Скобы при удалении желчного пузыря

Оглавление темы «Лапароскопические операции на желчном пузыре и желчных путях»:

1. Показания для лапароскопической холецистэктомии
2. Какой доступ при лапароскопической холецистэктомии? Методика
3. Ход операции лапароскопического удаления желчного пузыря — холецистэктомии
4. Ход операции ревизии желчных путей через чреспузырный лапароскопический доступ
5. Ход операции ревизии желчных путей через холедох при лапароскопии

Ход операции лапароскопического удаления желчного пузыря — холецистэктомии

При минимальном воспалении желчного пузыря лучше использовать зажимы без зубчиков, поскольку они менее склонны перфорировать истончённую стенку этого органа. Однако при воспалении, приводящем к утолщению стенки желчного пузыря, для её захвата и ретракции удобнее зубчатые зажимы. Самый латеральный зажим обычно применяют для захватывания дна желчного пузыря. У некоторых больных возникают трудности при осмотре желчного пузыря.

В этих случаях через троакар под мечевидным отростком проводят диссектор, которым можно приподнять край печени и создать экспозицию дна желчного пузыря. После надёжного захватывания дна желчного пузыря его приподнимают кверху, в сторону правого плеча.

У многих больных встречают плащевидные спайки между сальником, двенадцатиперстной кишкой и поперечной ободочной кишкой, прикрепляющиеся к нижней границе желчного пузыря. Эти спайки отодвигают вниз тупым путём, используя либо диссектор, либо крючок диатермокоагулятора, либо ножницы. После обнажения всей брюшинной поверхности желчного пузыря второй зажим накладывают на тело желчного пузыря около шейки. Ретракцию этим инструментом направляют латерально, по направлению к брюшной стенке.

Такой манёвр обеспечивает экспозицию пузырного протока и позволяет оттянуть его от общего желчного протока. Однако следует избегать форсированных манипуляций, чтобы не порвать желчный пузырь и предупредить попадание желчи и конкрементов в брюшную полость. Если же разрыв возникнет, его можно закрыть зажимом либо клипсой, либо швом, завязываемым лапароскопическими инструментами.

Плёнчатые спайки над пузырным протоком лучше всего устранять тупым путём при помощи диссектора с небольшой кривизной, введённого через троакар под мечевидным отростком. Обычно эти спайки бывают бессосудистыми. Если кровотечение всё же возникнет, его можно остановить диатермокоагулятором, подключённым к зажиму. Диссекцию начинают около желчного пузыря и постепенно продвигаются к месту слияния пузырного и общего желчного протоков. Продолжают циркулярную препаровку пузырного протока, пока он не обнажится полностью.

Бранши диссектора раскрывают как параллельно, так и перпендикулярно пузырному протоку, очищая необходимое пространство. Обычно это удаётся сделать, вводя и выводя диссектор из этого пространства несколько раз для того, чтобы в последующем не возникли трудности при манипуляциях клипатором.

Показания к холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии — те же, что и при открытой холецистэктомии. Некоторые хирурги считают, что рутинная холангиография необходима при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Такое мнение возникло в связи с увеличением количества ранений желчных путей во время этих операций. Однако, по мнению авторов, показания к холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии не отличаются от таковых при открытой операции и возникают при подозрении на холедохолитиаз или неясности анатомии протоков.

Чтобы выполнить интраоперационную холангиографию во время лапароскопической холецистэктомии, шейку желчного пузыря клипируют одиночной скобкой в области её перехода в пузырный проток. Эту клипсу накладывают для предупреждения подтекания желчи из пузыря при рассечении пузырного протока.

После наложения клипсы через троакар под мечевидным отростком проводят небольшие тонкие ножницы, ими делают маленькую насечку на передневерхней поверхности пузырного протока.

О попадании в просвет протока свидетельствует вытекание небольшого количества желчи из образовавшегося отверстия. В него вводят катетер для холангиографии, который в большинстве случаев легко удаётся провести по пузырному протоку до места его слияния с общим желчным протоком. После этого выполняют холангиографию. При лапароскопической холецистэктомии адекватное контрастирование возможно лишь под контролем флюороскопа, поскольку на одиночной рентгенограмме на тень желчных протоков могут наслаиваться тени от множества металлических инструментов. На хорошей холангиограмме должно быть видно не только заполнение дистальной части общего желчного протока и пассаж контраста в двенадцатиперстную кишку, но и тень проксимальных отделов желчного дерева.

Самая частая ошибка, приводящая к ранению общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии, — неверная идентификация общего желчного или общего печёночного протока как пузырного протока. В этом случае при холангиографии ошибочно наложенная клипса будет пережимать общий желчный или печёночный проток и потому контрастирования проксимальных отделов желчного дерева не произойдёт. Исходя из вышесказанного, можно считать, что отсутствие изображения проксимальных желчных путей при интраоперационной холангиографии может быть признаком их окклюзии клипсой.

Если при холангиографии видно неизменённое желчное дерево, холангиографический катетер извлекают. Дистальнее насечки на пузырном протоке накладывают две клипсы. Чтобы предупредить такое осложнение, как просачивание желчи из пузырного протока, очень важно правильно наложить клипсы. При наложении клипсы задняя бранша клипатора должна быть видна полностью, выступая из-за пузырного протока.

Только в этом случае можно быть уверенным, что клипса полностью пережмёт пузырный проток. Обе клипсы должны располагаться параллельно и никоим образом не зажимать друг друга, поскольку это может помешать герметичному закрытию пузырного протока.

После успешного наложения двух дистальных клипс пузырный проток пересекают крючковидными ножницами. Заднюю неподвижную браншу ножниц заводят за пузырный проток. После захватывания протока крючком его следует слегка приподнять над остальными структурами, чтобы предотвратить повреждение нижележащих тканей ножницами. После пересечения пузырного протока продолжают тупую препаровку, пока не становится видна пузырная артерия. Обычно она хорошо видна как отдельное образование, расположенное в нескольких миллиметрах от пузырного протока, идущее параллельно ему. В некоторых случаях пузырная артерия может разделяться на переднюю и заднюю ветви на различном расстоянии от стенки желчного пузыря. Следует быть осторожным и убедиться в том, что артерия идёт непосредственно к желчному пузырю.

Если не сделать этого, можно пересечь извилистую правую печёночную артерию. Препарировать пузырную артерию нужно осторожно, поскольку она может порваться, тогда возникнет трудно останавливаемое кровотечение. При таком осложнении недопустимо накладывать клипсы на кровоточащую область «вслепую», поскольку это может привести к повреждению желчных путей. Если кровоточащая артерия видна, наложение на неё зажима для её отведения от структур в воротах печени обычно позволяет установить клипсу поперёк сосуда и обеспечить гемостаз.

После двойного клипирования пузырной артерии ткани разделяют крючковидными ножницами. Необходима осторожность, чтобы не поранить нижележащие структуры браншами ножниц. Пузырный проток и пузырную артерию следует осмотреть вновь, а зону манипуляций — промыть, чтобы удостовериться в отсутствии источников кровотечения или подтекания желчи. В этот момент нужно проверить клипсы, поскольку позднее (после мобилизации желчного пузыря из его ложа) осмотр этих структур может быть затруднён.

При диссекции желчного пузыря из ложа используют два латеральных зажима, совместным действием которых обеспечивают сначала экспозицию верхней, а потом нижней переходных складок между серозным покровом желчного пузыря и капсулой печени. Зажим на дне пузыря оттягивает его медиально, в то время как зажим, расположенный около пузырного протока, тянет в латеральную сторону. Так открывается верхняя переходная складка серозной оболочки между желчным пузырём и печенью, по которой брюшину рассекают по направлению от шейки к дну. Диссекцию можно выполнять как крючком, так и шпателем диатермокоагулятора.

Прижигание крючком безопаснее, поскольку им можно оттягивать брюшину от стенки желчного пузыря, тем самым предупреждая сквозную её перфорацию и желчеистечение. Брюшинную складку по краю желчного пузыря рассекают вверх, насколько это возможно. Затем два латеральных зажима перемещают таким образом, чтобы дно пузыря оттягивалось больше в латеральную и верхнюю стороны, а зажим на пузырном протоке толкал инфундибулярный отдел медиально. Так обнажают нижнюю переходную складку между желчным пузырём и печенью, по ходу которой брюшину также рассекают как можно дальше.

После рассечения брюшины по верхней и нижней сторонам желчного пузыря зажим с инфундибулярной части перекладывают на нижнюю поверхность пузырного протока. Это позволяет приподнять шейку пузыря над его ложем. Поскольку ткани в этой зоне обычно бессосудистые, тракция желчного пузыря позволяет легко разделить этот слой как крючком, так и лопаточкой электроножа. Когда эта диссекция достигнет дна пузыря, желчный пузырь будет прикреплён к печени лишь фундальной частью.

В это время вводят аспиратор/ирригатор для промывания ложа желчного пузыря и контроля гемостаза. Необходимо, чтобы проверка была выполнена именно в этот момент. Когда желчный пузырь будет полностью отсечён от печени, её край упадёт вниз, после чего отведение края печени и экспозиция ложа желчного пузыря станут затруднительными.

После того, как хирург убедится в качественности гемостаза, он пересекает коагулятором оставшиеся ткани между дном пузыря и печенью. Лапароскоп с камерой извлекают из супраумбиликального порта и заменяют на 5-миллиметровый лапароскоп, который вводят через порт под мечевидным отростком*. После этого в супраумбиликальный порт устанавливают зажим с большими «клешнями» и проводят его в правый верхний квадрант. Желчный пузырь захватывают в области шейки за клипсу на пузырном протоке или рядом с ней.

Желчный пузырь подтягивают к супраумбиликальному порту и извлекают через отверстие на фасции вместе с троакаром. Если желчь была аспирирована или вытекла, спавшийся пузырь обычно легко выходит через фасцию из брюшной полости. Однако если пузырь всё ещё заполнен конкрементами и желчью, извлечение его через небольшое отверстие в большинстве случаев невозможно. Троакар извлекают из брюшной полости, в то время как желчный пузырь остаётся плотно захваченным зажимом. Рекомендуют использовать зажим Келли, установленный на шейку пузыря. После этого начинают вытягивать зажим.

Разрез фасции по каналу от супраумбиликального троакара можно расширить, либо разводя зажим Келли, либо разрезая фасцию малым скальпелем между браншами зажима.

Этот процесс контролируют видеоскопом, находящимся в троакаре под мечевидным отростком. После извлечения желчного пузыря из брюшной полости пневмоперитонеум уже не удастся сохранить, поскольку отверстие в фасции будет открыто. Дефект в фасции закрывают простыми одиночными швами, проведёнными через его верхний и нижний края. После зашивания фасции брюшную полость вновь заполняют углекислым газом и проверяют качество закрытия раны над пупком. Также проверяют ложе желчного пузыря, орошают диафрагмальную поверхность печени и подпечёночное пространство раствором антибиотика. После завершения ирригации аспирируют как можно большее количество жидкости. Если брюшная полость была загрязнена желчью или камнями, ирригацию продолжают до тех пор, пока не исчезнут все следы желчи в промывной жидкости. Во многих случаях камни, попавшие в брюшную полость, удаётся удалить отсосом или зажимом.

P.S. *Перед удалением желчного пузыря считаем целесообразным через отверстие латерального порта ввести силиконовую дренажную трубку диаметром 6 мм, которую следует ориентировать к области ложа желчного пузыря и культи пузырного протока. В течение ближайших суток дренаж обеспечит отток воспалительного экссудата, крови и желчи. Дренаж следует фиксировать к коже швом.

После окончания промывания выпускают газ из брюшной полости, прекращают инсуффляцию и удаляют троакары. Дефекты в фасции, созданные троакарами, закрывать не обязательно. Кожные раны следует закрывать подкожными рассасывающимися швами и стерильной повязкой.

Видео техники и этапов лапароскопической холецистэктомии

Посетите раздел других видео уроков по хирургии.

— Также рекомендуем «Ход операции ревизии желчных путей через чреспузырный лапароскопический доступ»

На сегодня удаление желчного пузыря остается основным методом лечения холецистита и желчнокаменной болезни. Операция проводится несколькими способами и имеет различия по оперативному доступу к пораженному органу. «Золотым стандартом» признана лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая с помощью специального оборудования. При наличии противопоказаний резекция осуществляется традиционно (через большой разрез в брюшной стенке) или с использованием минидоступа.

Что такое холецистэктомия

Пузырь служит хранилищем для желчи, которая выводит из организма излишки холестерина, токсины и билирубин. Он является важнейшей составляющей в пищеварительной цепочке. От слаженности работы желчного зависит качество расщепления и всасывания питательных веществ.

Нарушение функциональности полостного органа приводит к развитию патологических процессов. На определенном этапе помогает прием медикаментов и диетическое питание. Но в большинстве случаев требуется незамедлительное применение радикальных мер по удалению полостного органа.

Операция называется холецистэктомией и назначается, как планово, так и по экстренным показаниям. Предпочтительнее плановое проведение с предоперационной подготовкой пациента. Но существуют ситуации, при которых даже незначительное промедление грозит развитием тяжелых осложнений.

Почему проводится операция

Для лечения камней в органе используются различные методы. Это диета, литолитическая терапия или экстракорпоральное дробление камней ультразвуком. Каждый из них имеет свои недостатки и не является гарантией излечения.

Лекарственные средства для растворения камней токсичны, требуют длительного применения и плохо переносятся большинством пациентов. Экстракорпоральная литотрипсия разбивает крупные конкременты на мелкие фрагменты, но существует опасность перекрытия желчного протока крупным камнем и появления механической желтухи, а также других осложнений.

Эвакуация конкрементов из желчного не исключает повторного образования камней. Это означает, что после консервативного лечения сохраняются патологические изменения в органе и наличием факторов, которые ранее способствовали камнеобразованию.

Показания к проведению

Операция по удалению желчного пузыря требуется, если орган перестает функционировать и становится источником патологических процессов. Врач может назначить лапароскопическую или открытую холецистэктомию, если у больного:

• наличие камней в главном пузырном протоке;
• острый холецистит;
• обтурация (перекрытие) желчевыводящих путей;
• приступы печеночной колики;
• желчнокаменная болезнь с незначительными проявлениями или отсутствием признаков заболевания;
• отложение солей кальция в тканях желчного пузыря;
• холестероз – насыщение стенок органа холестерином на фоне ЖКБ;
• формирование полипов на слизистой органа;
• появление вторичного (желчного) панкреатита;
• новообразования различного генеза.

Все эти патологии представляют опасность для жизни пациента. Если операция холецистэктомия была проведена вовремя, это способствует выздоровлению больного и предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как:

• абсцесс;
• механическая желтуха;
• воспаление желчных путей;
• нарушение моторики 12-перстной кишки (дуоденостаз);
• почечная и печеночная недостаточность.

При развитии гангренозного холецистита, появлении сквозного дефекта в стенке желчного пузыря (перфорации), это значит, что требуется срочное проведение операции.

Противопоказания

В каких случаях не проводится холецистэктомия:

• сердечная и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации;
• деструкция желчного пузыря;
• тяжелые хронические заболевания;
• низкие показатели свертываемости крови;
• онкология;
• острые инфекционные патологии;
• обширный перитонит;
• скопление лимфоидной жидкости или крови в передней брюшной стенке;
• 1 и 3 триместр беременности;
• врожденные дефекты желчного пузыря;
• выраженное воспаление в области шейки ЖП.

При появлении показаний к холецистэктомии у пожилых пациентов, лапароскопия или лапаротомия проводится независимо от возраста.

Операцию могут отменить из-за риска послеоперационных осложнений при наличии:

• сопутствующих соматических болезней;
• блокирование пузырного протока;
• гной в полости пузыря;
• наличие ранее проведенных операций в брюшной полости.

Операция по удалению желчного пузыря откладывается, если:

• человеку более 70 лет и он страдает хроническим заболеванием, протекающее в тяжелой форме;
• холангит – воспалительные процессы в желчных протоках;
• образование множества спаек в брюшной полости;
• механическая желтуха;
• цирроз;
• склероатрофический желчный пузырь;
• язвенное поражение стенок двенадцатиперстной кишки;
• ожирение 3-4 стадии;
• хронический панкреатит на фоне разрастания опухолевой ткани.

Острый холецистит в первые трое суток лечится лапароскопической холецистэктомией, если время упущено, значит, операция противопоказана.

Типы оперативного вмешательства

В зависимости от показаний, операция может проводиться разными способами. В хирургии существует классификация, в основе которой лежит способ доступа к поврежденному органу в ходе операции.

Виды холецистэктомии и их описание:

1. Лапаротомия – иссечение желчного открытым способом. Для этого делают большой разрез (15-20 см) на передней стенке живота.
2. Лапароскопия – операция проводится через 3 аккуратных минипрокола с помощью эндоскопического оборудования.
3. Холецистэктомия минидоступом – миниинвазивная манипуляция с незначительным травмированием тканей. Для резекции достаточно вертикального разреза 3-7 в области правого подреберья.

Какой тип операции применим в конкретном случае, определяет врач после получения результатов полного обследования пациента. Если противопоказаний нет, предпочтение отдается лапароскопической холецистэктомии, у нее самые лучшие характеристики.

Подготовка к операции

Плановое хирургическое лечение предполагает проведение предоперационной диагностики. Это позволяет провести оценку общего функционального состояния, наличие инфекции, аллергии, воспаления и других противопоказаний. Успех оперативного вмешательства много значит от качества подготовки.

Перечень методов обследования перед резекцией желчного пузыря:

• общее и биохимическое исследование крови и мочи;
• реакция на RW;
• анализ на наличие гепатита В и С;
• гемостазиограмма;
• описание электрокардиограммы;
• определение группы крови и резус-фактора;
• УЗИ билиарной системы и органов брюшной полости;
• флюорография;
• ФГС или колоноскопия (по показаниям).

Дополнительно может понадобиться консультация кардиолога, аллерголога, гастроэнтеролога и эндокринолога. Подробная диагностика поможет определить оптимальный вид наркоза и предположить реакцию организма на ЛХЭ операцию.

За 3 суток до плановой холецистэктомии рекомендуется перейти на щадящее питание, желательно не есть овощи, фрукты, хлебобулочные изделия. Накануне вечером можно поужинать йогуртом, кефиром или кашей, а также провести очищение кишечника с помощью клизмы. За 8 часов до оперативного вмешательства есть и пить запрещено.

Полостная холецистэктомия

Лапаротомия – это хирургическая манипуляция, которая проводится через обширное трепанационное окно. Проводится после неудачно проведенной лапароскопии или по специальным показаниям:

• воспаление брюшины (перитонит);
• гангренозный холецистит;
• рак или малигнизация доброкачественных образований;
• наличие большого количества камней (более 2/3 объема);
• абсцесс;
• водянка живота (скопление лимфоидной ткани);
• травмы пузыря.

Лапаротомия может стать продолжением ЛХЭ, если:

• поврежден печеночный проток;
• началось внутреннее кровотечение;
• образовались свищи.

В момент установки от вводимых троакаров могут повредиться внутренние органы, что также исправляется с помощью открытой операции.

Этапы лапаротомии

Техника хирургического вмешательства в открытом доступе включает следующие действия:

1. Выполняется разрез (15-30 см) посреди живота или под правым ребром.
2. Желчный пузырь освобождается от окружающих его жировых тканей.
3. Перекрываются кровеносные сосуды и желчевыводящие протоки.
4. Пузырь отсекают от печени и удаляют.
5. Ложе в месте удаленного органа ушивается саморассасывающейся хирургической нитью или прижигается хирургическим лазером.
6. Операционная рана постепенно ушивается по слоям.

Открытая (полостная) холецистэктомия проводится под общей анестезией и может продолжаться до 2 часов. К данной технике прибегают редко из-за обширной травматизации тканей живота, большого косметического дефекта в месте разреза и риска спаечного процесса. Дополнительным минусом является длительное восстановление.

Лапароскопическая операция

К самому распространенному методу хирургического лечения относят эндоскопическую холецистэктомию. Это малоинвазивная процедура удаления желчного пузыря с минимальным повреждением передней стенки живота.

Пораженный орган извлекается через один из 3-4 разрезов, размер которых не превышает 10 мм. Впоследствии места проколов срастаются с формированием едва заметных рубчиков. Длительность хирургического вмешательства лапароскопически варьируется в пределах 30-90 минут и зависит от веса больного, продолжительности наркоза и наличии камней в протоках.

Преимущества и недостатки

Плюсы в видеолапароскопической эндоскопии:

• лапароскоп позволяет хорошо «видеть» место операции;
• отсутствие боли в послеоперационный период;
• наименьшая травматичность в сравнении с другими техниками;
• короткий срок пребывания в стационаре (1-4 дня);
• низкий риск формирования спаек и грыжевых образований;
• быстрое восстановление трудоспособности.

Как и любой другой медицинской манипуляции, минусы у эндоскопической операции тоже есть:

• вероятность присоединения инфекции;
• кровотечение;
• нарушение целостности внутренних органов медицинскими инструментами;
• отсутствие возможности удаление камней из протоков.

Если во время операции выявляется осложнение (инфильтрат, спайки), лечение продолжают через широкий доступ с выполнением традиционной техники.

Ход операции

Хирургическое лечение проводится в стерильных условиях под общим наркозом. Описание этапов ЛХЭ:

1. В рамках подготовки в желудок устанавливают зонд, в мочевой пузырь – катетер. Для профилактики образования тромбов, на ноги надевают противоэмболические чулки.
2. В полость живота через прокол ниже пупка нагнетается окись азот или углекислый газ, чтобы улучшить доступ хирургам за счет поднятия живота.
3. В 3-4 точках вводятся троакары с микроинструментами на конце. Процедура проводится под мониторингом с помощью лапароскопа.
4. Пузырь отодвигается от тканей, печеночный проток и артерия пережимаются скобами.
5. Орган иссекается и извлекается через пупочный разрез. Поврежденные участки тканей удаляются, сосуды купируются.
6. Осуществляется промывка полостей раствором с антисептиком.
7. Инструменты удаляются, на разрезы накладывают швы.

На всех этапах операции манипуляции контролируются визуализацией происходящего на экране монитора за счет микроскопической камеры, которая передает изображение, находясь в животе.

Операционные риски

Вероятность осложнений в ходе операции по поводу холецистэктомии ничтожно мала. По статистике, ситуации зафиксированы у 1 из 100 оперируемых. Иногда наблюдаются случаи травмирования троакарами внутренних органов. Но причиной чаще всего служат аномалии расположения органов. В редких случаях есть риск развития внутреннего кровотечения или нарушения целостности протока желчного пузыря.

Послеоперационный период

Непосредственно после операции, в первые 4 часа, необходимо соблюдение постельного режима. После лапароскопии вставать и начинать ходить рекомендуется уже через 6-8 часов. Пациент может жаловаться на тянущие болезненные ощущения в месте введения инструментов. Сильный болевой синдром отсутствует.

В большинстве случаев срок восстановления занимает не более 7-14 дней. В течение этого периода важно соблюдать режим двигательной активности – 1-2 месяца избегать тяжелых физических нагрузок, что способствует:

• предупреждению застойных явлений в легких;
• нормализации работы кишечника;
• уменьшения риска появления спаек.

При появлении болей, диспепсических расстройств, врач назначает лекарственные препараты, устраняющие негативную симптоматику.

Диета

После операции лапароскопической или открытой холецистэктомии у взрослых большое значение имеет правильное питание. После удаления желчного пузыря желчь небольшими порциями поступает в 12-перстную кишку напрямую. Поэтому следует избегать еды с большим содержанием жиров.

В первый день можно пить только воду, на 2 день – обезжиренный кефир и чай. В дальнейшем рацион составляют с учетом разрешенных продуктов:

Режим питания после лапароскопической холецистэктомии должен быть дробным (5-6 раз в день), а еда теплой. Жидкость должна поступать в организм в достаточном количестве – не менее 2 л в сутки.

Возможные осложнения

У большинства пациентов резекция органа проходит успешно. Негативные последствия проявляются у 2 из 10 взрослых пациентов. Чаще осложнения наблюдаются у пожилых больных или при деструктивных видах патологии.

После удаления органа происходят изменения, которые могут послужить толчком к развитию вторичных патологий:

• меняется состав желчного секрета;
• нарушается процесс поступления желчи в 12-перстную кишку;
• нарушение процесса переваривания пищи;
• избыточное газообразование в кишечнике;
• нарушение перистальтики;
• расширяются печеночные протоки.

Такие явления способствуют появлению осложнений, которые могут возникнуть на разных этапах реабилитации после холецистэктомии. Перечень возможных последствий:

• гастродуоденальный рефлюкс;
• дуоденит;
• послеоперационная грыжа;

<