Повреждения брюшной стенки также могут мешать выполнению сонографии. КТ является «чутким» методом обнаружения жидкости в брюшной полости. Наличие жидкости заставляет предполагать повреждение кишки или брыжейки. В последнее время показаны большие возможности спиральной компьютерной томографии, выполняемой после приема внутрь 500 мл 2-5 % раствора водорастворимого контрастного вещества. С помощью серии томограмм удается распознавать ушибы и разрывы брюшных органов, гематомы и гемоперитонеум, скопления желчи (биломы), псевдоаневризмы, тромбоз вен и т.д. В неясных случаях решающие сведения получают при ангиографии. Она позволяет установить источник кровотечения, разрыв тех или иных сосудов. С ее помощью можно выполнить лечебные мероприятия, например введение кровоостанавливающих препаратов или эмболизацию кровоточащего сосуда.