Симптомы поражения желчного пузыря пропедевтика
Целью
пальпации является: 1) пальпаторное
исследование желчного пузыря и 2)
определение патологических симптомов
при его заболевании.
1.
Пальпация желчного пузыря по
Образцову-Стражеско. Положение
исследуемого и исследующего такое же,
что и при пальпации печени. Левую руку
исследующий ставит в положение, как и
при пальпации печени. Правой (пальпирующей)
руке придается исходное положение для
пальпации: II-V
пальцы сомкнуты и слегка согнуты так,
чтобы кончики II-IV
пальцев оказались на одной линии. Она
кладетсяплашмя на правую половину
живота продольно так, чтобы линия
кончиков пальцев была на 2 см ниже края
печени у наружного края правой прямой
мышцы живота.
После
такой установки пальпирующей руки
больному дается команда: «Сделайте
выдох». Одновременно с этим пальцы
пальпирующей руки погружают вглубь
подреберья. Затем дается команда:
«Сделайте глубокий вдох». Пальпирующие
пальцы остаются погруженными в брюшную
полость до конца вдоха. Если желчный
пузырь увеличен, то он, опускаясь во
время вдоха вниз, обходит кончики
пальцев, а врач должен определить его
форму, величину, консистенцию, смещаемость,
болезненность.
2.
Определение патологических симптомов:
определяются симптомы Захарьина,
Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси.
Симптом
Захарьина.
Больной находится в положении лежа на
спине. Врач наносит указательным или
средним пальцем перкуторные удары по
поверхности живота в точке проекции
желчного пузыря (точка в месте пересечения
края правой реберной дуги и линии,
проведенной по наружному краю правой
прямой мышцы живота; при увеличении или
опущении печени — точка пересечения
нижнего края печени с наружным краем
правой прямой мышцы живота). Если
исследуемый ощущает боль при этом, то
констатируют положительный симптом
Захарьина.
Симптом
Василенко.
Этот симптом определяется аналогично
Предыдущему. Отличие заключается в том,
что перед нанесением перкуторных ударов
больного просят сделать вдох. Если
исследуемый ощущает боль при постукивании
в точке желчного пузыря в момент вдоха,
то фиксируют положительный симптом
Василенко.
Симптом
Ортнера. В
положении больного лежа на спине, врач
наносит удары (средней силы) ульнарным
ребром правой кисти по правой реберной
дуге в зоне желчного пузыря. Если
исследуемый ощущает при этом боль, то
говорят о положительном симптоме
Ортнера.
Симптом
Кера. Положение
больного лежа на спине. Большой палец
правой руки располагают в области
проекции желчного пузыря, во время вдоха
сдвигают кожу вниз, на выдохе палец
глубоко погружают в брюшную полость, а
во время последующего глубокого вдоха
сопротивляются выталкиванию пальца.
Если при этом усиливается болезненность
желчного пузыря, то симптом Кера
положительный.
Симптом
Мерфи. Больной
находится в сидячем положении. Врач –
сзади больного. Во время выдоха производят
погружение 4 пальцев (II-V) правой руки в
области желчного пузыря, а во время
вдоха сопротивляются выталкиванию.
Усиление болезненности на вдохе указывает
на положительный симптом Мерфи.
Симптом
Мюсси
(правосторонний френикус-симптом).
Указательными пальцами обеих рук
производят одновременное надавливание
между ножками правой и левой
грудино-ключично-сосцевидной мышцы у
верхнего края ключицы. Симптом считается
положительным, если появляется
болезненность справа, при этом боль
иногда иррадирует в правое плечо, правую
руку и область правого подреберья.
Соседние файлы в папке Общий осмотр
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Желчный пузырь – грушевидное образование, располагающееся справа в нижней части доли печени. Его дно (более толстый край) прилежит к передней стенке брюшины занимая угол между правым и нижним краем ребер. Мышечный слой желчного пузыря состоит из гладких волокон, лежит под серозной оболочкой. Слизистая оболочка образует многочисленные складки, содержащие слизистые железы. Форма пузыря помимо грушевидной бывает яйцевидной или цилиндрической. Это зависит от степени заполнения его желчью. Положение пузыря определяется размерами печени, колеблется между XI и XII позвонками.
Основная функция органа- место для хранения желчи, выработанной печенью.
Таблица размеров желчного пузыря взрослого человека.
| Исходные размеры | Длина ,см | Ширина, см |
| min | 6 | 5 |
| max | 10 | 5 |
Показания для пальпации желчного пузыря
Одним из методов диагностики при обследовании больных является ощупывание пациента. Этот действие называется пальпация. Доктор непосредственно контактирует с телом пациента, проводит ощупывание органа и реагирует на отзывы. Диагностирование болезни сопровождается субъективной оценкой и осязательными ощущениями врача. Для специалиста, обладающего большим опытом, не составит труда определить габариты внутреннего органа, форму, расположение, подвижность. Выявить первые признаки патологии.
Здоровый желчный пузырь не пальпируется. Плотное или эластичное новообразование, с правой стороны, занимающее область между нижним краем печени и наружным краем прямой мышцы живота, дает основание для ручного обследования.
Увеличение размеров связывают с гнойным воспалением, водянкой, хроническим (острым) холециститом, раком. Другие показания для проведения пальпации:
- тупые боли в правом подреберье;
- плохая переносимость жирной пищи («билиарная диспенсия»);
- «желчный» понос;
- метеоризм;
- горечь во рту;
- приступообразные острые боли в области печени;
- желтушный покров кожи;
- ригидность мышц правого подреберья.
Больные испытывают слабость, повышенную раздражимость, плохой сон, нарушение аппетита. Наблюдается субфебрильная температура.
Поверхностную пальпацию следует проводить удаленно от зоны локализации боли. Если она безболезненная, ригидность мышц не обнаруживается, пальпация повторяется более глубоко и интенсивно, перемещаясь к болевому центру.
Техника проведения
Процедура пальпации проводится через три часа после еды или на голодный желудок. Так как исследуемый орган близко расположен к печени, пальпация производится по единой методике.
Классический метод пальпации
Больной принимает позицию сидя, наклонившись вперед. Правая рука обследующего помещается в исходное положение для пальпации: 4 пальца с указательного по мизинец смыкаются вместе, слегка согнув их так, чтобы указательный, средний и безымянный пальцы располагались на одной линии. Руку кладут плоско на правую сторону живота, 2 см ниже печени. Врач указывает: «Сделайте вдох». Рука поднимается вверх вместе с брюшиной. Следующее указание: «Сделайте выдох». Рука проходит вглубь под ребра. После слов: «Сделайте глубокий вдох» пальцы полностью входят в брюшную полость до самого конца вдоха.
При увеличенном желчном пузыре, во время вдоха он опустится вниз, станет прощупываться пальпирующими пальцами. Доктор определяет размер, плотность, болезненность.
Пальпация в положении лежа
Больной расположен на кушетке животом вверх. Специалист старается прощупать желчный пузырь большим пальцем во время вдоха. Печень и желчный пузырь приподнимаются, и палец врача проникает как можно глубже в подреберье.
Очень сложно говорить об эффективности данной диагностики, когда пальпация проводится у больного с мощным мышечным каркасом брюшной полости или толстым жировым слоем.
Болевые точки
Гораздо продуктивнее при пальпации найти болевые точки, чем прощупывать желчный пузырь. Такие точки обнаруживаются на проекции органа, желчных протоков, других местах тела больного:
- При симптоме Захарьина обследуемый лежит на спине. Специалист наносит перкуторные удары по животу средним пальцем точно над желчным пузырем. При ощущении боли, закрепляется положительный результат.
- Симптом Василенко отличается от предыдущего тем, что простукивание происходит на вдохе. Больной способен чувствовать боль на пике вдоха.
Болезненные ощущения сопровождающие заболевание наблюдаются по всему телу. Давление на X-XII грудные позвонки с правой стороны или простукивание позвоночника на уровне IX-XI позвонков (болевая точка Боаса), сопровождающиеся болезненными ощущениями, говорят о наличии воспалительных процессов правосторонней части брюшной полости.
При коротких ударах ребром руки ниже правой лопатки обследуемый чувствует болезненные ощущения вглубь пространства желчного пузыря (симптом Айзенберга 1).
Болевые симптомы при пальпации проявляются посреди внутреннего края правого бедра (точка Лапинского), на середине горизонтальной линии, проходящей по центру края правой лопатки (точка Харитонова), точка размещенная у правой подколенной ямки, точка на тыле правой стопы. Давление в этих местах производят указательным пальцем.
Болевые приемы
Болевой симптом Кера
Обследуемый лежит на спине. Пальпация проводится большим пальцем правой руки. Вдох. Кожа поверх желчного пузыря перемещается вниз. На выдохе палец смещается к подреберью. На следующем глубоком вдохе палец, сопротивляясь выталкиванию, надавливает на желчный пузырь. При повышенной болезненности симптом Керри положительный.
Врачи рекомендуют немедленную госпитализацию таких больных, так как данный симптом диагностирует острую форму холецистита и дифференцируется с острой формой патологии брюшной полости (язва двенадцатиперстной кишки, аппендицит, почечная колика).
Схожая клиническая картина способна обмануть даже опытных специалистов.
Болевой симптом Образцова-Мерфи
Пальпацию проводят в положении сидя. Врач стоит позади больного. Четыре пальца правой руки при выдохе занимают позицию над проекцией желчного пузыря. Пациент прерывает вдох при достижении пальцами до пузыря. С нарастанием боли на вдохе констатируют положительный симптом.
Болевой симптом Грекова-Ортнера
Пациент лежит. Болезненность при легком поколачивании по краю правой реберной дуги. При этом симптоме обычно сравнивают ощущения от постукивания с обеих сторон тела. Данный симптом диагностирует преимущественно желчекаменную болезнь. Перекрытие камнем желчных протоков вызывает воспалительный процесс. Постукивание по реберной дуге раздражает нервные окончания, расположенные на воспаленных участках протоков, вызывая боль.
Определение болевого симптома Мюсси
Симптом Мюсси- Георгиевского (френикус-симптом) обозначается болезненностью при нажимании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы с правой стороны. Пальпацию проводят вторыми пальцами обеих рук надавливая одновременно с правой и левой стороны. Симптом возникает при прогрессивном периоде воспаления. В области ключицы переплетаются нервные волокна сосцевидного типа не только органов области шеи, но и органов, расположенных в области брюшины. При пальпации нервные сплетения начинают раздражаться, локализуясь болью в том месте, где проходит воспалительный процесс.
Положительный френикус-симптом говорит о серьезных патологических изменениях в организме больного.
Все рассмотренные выше симптомы свидетельствуют о наличие холецистита (острого или хронического).
При хроническом течении болезни данные осмотра и пальпации непродуктивны: френикус- симптом, симптомы Ортнера, Мерфи и другие в большинстве случаев совершенно невыражены. За исключением небольших периодов болевых приступов при гипертонической дискинезии. Иногда отмечается умеренная болезненность с правой стороны подреберья.
Выявленные нарушения
Перечень отклонений, обнаруживаемых при пальпации:
- Жидкостные образования внутри органа (гной, экссудат).
- Острая боль при надавливании.
- Нестандартная форма пузыря.
- Увеличение размера.
- Наличие конкрементов.
При прогрессирующих воспалительных процессах печень несколько увеличена. Ее края становятся плотными и болезненными. Желчный пузырь может не пальпироваться, потому что под действием болезни он сморщивается, развивая рубцово-склерозирующий процесс тканей.
К образованию воспалительного процесса желчевыводящей системы приводят следующие факторы:
- изменение рН пузырной желчи;
- повышение концентрации Ca в желчи;
- повышенная абсорбция желчнокислых солей;
- заброс панкреатического сока в желчный пузырь;
- выделение перенасыщенной холестерином желчи самой печенью.
Немаловажную роль играет рацион питания (жирная, высококалорийная пища), малоподвижный образ жизни.
Пальпация желчного пузыря не ставит окончательный диагноз. С ее помощь констатируют лишь факт наличия некоего воспалительного процесса. Для уточнения диагноза необходимо сделать УЗИ, сдать ряд анализов.
Видео
Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 601
ярёмной вены — легко выявляемый и очень важный признак за стоя крови по большому кругу кровообращения (рефлюкс-симп- том, или гепатоюгулярный рефлюкс). Печёночно-клеточная кар цинома приводит к значительному уплотнению ткани печени, описываемому как «печень каменистой плотности».
Причины гепатомегалии
Венозный застой в печени
•Застойная сердечная недостаточность
•Констриктивный перикардит
•Недостаточность трёхстворчатого клапана
•Обструкция печёночных вен (синдром Бадда—Киари)
Инфекция
•Вирусный гепатит (А, В, С, D, Е) и цирроз печени при хроничес ких вирусных гепатитах (В, С, D)
•Лептоспироз
•Абсцесс печени: амёбный, пиогенный
•Туберкулёз, бруцеллёз, сифилис, эхинококкоз, шистосомоз, актиномикоз и пр.
Поражение печёночной паренхимы, не связанное с инфекцией
•Гепатит и цирроз печени невирусной этиологии: алкоголь, воз действие ЛС, токсинов, аутоиммунные нарушения
•Инфильтративные процессы: жировая печень при сахарном диа бете, ожирении, гиперлипидемии, болезнь Гоше, амилоидоз, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а,-антитрип сина, гликогенозы, гранулёматозы (в первую очередь, сарковдоз)
Обструкция желчевыводящих путей
•Камни
•Стри ктуры общего жёлчного протока
•Опухоли поджелудочной железы, ампулы большого сосочка две надцатиперстной кишки, жёлчных протоков
» Панкреатит
•Сдавление протоков увеличенными лимфатическими узлами
•Склерози рующий холангит (первичный, вторичный)
Опухоли
I♦ Печёночно-клеточная карцинома, холангиокарцинома
•Метастазы опухолей в печень
•Лейкозы, лимфомы
•Кисты (поликистоз)
602 • Глава 8
Большое значение имеет динамика изменений размеров пече ни. Быстрое увеличение обычно наблюдают при раке печени, быс трое уменьшение — при циррозах и острых гепатитах фульминантного течения, а также при успешном лечении застойной сердечной недостаточ ности.
Одновременно с гепатомегалией нередко отмечают увеличение селезёнки (спленомегалию); в этом случае употребляют термин «гепатолиенальный синдром» (см. ниже, раздел «Гепатолменяль ный синдром»).
Пальпация жёлчного пузыря
Жёлчный пузырь можно пропальпировать при его значительном увеличении, вызванном эмпиемой (гнойным воспалением), водян кой, хроническим холециститом, раком. В этих случаях он опреде ляется в виде мешковидного образования плотной или эластичной консистенции в области между нижним краем печени и наружным краем правой прямой мышцы живота. Состояние жёлчного пузыря позволяют оценить следующие специфические симптомы.
•Симптом Курвуазье — пальпация значительно увеличенного,
снормальными эластичными стенками, заполненного жёлчью напряжённого безболезненного жёлчного пузыря в сочетании
сжелтухой при закупорке общего жёлчного протока опухолью головки поджелудочной железы или в области большого сосоч ка двенадцатиперстной кишки.
•Симптом Мёрфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации области правого подреберья (особенно глубокой).
•Симптом Кера — болезненность во время пальпации правого подреберья при вдохе.
•Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болез ненность при надавливании между ножками правой грудино- ключично-сосцевидной мышцы.
•Симптом Ортнера — болезненность при лёгком поколачивании по краю правой рёберной дуги. Этот симптом обычно проверя ют, сравнивая неприятные ощущения пациента с обеих сторон. Эти симптомы, за исключением симптома Курвуазье, характер
ны для холецистита (острого или обострения хронического).
Аускультация области печени
При аускультации печени можно выявить шум трения брюши ны при развитии перигепатита, шумы движущейся крови при по
Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 603
верхностно расположенных узлах васкуляризированных опухолей, а также над областью значительно расширенных венозных стволов передней брюшной стенки, образующих «голову Медузы», обус ловленных реканализацией пупочной вены.
Исследование селезёнки
Перкуссия
Существует много методов перкуссии селезёнки, что можно объяснить трудностями выбора оптимальных анатомо-топогра- фических ориентиров. К одним из наиболее традиционных мето дов относят топографическую перкуссию селезёнки по Курлову. Её проводят в положении больного лёжа при неполном поворо те на правый бок.
Перкуссию проводят по десятому межреберью, начиная от поз воночника; по границам притупления определяют продольный размер (ддинник) селезёнки — у здоровых лиц, как правило, он не превышает 8—9 см. В случае, если селезёнка выступает из-под края рёберной дуги (что можно наблюдать либо при её увеличе нии, либо при опушении), отдельно учитывают длину выступаю щей части. Ширину (поперечник) селезёнки (в норме до 5 см) оп ределяют, перкутируя сверху от передней подмышечной линии по направлению к задней подмышечной линии (перпендикулярно се редине выявленного длинника селезёнки). Полученные результа ты выражают в виде дроби, в числителе которой указывают длину, а в знаменателе — ширину селезёнки. В норме селезёнка распола гается чаще всего между IX и XI рёбрами. Точность перкуторного определения размеров селезёнки невелика; это связано с особенностями её анатомического расположения, близостью полых ор ганов (желудка, толстой кишки), что может существенно исказить результаты исследования.
Пальпация
Пальпацию селезенки проводят по общим правилам глубокой скользящей пальпации. Больной должен лежать на правом боку с выпрямленной правой и слегка согнутой в тазобедренном и ко ленном суставах левой ногой (рис. 8-4). Аналогично пальпации печени, при глубоком вдохе увеличенная селезёнка опускается и «перекатывается» через пальцы исследующего. При значительном увеличении селезёнки её нижний край опускается в левое подре берье, и в этом случае удаётся прощупать поверхность селезёнки,
604 • Глава 8
Рнс. 8-4. Пальпация селезёнкч в положении пациента на правом боку. Объ яснения в тексте.
её характерную вырезку, определить консистенцию и болезнен ность. В норме селезёнку прощупать не удаётся. В некоторых слу чаях целесообразно пальпировать селезёнку в положении как на правом боку, так и на спине,
В левом верхнем квадранте живота, кроме селезёнки, иногда выявляют другие органы (почку, левую долю печени, увеличен ную поджелудочную железу, селезёночный изгиб ободочной толс той кишки). Иногда отличить их от селезёнки бывает сложно, и в этих случаях для идентификации пальпируемого образования сле дует использовать УЗИ и другие инструментальные методы иссле дования.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование крови
Общий анализ крови
Общий анализ крови может выявить лейкоцитоз и увеличение СОЭ (чаще наблюдают при остром холецистите и остром алко гольном гепатите), а также лейкопению и тромбоцитопению в со четании с увеличенной СОЭ (при хроническом гепатите вирусной природы).
Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 605
Биохимический анализ крови
Исследованию биохимических показателей в диагностике за болеваний печени и желчевыводящих путей принадлежит особое место. В первую очередь необходимо определение одного из глав ных показателей функций печени — билирубина. Подробно мета болизм билирубина описан ниже (см. раздел «Желтуха. Метабо лизм билирубина»).
Биохимическими признаками поражения печени часто высту пают изменения активности ряда ферментов, вырабатывающихся преимущественно тканью печени.
•Трансаминазы — ACT и AJTT; повышение их активности в кро ви свидетельствует о повреждении (цитолизе) гепатоцитов.
-ACT содержится во многих тканях организма (сердце, ске летные мышцы, головной мозг, почки) преимущественно в митохондриях клеток; значительное повышение активности наиболее типично для повреждения ткани печени, так как свидетельствует о некрозе клеток. При значительном повы шении уровня этого фермента наиболее вероятен острый ви русный или токсический гепатит.
-АЛТ содержится в цитоплазме гепатоцитов и более специ фична для печёночных клеток, поэтому её активность при печёночной патологии увеличивается в большей степени, чем ACT, за исключением случаев алкогольного поражения печени, где более повышена активность ACT, чем AJIT.
•Активность ГГТП увеличивается при поражениях печени, жел чевыводящих путей и поджелудочной железы, приводящих к холестазу. Кроме того, увеличение активности ГГТП, особен но в сочетании с повышением активности ACT, выступает при знаком алкогольного поражения печени (в ряде случаев изме
нение активности этих ферментов может служить косвенным признаком злоупотребления алкоголем, если больной пытается это скрыть).
»Активность щелочной фосфатазы увеличивается особенно силь но при холестазе (при наличии повреждения жёлчных протоков),
атакже при внепечёночно расположенных опухолях (бронхоген ная карцинома, гипернефрома, ходжкинская лимфома).
Помимо билирубина и ферментов, оценивают содержание в сы воротке крови белка и его фракций (исследуют с помощью элек трофореза и иммуноэлектрофореза), поскольку печень выполняет
606 • Глава 8
также белоксинтетическую функцию. При нарушении соотноше ния различных фракций белка применяют термин «диепротеинемия»; зачастую диспротеинемия вызвана повышением относи тельного и абсолютного содержания у-глобулинов, в этом случае говорят о гипергаммаглобулинемии. При тяжёлой патологии пече ни содержание белка обычно снижается (за счёт нарушения белокси нтетической функции), возникает гипопротеинемия (в том чис ле гипоальбуминемия), хотя в некоторых случаях, например при гепатитах с выраженными аутоиммунными реакциями, наблюда ют гиперпротеинемию.
По степени снижения содержания альбуминов, холестерина и протромбина судят о тяжести печёночной недостаточности. Вы сокий уровень холестерина в крови обнаруживают при задержке жёлчи (холестазе).
Диагностическое значение имеет определение содержания в крови некоторых микроэлементов, прежде всего меди и железа. Повышение этих показателей может привести к поражению пече ни. Высокий уровень меди часто сочетается с низким содержани ем церулоплазмина, что обычно обусловлено генетически и харак терно для болезни Вильсона-Коновалова.
Иммунологические тесты
Разнообразные иммунологические методы применяют для вы явления как неспецифических изменений (изменения содержания иммуноглобулинов разных классов, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов), так и для определения относительно спе цифических для разных заболеваний печени признаков (высокое содержание IgA в сыворотке крови часто выявляют при алкоголь ных поражениях печени, обнаружение высоких титров антинуклеарных АТ и АТ к ГМК характерно для аутоиммунного гепатита, антимитохондриальных АТ — для первичного билиарного цирро за печени).
В последнее время применяют методы, позволяющие обнару жить как инфицирование вирусами гепатита А, В и С, D, так и сталию репликации этих вирусов (в полимеразной цепной реак ции — ПЦР), особенно в отношении вирусов гепатита В (HBV) и гепатита С (HCV). Например, стадию репликации вируса гепати та В констатируют по выявлению таких маркёров, как HBV-ДИК, ДНК-полимераза, HBe-Ag, НВс-АТ класса lgM. В настоящее вре
Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 607
мя важными являются также показатели виремии («вирусная на грузка») и определение генотипов вирусов В и С. Эти показатели имеют существенное значение не только для уточнения этиологии заболевания печени, но и для решения вопроса о назначении про тивовирусного лечения.
Инструментальные методы исследования
Для диагностики поражений печени и желчевыводящих путей применяют рентгенологические (контрастные, КТ), радионуклид ные методы исследования, УЗИ, эндоскопию, дуоденальное зон дирование, лапароскопию и биопсию.
Рентгенологический, радионуклидный и ультразвуковой методы
Рентгенологические методы с контрастированием особенно ин формативны для выявления варикозного расширения вен пише вода — важного признака повышенного давления в системе пор тальной вены. Кроме того, применяют контрастное исследование желчевыводящих путей — холеграфик», когда контраст вводят внутрь, парентерально. Также проводят транспечёночную чрес кожную холангиографию — рентгенологическое исследование жёлчных протоков, при котором в общий жёлчный проток или жёлчный пузырь вводят контрастное вещество посредством пунк ции через брюшную стенку и ткань печени.
В дополнение к рентгеноконтрастной холеграфии (пероральной или внутривенной) применяют восходящее (ретроградное) введе ние контрастного вещества через устье общего жёлчного протока при эндоскопии (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — ЭРХПГ), позволяющее установить место и причину жёлчной гипертензии, в частности сужение (стриктуру) жёлчных протоков («золотой стандарт» в диагностике первичного склерозирующего холангита).
УЗИ (как основной рутинный метод визуализации печени), ра дионуклидное исследование и КТ полезны прежде всего для выяв ления очаговых, а также и диффузных изменений печёночной па ренхимы (цирроз и жировая дистрофия); при необходимости их можно дополнить ангиографией печени. Подробнее показания к проведению этих методов исследования приведены в табл. 8- 2 .
608 • Глава 8
Таблииа 8-2. Показания для проведения специальных методов исследова
ния печени
Радионуклидное исследование
УЗИ
Очаговые поражения (опухоли, метастазы, кисты , абсцессы); диф ф узные поражения печени (поздние стадии цирроза)
Очаговые и диф ф узные поражения; исследование деталей анатомического строения (диагностика холестаза, портальной гипертензии, асцита, спленомегалии); контроль при проведе нии биопсии печени, пункции очагового образования
КТ | Исследование деталей анатомического строения, особеннос |
тей сосудистой системы , жел те выводящих путей (диагности | |
ка холелитиаза, абсцессов, кист, метастазов опухолей, геман- | |
гиом, аденом); контроль при проведении пункции патологи | |
ческою очага |
Эндоскопические методы
Среди этих методов наиболее важна ФЭГДС, позволяющая вы явить изменения вен пищевода, слизистой оболочки желудка (ха рактерно для синдрома портальной гипертензии), а также эро зивный эзофагит (часто наблюдают при алкогольном поражении печени), патологию двенадцатиперстной кишки.
Дуоденальное зондирование
До недавнего времени было очень распространено исследование жёлчных путей с помощью дуоденального зондирования — метода исследования путём введения зонда в двенадцатиперстную киш ку с целью получения её содержимого в разные фазы отделения жёлчи. Это исследование полезно при диагностике заболеваний жёлчного пузыря и желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки. В настоящее время в связи с широким распространением эндоскопии и УЗИ данный метод применяют значительно реже.
Содержимое двенадцатиперстной кишки представляет собой смесь жёлчи, секрета поджелудочной железы и двенадцатиперст ной кишки с небольшим количеством желудочного сока. Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование позволя ет получать жёлчь из общего жёлчного протока, жёлчного пузыря и внутрипечёночных жёлчных протоков с последующим биохими ческим и микроскопическим исследованием. Кроме того, этот ме
Печень, желчевыводящие пути и селезёнка • 609
тод позволяет получить представление о функциональном состоя нии жёлчного пузыря и желчевыводящих путей.
•Исследование лучше проводить двухканальным зондом, име ющим ка конце металлическую оливу с отверстиями. На зонд наносят отметки, соответствующие уровню попадания оли вы в желудок (субкардиальный отдел) и двенадцатиперстную кишку.
»Дуоденальное зондирование проводят утром натошак. Вводят дуоденальный зонд, используя активные глотательные движе ния пациента.
•При проведении зондирования получают несколько (пять) пор ций жёлчи из общего жёлчного протока и из жёлчного пузы ря (пузырная жёлчь), что даёт возможность оценить состояние желчевыводяшей системы.
Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки вклю
чает микроскопический и бактериологический анализ.
Следует отметить, что дуоденальное зондирование противопо казано при подозрении на желчнокаменную болезнь.
Лапароскопия и биопсия
В диагностике болезней печени и желчевыводяших путей осо бое значение имеют лапароскопия и биопсия печени (чаще приме няют «слепую», но под контролем УЗИ, чрескожную биопсию пе чени). Показаниями к биопсии выступают следующие состояния.
•Гепатомегалия неугочнённого генеза.
•Стойкое повышение активности ACT, АЛТ, ГҐТП.
»Выявление маркёров вирусов гепатита В, С, D в ткани печени.
• Лекарственные поражения печени,
• Алкогольные поражения печени.
»Болезни накопления.
«Очаговые образования.
•Инфекционные и системные заболевания.
•Обследование родственников больных с наследственными забо леваниями печени.
Лапароскопия позволяет уточнить стадию хронического забо левания печени (гепатит или цирроз), морфологический вари ант цирроза (мелкоузловой, крупноузловой, смешанный), выявить признаки портальной гипертензии, а также наличие очагового по ражения печени с морфологическим исследованием (прицельная мопсия печени).
610 • Глава 8
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
ЖЕЛТУХА
Желтуха (icterus) — большой печёночный признак, обусловлен ный повышением содержания в крови жёлчных пигментов и про являющийся окрашиванием в жёлтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи. Поскольку печень в обмене билирубина играет пер востепенную роль, желтуху традиционно относят к типичным про явлениям болезней печени, хотя в ряде случаев она может возник нуть и без её поражения (например, при массивном гемолизе).
Окрашивание слизистых оболочек и кожи при желтухе часто со провождается кожным зудом, в ряде случаев очень интенсивным.
При желтухе содержание билирубина в крови увеличивается (развивается гипербилирубинемия) более 34,2 мкмоль/л (2 мг%); при этом происходит его накопление в коже, слизистых оболочках и склерах глаз. Жёлтое окрашивание кожи — основное внешнее проявление гипербилирубинемии — может быть вызвано, тем не менее, и другими факторами: приёмом большого количества про дуктов, содержащих каротин (морковь, томаты), акрихина, солей пикриновой кислоты; отличительный от желтухи признак в ука занных случаях — отсутствие окрашивания склер.
С клинических позиций важно иметь в виду, что при окраши вании различных участков тела наблюдают определённую после довательность (в зависимости от выраженности гипербилирубине мии). Сначала появляется желтушность склер, далее — слизистой оболочки нижней поверхности языка (особенно это заметно при осмотре уздечки языка) и нёба, затем кожи лица, ладоней, подошв; впоследствии возникает желтушность всей поверхности кожи.
Иногда можно обнаружить несоответствие между уровнем били рубина в сыворотке крови и степенью окрашивания участков тела.
•Желтуха менее заметна при одновременном наличии отёков на фоне гипопротеинемии, при анемии, ожирении.
•У худощавых и мускулистых больных кожные покровы обычно имеют более интенсивную желтушную окраску.
•При застое крови в печени на фоне сердечной недостаточнос ти (если возникает гипербилирубинемия) жёлтую окраску при обретает преимущественно верхняя половина туловища.
